Sectorectomia Lateral Esquerda Laparoscopica

Objectivo/Introdução
As vantagens da cirurgia minimamente invasiva são claras em diversas areas da cirurgia geral. A cirurgia hepatica também beneficia muito com a laparoscopia.

Material e Métodos
Homem de 30 anos, com antecedentes de neoplasia maligna do testiculo, foi diagnosticado com uma lesao de 3 cm nos segmentos 2 e 3 do figado. Biopsia guiada por imagem diagnosticou um adenoma. Foi submetido a sectorectomia lateral esquerda por via laparoscopica, sem manobra de Pringle. Seccao do parenquima com CUSA e LigaSure Maryland. Pediculos segmentares e veia hepatica esquerda laqueados e seccionados com EndoGIA.

Resultados
A mao direita com CUSA e a esquerda com o LigaSure trabalharam alternadamente de forma fluida para realizar uma transeccao do parenquima sem perdas hematicas significativas, nem fugas de bilis. O uso da Signia EndoGIA Carga Dourada permitiu uma secção vascular segura e eficaz. Deixado dreno que foi removido ao terceiro dia de pos-operatorio. A intervencao decorreu sem complicacoes e durou 120 minutos. Pos-operatorio sem intercorrencias, tendo o doente tido alta ao terceiro dia.

Discussão
Lesoes hepaticas localizadas nos segmentos perifericos (2, 3, 4b, 5 e 6) sao as ideais para uma abordagem laparoscopica. A primeira sectorectomia lateral esquerda laparoscopica foi realizada em 1993 por Juan Santiago Azagra. Desde entao que se tem mostrado uma tecnica segura e reprodutivel, com vantagens para os doentes ao reduzir a agressao cirurgica.

ESPLENOPANCREATECTOMIA CAUDAL LAPAROSCÓPICA - UMA ABORDAGEM MINIMAMENTE INVASIVA NO TRATAMENTO DO TUMOR NEUROENDÓCRINO DO PÂNCREAS

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos (TNE) do pâncreas representam 1 a 3% das neoplasias pancreáticas e 7% de todos os TNE, e são na sua maioria não funcionais. São frequentemente diagnosticados em fase avançada, quando se tornam sintomáticos, ou representam incidentalomas. Têm um comportamento biológico diverso e o tratamento cirúrgico é o geralmente recomendado. O objetivo deste trabalho é apresentar um vídeo de esplenopancreatectomia caudal laparoscópica, abordagem escolhida para exérese de um TNE da cauda do pâncreas.

Material e Métodos
F, 36 anos, AP de gastrite crónica, úlcera duodenal, obesidade e colecistectomia, medicada com pantoprazol 40 mg. Realizou EDA por queixas dispépticas que foi compatível com gastrite crónica e identificou um TNE do cardia (Ki67 <1%). A TC-TAP, o PET com Ga-68-DOTATOC, o PET-CT de corpo inteiro e a ecoendoscopia com biópsia, permitiram o diagnóstico de um TNE da cauda do pâncreas (Ki67 15-20 %), sem invasão de estruturas adjacentes, com cerca de 20 mm. A doente foi submetida a esplenopancreatectomia caudal laparoscópica.

Resultados
Evolução favorável. Alta ao 5º dia pós-operatório.

Discussão
Os TNE do pâncreas de pequenas dimensões e sem evidência de invasão local podem ser ressecados com segurança por uma abordagem minimamente invasiva como aqui se apresenta. Um follow-up longo após a cirurgia é essencial, uma vez que até 50 % dos doentes com resseção completa desenvolvem metástases hepáticas.

Cistogastrostomia laparoscópica: a propósito de um caso

Objectivo/Introdução
O pseudocisto pancreático representa uma das complicações tardias da pancreatite aguda, surgindo em cerca de 6 a 18,5% dos doentes. A drenagem cirúrgica através da confeção de uma anastomose ao tubo digestivo, nomeadamente ao estômago, é uma técnica com baixa taxa de complicações, passível de realização laparoscópica e com bons resultados a longo prazo.

Material e Métodos
Relato de um caso de pseudocisto pancreático tratado por cistogastrostomia anterior laparoscópica.

Resultados
Um homem de 69 anos inicia queixas de enfartamento pós-prandial associado ao crescimento de um pseudocisto pancreático. Há cerca de um ano e meio, tivera uma pancreatite aguda complicada com coleções necróticas agudas, com sintomas compressivos a obrigar a drenagem percutânea seguida de drenagem retroperitoneal laparoscópica por persistência, com resolução após. Um ano depois do procedimento, com surgimento de sintomas associados a pseudocisto pancreático de 167x15cm em TC abdomino-pélvico. Foi proposto para cistogastrostomia laparoscópica, que decorreu sem complicações. No pós-operatório, com pico febril único em D1 pós-operatório, sem outras complicações, tendo alta em D7. Até à data, o doente manteve-se sem queixas de novo e sem evidência de recrudescência da lesão.

Discussão
A cistogastrostomia é uma técnica com bons resultados para o tratamento de pseudocistos pancreáticos. A sua realização por via laparoscópica permite a confeção de uma anastomose com um diâmetro apropriado, associada a uma recuperação rápida dos doentes.

Marsupialização laparoscópica de quisto biliar gigante - A propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
Os quistos biliares simples são formações quisticas de conteúdo líquido, que não comunicam com a via biliar intra-hepática. Está descrita uma taxa de incidência de 5% na população em geral, sendo mais prevalentes no sexo feminino. A maioria dos doentes são assintomáticos. Quando sintomáticos, a apresentação mais comum é a dor abdominal, enfartamento ou alterações do perfil hepático no estudo analítico

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 59 anos, com antecedentes de apendicectomia. Encaminhada à Consulta Externa de Cirurgia por quadro de dor abdominal associada a enfartamento precoce e dispepsia. Neste contexto realizou tomografia com evidência de várias formações quísticas hipodensas, as maiores no segmento V (125x122x133 mm) e no segmento VIII (100x95x102 mm). Internada na Unidade de Cirurgia Hepatobiliopancreatica e proposta para tratamento cirúrgico. Submetida a defenestração de quistos dos segmentos VI e VIII. Procedimento decorreu sem intercorrências

Resultados
Internamento com boa evolução clínica e analítica, sem registo de intercorrências. Alta ao 7º dia de pós-op. O estudo anatomopatológico foi compatível com quisto biliar

Discussão
A defenestração laparoscópica na doença hepática poliquística, quando comparada com a cirurgia aberta, apresenta menor taxa de morbilidade, menor tempo de internamento e menor dor no pós-op. Atualmente, pelo aumento da experiência em cirurgia laparoscópica, é o procedimento de eleição para tratamento destes doentes, com resultados favoráveis a curto e longo prazo

Resseção laparoscópica de metástases hepáticas de melanoma da coroide, visualização de 2 casos

Objectivo/Introdução
Existem dois tipos principais de melanoma, o melanoma da pele e das mucosas e o melanoma ocular (ou da úvea), sendo o melanoma da coroide o tumor primário intra-ocular maligno mais frequente em adultos. O primeiro tem origem nos melanócitos da ectoderme e metastiza, preferencialmente, por via linfática, enquanto o segundo tem origem nos melanócitos da mesoderme e apresenta disseminação hematogénea. Assim, apesar de ambos poderem envolver secundariamente o fígado, este constitiu o local mais comum de metastização à  distância no melanoma da coroide. A resseção cirúrgica das metástases hepáticas de melanoma, em lesões aparentemente localizadas e ressecáveis, continua a desempenhar o papel

Material e Métodos
Os autores pretendem apresentar em formato de ví­deo, duas cirurgias laparoscópicas de resseção de metástases hepáticas de melanoma da coroide. A primeira corresponde a uma cirurgia de resseção do segmento V, num homem de 79 anos. A segunda mostra uma hepatectomia atípica, numa mulher de 61 anos, com lesões secundárias no segmento VII e transição V/VIII.

Resultados
Em ambos, a análise anatomo-patológica da peça operatória foi compatí­vel com metástase de melanoma.

Discussão
Uma vez reconhecidas as claras vantagens da laparoscopia em relação à  cirurgia convencional, esta deve ser preferida desde que seja possí­vel a sua realização com segurança. Os autores apresentam a gravação de dois procedimentos cirúrgicos em que é feita a exérese de metástases hepáticas por via laparoscópica, que decorreram sem intercorrências.

Trisectorectomia hepática esquerda com resseção parcial da veia cava inferior e trombectomia da aurícula direita com recurso a circulação extracorpórea

Objectivo/Introdução
O carcinoma hepatocelular representa cerca de 20% dos tumores malignos hepáticos em idade pediátrica. Constitui um grupo de tumores de tratamento difícil por serem tumores volumosos, muitas vezes irressecáveis, tipicamente na adolescência.

Material e Métodos
Apresentamos um vídeo da abordagem cirúrgica de uma doente de 12 anos com diagnóstico de carcinoma hepatocelular.

Resultados
A lesão ocupava praticamente todo o hemifígado esquerdo com extensão vascular à veia porta e veias supra-hepáticas esquerda e média, e um trombo atípico desde a veia cava inferior até à aurícula direita. Realizou quimioterapia neoadjuvante (6 ciclos de cisplatina e doxorrubicina), após a qual existiu redução dimensional da massa, já sem invasão da veia supra-hepática média, mas mantendo o trombo atípico. O planeamento cirúrgico foi organizado multidisciplinarmente entre cirurgia hépato-biliar, cardíaca e pediátrica. A doente foi submetida a trisectorectomia hepática esquerda alargada ao segmento I com resseção parcial da veia cava inferior e trombectomia da aurícula direita com recurso a circulação extracorpórea (CEC) e cardioplegia anterógrada. A cirurgia teve um período de CEC de 143 min e 32 min de paragem circulatória. Não houve intercorrências major.

Discussão
O tratamento do carcinoma hepatocelular em pediatria é complexo e a resseção cirúrgica é essencial para a cura. A abordagem multidisciplinar entre especialidades cirúrgicas permite oferecer a possibilidade de sucesso cirúrgico a doentes complexos.

Resseção multiorgânica laparoscópica- Pancreatectomia corpocaudal e hemicolectomia direita por neoplasia mucinosa do pâncreas e adenocarcinoma do cólon direito por polipectomia R1

Objectivo/Introdução
A neoplasia mucinosa do pâncreas é uma condição clínica rara, correspondendo a 2% das neoplasias pancreáticas. É caracterizado por clínica inespecífica, pelo que o seu diagnóstico é normalmente feito por TC abdominal. Pelo seu potencial de transformação maligna, todos os consensos indicam a resseção cirúrgica como tratamento. Este vídeo retrata um caso de resseção multiorgânica laparoscópica por neoplasia mucinosa da cauda do pâncreas e adenocarcionoma do colon ascendente.

Material e Métodos
Sexo feminino, 86 anos, realizou colonoscopia no contexto de astenia e melenas, com identificação de pólipo do colon ascendente, submetido a polipectomia com resseção R1. Durante o estadiamento foi identificada uma lesão mucinosa da cauda do pâncreas. O caso foi discutido em reunião multidisciplinar, sendo proposta para hemicoletomia direita e espleno-pancreatectomia corpo caudal.

Resultados
A intervenção foi efectuada por via laparoscópica, houve ainda necessidade de realizar uma resseção gástrica atípica por ausência de plano de clivagem com a lesão pancreática. Pós-operatório sem intercorrências, tendo alta ao 7º dia pós operatório. O estudo anatomopatológico revelou uma cicatriz de colon direito sem lesão; pâncreas com neoplasia quística mucinosa de baixo grau com margens de resseção livres.

Discussão
A resseção multiorgânica laparoscópica constitui um desafio cirúrgico, contudo não deve ser impeditivo desta via de abordagem, face as enormes vantagens que traz aos doentes, sem compromisso de qualidade resseção oncológica.

You can run but you can't hide - Abordagem laparoscópica do segmento 1

Objectivo/Introdução
O cancro colorrectal é a 2ª causa de morte por cancro nos países ocidentais. Cerca de dois terços desenvolvem metástases à distância, sendo o fígado o local mais frequente. Apesar da sobrevida global destes doentes ter aumentado nas últimas décadas com esquemas de quimioterapia mais eficazes, a ressecção cirúrgica continua a ser o único tratamento potencialmente curativo.

Material e Métodos
Produção de vídeo demonstrativo de metastasectomia do segmento 1 por via laparoscópica no contexto de metástase hepática única metácrona de cancro do cólon.

Resultados
Homem de 56 anos, com antecedentes de adenocarcinoma do cólon descendente, submetido a hemicolectomia esquerda laparoscópica e a quimioterapia adjuvante (QT). Na tomografia computorizada (TC) realizada aos 12 meses de seguimento, identificada lesão nodular do lobo caudado com 35 mm. Na PET, esta era a única lesão captante (SUV 9.5). Em reunião multidisciplinar, decide-se por cirurgia. O doente foi submetido a metastasectomia do segmento 1 por via laparoscópica. Na ecografia intra-operatória não foram identificadas outras lesões. O exame anatomo-patológico confirmou o diagnóstico de metástase hepática de adenocarcinoma colorrectal, com resseção R0. Cumpriu novamente QT adjuvante, e na TC aos 6 meses de pós-operatório não apresentava evidência de recidiva.

Discussão
Considerando a problemática da exposição cirúrgica e o difícil controlo da hemorragia, a resseção laparoscópica de lesões nos segmentos póstero-superiores do fígado é um desafio. Actualmente, já existe evidência que sugere que a resseção destes segmentos, e até do lobo caudado, é exequível e segura, sendo que a técnica deve ser individualizada de acordo com a localização do tumor e a sua relação com os grandes vasos hepáticos.

Abordagem das metástases hepáticas de cancro colorectal por estratégia inversa com recurso á cirurgia robótica

Objectivo/Introdução
O cancro colorectal é a patologia maligna mais frequente do tracto gastrointestinal. Cerca de 25% dos doentes com cancro colorectal apresentam metástases no diagnóstico. A abordagem do cancro colorectal, deve ser multidisciplinar, sendo a cirurgia o único tratamento curativo. As metástases hepáticas são o tumor maligno mais frequente do fígado, sendo que mais frequentemente estas têm origem colorectal. O diagnóstico precoce permite a resseção atempada das metástases, tendo um impacto positivo na sobrevida dos doentes.

Material e Métodos
As resseções hepáticas com intenção curativa são actualmente a melhor opção para os doentes com metástases hepáticas de cancro colo-rectal. A abordagem ?liver first? consiste numa estratégia de downstaging, em que a resseção das metástases hepáticas é realizada antes da resseção do tumor primário colorectal.

Resultados
Os autores apresentam o caso de um doente de 68 anos, com o diagnóstico em Setembro de 2020 de neoplasia do recto com metastização hepática bilobar. Cumpriu quimioterapia neoadjuvante (5 ciclos), com resposta parcial, tendo sido proposto em reunião multidisciplinar para mais um ciclo de quimioterapia seguido de hepatectomia esquerda alargada e metastasectomia. A cirurgia decorreu sem intercorrências, bem como o pos-operatório. O exame anatomo-patológico revelou metástases hepáticas de origem colorectal, pós- quimioterapia neoadjuvante, TRG3, R0.

Discussão
O recurso á cirurgia robótica tem vindo a crescer, e esta tem vindo a permitir uma abordagem mais delicada e precisa na cirurgia hepática, com menor tempo de internamento, recuperação precoce e menos complicações pós-operatórias. A estratégia de ?liver first? tenta optimizar a oportunidade de uma cirurgia hepática potencialmente curativa.

Abordagem laparoscópica de quisto hepatobiliar volumoso: punção aspirativa, fenestração e omentoplastia

Objectivo/Introdução
A doença hepática quística é uma patologia muito comum e associa-se frequentemente a ausência de sintomas, traduzindo-se na maioria dos casos, por um achado incidental. Estes quistos podem ser classificados como simples ou complexos, na presença de espessamento, nodularidades murais ou assimetrias da parede, conferindo-lhes maior grau de suspeita neoplásica. No entanto, podem surgir dúvidas no diagnóstico, nomeadamente perante um quisto simples com paredes lobuladas ou perante dois quistos simples adjacentes que partilhem a mesma parede, podendo mimetizar um quisto complexo com septos internos. Além disso, os quistos simples podem complicar com infeção, sobretudo em pacientes com instrumentação quística ou do trato biliar prévia, ou em pacientes com comorbilidades importantes. Nos doentes com quistos sintomáticos, quistos complicados ou suspeitos de malignidade, impõe-se vigilância e por vezes intervenção, ao contrário dos doentes assintomáticos com diagnóstico incidental de quisto hepático simples.

Material e Métodos
O presente trabalho tem como objetivo a apresentação do caso clínico de uma doente do sexo feminino de 57 anos, sem antecedentes de relevo, referenciada do médico assistente por clínica de dor epigástrica, saciedade precoce, enfartamento e anorexia, com mais de 6 meses de evolução. Realizou ecografia abdominal, que revelou volumoso quisto hepatobiliar septado, posteriormente confirmado por TAC e RMN, acrescentando que se trataria de uma formação nodular hipodensa, de contornos lobulados e esboço de 2 separações internas, de densidade hídrica, compatível com formação quística de 149x118x101mm, sem calcificações da parede associadas, e aparentemente sem franca compressão exercida sobre estruturas adjacentes. A pesquisa de Echinococcus foi negativa. A doente realizou ainda endoscopia digestiva alta, que revelou gastropatia crónica do corpo e antro - confirmada a nível histológico, associada a metaplasia intestinal focal, sem displasia, e positividade para H.Pylori - e presença de 2 úlceras bulbares em cicatrização. Realizou erradicação bacteriana da H. Pylori e teste confirmatório após.

Resultados
Por manter a sintomatologia inicial, a doente foi discutida em Consulta de Grupo, decidindo-se drenagem do quisto hepatobiliar, com alcoolização percutânea - que não realizou devido a presença de fistulização para a cavidade peritoneal. Posto isto, a doente foi proposta para cirurgia eletiva de drenagem e fenestração laparoscópica do quisto hepatobiliar. Durante a cirurgia, constatou-se volumosa formação quística no segmento hepático II, septada e de paredes lobuladas. Foi realizada aspiração do seu conteúdo, seroso, sem suspeita de hidatidose, e efetuada fenestração do quisto hepático e omentoplastia. A histologia dos fragmentos da parede quística revelou epitélio cúbico simples, sem atipia. A citologia da punção aspirativa foi compatível com conteúdo de lesão quística, sem sinais de malignidade. No pós-operatório imediato, a doente desenvolveu pneumonia de aspiração, em provável relação com entubação orotraqueal durante a cirurgia. Teve alta ao oitavo dia pós-operatório, assintomática. Um mês após a cirurgia, a doente mantém-se assintomática, com resolução da sintomatologia pré-operatória.

Discussão
Perante um doente sintomático com diagnóstico de quisto hepático, ainda que sem suspeita de complicações ou malignidade, este deve ser tratado, após exclusão de outros diagnósticos diferenciais que possam cursar com sintomatologia semelhante. Neste contexto, a abordagem cirúrgica laparoscópica é uma opção terapêutica segura e eficaz.

Aspetos Técnicos da Resseção Anterior do Reto Ultrabaixa por Via Laparoscópica: a Propósito de um Caso Clínico.

Objectivo/Introdução
As deiscências anastomóticas são uma das principais complicações da cirurgia colorretal. Entre os vários fatores implicados, a hipoperfusão parece ter um importante impacto. Para além de uma técnica cirúrgica correta, a utilização da fluorescência com verde de indocianina permite confirmar a boa vascularização cólica e a viabilidade anastomótica, reduzindo o risco de deiscência

Material e Métodos
Vídeo de resseção anterior do reto ultrabaixa laparoscópica (RAR-UB) com utilização da fluorescência com verde de indocianina

Resultados
Homem, 58 anos, referenciado por queixas de retorragias com 6 meses de evolução. Colonoscopia-neoplasia vegetante aos 6 cm da junção anorretal. Biópsia-adenocarcinoma. Ressonância magnética (RMN) pélvica-lesão vegetante com 3cm de extensão e infiltração até à serosa, adenopatia 6mm peri-rectal. Tomografia computorizada-sem doença à distância. cT3N1M0. Consulta de grupo: quimiorradioterapia (QRT) neoadjuvante seguido de cirurgia curativa. RMN após QRT-resposta parcial: cicatriz com 10 mm, sem adenopatias. Cirurgia às 12 semanas após término da RT: RAR-UB por via laparoscópica e ileostomia de proteção, com utilização da fluorescência com verde de indocianina para avaliação da vascularização da anastomose. Tempo operatório-150 minutos. Procedimento e internamento sem complicações, com alta ao 4º dia pós-operatório

Discussão
A utilização da fluorescência com verde de indocianina permite a avaliação da perfusão da anastomose colorretal, podendo contribuir para a redução do risco de deiscência

Colectomia Direita Laparoscópica - a propósito de um caso clinico

Objectivo/Introdução
A abordagem minimamente invasiva na Cirurgia Colorretal apresenta múltiplas vantagens: menos dor no pós-op, introdução de dieta mais precoce e restabelecimento mais rápido do trânsito intestinal. A doença localmente avançada mostra-se muitas vezes como impedimento à realização de uma técnica minimamente invasiva. O objetivo do trabalho é demonstrar a técnica da colectomia direita laparoscópica, num caso de doença localmente avançada.

Material e Métodos
Mulher de 86 anos, antecedentes de IC, HTA, DM tipo 2. Internada com o diagnóstico de neoplasia do cólon ascendente, diagnosticada em colonoscopia realizada no SU por hemorragia digestiva. Completou estadiamento com TC TAP, que descreve lesão estenosante ao nível do ângulo hepático. Histologia compatível com adenocarcinoma. Foi submetida a colectomia direita laparoscópica com anastomose intracorporal.

Resultados
Pós-op com boa evolução clínica. Iniciou ingestão de líquidos no 1º dia, com restabelecimento do trânsito intestinal. Alta ao 7º dia, sem intercorrências. Histologia compatível com adenocarcinoma pT4aN0(0/20)M0R0. Proposta vigilância em consulta de grupo oncológico.

Discussão
As técnicas minimamente invasivas têm-se mostrado superiores comparando com a cirurgia aberta, com melhores resultados no pós-op e resultados comparáveis relativamente ao resultado oncológico. Estadios avançados eram consideradas contra-indicações à sua realização, no entanto, a maior experiência permite oferecer este tipo de abordagem, evitando a laparotomia e a morbilidade associada.

Doença diverticular complicada de fístula colovesical - a propósito de um caso clí­nico

Objectivo/Introdução
A diverticulite é a causa mais comum de fístulas colovesicais, responsável por 40-90% dos casos. O tratamento cirúrgico é a abordagem recomendada, apesar de associado a maior morbilidade pela distorção anatómica, sobretudo no aparelho urológico. As técnicas de fluorescência permitem o adequado mapeamento dos ureteres mostrando-se um importante adjuvante na disseção cirúrgica. O objetivo do trabalho é apresentar o caso de um doente com fístula colovesical por doença diverticular, submetido a cirurgia por via minimamente invasiva com auxílio da imunofluorescência.

Material e Métodos
Homem de 55 anos, antecedentes de HTA e diverticulose. Enviado à consulta de Cirurgia Colorretal por suspeita de fístula colovesical. Apresentava pneumatúria e infeções urinárias de repetição. Realizou TC e colonoscopia que confirmaram o diagnóstico. Foi submetido Sigmoidectomia por via laparoscópica, com cateterização dos ureteres e seu preenchimento com verde de indocianina, permitindo adequada visualização na dissecção dos planos de maior inflamação.

Resultados
Internamento sem complicações, com boa evolução clínica. Iniciou ingestão de líquidos no 1º dia de pós-op, tendo alta ao 6º dia.

Discussão
As fístulas colovesicais raramente resolvem sem tratamento cirúrgico. A abordagem laparoscópica pode ser complexa devido ao processo inflamatório exuberante, no entanto, é cada vez mais aceite pelo aumento da experiência, sendo que as técnicas adjuvantes com recurso ao verde de indocianina aumentam a segurança do procedimento.

Sigmoidectomia laparoscópica após perfuração iatrogénica por endoscopia digestiva baixa

Objectivo/Introdução
A endoscopia digestiva baixa é um instrumento diagnóstico e terapêutico imprescindível na abordagem da patologia do cólon. No entanto, não está isenta de complicações. A perfuração cólica é uma das mais graves, ocorrendo em cerca de 0,2 a 0,4% (exames diagnósticos) e 0,3 a 3 % (exames terapêuticos). A abordagem cirúrgica destas complicações é necessária nos casos em que o encerramento endoscópico não é eficaz ou exequível.

Material e Métodos
Homem de 62 anos, admitido por perfuração iatrogénica do cólon em endoscopia digestiva baixa de rotina (constatada durante o exame e sem resolução endoscópica). Apresentava-se hemodinamicamente estável, com abdómen doloroso a palpação superficial dos quadrantes inferiores e sinais de irritação peritoneal. Realizou tomografia computadorizada que revelou volumoso pneumoperitoneu, com vários focos gasosos junto ao andar superior do recto e cólon sigmóide. Decidida correção cirúrgica laparoscópica.

Resultados
Realizada sigmoidectomia laparoscópica após constatação de perfuração ao nível de transição rectosigmoideia junto ao bordo mesentérico. Pós-operatório sem intercorrências com alta ao 5º dia de internamento.

Discussão
O tratamento minimamente conservador, sempre que exequível, deve ser considerado no tratamento das perfurações cólicas durante uma endoscopia digestiva baixa. No entanto, quando tal não é exequível (exemplo extensão da perfuração) a abordagem cirúrgica deve ser equacionada, com especial realce para a laparoscópica. Este vídeo realça o papel desta abordagem minimamente invasiva

Abordagem do cancro do reto com recurso a TAMIS

Objectivo/Introdução
A abordagem por TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) é um procedimento cirúrgico com o intuito de ressecar completamente lesões do recto médio/alto, limitadas à mucosa ou submucosa e com margens negativas, sem a excisão nódulos linfáticos regionais.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de uma doente de 73 anos, referenciada à consulta de Cirurgia Geral após excisão de lesão plana com componente polipóide de aspeto viloso, com 30mm de extensão, a 15cm do orifício externo do canal anal, não passível de excisão endoscópica. A biópsia foi compatível com adenoma tubulo-viloso, com displasia de baixo grau. A doente não apresentava sintomatologia associada, negando retorragias ou alterações do trânsito gastrointestinal. Foi realizado estadiamento com recurso a colonoscopia, TC TAP, RM pélvica e análise de marcadores tumorais, concluindo-se estar perante cancro do recto T1N0.

Resultados
Procedeu-se então a excisão da lesão por TAMIS, sem intercorrências. A doente teve alta no segundo dia pós-operatório. Ao 10º dia pós-operatório recorreu ao Serviço de Urgência por retorragias, sem outras queixas. Foi submetida a rectossigmoidoscopia que revelou úlcera com coágulo aderente em local de TAMIS realizado recentemente. A doente mantém-se atualmente em consulta de seguimento, assintomática e sem sinal de recidiva.

Discussão
Na abordagem por TAMIS é fulcral um estadiamento pré-operatório correto de forma a assegurar a seleção criteriosa dos doentes, na medida em que não é possível a excisão de nódulos linfáticos no intra-operatório. Esta via permite uma abordagem menos invasiva no tratamento do cancro do reto, associada a uma menor morbilidade e menor tempo de internamento.

Tumor neuroendócrino ileal - abordagem cirúrgica laparoscópica

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos (TNE) do intestino delgado, localizam-se predominantemente no íleo terminal e são multicêntricos em até um terço dos casos. Geralmente, são bem diferenciados e têm baixos índices proliferativos, sendo indolentes na sua evolução. A resseção cirúrgica do tumor primário com linfadenectomia regional é o tratamento standard na doença localizada. A laparotomia era a via clássica de abordagem, visto permitir a inspeção e palpação de todo o intestino delgado para exclusão de outros focos de doença. Ainda assim, a laparoscopia tem sido cada vez mais utilizada.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico eletrónico do doente e de vídeo da cirurgia realizada.

Resultados
Reportamos o caso de uma doente com 26 anos, que por quadro de diarreia e perda ponderal, realizou colonoscopia que mostrou uma lesão suspeita no íleo terminal cuja biópisa não revelou alterações. O PET com 68Ga-DOTA-NOC mostrou uma neoplasia do íleo terminal com hiperexpressão dos recetores e o doseamento de cromogranina A foi positivo. Face aos achados sugestivos de neoplasia única de origem neuroendócrina, a doente foi submetida a hemicolectomia direita por via laparoscópica, que apresentamos sob a forma de vídeo.

Discussão
Associada aos meios complementares de diagnóstico modernos atualmente utilizados para localização de TNE, a abordagem laparoscópica parece ser uma alternativa segura no tratamento de um TNE ileal, aliando o tratamento curativo aos benefícios da abordagem minimamente invasiva.

Cirurgia nos tumores do ângulo esplénico

Objectivo/Introdução
Os tumores do ângulo esplénico são relativamente incomuns, correspondendo a cerca de 8% de todos os cancros do cólon. Várias abordagens cirúrgicas são atualmente utilizadas, com conflitos de nomenclatura, não havendo uma abordagem standardizada. As diferentes opções cirúrgicas são a hemicolectomia direita alargada, resseção segmentar do ângulo esplénico e a hemicolectomia esquerda clássica.

Material e Métodos
No nosso centro, uma das escolhas é frequentemente a resseção segmentar do ângulo esplénico. Apresentamos de seguida um vídeo demonstrativo da nossa abordagem laparoscópica standardizada para estes casos.

Resultados
Assim, a nossa técnica, segue os seguintes princípios orientadores: uma resseção cólica desde o cólon transverso médio até ao cólon descendente, respeitando margens oncológicas de segurança de, no mínimo, 10cm; laqueação alta, na origem, do ramo esquerdo da art. cólica média e artéria cólica ascendente; laqueação da veia mesentérica inferior ao longo do bordo inferior do pâncreas; linfadenectomia ao longo do bordo superior da artéria mesentérica inferior. A peça operatória é extraída por uma incisão no quadrante inferior esquerdo e é, habitualmente, realizada uma anastomose cólo-cólica topo a topo manual.

Discussão
Existe evidência na literatura, nomeadamente 2 meta-análises recentes, de que não existe diferença em termos de resultado oncológico e morbimortalidade pós-operatória entre estas técnicas. Assim, a escolha de uma técnica ?poupadora de órgão? parece ser uma opção apropriada.

Síndrome de Wilkie - reposicionamento laparoscópico da 3ª e 4ª porção do duodeno

Objectivo/Introdução
O Síndrome de Wilkie ou síndrome da artéria mesentérica superior, consiste numa doença vascular rara em que a emergência da artéria mesentérica superior ocorre num ângulo inferior ao normal em relação à aorta abdominal, havendo diminuição do espaço aorto-mesentérico. Consequentemente, há compressão da 3ª porção do duodeno e da veia renal esquerda que podem resultar em dor abdominal, vómitos pós-prandiais e varicocelo à esquerda.

Material e Métodos
Os autores descrevem um caso de Síndrome de Wilkie.

Resultados
Sexo feminino, 35 anos, episódios de dor abdominal pós-prandial há 8 anos. Há 9 meses com vómitos pós-prandiais e perda de 18 Kg. Realizou uma RMN abdominal que mostrou uma redução do espaço aorto-mesentérico (10mm) com um ângulo aorto-mesentérico no limite inferior do normal (33º). Após falência de tratamento conservador, apresentava IMC de 17. A doente foi submetida a reposicionamento da 3ª e 4ª porções do duodeno por via laparoscópica. Sem intercorrências peri operatórias, teve alta após 2 dias. Até à data, 1mês pós-operatório, sem registo de vómitos ou dor pós-prandial com ganho de 4Kg.

Discussão
Sendo uma patologia rara, deve suspeitar-se em doentes jovens com perda ponderal e vómitos pós-prandiais. Várias abordagens cirúrgicas como o procedimento de Strong, duodenojejunostomia ou gastrojejunostomia têm sido propostas. Atualmente a abordagem laparoscópica com reposicionamento da 3ª e 4ª porções do duodeno por via laparoscópica parece ser um tratamento adequado com reduzida morbilidade para estes doentes.

Cirurgia minimamente invasiva na doença de Crohn fistulizante

Objectivo/Introdução
Resumo provisório: A doença de Chron é uma doença inflamatória intestinal que pode envolver qualquer segmento do tubo digestivo. O tratamento cirúrgico está indicado apenas em algumas situações, sendo a doença de Crohn fistulizante uma delas, quando a fístula é sintomática. Quando estamos perante a necessidade de ressecção segmentar de intestino, deve ser realizada uma ressecção com o menor comprimento possível, uma vez que uma extensão alargada não tem benefício sobre uma ressecção mais limitada. Deve também ser tida em conta a possível necessidade de nova intervenção durante a vida do doente, pelo que é importante evitar o síndrome de intestino curto.

Material e Métodos
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Resultados
Os autores apresentam o vídeo de um caso de uma doente do género feminino, 27 anos de idade, com doença de Crohn diagnosticada aos 24 anos, fistulizante, com fístula entero-cólica (íleon terminal-cólon transverso). Realizou colonoscopia total que mostrava pseudopólipos, úlceras e tecido fibrótico, compatível com doença de Crohn. A entero-ressonância revelou imagem com aspecto estrelado, com envolvimento de ansas de delgado e do cólon transverso, com lúmen patente. Após discussão na consulta multidisciplinar de doença inflamatória intestinal, foi proposta intervenção cirúrgica. Foi submetida a laparoscopia exploradora, verificando-se fístula com envolvimento do cólon transverso em 2 pontos e do intestino delgado em 4 pontos. Foi efectuada ressecção segmentar do cólon transverso com anastomose latero-lateral intra-corpórea, colorrafia no local do cólon transverso aderente à área da fístula, enterectomia segmentar de aproximadamente 5cm do íleon terminal com anastomose latero-lateral e sutura sero-serosa de 3 áreas do intestino delgado por desserosamento durante a dissecção.

Discussão
Os autores pretendem mostrar a possibilidade de cirurgia minimamente invasiva na doença de Crohn complicada.

Oclusão intestinal - uma causa pouco comum

Objectivo/Introdução
A hérnia do obturador é uma patologia rara, que consiste na entrada de conteúdo intra-abdominal para o orifício pélvico do canal obturador. O diagnóstico constitui um desafio para o Cirurgião Geral, sendo normalmente realizado tardiamente. Os sintomas geralmente são inespecíficos, sendo as queixas mais comuns a dor na região inguinal, irradiada para a porção medial da coxa (sinal de Howship- Romberg) e sintomas de oclusão intestinal. Apresenta-se um caso de oclusão intestinal por hérnia do obturador numa doente com quadro de evolução de algumas horas e que apenas foi diagnosticado intra-operatoriamente. Por via laparoscópica, foi resolvido o quadro de oclusão, sem necessidade de resseção intestinal e correção da hérnia referida.

Material e Métodos
Resolução laparoscopica.

Resultados
Vídeo.

Discussão
Caso pouco comum.

Hérnia de Morgagni no Adulto: a propósito de um Caso Clínico.

Objectivo/Introdução
As hérnias de Morgagni (HM) resultam de defeitos diafragmáticos congénitos raros (representam apenas 1-5% das hérnias diafragmáticas), sendo a sua apresentação na idade adulta ainda mais incomum. Ocorrem mais frequentemente à direita (90% dos casos) e são maioritariamente assintomáticas. A correção cirúrgica das HM está indicada em todos os casos pelo risco de encarceramento/estrangulamento

Material e Métodos
Caso clínico de uma doente com HM sintomática

Resultados
Mulher, 76 anos, antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crónica, referenciada a consulta de Cirurgia por queixas de dor epigástrica, tosse crónica e agravamento da dispneia que motivaram realização de exame de imagem a levantar suspeita de HM. TC a mostrar a herniação de conteúdo adiposo abdominal através de defeito diafragmático de 25mm a nível do ângulo cardiofrénico direito, sem aparente envolvimento das vísceras intra-abdominais. Trânsito digestivo contrastado sem alterações. Atendendo à suspeita, a doente foi proposta para tratamento cirúrgico. Intraoperatoriamente constatada HM direita contendo ligamento redondo, tendo a doente sido submetida a redução herniária e correção com prótese de colagénio por via laparoscópica. Procedimento e internamento sem intercorrências a registar, tendo a doente alta ao 2º dia pós-operatório

Discussão
Apesar da sua raridade, as HM podem ter complicações graves devido ao risco de estrangulamento herniário. O tratamento definitivo é cirúrgico e deve ser recomendado a todos os doentes mesmo que assintomáticos

GASTRECTOMIA ATÍPICA POR VIA LAPAROSCÓPICA POR GIST GÁSTRICO DE 10 CM

Objectivo/Introdução
Os GIST são neoplasias subepiteliais raras com origem no estroma gastrointestinal. Afetam principalmente o estômago e o intestino delgado. Em média, atingem dimensões entre 2 e 9cm. O tratamento de eleição é cirúrgico, embora o tratamento com inibidores da tirosina cínase esteja indicado em tumores de alto risco.

Material e Métodos
Homem de 83 anos com dispepsia,náuseas,enfartamento e perda de peso involuntária com 10 meses de evolução.Analiticamente,sem alterações.A endoscopia digestiva alta revelou lesão subepitelial na grande curvatura gástrica.A ecoendoscopia mostrou uma lesão heterogénea de componente cístico.A biópsia revelou GIST gástrico com expressão de DOG-1 e c-Kit. O doente foi submetido a exérese do tumor,por laparoscopia que apresentamos em forma de vídeo.

Resultados
Intra-operatoriamente, identificou-se volumosa neoplasia gástrica com origem na grande curvatura, intimamente aderente ao mesocólon,de crescimento exofítico,com cerca de 10 cm,heterogénea,multinodular e hipervascular. Sem evidência de metástases hepáticas, peritoneais ou ascite.Procedeu-se a gastrectomia vertical englobando o tumor, sem intercorrências.

Discussão
O tamanho do tumor, localização e tipo de crescimento (endo ou exofítico) são fatores determinantes para a abordagem cirúrgica. Neste vídeo, apresentamos um GIST com dimensão superior à média reportada na literatura, o que torna difícil manter inviolada a integridade do tumor durante o ato cirúrgico. Contudo, conseguiu-se uma resseção cirúrgica por via laparoscópica segura e eficaz.

Hérnia de Petersen e Hérnia Incisional: Abordagem minimamente invasiva

Objectivo/Introdução
A hérnia de Petersen é caracterizada pela herniação de conteúdo intraabdominal para o espaço potencial que se desenvolve posteriormente a uma gastrojejunostomia. A sua incidência após Bypass gástrico laparoscópico é estimada entre 1,8-9,7% sendo por isso uma complicação pouco frequente.

Material e Métodos
Apresenta-se habitualmente como dor abdominal causada por oclusão/suboclusão intestinal com redução espontanea. O tratamento requer redução de ansas intestinais encarceradas e encerramento do defeito.

Resultados
Por vezes, e como em qualquer complicação de cirurgia abdominal, estas hérnias podem estar associdadas a hérnias da parede abdominal tornando-se um desafio para o cirurgião.

Discussão
É aqui apresentado o caso de uma doente de 45 anos, previamente submetida a BGYR para tratamento cirúrgico de Obesidade mórbida, diagnosticada com Hérnia de Petersen e Hérnia Incisional M3/W2. Neste contexto foi submetida a correcção cirúrgica minimamente invasiva.

Linfadenectomia toracica total por toracoscopia no tratamento do cancro do esofago

Objectivo/Introdução
No cancro do esófago a resseção cirúrgica e correspondente linfadenectomia permanece a única estratégia terapêutica que oferece possibilidade de cura. Apesar da abordagem minimamente invasiva permitir a realização de uma adequada linfadenectomia com menor morbilidade associada, a sua alta complexidade técnica leva a que muitos centros ainda não a executem de forma rotineira

Material e Métodos
Sistematização da técnica cirúrgica adequada para a realização de linfadenectomia por toracoscopia, no tratamento do cancro do esófago.

Resultados
Este vídeo mostra, de forma sistematizada, a linfadenectomia torácica total, realizada por toracoscopia num centro de alto volume (40/esofagectomias ano), realçando a anatomia desta zona e a forma de realizar esta linfadenectomia com a menor morbilidade possível

Discussão
A abordagem minimamente invasiva no tratamento do cancro do esófago permite uma ótima visualização anatómica. A sistematização da técnica cirúrgica permite que, em centros de referência, seja realizada a linfadenectomia adequada, por toracoscopia, de forma segura e reprodutível

Fundoplicatura de Toupet laparoscópica

Objectivo/Introdução
Cerca de 20% dos doentes com DRGE apresentam motilidade esofágica ineficaz, sendo fundamental o seu diagnóstico pré-operatório de forma a adaptar a técnica cirúrgica.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico, sob a forma de vídeo, de doente submetida a fundoplicatura de Toupet laparoscópica por DRGE e motilidade esofágica ineficaz.

Resultados
Mulher, 66 anos, com pirose, regurgitação e tosse seca com 3 anos de evolução, refractários a tratamento médico (omeprazol 40 mg 2id). Associadamente referia alguns episódios de disfagia. EDA identificou hérnia do hiato com cerca de 15mm. Manometria mostrou EEI normotónico e peristalse esofágica ineficaz (40% de ondas peristálticas com integral da contração da porção distal normal, 40% de ondas hipoperistalticas e 20% de ondas não transmitidas). pHmetria revelou RGE patológico (Score de DeMeester > 14,72) com extensão ao esófago proximal e índice de associação de sintomas de 100%. Foi submetida a fundoplicatura de Toupet por laparoscopia. Mantém-se vigilância em consulta externa, sem evidência de sintomas de RGE e sem agravamento da disfagia pré-operatória.

Discussão
A seleção do tipo de fundoplicatura utilizada no tratamento da DRGE deve considerar os sintomas de disfagia e/ou alterações da motilidade esofágica. Na sua presença, deve ser privilegiada a Fundoplicatura de Toupet, que se associa a similar taxa de sucesso na resolução dos sintomas de RGE e a menor taxa de disfagia pós-operatória relativamente à Fundoplicatura de Nissen.

Abordagem cirúrgica da acalásia refratária à terapêutica endoscópica ou cirúrgica

Objectivo/Introdução
O tratamento da acalásia com toxina botulínica, dilatação endoscópica, POEM e Miotomia de Heller tem excelentes resultados a curto prazo, no entanto a sua eficácia tende a diminuir após 1-2 anos, especialmente nas duas primeiras técnicas. Assim sendo permanece a discussão sobre qual a melhor abordagem para os casos refratários, que tendencialmente constituem um grupo de doentes, por si só, com menor taxa de resposta terapêutica.

Material e Métodos
Descrição de 3 casos clínicos-video de doentes submetidos a miotomia de Heller por via laparoscópica, decorridos em 2021, após terapêutica endoscópica com toxina botulínica (A), dilatação pneumática (B) e cirurgia (C), respetivamente.

Resultados
Caso A) Mulher 66 anos, com antecedentes pessoais de HTA, Dislipidemia, SAOS sob CPAP. Diagnóstico de Acalásia tipo 2, submetida a injeção endoscópica de toxina botulínica. Recidiva dos sintomas após 6 meses. Submetida a Miotomia Heller via laparoscópica, tendo-se objetivado fibras musculares laxas com acesso difícil ao plano submucoso e tempo cirúrgico de 87min. Caso B) Homem, 48 anos, antecedentes pessoais de coartação aorta e HTA. Diagnóstico de Acalásia tipo 2, submetido a dilatações endoscópicas progressivas com 30mm e 35mm. Recidiva dos sintomas após 8 meses. Submetido a Miotomia Heller via laparoscópica, tendo-se objetivado fibrose do plano muscular com acesso difícil ao plano submucoso e tempo cirúrgico de 120min. Caso C) Mulher, 52 anos, antecedentes cirúrgicos de Op. Hartmann por laparotomia mediana seguida de reconstrução do trânsito intestinal e apendicectomia por incisão de McBurney. Diagnóstico de Acalásia tipo 2, submetida a Miotomia de Heller via laparoscópica em 2014. Recidiva dos sintomas após 5 anos. Submetida a Miotomia Heller via laparoscópica, tendo-se objetivado múltiplas bridas e aderências, miotomia prévia curta com fibrose do plano muscular com acesso dificil ao plano submucoso e tempo cirúrgico de 90min. Todos os doentes tiveram um pós operatório sem complicações, tendo sido avaliados em consulta em um mês, com melhoria sintomática, aumento ponderal >2kg e sem queixas de DRGE.

Discussão
Nestes casos a Miotomia de Heller por via laparoscópica mostrou-se uma opção válida e eficaz, mesmo após a terapêutica endoscópica ou cirúrgica. No entanto, a maior dificuldade técnica da dissecção do plano submucoso e o maior tempo cirúrgico, que esta abordagem acarreta, devem ser tidos em conta no algoritmo de decisão terapêutica da acalásia.

Correção laparoscópica de uma hérnia diafragmática de Morgagni

Objectivo/Introdução
As hérnias de Morgagni (HM), descritas em 1761, são um defeito diafragmático congénito raro, localizadas à direita e raramente bilateralmente. Em 80% dos casos contêm cólon transverso, mesentério e/ou epíploon adjacente. Raramente aparecem após um trauma. A maioria é assintomática, sendo diagnosticada por volta dos 50 anos. Se sintomáticos, os pacientes referem sintomas respiratórios, dor epigástrica e náuseas.

Material e Métodos
Apresentação de vídeo cirúrgico sobre um caso clínico.

Resultados
Caso clínico: Homem, 42 anos, com antecedentes de colecistectomia e asma. Por suspeita de infeção respiratória, realizou uma radiografia de tórax que revelou uma opacificação na base direita/região anterior. A tomografia computadorizada documentou uma HM com 16 cm, contendo cólon. O doente foi, assim, proposto para correção laparoscópica. No vídeo podemos ver, primeiramente, a redução do conteúdo herniário constituído por cólon transverso e grande epíploon. Seguidamente, procedeu-se à correção do defeito herniário, junto ao rebordo costal, com fio não reabsorvível e apoio de endoclose. Por fim, colocou-se a prótese de dupla face e fixou-se com pontos separados. Pós-operatório sem complicações, com alta hospitalar ao 2º dia. A radiografia pós-operatória revelou uma expansão quase completa do pulmão.

Discussão
As HM são raras e têm indicação cirúrgica quando são sintomáticas, recorrentes ou volumosas (como neste caso). A abordagem laparoscópica permite uma boa resolução associada às vantagens da cirurgia minimamente invasiva.

Gastrectomia atípica de Tumor Neuroendócrino Gástrico - uma opção viável.

Objectivo/Introdução
As células neuroendócrinas encontram-se amplamente distribuídas por todo o corpo. As Neoplasias neuroendócrinas são definidas como neoplasias epiteliais com diferenciação neuroendócrina, podendo surgir na maioria dos órgãos.

Material e Métodos
Este trabalho sob a forma de vídeo apresenta o caso clínico de um doente com diagnóstico de tumor gástrico neuroendócrino submetido a uma gastrectomia atípica por via laparoscópica.

Resultados
Os tumores gástricos neuroendócrinos dividem-se em três subtipos, apresentando comportamento biológico e prognóstico diferentes. O diagnóstico correto do tipo clínico e grau histológico é fundamental pois a abordagem terapêutica varia dependendo do subtipo de tumor.

Discussão
Neste trabalho apresenta-se o caso de um doente submetido a uma gastrectomia atípica por via laparoscópica com intuito curativo, uma opção viável de tratamento.

Laparoscopic cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in gastric cancer

Objectivo/Introdução
Peritoneal metastasis from gastric cancer represents advanced disease with poor prognosis. Cytoreductive surgery (CRS) with hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion (HIPEC) has shown survival benefit in some malignancies, but its role in the treatment of gastric cancer peritoneal metastasis is not completely elucidated. CRS-HIPEC at the time of potentially curative gastrectomy seems to add survival benefit, especially in patients with positive cytology. Laparoscopic HIPEC (LS-HIPEC) has been investigated as a less invasive treatment option in patients with gastric cancer with limited peritoneal carcinomatosis or positive peritoneal cytology.

Material e Métodos
We aim to present a case of a 61-year-old woman with a gastric adenocarcinoma from the small curvature, with a positive cytology for tumor cells.

Resultados
The patient initiated chemotherapy with FOLFOX and the re-staging CT scan showed no sign of distant metastasis. The patient was then submitted to laparoscopic cytoreductive surgery (partial parietal peritonectomy, omentectomy, distal gastrectomy, cholecystectomy, appendicectomy, partial pelvic peritonectomy, hysterectomy and bilateral anexectomy) and HIPEC with Mitomicin C and Cisplatin. All organs were then removed by transvaginal route.

Discussão
Recent literature added evidence that CRS-HIPEC for peritoneal metastasis from gastric cancer leads to survival benefit for these patients. A laparoscopic approach may be an option to reduce the high postoperative burden in this population.

Nissen-Sleeve gastrectomy - a valid option in very selected cases

Objectivo/Introdução
A operação de Nissen-Sleeve consiste na junção da gastrectomia vertical (um dos procedimentos bariátricos mais realizados em todo o mundo) com a criação de uma válvula anti-refluxo de Nissen; mostrando-se um procedimento adequado no controlo do refluxo sem interferir nos resultados bariátricos esperados.

Material e Métodos
Relata-se o caso de uma mulher de 47 anos, obesa mórbida (IMC 45.3), com doença de refluxo gastro-esofágico e com colocação de balão intra-gástrico em 2008, referenciada a consulta multidisciplinar de obesidade e proposta para cirurgia bariátrica. Diagnosticada com mastocitose sistémica indolente e com hipersensibilidade a múltiplos fármacos, opta-se pela realização da operação de Nissen-Sleeve.

Resultados
A cirurgia decorre sem intercorrências, tendo tido alta ao segundo dia pós-operatório. Recorre ao serviço de urgência 10 dias após alta, por dor abdominal difusa, tendo-se objetivada pequena coleção peri-gástrica em tomografia computadorizada. É internada para tratamento conservador, tendo tido alta assintomática após 7 dias de antibioterapia empírica endovenosa.

Discussão
A mastocitose sistémica é uma doença rara com importantes implicações perioperatórias, cujos procedimentos cirúrgicos e anestésicos podem desencadear uma exacerbação aguda. Estes pacientes requerem um manuseio perioperatório cuidadoso, podendo, não obstante, ser submetidos a procedimentos cirúrgicos com segurança e eficácia. Este representa o primeiro caso de doente com mastocitose sistémica submetida a cirurgia bariátrica que se tenha conhecimento na literatura.

REPARAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE HERNIA UMBILICAL E DIASTASE DOS RECTOS MEDIANTE TÉCNICA DE LIRA.

Objectivo/Introdução
A diástase dos rectos é produzida por uma separação aumentada dos rectos abdominais com alargamento da linha branca, causando uma deformidade da parede abdominal quando existe contração muscular. Pode ser sintomática causando dor e desconforto no abdómen, problemas musculoesqueléticos e uroginecológicos e imagem negativa da imagem corporal com consequências na qualidade de vida. O primeiro tratamento de eleição á a fisioterapia, mas quando está associada a hérnias da linha branca é aconselhado o tratamento cirúrgico que inclua a reparação da hérnia e a diástase dos rectos. A presença de diástase dos rectos não só é causa de sintomas, como aumenta a possibilidade de aparecimento de mais hérnias. A abordagem depende das características dos doentes e se é preciso realizar abdominoplastia simultaneamente. Sempre que indicado é aconselhável realizar procedimentos minimamente invasivos para minimizar as complicações da ferida operatória.

Material e Métodos
Caso clínico: Homem de 72 anos com antecedentes de gastrite, HTA e hiperlipemia. IMC 32,6. Apresenta hérnia umbilical e diástase dos rectos de um ano de evolução. Exame objetivo: hérnia umbilical com anel de 1-2 cm não redutível com diástase dos rectos muito evidente até xifoide. Ecografia: hérnia umbilical com colo de 4mm não redutível com saco herniário com cerca de 15mm, com gordura. Identifica-se diástase dos rectos abdominais na região supraumbilical com afastamento máximo na posição decúbito dorsal de aproximadamente 4,2 cm, não s identificando outras hérnias. Foi indicado perda de peso e cirurgia

Resultados
O vídeo apresenta a cirurgia realizada. A técnica usada foi a Laparoscopic Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty (LIRA) com colocação de rede de dupla face intraperitoneal. Esta técnica consegue uma sutura da linha média com menor tensão previa à colocação da rede de dupla face.

Discussão
A diástase dos rectos deve ser reparada ao mesmo tempo que as hérnias da linha branca para melhorar os resultados funcionais e diminuir o risco de aparecimento de mais hérnias. Nos doentes que não é necessário realizar abdominoplastia, é aconselhável realizar técnicas minimamente invasivas. A técnica LIRA permite uma aproximação da aponeurose da linha branca sem tensão e com baixa morbilidade, pelo que pode ser aconselhada para o tratamento de esta patologia.

Hérnia incisional complexa - Uma alternativa a ter em conta!

Objectivo/Introdução
As hérnias incisionais são complicações tardias comuns da cirurgia abdominal, com uma incidência de 20% após laparotomia. O dispositivo Fasciotens® Hernia é usado para alongar a fáscia aponevrótiva no intra-operatório através de uma tracção diagonal vertical mensurável e padronizada, durante 30 minutos, permitindo alcançar o encerramento abdominal livre de tensão.

Material e Métodos
Doente sexo feminino, 45 anos, antecedentes cirúrgicos de laparotomia exploradora por quadro de oclusão intestinal (2016), foi referenciada à consulta externa por apresentar volumosa hérnia da linha média. Foi solicitado uma TC abdominal que revelou ?defeito na região epigástrica, 34mm, sugerindo hérnia incisional / recidiva herniária. Inferiormente, identifica-se outro defeito herniário com 18 x 10 cms (L x T), com procidência de conteúdo intestinal. Sem complicação?. Foi proposta para correção cirúrgica de hérnia incisional.

Resultados
Realizou-se uma hernioplastia incisional Rives-Stoppa com apoio de Fasciotens® Hernia, constatando-se a presença de vários defeitos herniários da linha média, que unidos, constituíam um defeito de dimensões 30 x 13 cms (L x T). Teve alta no 2º dia pós-operatório, com boa evolução, sem queixas álgicas de relevo e abdómen mole, depressível e indolor à palpação.

Discussão
Na correção de hérnias incisionais é frequente a necessidade de recorrer a cirurgias reconstrutivas da parede abdominal extensas, demoradas e com uma morbilidade elevada. O Fasciotens® Hernia permite o encerramento deste tipo de hérnias complexas, sendo mais uma arma terapêutica neste tipo de procedimentos, com redução do tempo cirúrgico e da morbilidade associada a técnicas como a separação de componentes.

Rives Stoppa Laparoscópico na hérnia incisional... abordagem inicial ou uma solução de recurso?

Objectivo/Introdução
Em 1993, LeBlanc publicou a reparação da hérnia ventral por via laparoscópica. A técnica original foi sendo melhorada ao longo do tempo, à medida que mais Cirurgiões foram realizando o procedimento e devido à profunda alteração do paradigma da reconstrução da parede abdominal. Colocar a prótese no espaço retro-muscular foi um grande desafio inicialmente mas, atualmente, em equipas experientes, a técnica de Rives-Stoppa e outros procedimentos por via endoscópica têm ganho cada vez mais protagonismo.

Material e Métodos
Apresentamos um video de uma reparação herniária, com a técnica de Rives-Stoppa laparoscópica, realizado num paciente de 62 anos, do sexo masculino, motorista de pesados, obeso (IMC 34), com antecedentes de hipertensão, diabetes mellitus tipo II e Sd. Apneia do sono. Em ecografia abdominal enviada pelo Médico Assistente, relatava-se a presença de uma hérnia umbilical primaria (M3) com 38 mm acompanhada por mais dois pequenos orificios herniários na linha branca na região peri-umbilical, com 5 e 7 mm respetivamente. Assim, foi planeada a realização de uma técnica de hernioplastia IPOM Plus laparoscópica associada a bloqueio anestésico do Músculo transverso abdominal guiado por laparoscopia, segundo o protocolo em vigor no nosso Serviço. Iniciado o procedimento e durante a colocação do 1º trocar (ótico) resultou uma colotomia iatrogénica do colon esquerdo, com cerca de 2-3 cms, com alguma saída de conteúdo fecal. Procedeu-se ao encerramento da colotomia com vicryl e, apesar da lavagem e aspiração abundante da cavidade peritoneal, decidiu-se substituir a técnica IPOM Plus pela Rives-Stoppa laparoscópica para evitar o contacto da prótese com a cavidade contaminada.

Resultados
Tal como detalhado no video, realizamos uma técnica de Rives-Stoppa por via laparoscópica, com encerramento dos defeitos descritos na ecografia e rafia de diástase dos retos T2D2H1 detetada no intra-operatório (não descrita na ecografia) e colocando, depois, uma prótese de polipropileno no plano retromuscular.

Discussão
Atualmente, é cada vez maior o número de procedimentos de reparação herniária disponível, o que tem permitido um tratamento cada vez mais individualizado desta patologia. Os Cirurgiões de parede abdominal, devem estar cada vez mais familiarizados com esta ampla variedade de procedimentos para oferecerem o tratamento mais adequado, à medida de cada paciente, e também para serem capazes de alterar, adaptar ou trocar o tipo de abordagem e técnica realizada conforme as necessidades destes pacientes e destas correções cirúrgicas cada vez mais complexas.

LAQUEAÇÃO PERCUTÂNEA DO ANEL INGUINAL INTERNO NO TRATAMENTO DA HÉRNIA INGUINAL NA CRIANÇA

Objectivo/Introdução
A hérnia inguinal na criança é uma patologia frequentemente operada nesta faixa etária. A laparoscopia permite uma abordagem minimamente invasiva de forma segura.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de um menino com 2 anos com uma tumefação inguinal esquerda. O exame clínico confirmou uma hérnia inguinal esquerda e ausência de hérnia contra-lateral. Foi proposta correcção cirúrgica laparoscópica através da técnica PIRS.

Resultados
Após anestesia geral, a criança foi submetida a bloqueio do transverso abdominal. O pneumoperitoneu foi estabelecido por técnica aberta. Com o auxílio da laparoscopia, uma agulha de calibre 18 com um fio não absorvível dentro do cilindro foi introduzida através da região inguinal na cavidade peritoneal. Movendo a agulha, o fio é passado sob o peritoneu contornando a origem do saco herniário. Um segundo fio absorvível é introduzido com a mesma agulha e passado no meio da alça do primeiro fio. O nó é apertado por fora e colocado no espaço subcutâneo. O anel inguinal contra-lateral foi inspeccionado e não se verificou presença de hérnia. A criança teve alta no mesmo dia da cirurgia pois cumpria critérios de cirurgia de ambulatório.

Discussão
A reparação da hérnia inguinal na criança através da técnica PIRS é uma opção válida e segura para o tratamento desta patologia. A possibilidade de exploração contra-lateral anula a existência de hérnia metácrona e o resultado estético da técnica é positivo.

Transabdominal Preperitoneal Patch Technique (TAPP): step-by-step.

Objectivo/Introdução
Nas últimas décadas tem-se assistido ao crescente predomínio da cirurgia minimamente invasiva. Os benefí­cios para o doente têm sido demonstrados e comprovados ao longo dos anos. Esta mudança de paradigma torna necessário o ensino do interno de forma a capacitá-lo para a realização deste tipo de procedimentos. Neste vídeo é apresentada uma abordagem step-by-step na realização de uma correcção cirúgica laparoscópica de hérnia inguinal bilateral através da técnica transabdominal pré-peritoneal, com a sua realização por um interno de formação especí­fica.

Material e Métodos
Gravação de um procedimento cirúrgico envolvendo a correcção cirúrgica laparoscópica transabdominal pré-peritoneal (TAPP) de hérnia inguinal bilateral. Edição posterior demonstrando as referências anatómicas e assinalando os principais passos da cirurgia.

Resultados
Apresentação de um caso clínico de hérnia inguinal bilateral, tendo-se realizado um vídeo, onde são apontados os principais passos da técnica.

Discussão
A técnica TAPP, sendo uma técnica minimamente invasiva, está associada a baixas taxas de morbilidade pós-operatória e de recurrência. O ensino da cirurgia laparoscópica é possível e torna-se mais eficiente quando realizado de forma sistematizada, garantindo a formação e capacitação dos internos para a realização deste tipo de procedimentos.

Hérnia incisional lateral - Que procedimento adoptar? A propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
As hérnias incisionais ocorrem em cerca de 11% das laparotomias, resultando em elevada morbilidade pós-operatória. Enquanto que para as hérnias incisionais na linha média se encontram vários estudos e orientações definidas, as hérnias incisionais laterais mostram-se desafiantes por, por um lado, serem mais raras, e, por outro, existirem poucas recomendações relativas às técnicas cirúrgicas a adoptar.

Material e Métodos
Os autores apresentam um vídeo de relato de caso de um doente com hérnia incisional lateral paramediana direita submetida a correção cirúrgica com colocação de prótese retromuscular.

Resultados
Doente do sexo masculino de 38 anos, com antecedentes pessoais de doença de Crohn com atingimento ileal. Submetido a resseção ileal em 2011, em contexto de abcesso do músculo psoas direito. Em 2018, com hérnia incisional lateral paramediana direita, sintomática; estudo de imagem mostrou ?atrofia de reto abdominal direito com afastamento do seu bordo interno do outro reto em 7cm?. Em Outubro de 2021 foi proposta a correção da hérnia incisional, por via anterior ? intraoperatoriamente com cerca de 7x6cm com secção transversal do músculo reto abdominal direito ? sendo realizado encerramento do folheto posterior da aponevrose do reto, colocada prótese plana de polipropileno em posição retromuscular e feito encerramento do folheto anterior.

Discussão
Doente teve alta 12 horas após a cirurgia, com cinta de contenção abdominal colocada. Sem complicações no pós-operatório. Sem evidência de recidiva.

Hernioplastia incisional laparoscópica: o inicio da curva de aprendizagem

Objectivo/Introdução
A hérnia incisional da parede abdominal é uma complicação frequente dos procedimentos laparoscópicos colorretais. Para a sua correção, tem sido recomendada a colocação e fixação intraperitoneal da prótese com recurso à mesma via de abordagem. A visualização do defeito herniário por via laparoscópica permite identificar pontos de fraqueza acessórios que não tenham sido previamente identificados. À medida que vai sendo crescente a formação e a realização de procedimentos laparoscópicos colo-rectais pelo interno torna-se também necessária a sua formação neste tipo de procedimentos. Neste vídeo apresentamos 2 doentes submetidos hernioplastia incisional laparoscópica por um interno.

Material e Métodos
Gravação de 2 procedimentos cirúrgicos envolvendo uma hernioplastia incisional laparoscópica. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia.

Resultados
Vídeo.

Discussão
A hernioplastia incisional laparoscópica é um procedimento passível de ser realizado pelo interno ao mesmo tempo que permite diminuir tempos de internamento, com diminuição da infeção do local cirúrgico e um regresso precoce à vida ativa.

Cirurgia minimamente invasiva no tratamento da hérnia inguinal (TAPP vs TEP)

Objectivo/Introdução
Desde o surgimento de técnicas minimamente invasivas, tem havido um grande interesse na correção da hérnia inguinal por via laparoscópica dadas as vantagens que esta abordagem oferece. Os estudos demonstram resultados superiores na abordagem laparoscópica quanto à dor pós-operatória, ao regresso precoce à atividade laboral e resultado estético, quando comparada com a abordagem por via anterior. A abordagem transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e a totalmente extra-peritoneal (TEP) são atualmente as duas técnicas laparoscópicas mais usadas com eficácia equivalente quando realizadas por um cirurgião experiente. Ambas abordam o espaço pré peritoneal pela via posterior e por isso têm a vantagem de poderem ser usadas em situações de recidiva após reparação por via anterior, permitindo também a correção simultânea de hérnias inguinais e crurais, bilateralmente.

Material e Métodos
O vídeo que apresentamos representa uma compilação destas duas abordagens (TAPP e TEP) para correção de hérnia inguinal laparoscópica realizada em doentes diferentes na nossa instituição.

Resultados
Pretendemos com este vídeo comparar estas duas técnicas realçando as suas principais etapas, as referências anatómicas a ter em conta, bem como as principais diferenças entre elas.

Discussão
Assim, dado o crescente interesse nestas técnicas minimamente invasivas é importante que os cirurgiões estejam familiarizados com estas abordagens dado serem tecnicamente complexas e com uma longa curva de aprendizagem.

eTEP - sTEP by sTEP

Objectivo/Introdução
As abordagens minimamente invasivas têm sido cada vez mais aplicadas na correção dos defeitos da parede abdominal. Apesar da correção laparoscópica se apresentar como um maior desafio técnico inicial face às técnicas clássicas, assim que ultrapassada a curva de aprendizagem, as vantagens podem ser múltiplas: menor dor pós-operatória, menor tempo de internamento, regresso às atividades diárias e profissional ao mais precoce e menor taxa de infeção do local cirúrgico.

Material e Métodos
O caso trata uma doente de 55 anos, de antecedentes pessoais a destacar diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência venosa periférica, sem antecedentes cirúrgicos, referenciada à Consulta Externa de Cirurgia Geral de Ambulatório do Centro Integrado de Cirurgia de Ambulatório (CICA) por hérnia primária da linha média, supra-umbilical, com 3 anos de evolução e agravamento sintomático nos últimos 6 meses. Sem episódios prévios de complicações associadas. O estudo pré-operatório incluiu a caraterização do defeito por tomografia computorizada abdomino-pélvica (TC-AP), que revelou um saco herniário apenas com conteúdo adiposo, sem ansas intestinais presentes e um colo herniário de 19 mm, de localização mediana supra-umbilical e sem outros defeitos da parede abdominal.

Resultados
Proposta para hernioplastia por via laparoscópica - extended totally extraperitoneal (eTEP) em regime ambulatório. Cirurgia e período pós-operatório à data (3 meses) decorridos sem intercorrências. O vídeo apresentado pretende demonstrar os principais passos da técnica cirúrgica aplicada num centro com elevada experiência em cirurgia da parede abdominal laparoscópica.

Discussão
Com este trabalho, e apoiados na literatura atual, os autores pretendem demonstrar que a abordagem laparoscópica poder-se-á tornar o gold-standard da correção das hérnias da parede abdominal (mesmo em defeitos mais complexos, na ausência de contra-indicações) assim que o know-how e a respetiva curva de aprendizagem sejam adquiridos. Até lá, deve ser feita a referenciação para centros com cirurgiões experientes em laparoscopia.

Recidiva de Hérnia inguinal corrigida por LAP TAPP - repetimos a abordagem?

Objectivo/Introdução
A hernioplastia inguinal laparoscópica tem demonstrado ser superior à cirurgia aberta no que respeita ao regresso mais precoce às atividades da vida diária e diminuição da ocorrência de inguinodinia. No entanto, os custos (aparentemente) mais elevados e a necessidade de anestesia geral podem ser argumentos contra a sua realização por rotina. Adicionalmente, a maior complexidade do procedimento e a anatomia menos familiar à generalidade dos cirurgiões serão outras causas da ainda limitada difusão da técnica. Furtado et al. publicaram a sistematização da TAPP inguinal, com a descrição de um novo conceito em Y invertido, com o estabelecimento de 5 triângulos e 3 zonas de dissecção, sendo necessário obter o que designam por visão crítica para realizar o procedimento em segurança e com qualidade. Recentemente, estes procedimentos têm sido cada vez mais usados, principalmente nos casos de hérnias inguinais recidivadas e bilaterais.

Material e Métodos
Apresentamos um video do procedimento cirúrgico realizado num paciente de 40 anos, saudável, IMC 25, com antecedentes de hernioplastia inguinal laparoscópica TAPP à direita no Brasil, 10 anos antes. No exame físico constatava-se a presença de hérnia inguinal esquerda primária e hérnia inguinal direita recidivada, ambas volumosas, contendo ansas intestinais. Decidiu-se abordar cirurgicamente as hérnias, novamente por via laparoscópica TAPP.

Resultados
Como detalhado no video, após a entrada na cavidade peritoneal, detetamos a presença de hérnia inguinal esquerda lateral, primária, e, à direita, a presença de uma prótese deslocada e coberta por peritoneu, localizada em posição lateral aos vasos epigástricos inferiores direitos associada a um defeito inguinal medial. Iniciando o procedimento pelo lado esquerdo, corrigimos o defeito herniário, com rafia do orifício inguinal profundo devido às dimensões consideráveis do defeito, com sutura contínua. Antes da colocação da prótese e do encerramento do peritoneu, e com a interpretação de que a prótese prévia pudesse ter sido mal colocada durante ou que tivesse migrado após a cirurgia anterior, decidiu-se avaliar a presença de recidiva de hérnia lateral direita. Foi necessário abordar o espaço pré-peritoneal desde a zona superior da prótese prévia, separando-a da parede abdominal, não tendo sido possível dissecar em segurança o anel inguinal profundo direito, não sendo, no entanto, constatada a presença de hérnia lateral. Foi explorado o espaço pré-peritoneal medial aos vasos epigástricos inferiores, reduzido o conteúdo herniário e encerrado o defeito com sutura contínua. Preparou-se uma rede de polipropileno de 25 x 12 cms que foi colocada desde a região lateral à esquerda até ao anel inguinal profundo direito. Aplicou-se cola para fixação da prótese.

Discussão
O aumento das competências técnicas dos Cirurgiões e a diminuição das curvas de aprendizagem, têm levado a um aumento gradual da realização de hernioplastias por via laparoscópica, com ótimo resultados, demonstrando que é uma opção muito válida quer para os casos de hérnias primárias, recidivadas, unilaterais ou bilaterais. As ferramentas de treino e simulação destes procedimentos continuam a ser praticamente nulas. Por esse motivo, mas também devido à complexidade técnica e anatómica, continua a ser recomendável que os casos de hérnia inguinais bilaterais e recidivas sejam tratados por Cirurgiões de parede abdominal com elevada experiência e competência nesta patologia.

Adrenalectomia Retroperitoneoscopica Posterior

Objectivo/Introdução
A abordagem retroperitoneoscópica posterior da suprarrenal tem vantagens sobre a via transperitoneal. Desde 2015 esta é a abordagem por nós preferida para tumores até 6-8 cm. Sistematizar a técnica para facilitar a aprendizagem é o nosso objetivo.

Material e Métodos
Demonstrar em vídeo os passos que podem ajudar a realizar de forma segura e eficaz a adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior.

Resultados
Todos os principais passos da técnica são demonstrados em vídeo, assim como as diferenças entre a abordagem a direita e esquerda.

Discussão
A primeira adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior foi realizada em 1994. No entanto, foi em 1997 com o Professor Martin Walz que esta técnica foi catapultada pelas suas vantagens face à abordagem anterior. Esta disseminação da técnica deveu-se à sistematização a que foi sujeita pelo grupo de Essen. Este vídeo demonstra precisamente esses passos de uma abordagem trazida de terras germânicas.

Causa atípica de abdómen agudo

Objectivo/Introdução
Doente do sexo masculino, de 28 anos, admitido no Serviço de Urgência por quadro de dor abdominal tipo cólica no hipogastro, polaquiúria e febre com cinco dias de evolução. Seguimento em consulta de Cirurgia Geral por massa pélvica de etiologia a esclarecer. Analiticamente apresentava aumento dos parâmetros inflamatórios. Iniciou antibioterapia empírica e ficou internado.

Material e Métodos
Doente submetido a ressecção segmentar do intestino delgado envolvendo lesão quística abcedada de grandes dimensões.

Resultados
Diagnóstico histológico de quisto mesentérico abcedado.

Discussão
Os quistos mesentéricos são tumores intra-abdominais raros, sendo definidos como qualquer lesão quística localizada entre os folhetos do mesentério, do duodeno ao reto, sendo a localização mais frequente a nível do íleon. Os sintomas são inespecíficos e a maioria dos casos são assintomáticos. O tratamento consiste na excisão cirúrgica. No caso apresentado foi realizada excisão cirúrgica e drenagem de abcesso, com boa evolução clínica.

Biópsia hepática laparoscópica – Tumor neuroendócrino G1 com metastização hepática maciça e gânglionar

Objectivo/Introdução
As neoplasias neuro-endócrinas são um grupo heterógeno de tumores raros com origem em células neuro-endócrinas. Cerca de 2/3 destes surgem no sistema gastroenteropancreático.

Material e Métodos
Sexo masculino, 33 anos, antecedentes de malária, construtor civil em Angola de onde havia regressado há 15 dias. Recorreu ao SU por dor no hipocôndrio direito e febre com 1 dia de evolução. Analiticamente apresentava PCR 106, tendo realizado ecografia abdominal que revelou hepatomegalia, múltiplos nódulos ?em alvo? e esplenomegalia associada. Por suspeita de patologia infeciosa, decidiu-se internamento para estudo. Os exames dirigidos a patologia infecciosa foram negativos. A TC e a RM realizadas descreviam uma lesão nodular na cauda do pâncreas de 26x29mm, lesões nodulares hepáticas múltiplas em alvo com atingimento de >70% da superfície, e adenopatias peripancreáticas e retroperitoneais latero-aórticas, sugerindo tumor neuro-endócrino pancreático com metastização hepática maciça.

Resultados
Realizou biópsia hepática guiada por TC e Eco-endoscopia para biópsia pancreática, cujo resultado anatomopatológico foi inconclusivo, pelo que é submetido a biópsia hepática por via laparoscópica, cujo o vídeo se apresenta.

Discussão
O resultado AP confirmou o diagnóstico, tendo realizado PET-TC Ga-DOTANOC que confirmou a presença de metastização ganglionar (celíaca e lombo-aórtica) para além dos outros achados. Após discussão com o centro de referência, o caso foi orientado para a consulta de Oncologia.

TIMECTOMIA SUB-TOTAL POR TORACOSCOPIA UNILATERAL PARA TRATAMENTO DE UM QUISTO TÍMICO

Objectivo/Introdução
Os quistos tímicos são anomalias raras e benignas. A maioria dos casos é assintomática e ocorre principalmente no mediastino anterior.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de uma jovem de 16 anos, com história materna de tiroidite auto-imune, com sensação de corpo estranho supraesternal. Tinha tumefacção da fúrcula jugular esternal com a manobra de Valsalva e à deglutição, notava-se um frémito à palpação. Analiticamente tinha uma tiroidite subclínica sem outras alterações. A ecografia cervical e TAC torácica mostraram uma massa tímica quística com 42 * 32 mm com um trajeto anterior aos vasos braquiocefálicos, mas sem invasão local. A ressonância magnética mostrou estabilidade da massa. Foi realizada biópsia aspirativa guiada por ecografia e o estudo citológico foi compatível com uma lesão quística. Por manter queixas com impacto na qualidade de vida, foi-lhe proposta a remoção do quisto tímico por toracoscopia.

Resultados
Foi realizada uma toracoscopia esquerda utilizando um trocarte de 10 mm e dois trocartes de 5 mm. A pleura anterior foi aberta após identificação e preservação do nervo frénico esquerdo e dos vasos mamários internos. Procedeu-se à timectomia sub-total com preservação da porção inferior esquerda do timo. Colocado um dreno torácico de 18 Fr por 24 horas. A recuperação pós-operatória decorreu sem intercorrências e a doente teve alta no primeiro dia de pós-operatório. O exame histológico da peça operatória revelou um quisto tímico multiloculado.

Discussão
A timectomia por toracoscopia é viável e segura para lesões tímicas. Deve ser proposta a doentes que apresentem sintomas com impacto na qualidade de vida após um minucioso estudo pré-operatório desses doentes.

Laparoscopia no carcinoma hepatocelular do cirrótico

Objectivo/Introdução
O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor primário do fígado mais comum. A cirrose está presente em cerca de 90% dos casos e o CHC é a causa mais frequente de morte no doente cirrótico.

Material e Métodos
O caso clínico diz respeito um doente do sexo masculino, de 77 anos, com nódulo hepático suspeito identificado em ecografia. Antecedentes de cirrose hepática alcoólica, com 3 meses de abstinência (Child Pugh A5). Fez TC abdominopelvica e RMN hepática que confirmaram um CHC, no segmento 4, com 18 mm de diâmetro. Apresentava cordão varicoso esofágico incipiente, sem outros estigmas de hipertensão portal. Tratando-se de um doente com bom estado geral (ECOG 0), com um nódulo único, bem compensado do ponto de vista hepático (BCLC A), foi proposto para resseção. Submetido a subsegmentectomia 4A laparoscópica. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo alta ao 4.º dia de pós-operatório.

Resultados
O estudo anatomopatológico confirmou um CHC moderadamente diferenciado (T1a, R0). Após um ano o doente mantém-se assintomático e sem de evidência de recidiva.

Discussão
A resseção hepática é a opção terapêutica de primeira linha no CHC em fígado cirrótico bem compensado. A abordagem laparoscópica associa-se a menor agressão cirúrgica, menor hemorragia e morbilidade pós-operatória, tendo por isso um benefício adicional nestes doentes. Inclusivamente, as vantagens da resseção laparoscópica têm permitido alargar o tratamento a doentes selecionados com hipertensão portal, com resultados oncológicos favoráveis.

Distalização de Bypass Gástrico Alto

Objectivo/Introdução
A cirurgia bariátrica é uma opção terapêutica com sua eficácia documentada em inúmeros estudos controlados nos pacientes com obesidade grave, é um procedimento que tem limitações e o reganho de peso é uma delas. Os mecanismos envolvidos nesse reganho ainda não estão muito bem elucidados, mas os estudos apontam como possíveis causas a inatividade física, o não comparecimento às consultas, o consumo de líquidos calóricos e consequente aumento do consumo energético.

Material e Métodos
Analise de Caso Clínico, video de cirurgia de distalização de Bypass Gástrico Alto prévio.

Resultados
Caso Clinico: Mulher de 34 anos com antecedentes de Bypass Gástrico em 2013 por obesidade mórbida (IMC 43.5) perda ponderal de cerca de 40Kg verificado ao longo do follow up, após 7 anos retoma as consultas por ganho ponderal após a gravidez, tendo retomado o IMC de 44. Proposta para distalização de Bypass Gástrico Alto prévio.

Discussão
A cirurgia bariátrica é uma opção terapêutica com sua eficácia documentada em inúmeros estudos controlados nos pacientes com obesidade grave, é um procedimento que tem limitações e o reganho de peso é uma delas. Os mecanismos envolvidos nesse reganho ainda não estão muito bem elucidados, mas os estudos apontam como possíveis causas a inatividade física, o não comparecimento às consultas, o consumo de líquidos calóricos e consequente aumento do consumo energético.

Suprarrenalectomia direita laparoscópica no feocromocitoma

Objectivo/Introdução
A cirurgia minimamente invasiva tem sido cada vez mais utilizada nas diversas vertentes da cirurgia e no qual se inclui a cirurgia da supra-renal. O feocromocitoma foi inicialmente considerado uma contraindicação à abordagem por via minimamnente invasiva pelo risco de desencadear crises hipertensivas associadas ao pneumoperitoneu. No entanto, diversas sérias têm descrito a eficácia e segurança deste tipo de abordagem permitindo a redução do íleos no pós-operatório, da dor e do tempo de internamento. Neste vídeo apresentamos 1 doente submetido a suprarrenalectomia direita laparoscópica por um feocromocitoma realizada por um interno em formação.

Material e Métodos
Gravação de 1 procedimento cirúrgico envolvendo uma suprarrenlaectomia direita laparoscópica. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia e referências anatómicas.

Resultados
Vídeo

Discussão
A cirurgia minimamente invasiva é passível de ser realizada em feocromocitomas em segurança e por um interno.

Adrenalectomia esquerda por feocromocitoma

Objectivo/Introdução
Os feocromocitomas são tumores raros da medula da suprarrenal, que sintetizam e secretam catecolaminas. A HTA é muito frequente, sendo que um doente com sintomas de excesso de catecolaminas deve ser estudado através do doseamento de metanefrinas no soro e urina. A caracterização é feita por TC ou RMN. No peri-operatório, é necessário o controlo da TA, de forma a evitar instabilidade hemodinâmica no intra-operatório. Apesar de a terapêutica médica controlar os sintomas, o tratamento indicado é a excisão cirúrgica. A adrenalectomia é a resseção standard para tumores unilaterais, sendo a via laparoscópica a abordagem preferencial.

Material e Métodos
Caso Clínico

Resultados
Homem, 58 anos, com HTA refratária à terapêutica, palpitações e sudorese. Verificou-se um doseamento aumentado de metanefrinas no plasma e urina. A TC e RMN mostraram uma lesão heterogénea de 55 x 45mm na glândula suprarrenal esquerda. Preparação para cirurgia com bloqueio alfa e beta com início 14 dias antes da mesma. Submetido a adrenalectomia esquerda via laparoscópica, destacando-se uma veia suprarrenal média acessória. Alta ao segundo dia, clinicamente estabilizado e sem necessidade de anti-hipertensores.

Discussão
A abordagem trans-abdominal laparoscópica é a técnica mais comum em doentes sem sinais de malignidade. Os gestos chave são a manipulação mínima do tumor e laqueação da veia supra-renal média. As variações anatómicas são pouco comuns, contudo a veia suprarrenal média acessória deve ser considerada.

Pneumoperitoneu por perfuração da cúpula vaginal

Objectivo/Introdução
O quadro de perfuração de víscera oca é uma emergência cirúrgica. Neste vídeo apresenta-se um caso clínico de uma doente observada no serviço de urgência com dor abdominal com algumas horas de evolução, em que os exames complementares de diagnóstico demonstraram a presença de pneumoperitoneu. De referir, como antecedentes cirúrgicos, histerectomia abdominal por neoplasia do ovário, há cerca de 3 meses. Intervencionada de urgência, constatou-se a presença de peritonite purulenta e perfuração da cúpula vaginal. Foi realizada rafia da cúpula vaginal e toillete peritoneal por via laparoscópica. A doente teve alta ao 5º dia pós operatório, sem complicações registadas durante o período Peri-operatório.

Material e Métodos
Resolução por via laparoscopica

Resultados
Vídeo.

Discussão
Ainda que pouco comum, estão descritos casos na literatura.

Gastrectomia proximal laparoscópica por GIST da transição esofagogástrica

Objectivo/Introdução
GIST (Gastrointestinal stromal tumors) são sarcomas de tecidos moles, raros, que podem ocorrer em qualquer porção do tracto digestivo. Apresenta-se um caso de GIST de localização na transição esófago-gástrica num doente do sexo masculino, com queixas de dispepsia, maioritariamente. Foi submetido a terapêutica neo-adjuvante para downstaging. Posteriormente, foi submetido a gastrectomia próximal laparoscópica com interposição intestinal e montagem em Y de Roux. Teve alta cerca de uma semana pós-operatório, sem complicações a registar.

Material e Métodos
Gastrectomia proximal laparoscopica com interposição intestinal.

Resultados
Resolução cirúrgica.

Discussão
Cirurgia pouco comum.

Analysis of Prospective Evaluation of the Management of Sporadic Nonfunctioning Asymptomatic Pancreatic Neuroendocrine Neoplasms - 2 cm (ASPEN Study)

Objectivo/Introdução
Guidelines recommend a watchful strategy for small, incidental, nonfunctioning pancreatic neuroendocrine neoplasms (NF-PanNEN). This prospective study aims to evaluate the management of asymptomatic NF-PanNEN ? 2 cm.

Material e Métodos
Prospective multicenter cohort study supported by European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) (NCT03084770). Overall, 540 patients with sporadic asymptomatic NF-PanNEN ? 2 cm were enrolled by 40 Institutions worldwide (August 2017-November 2019). Data for an interim analysis were available for 500 patients. Patients underwent active surveillance (AS) or surgical resection (SR) according to referral physician choice.

Resultados
Overall, 406 patients (81%) underwent AS whereas 94 patients (19%) received SR at initial diagnosis. Patients in the AS group were significantly older compared to those who underwent surgery (56 vs 52 years, P= 0.01). Patients in the AS group had significantly smaller tumors (13 mm vs 14 mm, p= 0.03) and less dilated main pancreatic duct (2.5 vs 4 mm, p <0.01) compared to the SR group. Only one patient (0.3%) presented liver metastases at diagnosis. In the AS group 165 patients (60%) had at least 1 follow-up available. None of these patients developed metastases and only one (0.6%) had a significantly increase of the lesion. Of those 165 patients initially observed, 5 (3%) underwent surgery after the first follow-up. In the SR group, the most frequent type of resection was distal pancreatectomy in the 46% of cases and patients were approached with a minimally invasive in the 60% of cases. No postoperative mortality was observed.

Discussão
In conclusion, active surveillance is the preferred approach for sporadic, asymptomatic, nonfunctioning, PanNENs ? 2 cm. The low but existing risk of distant metastases as well as the presence of histological characteristics of aggressiveness in almost one-fifth of operated tumors, impose caution in the choice of nonoperative management especially for lesions larger than 1 cm or associated with dilated MPD.

Implicações clinicas da drenagem biliar pré duodenopancreatectomia cefálica em doentes com adenocarcinoma ductal pacreático: um estudo observacional retrospetivo

Objectivo/Introdução
Objetivo: Esclarecer a associação entre a drenagem biliar pré-operatória (DBP) e as complicações pós DPC e quantificar o seu impacto prognóstico. Métodos: 128 doentes com diagnóstico de ADP, submetidos a DPC entre

Material e Métodos
128 doentes com diagnóstico de ADP, submetidos a DPC entre 2008-2020. Divididos em 2 grupos: DBP (grupo 1) e os que não foram submetidos a este procedimento. O grupo 1 foi subdividido de acordo com a via de drenagem: CPRE (1.1) e CPT (1.2). Estudo estatístico realizado com SPSS. Aprovação pela Comissão de Ética local.

Resultados
44 (34.4%) foram submetidos a DBP, 27 casos (61.7%) por CPRE e 17 (38.6%) por CPT. Houve morbilidade relacionada com a drenagem em 47.7% dos doentes: 37% no grupo 1.1 e 64.7% no grupo 1.2 (p=0.074). Houve diferença significativa entre o grupo 1 e 2 relativamente à colonização bacteriana da bilis (45.5% vs 3.6%, p<0.001), mas sem diferença na colonização por bactérias multirresistentes (45% vs 33.3%, p=1.000), no desenvolvimento de complicações pós-operatórias clinicamente significativas (29.5% vs 30.9%, p=0.802), fístula pancreática (63.6% vs 69%, p=0.468), gastroparésia clinicamente significativa (29.5% vs 29.8%, p=0.976), abcesso intra-abdominal (13.6% vs 21.4%, p=0.257), hemorragia (15.9% vs 10.7%, p=0.428), IFO (6.8% vs 10.7%, p=0.539) e reinternamento (50% vs 48.8%, p=1.000). Entre os grupos 1.1 e 1.2 houve uma diferença na colonização bacteriana da bilis, embora sem significado estatístico (55.5% vs 29.4%, p=0.130), e uma diferença estatisticamente significativa na gastroparésia clinicamente significativa (44.4% vs 5.9%, p=0.014). Não houve diferença na sobrevivência global aos 5 anos (18.1 vs 18.5%, p=0.833) e na sobrevivência livre de doença entre os grupos 1 e 2 (3.8% vs 0%, p=0.192). Houve diferença estatisticamente significativa na sobrevivência livre de doença entre os grupos 1.1 e 1.2 (6.3% vs 0%, p=0.017). A análise univariada mostrou que os doentes CPT têm maior risco de recidiva (HR 2.559, IC95% 1.092-5.994, p=0.031).

Discussão
Nesta série de doentes, a DBP está associada a um aumento da colonização da bílis, sem um aumento significativo nas complicações pós-operatórias ou influência na sobrevivência aos 5 anos. A CPRE aumenta a positividade das culturas da bílis e provavelmente contribui para a gastroparésia pós-operatória. Os doentes submetidos a CPT parecem ter maior risco de recidiva.

Fatores de prognóstico para a sobrevivência e sobrevivência livre de doença em doentes com adenocarcinoma ductal pancreático submetidos a cirurgia: um estudo observacional retrospetivo

Objectivo/Introdução
Objetivo: Identificar fatores de prognóstico clínicos e patológicos em doentes com adenocarcinoma ductal pancreático submetidos a intervenção cirúrgica no nosso Centro.

Material e Métodos
Estudo observacional retrospetivo aprovado pela Comissão de Ética do CHUC. 148 doentes com o diagnóstico de ACDP submetidos a intervenção cirúrgica entre 2008-2020: 62.8% do sexo masculino, idade mediana 70 anos (IQR 61.0-76.0), 83.8% submetidos a DPC e 58.1% submetidos a terapêutica adjuvante. 70.9% em estádio?II. Análise estatística realizada no SPSS.

Resultados
Após uma mediana de follow-up de 16.5 meses (IQR 9.0-29.8), a SG mediana foi 18 meses e a sobrevivência livre de doença SLD mediana foi de 10 meses; a SG aos 3 e 5 anos foi 26.9% e 16.4%, e a SLD foi 2.4% e 1.2%, respetivamente. 58.8% dos doentes tiveram recidiva, a maioria hepática (34.6%). Na regressão univariada, os seguintes fatores foram significativamente associados a uma pior SG: HTA (HR 1.641, (95%CI 1.112-2.421), p=0.013), DM (HR 1.759 (95%CI 1.200-2.578), p=0.004), dor abdominal (HR 1.647 (95%CI 1.131-2.400), p=0.009), CA 19.9 >500U/L (HR 1.638 (95%CI 1.063-2.524), p=0.025), T>2 (HR 1.703 (95%CI 1.132-2.560), p=0.011), N+ (HR 1.840 (95%CI 1.144-2.959), p=0.012), IVL (HR 1.968 (95%CI 1.202-3.223), p=0.007), estádio>II (HR 1.914 (95%CI 1.288-2.844), p=0.001), R?1 (HR 1.594 (95%CI 1.091-2.331), p=0.016) e recidiva (HR 2.221 (95%CI 1.399-3.524), p=0.001). O tratamento adjuvante associou-se a uma redução de 38.2% no risco de morte (HR 0.618 (95%CI 0.422-0.906), p=0.014). CA 19.9 pré-operatório >500U/L (HR 1.672 (95%CI 1.022-2.737), p=0.041) e AST?100U/L pré-operatório (HR 1.923 (95%CI 1.197-3.088), p=0.007) correlacionaram-se com a SLD na regressão univariada, sendo fatores de prognóstico independentes na análise multivariada (HR 2.250 (95%CI 1.431-4.077), p=0.001; HR 2.250 (95%CI 1.317-3.842), p=0.003, respetivamente.

Discussão
Os doentes com ACDP submetidos a intervenção cirúrgica e com pior prognóstico podem ser identificados no nosso Centro. Garantir uma avaliação individualizada do prognóstico pode permitir que os doentes sejam estratificados em abordagens terapêuticas adequadas, a fim de prolongar a sobrevivência e obter uma estimativa mais realista da recidiva. Doentes com um CA 19.9 >500U/L e AST?100U/L no pré-operatório parecem ter um risco maior de recidiva tumoral após a cirurgia.

Timing da Hepatectomia na metastização síncrona de carcinoma colorretal: simultanea ou faseada?

Objectivo/Introdução
A resseção cirúrgica é a única terapêutica potencialmente curativa em doentes com metastização hepática de cancro colorretal(MHCCR).A decisão do melhor timing para a sua realização permanece alvo de debate.Objetivo:avaliar fatores preditivos de prognóstico que possam contribuir para uma adequada decisão terapêutica

Material e Métodos
Análise retrospectiva,unicêntrica.Incluídos todos os doentes operados a MH síncrona CCR,durante um período de 10A

Resultados
Entre 1996-2016 submetidos a hepatectomia 1436 doentes,802(55.8%) por MH síncrona CCR.496(61,8%) sexo masculino,idade mediana 63A(18-84).458(57.1%) realizaram estratégia clássica(CLA),116(14.5%) inversa(INV) e 228(28.4%) síncrona(SIN).Sobrevida semelhante entre grupos(5A: 27.3%,34%,36%).Nos doentes com tumor do reto(TR) a estratégia INV foi preferencialmente utilizada,no entanto quando associada a hepatectomia em dois tempos condicionou pior sobrevida(5A:51%SINvs18.7%LIV,p=0.03).A resposta à QT e a cirurgia hepática curativa foram fatores independentes de prognóstico.Nos doentes com metastases pulmonares(MP),a sua irressecabilidade não esteve associada a pior sobrevida(5A:35.7%resseçãoMPvs30.4% MPirressecável,p=0.97)

Discussão
Uma adequada seleção de doentes,permite bons resultados independentemente da estratégia terapêutica,uma vez que os outcomes a longo prazo são ditados pela biologia tumoral.A presença de MPirressecável ao diagnóstico não deve impedir a cirurgia hepática e do tumor primário.A estratégia INV deve ser preferencialmente utilizada nos doentes com TR quando necessária hepatectomia major

Impacto da área de estroma tumoral no prognóstico dos doentes com adenocarcinoma ductal pancreático

Objectivo/Introdução
O adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP) possui um microambiente caracterizado por um denso estroma desmoplásico responsável por até 50-80% do seu volume. A quantidade de estroma pode estar associada ao prognóstico destes doentes, embora haja discrepâncias quanto ao seu real impacto. O objetivo deste estudo foi esclarecer o impacto da área de estroma tumoral em doentes com ACDP submetidos a intervenção cirúrgica na nossa instituição.

Material e Métodos
Estudo observacional retrospetivo aprovado pela Comissão de Ética do CHUC. 78 doentes com o diagnóstico de ACDP submetidos a intervenção cirúrgica entre 2014-2020: 66.7% do sexo masculino, idade mediana 70 anos (IQR 61.0-76.0), 69.2% em estádio≤II e 85.9% submetidos a DPC. Para calcular a área do estroma tumoral, foram fotografadas três áreas histológicas representativas da peça cirúrgica com um aumento de 20x; posteriormente, usando o software QUPath-0.2.3, a área estromal foi delimitada e calculada, determinando-se a média das três. Análise estatística realizada no SPSS.

Resultados
Após uma mediana de follow-up de 14.5 meses (IQR 7.0-29.5), a SG mediana foi 21 meses e a SLD mediana foi de 10 meses; a SG aos 3 e 5 anos foi 63.3% e 34.2%, respectivamente, e a SLD aos 3 anos foi de 0%. A área estromal mediana foi 1.718E+11 µm² (IQR 1.585E+11 – 1.907E+11). Para todos os estádios combinados, usando >1.9E+11 µm² como valor de corte, não se verificou uma relação estatisticamente significativa entre a área do estroma e a SG (31 vs 21 meses, p=0.495). Para o estádio II, doentes com uma área de estoma >1.9 µm² (p=0.072) e >2 µm² (p=0.099) parecem ter uma maior SG, e uma área de estroma >2 µm² está significativamente associada a uma resseção R0 (p=0.037). Para os doentes em estádio III, uma área de estroma >1.9 µm² está significativamente associada a um grau histológico mais baixo (p=0.031), e uma área estromal >2 µm² está significativamente associada a uma fosfatase alcalina (FA) pré-operatória ≥120U/L (p=0.009) e a uma aspartato aminotransferase (AST) pré-operatória mais baixa (≤35U/L) (p=0.004).

Discussão
Na nossa coorte de doentes, e com base na metodologia utilizada, o estroma tumoral parece ter um efeito protetor em doentes com ADCP. Doentes com maiores áreas estromais parecem ter mais resseções R0 e um grau histológico mais baixo, o que pode contribuir para uma SG mais longa. A FA pré-operatória poderia ajudar a prever a quantidade de estroma tumoral. Ainda assim, estudos prospetivos e em maior escala devem ser realizados, a fim de confirmar e validar estes achados.

O Oráculo: validação de um score imagiológico pré-operatório de risco de fístulas pancreáticas após DPC

Objectivo/Introdução
Uma das principais complicações da duodenopancreatectomia cefálica (DPC) é a ocorrência de fístulas pancreáticas pós-operatórias, contribuindo para um aumento da morbi-mortalidade. Vários scores clínicos e imagiológicos têm tentado predizer o aparecimento desta complicação. O nosso trabalho tinha como principal objetivo a validação do score de Savin et al.

Material e Métodos
Realizámos um estudo retrospetivo observacional de 31 doentes submetidos a DPC laparotómica entre 2015 e 2020. Foram recolhidas as variáveis necessárias para o cálculo do score: calibre do ducto pancreático principal, volume pancreático remanescente estimado e densidade pancreática em tomografia computorizada pré-operatória.

Resultados
Identificámos cinco casos de fístulas clinicamente significativas (Grau B ou C; ISGPF 2016), sendo que em nenhum dos casos o doente apresentava um score superior ao cut-off proposto. Dois doentes apresentaram score pré-operatório superior a 3 apesar de não terem desenvolvido fístula clinicamente significativa após a cirurgia, não sendo possível validar os resultados de valor preditivo negativo de 100% referidos.

Discussão
Não foi possível validar o score proposto por Savin et al. Esta diferença poderá ser atribuível às dificuldades técnicas associadas à medicação das variáveis, bem como à existência de protocolos de TC diferentes entre os vários doentes. Um score universal poderá ser útil para otimizar estratégias no follow-up destes doentes.

Pancreatite Aguda Biliar - CPRE ou CIO

Objectivo/Introdução
A colelitiase está presente em cerca de 60% dos doentes com Pancreatite Aguda(PA).A maioria dos cálculos passam espontaneamente pela via biliar principal (VBP),no entanto, quando retidos podem resultar em complicações graves.A realização de Colangiografia Intra-operatória(CIO) pode detectar a presença de litiase da VBP,permitindo a sua remoção no mesmo tempo cirurgico.

Material e Métodos
Pretende-se avaliar a prevalência de litíase da VBP após episódio de PA e a pertinência da realização de CIO.Feita análise retrospectiva de doentes com história de PA submetidos a Colecistectomia num período de 36meses.

Resultados
Dos 113 doentes incluídos,77 (68.1%) foram submetidos a CIO,sendo objectivada litíase da VBP em 7 dos 9doentes com imagem de subtração.Dos restantes 36 (31.8%),foi objectivada litíase em 10 dos 22submetidos a CPRE pós-op.A percentagem total de doentes em que foi objectivada litíase da VBP foi de 15%.No pós-operatório,registado novo episódio de PA em 6doentes(8.9%) que tinham realizado CIO sem imagem de subtração.Dos doentes submetidos a exploração da via biliar (endoscópica ou laparoscópica) nenhum desenvolveu PA como evento tardio.

Discussão
Apesar da CIO estar recomendada nas guidelines para doentes que vão ser submetidos a Colecistectomia por PA, ainda há pouca evidência que esta possa ser útil no diagnóstico de litiase residual da VBP.

Tratamento cirúrgico do hepatoblastoma: um exemplo de complementaridade entre cirurgia pediátrica e cirurgia hépato-biliar de adultos.

Objectivo/Introdução
O hepatoblastoma é o tumor maligno primário hepático mais frequente em idade pediátrica. O prognóstico é excelente quando existe resseção tumoral completa aliada aos regimes actuais de quimioterapia (QT).

Material e Métodos
Os autores apresentam uma série de 17 doentes operados no período de 2010 a 2021.

Resultados
Dos doentes 52,9 % são do sexo masculino, com uma média de idades 2 anos. A maior percentagem de doentes tem idade entre o 1 e 3 anos (52,9 %). São classificados como PRETEXT I em 17,6%, II em 41,2%, III em 35,3 % e IV em 5,9%. A alfa feto-proteína pré-operatória média é de 5780,06 ng/mL. Foram realizadas 8 hepatectomias minor (< 3 segmentos) e 9 hepatectomias major (> 3 segmentos). A sobrevida a 5 anos foi de 94,1% e a sobrevida livre de doença a 5 anos foi de 82,4%.

Discussão
A crescente necessidade de hepatectomia major nos doentes recentes levou a uma colaboração entre a cirurgia pediátrica e cirurgia hépato-biliar, permitindo o tratamento de doentes com tumores de maior dimensão com menor resposta a QT neoadjuvante. Dado que nos últimos anos verificamos tanto um maior número de doentes por ano, como doentes com classificação PRETEXT de maior risco, a abordagem multidisciplinar é fulcral e muito benéfica do nosso centro de referência oncológica pediátrica.

Transplante Hepático na Falência Hepática Aguda: Experiência de um Centro de Alto Volume

Objectivo/Introdução
Falência Hepática Aguda (FHA) é definida como coagulopatia associada a encefalopatia na ausência de doença hepática pré-existente. Nos países desenvolvidos a causa mais comum é tóxica medicamentosa. As opções terapêuticas variam desde cuidados de suporte até transplante hepático, que é a única possibilidade de recuperação em aproximadamente 10-20%.

Material e Métodos
Foram analisados os doentes submetidos a transplante hepático por FHA no nosso centro desde 1992 a 2020.

Resultados
Neste período foram transplantados 2297 doentes, 117 (5.1%) por FHA. 75 (64%) doentes eram do sexo feminino e a idade mediana foi 41 anos (13-70). A etiologia mais comum foi toxicidade medicamentosa ou por Amanita phalloides (n=66, 56,4%), seguida de hepatite viral aguda (n=17, 14,5%). Em 18 doentes (15,4%) não foi identificada a etiologia. O transplante foi contra grupo AB0 em 49 (41,9%). A sobrevida a 1, 3 e 5 anos foi de 60,7%, 57,2% e 55,1%, respectivamente. 18 doentes (15,4%) foram submetidos a retransplante, o que não condicionou pior sobrevida. Observou-se uma tendência para melhor sobrevida nos doentes transplantados por iatrogenia e pior sobrevida nos transplantados por causa desconhecida.

Discussão
A FHA é uma doença grave e com uma mortalidade muito elevada. O transplante hepático tem um impacto positivo na sobrevida apesar de claramente inferior àquela que é reportada por outras etiologias. O impacto desta etiologia na sobrevida nota-se também após o 1º ano.

Fatores preditivos de não cumprimento da estratégia na resseção de MHCCR

Objectivo/Introdução
O cancro colorretal (CCR) é uma importante causa de mortalidade. Ao diagnóstico, 20% dos doentes têm metástases hepáticas (MH). Apesar da resseção completa do tumor primário e das MH estar associada a melhor sobrevida,o tratamento destes doentes é complexo,levando a que muitos não o completem.

Material e Métodos
Análise retrospetiva e unicêntrica. Incluídos todos os doentes operados a MH síncronas de CCR,durante um período de 10 anos (1996-2016).

Resultados
Neste período foram submetidos a hepatectomia 1436 doentes, 802 (55.8%) por MH síncronas de CCR. 496 (61,8%) do sexo masculino e idade mediana de 63 anos (18-84). Em 458 (57.1%) optou-se pela estratégia clássica, em 116 (14.5%) pela estratégia inversa e em 228 (28.4%) pela resseção síncrona. 603 (75.2%) completaram a estratégia,tendo uma sobrevida superior à dos que não a conseguiram completar (5A:34.5%vs31.8%). O estadiamento do tumor primário (N+),a metastização múltipla (>10) ou bilobar, um CEA>500 e a realização de embolização portal estão associados a um maior dropout. Na análise multivariada os principais fatores preditivos de dropout foram a hepatectomia em dois tempos e a ausência de quimioterapia neoadjuvante.

Discussão
Nos doentes com metastização síncrona de CCR,a conclusão da estratégia proposta é um fator independente de prognóstico. Desta forma, a inclusão de fatores preditivos de dropout na decisão terapêutica pode contribuir para uma melhor seleção dos doentes. Do nosso conhecimento apresentamos uma das maiores séries unicêntricas a nível mundial.

Infeção do local cirúrgico em cirurgia colorretal

Objectivo/Introdução
A infeção do local cirúrgico (ILC) é uma das complicações pós-operatórias mais frequentes. No nosso centro de cirurgia colorretal identificamos uma elevada percentagem de ILC e, como tal, criamos um conjunto de medidas por forma a melhorar a morbimortalidade que lhe é inerente.

Material e Métodos
Prospetivamente implementamos um conjunto de medidas, com análise retrospetiva, para diminuir a taxa de incidência de ILC. As taxas de infeção superficial, profunda e de órgão/espaço foram analisadas e comparadas antes e depois da implementação da ?care bundle?.

Resultados
No período compreendido entre janeiro de 2016 e dezembro de 2020, avaliamos 1139 doentes submetidos a cirurgia colorretal por laparotomia mediana. Até novembro de 2017, o nosso estudo incluiu 427 doentes, 24,1% dos quais com ILC no período pós-operatório. A partir de dezembro de 2017, introduzimos um conjunto de medidas que incluiu um dispositivo de proteção de ferida operatória, preparação mecânica intestinal e antibioticoterapia oral e endovenosa, aplicado aos 712 doentes intervencionados nesse período, permitindo diminuir para 9,6% a taxa de ILC.

Discussão
A ILC é a complicação pós-operatória mais frequente dos doentes submetidos a cirurgia colorretal, podendo apresentar incidências na ordem dos 50% em algumas séries da literatura. No nosso centro, a implementação de um conjunto de medidas específicas permitiu reduzir a taxa de ILC de 24,1% para 9,6%.

Endometriose com envolvimento colorretal - Resultados de um hospital terciário

Objectivo/Introdução
A endometriose pélvica profunda é uma patologia complexa, especialmente quando há atingimento do reto. Nestas situações, o tratamento cirúrgico está recomendado em doentes sintomáticas (oclusão, hemorragia, dor pélvica) que não respondem ao tratamento médico. Estão descritas na literatura a resseção intestinal discoide,

Material e Métodos
Revisão bibliográfica sobre o estado da arte e análise descritiva dos resultados de 10 doentes, submetidas a tratamento cirúrgico por endometriose profunda com envolvimento intestinal, entre Jan/20 e Out/21. Foram analisados: dados biográficos, indicação cirúrgica, avaliação imagiológica, técnica cirúrgica, complicações, sintomatologia pós-op, recidiva.

Resultados
Nesta serie não houve registo de complicações relacionadas com o tratamento cirúrgico. No pós-op todas as doentes apresentaram resolução das queixas sem evidência de recidiva

Discussão
A endometriose profunda com envolvimento colorretal tem geralmente indicação cirúrgica. No nosso centro, o tratamento preferencial quando há envolvimento do reto é a RAR laparoscópica associado à exérese de nódulos da pelve/abdómen. Esta opção quando realizada por cirurgiões colorretais experientes, apresenta vantagens relativamente à exérese discoide da parede do reto, sem prejuízo dos resultados funcionais

protocolo para avaliação prospectiva do impacto da angiografia de fluorescência na extensão da ressecção em casos de isquémia mesentérica

Objectivo/Introdução
Atualmente, a decisão da extensão da ressecção em casos de isquémia mesentérica é baseada na apreciação macroscópica do tecido intestinal. A utilização de angiografia de fluorescência neste contexto poderá permitir uma ressecção menos alargada ao identificar áreas que se apresentem macroscopicamente duvidosas quanto à sua viabilidade mas com sinal fluorescente.

Material e Métodos
Protocolo para um estudo propectivo de caso-controlo em doentes com isquémia mesentérica submetidos a exploração cirúrgica urgente ou emergente. Registo da extensão de ressecção antes e após angiografia de fluorescência. Serão avaliados como outcomes a mortalidade e reoperação a 30 dias bem como a extensão da ressecção.

Resultados
Pretendemos desta forma quantificar o benefício da utilização de angiografia de fluorescência na exploração cirúrgica por isquémia intestinal.

Discussão
Apesar da tecnologia de angiografia de fluorescência não ser recente, a sua utilização no contexto urgente apresenta dificuldades específicas relacionadas com a gravidade dos doentes operados. Por esse motivo, pretendemos contribuir com uma avaliação rigorosa do efeito da sua utilização em termos de benefícios em outcomes clinicamente significativos.

TaTME - Resultados Peri-operatórios

Objectivo/Introdução
A excisão do mesorecto por via trans-anal (TaTME) veio facilitar a realização da excisão mesorectal, sobretudo em doentes obesos, homens, de pélvis estreita e com tumores volumosos. O objetivo deste estudo é comparar os outcomes peri-operatórios do TaTME com a excisão total do mesorecto por via convencional (via laparoscópica e aberta).

Material e Métodos
Avaliação retrospectiva dos doentes com neoplasia do recto, submetidos a resseção total do mesorecto por via laparoscópica/aberta (grupo RAR ETM) ou TaTME (grupo TaTME) eletivamente, entre 03/2016 e 11/2021. Foram excluídos os doentes submetidos a excisão parcial do mesorecto, resseções multiorgânicas, amputações abdominoperineias, protocolectomias, TAMIS e re-resseção anterior do recto. Os principais outcomes avaliados foram: complicações pós-operatórias (médicas e cirúrgicas) e qualidade da excisão do mesorecto. Foi utilizada estatística não paramétrica.

Resultados
A amostra inclui 138 doentes, 35 do grupo TaTME e 103 do RAR ETM, 67% homens e uma média de idades de 66anos. 55.7% dos tumores eram do recto médio. A maioria classificada como T3, N+, M0. O tempo médio de internamento foi de 8.9dias no grupo TaTME e de 16.6dias no RAR ETM.A taxa de complicações global foi de 19.6%, 20% no grupo TaTME e 19.4% no grupo RAR ETM. 8.7% da população total teve deiscência da anastomose (11.4%TaTME, 7.8% RAR ETM). A taxa de reintervenções foi de 8% no TaTME e 17.5% no RAR ETM. Quando comparados os dois grupos relativamente à taxa de complicações, deiscência e reintervenções, não se obteve diferenças com significado estatístico.

Discussão
Podemos concluir que o TaTME não é uma técnica inferior à RAR ETM (por via laparoscópica e aberta), uma vez que não se encontram diferenças estatisticamente significativas no que diz respeito às complicações que mais preocupam o cirurgião, como a deiscência da anastomose e mostra alguma vantagem relativamente ao tempo médio de internamento.

Cancro colorrectal em oclusão: estudo retrospetivo de cinco anos

Objectivo/Introdução
Apesar das ferramentas de rastreio do cancro colorrectal estarem fortemente disseminadas a oclusão intestinal continua a ser o sintoma inicial em 30% dos casos de cancro colorrectal. Mais de 75% destes casos ocorrem no cólon sigmóide, onde o diâmetro do lúmen intestinal é menor.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo englobando todos os doentes submetidos a cirurgia urgente no contexto de cancro colorrectal em oclusão intestinal entre 1 de Janeiro de 2016 e 31 de Dezembro de 2020.

Resultados
Foram analisados 56 doentes com idade média de 76 anos [54-94] e índice de comorbilidades de Charlson médio de 7,25. A localização mais frequente foi no cólon sigmóide correspondendo a 32% dos doentes. À admissão 14 doentes (25%) apresentavam metastização à distância, 15 (27%) no estadio II e 17 (30%) estadio III. Em 35 (63%) dos doentes foi realizada apenas cirurgia derivativa. Destes, 16 (29%) foram submetidos a ressecção. 10 (29%) dos estomas foram encerrados. Ocorreram complicações grau III e IV em 8 (14%) doentes. A mortalidade precoce foi de 16%.

Discussão
A maioria dos doentes com cancro colorrectal em oclusão são doentes idosos com variadas comorbilidades. Os fatores de maior contribuição para a mortalidade precoce foram a idade avançada e a presença de choque à admissão. A sobrevida global média foi de 9 meses.

Seguimento de neoplasias do cólon em estadios iniciais: serão os 5 anos obrigatórios?

Objectivo/Introdução
O cancro colorretal é o terceiro tipo de cancro mais comum a nível mundial, sendo responsável por um grande consumo de recursos hospitalares com o seguimento destes doentes. O objetivo foi avaliar a segurança da redução do tempo de seguimento das neoplasias do cólon em estadio inicial a nível hospitalar.

Material e Métodos
Doentes submetidos a cirurgia por neoplasia maligna do cólon entre Janeiro de 2015 e Dezembro de 2016 numa única instituição.

Resultados
Durante este período foram realizadas 709 cirurgias, sendo incluídos na análise 376 doentes após aplicação dos critérios de exclusão. A mediana de idade foi 68 anos, sendo 92.7% das cirurgias realizadas de forma eletiva. Considerando o resultado histológico, 3.7% dos doentes eram estadio 0, 36.2% estadio I e 60.1% estadio III. Com uma mediana de tempo de seguimento de 60 meses, a sobrevida global foi 76 meses. 6.9% dos doentes tiveram recidiva, sendo a maioria à distância, com uma mediana de tempo até à recidiva de 19 meses. No estadio I, 5.1% dosdoentes recidivaram, com duas recidivas fora do período dos 3 anos (1.5%). No estadio II, houve 8.4% de recidivas, sendo que dois doentes recidivaram após o período de 3 anos (0.9%).

Discussão
Desta forma conclui-se que a taxa de recidiva dos tumores do cólon iniciais é baixa, com uma mediana de tempo até à recidiva de 19 meses, sendo residual o número de doentes que recidiva após 3 anos de seguimento (1%). Assim sendo, parece ser seguro, em doentes selecionados, a redução do tempo de seguimento hospitalar.

Anastomose intracorpórea (AI) versus anastomose extracorpórea (AE) na Hemicolectomia direita laparoscópica (HDL) - a experiência inicial de um centro

Objectivo/Introdução
A HDL é considerada o gold standard para o tratamento de lesões do cólon direito. Atualmente, a controvérsia consiste em favorecer a AI sob a AE, pelo que muitos estudos têm sido feitos no sentido de avaliar e comparar a sua segurança, eficácia e resultados funcionais.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo unicêntrico que incluiu 73 doentes submetidos a HDL, dos quais 29 com AI e 44 com AE desde janeiro de 2017 até junho de 2021.

Resultados
Os resultados pós-op analisados foram: existência de complicações, nomeadamente IFO, da anastomose, ou eventração; re-intervenção; febre; necessidade de atb; tempo operatório; dia de início de dieta líquida com tolerância; dia de regularização de TGI e a duração do internamento. Não foi constatada diferença estatisticamente significativa a favorecer nenhuma das técnicas em nenhum dos parâmetros. No entanto, alguns aspetos a realçar: - re-intervenção (p=0,59): 3 doentes na AE (2 por evisceração e 1 perfuração iatrogénica de ID); 3 na AI (suspeita de peritonite e 2 fístulas da anastomose ileocólica) - alterações da anastomose (p=0,05): na AE, apenas 1 alteração da anastomose com tto conservador, enquanto na AI, 4 complicações, 2 casos de fistula anastomótica. - febre durante o internamento (p=0,13): na AE apenas 15 em 44 doentes apresentaram picos febris e, na AI, 15 em 29, sobretudo nos primeiros 3 dias. - início de dieta líquida (p=0,41), apesar de se verificar 7 quadros de íleus paralítico na AE e apenas 2 na AI.

Discussão
Este estudo revelou resultados semelhantes nos 2 grupos, apesar de na literatura se constatar uma variação da tendência estatisticamente significativa em favor da AI em relação às complicações infeciosas e aos parâmetros de recuperação. A ausência de diferenças estatisticamente significativas pode estar muito condicionada pelo tamanho da amostra, mesmo assim foram encontrados aspetos interessantes.

Qual o prejuízo oncológico do SARS-CoV 2 na cirurgia colorretal?

Objectivo/Introdução
O aparecimento da pandemia do coronavírus em Portugal exigiu uma reorganização dos cuidados de saúde e mobilização de recursos. Verificaram-se atrasos nas cirurgias eletivas a doentes oncológicos, influenciando negativamente o seu prognóstico. Este estudo pretende avaliar o impacto oncológico da pandemia nos doentes submetidos a cirurgia eletiva por carcinoma colorretal.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo que incluiu doentes com carcinoma colorretal, englobados no programa ERAS, submetidos a cirurgia eletiva, de maio 2019 a fevereiro 2021. A amostra foi dividida em 2 grupos: pré-COVID e pós-COVID. Foram recolhidos dados demográficos, cirúrgicos e relativos ao estadiamento tumoral. Na comparação entre grupos usaram-se testes de X2, Fischer e Mann-Whitney.

Resultados
Em 264 doentes, 156 pertenciam ao grupo pré-COVID e 108 ao grupo pós-COVID. Na amostra global verificou-se uma diferença estatisticamente significativa na metastização à distância e no estadio IV entre os grupos pré e pós-COVID (p<0,05). O tempo decorrido entre o diagnóstico e a cirurgia aumentou após a pandemia (p<0,001). Avaliando o impacto do COVID por patologia, doentes com neoplasia cólica apresentaram estádios mais avançados e maior taxa de metastização (p<0,05).

Discussão
Neste estudo conclui-se que a pandemia atrasou o tratamento cirúrgico da patologia oncológica colorretal, agravando o seu estadiamento. Doentes operados no período pós-COVID apresentaram uma maior metastização à distância, colocando em causa o potencial curativo da cirurgia.

Síndrome da resseção anterior baixa, uma complicação previsível?

Objectivo/Introdução
A resseção anterior do reto (RAR) é o gold standard no tratamento da neoplasia do reto tendo como complicação no pós-operatório, em cerca de 25-80% dos casos, a ?síndrome da resseção anterior baixa? (LARS). LARS define-se como um conjunto de sintomas que afetam a frequência/consistência das fezes e continência fecal dos pacientes após RAR. O objetivo deste estudo foi identificar preditores do risco de desenvolvimento de LARS no pós-operatório.

Material e Métodos
Realizou-se um estudo retrospetivo dos doentes submetidos no nosso centro hospitalar a RAR durante um período de 2 anos. A análise dos dados foi feita com recurso ao SPSS?. Obteve-se uma amostra de 60 doentes onde se analisou, entre outros fatores, a relação entra a presença de sintomas obstrutivos pré-operatórios, realização de QT/RT neoadjuvante, localização/complicações da anastomose, presença de ileostomia de proteção com o desenvolvimento de LARS e a sua duração.

Resultados
Constatou-se a presença de LARS em 54% dos doentes. Foram diversas as variáveis que se relacionam com LARS, a destacar pelo significado estatístico a realização de RT neoadjuvante em 64% dos doentes com LARS e a presença de anastomose baixa em 55% dos doentes com LARS.

Discussão
Conclui-se que a função intestinal se altera frequentemente após RAR, estando LARS relacionado com diversas variáveis cirúrgicas e não cirúrgicas, nomeadamente a localização da anastomose e tratamentos neoadjuvantes realizados. É essencial estar atento aos fatores preditivos com intuito de uma otimização mai

Rextopexia ventral laparoscópica

Objectivo/Introdução
Actualmente existem várias abordagens cirúrgicas na reparação do prolapso rectal. A Rectopexia Ventral Laparoscópica (RVP) constitui uma técnica bem descrita e que tem demonstrado melhores resultados funcionais e menores taxas de recidiva e complicações que outras técnicas convencionais para o tratamento desta patologia. O objectivo deste estudo foi avaliar os resultados desta técnica no nosso serviço.

Material e Métodos
Estudo observacional retrospetivo com 76 doentes submetidos a RVP electiva no Serviço de Cirurgia Geral do nosso Centro desde Abril de 2006 a Agosto de 2021.

Resultados
Realizaram-se 76 RVP em 63 mulheres e 14 homens com idade média de 59 (31-85) anos. O tempo médio de cirurgia foi de 130 minutos e o número médio de dias de internamento pós intervenção cirúrgica foi de 2,8 dias. 2 doentes apresentaram complicações pós-operatórias, mas apenas 1 dos casos necessitou de re-intervenção cirúrgica. Não se verificou mortalidade associada. 73% dos doentes apresentaram melhoria das queixas defecatórias e a taxa de recidiva foi de 13%.

Discussão
Verificou-se no nosso serviço que a RVP está associada a uma baixa taxa de recidiva e de morbilidade, apresentando bons resultados no que diz respeito à melhoria sintomática.

AS TRANSFUSÕES PERIOPERATÓRIAS TÊM IMPACTO NO OUTCOME DO CANCRO GÁSTRICO? - A REALIDADE DE UM SERVIÇO

Objectivo/Introdução
Os doentes com cancro gástrico, especialmente se diagnosticados numa fase mais avançada, apresentam frequentemente anemia que, por sua vez, muitas vezes implica transfusão de concentrado eritrocitário (CE) durante o período perioperatório. No entanto, o impacto das transfusões de CE em doentes submetidos a cirurgia de resseção de cancro gástrico, ainda não está totalmente esclarecido. O objetivo deste estudo, é avaliar o impacto da transfusão de CE no outcome dos doentes submetidos a cirurgia por cancro gástrico.

Material e Métodos
No estudo foram incluídos doentes submetidos a cirurgia gástrica por cancro gástrico, com intuito curativo, entre 2017 e 2021. A presença de anemia pre-operatória, foi definida como tendo um valor de hemoglobina (Hb) <12mg/dL nas mulheres e Hb <13mg/dL nos homens. A transfusão de CE no período perioperatório, definiu-se como a realizada nos 7 dias anteriores à cirurgia, durante a cirurgia ou durante o período de internamento após a cirurgia. As características dos doentes e do tumor bem como o outcome foram comparados entre os grupos de doentes.

Resultados
No estudo foram incluídos 195 doentes, dos quais 45,1% dos doentes eram anémicos e destes 26,6% foram transfundidos. Os doentes que receberam transfusão eram mais velhos, (p=0,03), apresentaram progressão tumoral na parede gástrica mais avançada (pT) (p<0,001) e maior número de gânglios metastizados (pN) (p=0,04), tumores de maiores dimensões (p<0,001), menor Hb (p<0,01) e hematócrito (p<0,01) pré-operatórios, quando comparados com os não transfundidos. Além disso, verificou-se também um maior tempo de internamento (p<0,001) e menor sobrevida nos doentes transfundidos (HR 0,43; 95% CI 0,23-0,80; p< 0,008).

Discussão
De acordo com os resultados deste estudo, a transfusão perioperatória de CE é um fator prognóstico para o cancro gástrico, o que obriga a melhor abordagem e otimização destes doentes no controlo da anemia no período pré-operatório.

Cirurgia robótica bariátrica: o futuro?

Objectivo/Introdução
A cirurgia bariátrica(CB) é a modalidade terapêutica mais eficaz para a obesidade grave.A cirurgia robótica surge como uma alternativa promissora à abordagem laparoscópica convencional(LC) com resultados comparáveis e potenciais vantagens no intra e no pós operatório. O objetivo deste estudo foi comparar resultados e custos associados entre CB por via LC e roboticamente assistida(RA)

Material e Métodos
Avaliados os doentes submetidos a CB,num centro terciário,durante o período de 2 anos.Comparados custos associados e resultados entre CBLC e RA

Resultados
Durante 2 anos,submetidos a CB 307 doentes.243(79.2%) sexo feminino e idade mediana de 49A(22-72A).Peso inicial médio 115.7±22.3Kg e IMC médio 43.5±6.8Kg/m2. 233(75,9%) foram submetidos a bypass gástrico de anastomose única(BGAU/MBG),49(16%) BG em y de roux(BGYR) e 25(8,1%) a gastrectomia vertical(GV).A via RA foi utilizada em 74(24%) dos doentes:67 BGAU/MGB,4 BGYR e 3GV.O tempo cirúrgico (CBRA:129,6±36minvsCBLC:106,9±44,1min) e os custos diretos associados foram significativamente maiores na cirurgia RA (4444,96?vs3176,3 ?),p<0.01.As duas vias de abordagem foram semelhantes relativamente à perda de peso, morbilidade e tempo de internamento

Discussão
Apresentamos a maior série de doentes submetidos a CB,por via RA,em Portugal.A CBRA parece ser segura e uma alternativa à CLC,oferecendo vantagens técnicas sem comprometer resultados.A experiência em LC parece ser facilmente transponível para a plataforma robótica, diminuindo a curva de aprendizagem

Carcinoma medular e leucemia linfocítica crónica gástricos: um caso raro de duas entidades sí­ncronas.

Objectivo/Introdução
O carcinoma medular gástrico (CM), ou carcinoma rico em estroma linfóide, constitui 1 a 4% de todos os carcinomas gástricos. O envolvimento gástrico por leucemia pode estar presente em 25% dos doentes com esta entidade, sendo mais comum a leucemia aguda, com predomínio gástrico, ileal e no cólon proximal.

Material e Métodos
Os autores apresentam o relato de um caso raro de um carcinoma medular gástrico e envolvimento gástrico concomitante por leucemia linfocítica crónica.

Resultados
Doente do género feminino, 77 anos, em vigilância em consulta de Medicina Interna por leucemia linfocí­tica crónica (LLC), foi diagnosticada com carcinoma do antro gástrico. A doente foi submetida a gastrectomia subtotal. A peça operatória revelou um CM do antro gástrico (T2N0) e envolvimento gástrico difuso de LLC. Aos 10 meses de follow-up, a doente encontra-se assintomática, a realizar ibrutinib.

Discussão
ɉ difícil fazer a distinção entre carcinoma medular e outros tipos de carcinomas gástricos através de macroscopia e de biópsias endoscópicas, pelo que o diagnóstico é feito pelo exame anátomo-patológico da peça operatória. Está associado ao Ví­rus Epstein-Barr em 80% e 20% associado a instabilidade de microssatélites. Em comparação com outros carcinomas gástricos, tem melhor prognóstico, apresentando-se ao diagnóstico com estadios T e N mais baixos.

Avaliação do risco nutricional como factor de prognóstico nos doentes com diagnóstico de carcinoma gástrico

Objectivo/Introdução
A nutrição sistémica é factor importante na fisiopatologia tumoral. O prognostic nutritional index (PNI) assume que desequílibrios da albumina e linfócitos associam-se a piores oucomes cirúrgicos e oncológicos. O objectivo foi avaliar a relação entre o status nutricional e dados clinicopatologicos de doentes com adenocarcinoma do estômago.

Material e Métodos
Tratou-se de cohort retrospectivo de doentes submetidos a ressecção oncológica curativa por cancro gástrico (Janeiro 2014-Dezembro 2019). Doentes com indicação cirúrgica urgente, paliativa, sem estudo analítico, ou sem follow-up foram excluídos. O PNI pré-operatório foi calculado usando a formula 10 × albumina sérica + 0.005 × linfócitos totais. Os doentes foram divididos em dois grupos de acordo com o risco nutricional

Resultados
Foram incluídos 147 doentes. A média de idades foi 64,65 +/- 16,63 anos, e 90 (61,2%) eram homens. O tempo mediano de follow-up foi 30 meses; mediana PNI pré-operatório foi 37.01. 28 doentes (19%) apresentaram complicações pós-operatórias graves (Clavien-Dindo III-IV); 10 doentes (6,8%) foram Clavien-Dindo V. A ocorrência de complicações pós-operatórias graves e a morte no pós-operatório imediato associam-se a um score PNI mais baixo (p=0,020; p=0,038).

Discussão
O valor de PNI associou-se a pior outcome cirúrgico nos doentes submetidos a cirurgia electiva com intenção curativa por cancro gástrico. A sua facilidade de aplicação permite identificar um grupo de doentes com maior risco de complicações e morte no pós-operatório, criando a oportunidade de uma possível prevenção destes outcomes.

Impacto do número de gânglios linfáticos metastizados/ressecados no prognóstico do carcinoma gástrico.

Objectivo/Introdução
A metastização dos gânglios linfáticos é uma característica clinico-patológica fundamental e um dos parâmetros no sistema de estadiamento TNM da AJCC. No entanto, o sistema de classificação das metástases ganglionares mais apropriado é, ainda, controverso. Atualmente, o número de gânglios linfáticos metastizados/ressecados (RN) tem sido proposto como um preditor mais adequado no prognóstico dos doentes com carcinoma gástrico. O objetivo deste estudo é avaliar o valor prognóstico do RN nos pacientes submetidos a gastrectomia radical por adenocarcinoma gástrico.

Material e Métodos
Trata-se de um estudo retrospetivo que incluiu pacientes diagnosticados com adenocarcinoma gástrico submetidos a resseção com intuito curativo entre Janeiro de 2014 e Dezembro de 2019 na nossa instituição. Foram consultados os processos clínicos e analisados várias características clínico-patológicas nomeadamente a idade e o género, o estadio patológico do tumor (pTNM), o número de gânglios linfáticos metastizados e ressecados e o tempo de follow-up. O RN foi calculado pela divisão entre o número de gânglios linfáticos metastizados pelo número total de gânglios excisados. Foi determinado um valor cutoff através da análise da curva ROC a partir do qual os doentes foram divididos em dois grupos (baixo e alto RN) no sentido de comparar a sobrevivência livre de doença e a sobrevivência global (curvas de Kaplan-Meyer e teste log-rank) e avaliar o risco de mortalidade e recorrência através da regressão de Cox. A análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS (versão 24) e a significância estatística foi definida como p<0,05.

Resultados
Dos 159 doentes incluídos, oitenta e oito (55,3%) foram N+. Dentro dos doentes N+, a idade média foi de 67,1 ? 10,9 anos e 51 pacientes (58%) eram do género masculino. A mediana do número de gânglios excisados foi de 30,5 e de gânglios metastizados 3,5. O tempo médio de follow-up foi de 30,9 ? 20,6 meses. O valor cutoff determinado pela curva ROC foi de 12,1%. A recorrência revelou estar relacionada com um RN superior a 12,1% (p=0,039), sendo que este grupo mostrou uma diminuição significativa na sobrevivência global (41,5 versus 59,6 meses; log-rank p=0,010) e sobrevivência livre de doença (45,3 versus 60,1 meses; log-rank p=0,005). A partir da regressão de Cox, revelamos que existe um risco 2,56 vezes superior de mortalidade por cancro (p=0,014) e 2,53 vezes superior de recorrência da doença (p=0,022). Comparando separadamente os estadios pN1, pN2 e pN3, o RN superior a 12,1% demonstrou uma diminuição significativa na sobrevivência global (p=0,042; p=0,013; p<0,001, respetivamente).

Discussão
O RN poderá ser considerado um adjunto na classificação N dos adenocarcinomas gástricos uma vez que identificou com sucesso os doentes com maior risco de mortalidade por cancro e recorrência da doença. Um RN superior a 12,1% demonstrou ser um fator de prognóstico fundamental no estadiamento patológico destes tumores.

Quimioterapia peri-operatória no cancro gástrico: a realidade de um hospital

Objectivo/Introdução
O carcinoma gástrico (CG) é o 5º tipo de cancro mais comum em Portugal. A combinação de quimioterapia (QT) peri-operatória, resseção cirúrgica com margens livres e linfadenectomia D2 é considerada atualmente a terapêutica standard nos casos de doença ressecável em estadio ? IB. O objetivo deste trabalho é avaliar as taxas de conclusão do esquema de QT em doentes submetidos a QT peri-operatória e gastrectomia no nosso centro hospitalar.

Material e Métodos
Análise retrospetiva de registos de doentes com diagnóstico de CG, submetidos a QT peri-operatória e gastrectomia entre 2015 e 2020.

Resultados
Identificámos 52 doentes, 65% homens. Média de idades de 65 anos. O esquema de QT pré-operatório mais utilizado foi o FLOT (60%). Todos os doentes foram submetidos a intervenção cirúrgica com intuito curativo. A mediana de tempo de internamento foi de 8,5 dias. 4 doentes obtiveram resposta patológica completa. No pós-operatório, 40 doentes (77%) retomaram o esquema QT definido. 12 doentes não realizaram QT: 5 óbitos, 5 unfit e 2 recusaram. 4 doentes realizaram um número inferior de ciclos por toxicidade e/ou degradação do estado geral. 70% completaram o esquema de QT planeado.

Discussão
Nesta série, 77% doentes retomaram o esquema de QT no pós-operatório, e 36 doentes (70%) concluíram o esquema de QT peri-operatória proposto.

Laparoscopic Nissen Fundoplication: long-term clinical outcomes

Objectivo/Introdução
Several studies demonstrated the value of laparoscopic antirreflux surgery for selected patients with gastroesophageal reflux disease (GERD), with good short term outcomes. However, there is still a paucity of published long-term outcomes after surgery. We aim to evaluate the long-term clinical outcomes of laparoscopic Nissen fundoplication.

Material e Métodos
Patient selection: Patients who underwent laparoscopic Nissen fundoplication for GERD between the years 2011 and 2018 were identified and selected. A total of 132 patients constituted our cohort, comprising 63 men and 69 women, with a median age of 54 years old (range 23-79). The primary symptom was heartburn (90,9%), followed by regurgitation (34,1%), epigastric pain/discomfort (15,9%) and dysphagia (5,3%) of the patients. Atypical symptoms of GERD, including asthma, cough, and chest pain were present in 20,2% of patients. All the patients were taking proton pump inhibitors (PPIs). Preoperative investigations: All patients underwent an upper gastrointestinal endoscopy preoperatively. Esophagitis was found in 30,3% of patients and 5 patients (3,8%) presented with Barrett oesophagus. Preoperative 24h pHmetry was performed for 71 (53.8%) patients and oesophageal manometry in 73 patients (55.3%). Hiatus hernia was found in 95 patients (72%) during upper gastrointestinal series. Operative Technique: All patients underwent a laparoscopic Nissen fundoplication, tailoring a floppy 360° wrap and crural repair with non-absorbable multifilament sutures. A calibrating bougie was not used. Postoperative assessment: Patients were followed by the responsible surgical team in the postoperative period and then by their Family Doctor. We retrospectively analysed the clinical files of our patients, they were contacted by phone and answered to the GERD-HRQL questionnaire.

Resultados
There were no cases of conversion to open surgery. Significant morbidity was only evident in 4 patients (3,0%), including 3 intra-abdominal abscess requiring antibiotics alone and 1 mediastinal abscess also requiring percutaneous drainage. No mortality was recorded. The reoperation rate for failed fundoplication was 2,27% (3 patients) and all patients were successfully submitted to Redo Nissen fundoplication by laparoscopy. PPI is still used by 29,5% (39) of patients. Mean BMI at the time the GERD-HRQL questionnaire was 26,03?3,77 (range 17,06 - 37,04)kg/m2 and no statistically significant differences were noted from the preoperative BMI. We recorded a mean score of 2,86 points in the GERD-HRQL questionnaire and 86,4% of patients were satisfied with the surgery and clinical outcomes. Only 6 patients (4,5%) were not satisfied with the surgery and 12 (9,1%) neutral.

Discussão
Laparoscopic Nissen fundoplication is a safe procedure with low morbidity and excellent short and long term clinical outcomes in selected patients with GERD. Preoperative investigations are of major importance to select the best candidates to Nissen fundoplication and to achieve good results.

O impacto da quimioterapia neoadjuvante na taxa de regressão tumoral no carcinoma gástrico

Objectivo/Introdução
A quimioterapia peri-operatória (QT-POP) no carcinoma gástrico localmente avançado (estadio II e III) tem sido associada a benefícios, nomeadamente, downstaging do tumor com maior probabilidade de resseção R0; inibição da formação de micrometástases e diminuição da recorrência local. O grau de regressão tumoral (GRT), definido como a resposta histológica à terapêutica neoadjuvante, tem demostrado impacto na sobrevivência. Neste trabalho pretendemos avaliar o valor prognóstico do GRT após QT-POP no carcinoma gástrico, assim como, encontrar possíveis correlações com fatores relacionados com o doente/doença.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo em 57 doentes, portadores de carcinoma gástrico localmente avançado. Submetidos a QT-POP (oxaliplatina e epirrubicina em 14 doentes e FLOT nos restantes) seguida de resseção cirúrgica entre 01.01.2017 e 31.12.2019. O GRT foi calculado segundo a escala do College of American Pathologists (CAP). Foram usados teste de Fisher para comparações intergrupos, Kaplan-Meier para cálculo de sobrevivência global (SG) e regressão Cox para identificar covariáveis relacionadas com a SG.

Resultados
Observou-se GRT 1 (resposta quase completa) em 13 doentes, GRT 2 (resposta parcial) em 24 e GRT 3 (ausência de resposta) em 21. Para doentes GRT 1-2, a SG ao 1º ano e aos 3 anos foi de 86.1% e 80% respetivamente, quando comparados com 66.7% (1º ano) e 48% (3 anos) para doentes GRT 3. Da análise multivariada apenas o rácio ganglionar e a histologia do tumor tiveram impacto na SG (pior SG em rácios maiores e carcinoma de células pouco coesas). Não foi possível identificar outras variáveis que correlacionassem o GRT com a SG, nomeadamente, tamanho e localização tumoral, estadio, invasão vascular e permeação linfática, invasão perineural, status HER2, esquema de quimioterapia.

Discussão
Nos doentes com regressão tumoral após QT-POP houve melhoria da SG ao 1º e 3º ano pós-operatório. O GRT e a SG foram semelhantes nos 2 tipos de esquemas de fármacos da QT. Em cada GRT, um maior rácio ganglionar e carcinoma de células pouco coesas apresentaram pior prognóstico.

TRATAMENTO DO CANCRO GÁSTRICO - RESULTADOS DE UM CENTRO HOSPITALAR

Objectivo/Introdução
O cancro gástrico é muito prevalente e tem uma elevada taxa de mortalidade. O seu tratamento depende do estádio do tumor, sendo a ressecção o único tratamento potencialmente curativo. No entanto, nos estádios mais avançados, as terapêuticas perioperatórias têm um papel importante na melhoria da sobrevida. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados oncológicos dos doentes com neoplasias gástricas submetidos a cirurgia de ressecção tumoral num centro hospitalar.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo unicêntrico que incluiu 119 doentes com neoplasia gástrica submetidos a cirurgia de resseção tumoral, entre 2016 e 2020. Os resultados analisados incluíram tipo de cirurgia, complicações pós-operatórias, terapêutica perioperatória, sobrevida global e livre de doença.

Resultados
Dos doentes incluídos, 64 eram do sexo masculino, com idade média de 71 anos. A maioria dos tumores localizava-se no corpo e antro gástrico, sendo 92% adenocarcinomas. 55% foram submetidos a gastrectomia subtotal. 39% tiveram alguma complicação pós-operatória: 4% com deiscência anastomótica de 4% e 3% com deiscência do coto duodenal, tendo 5% falecido. 45% fizeram quimioterapia adjuvante, tendo havido progressão da doença em 25%. 69% continuam vivos, com uma taxa de sobrevida livre de doença de 61%.

Discussão
Os dados obtidos são semelhantes aos da literatura existente. A evolução do tratamento dos doentes com cancro gástrico, com a associação das terapêuticas perioperatórias à cirurgia permitiu melhorar significativamente a sua sobrevida.

Laparoscopia de Estadiamento no Cancro Gástrico, Análise de Série de Casos

Objectivo/Introdução
A cirurgia oncológica gástrica tem início no final do séc. XIX. Desde cedo que a seleção de candidatos a tratamento de intenção curativa é desafiante, uma vez que a disseminação peritoneal determina o prognóstico e pode não ser clinicamente evidente. Em 1943 Walker apresenta série na qual laparotomia fútil por doença disseminada foi evitada em 1/3 dos doentes com cancro gástrico submetidos a peritoneoscopia. Os doentes sem suspeita clínica de doença peritoneal após estadiamento são candidatos a laparoscopia de estadiamento (LE) no contexto da baixa acuidade dos meios não invasivos. Desde 2006 o tratamento de intenção curativa implica quimioterapia neoadjuvante. LE leva a alteração da conduta terapêutica em até 60% dos casos. Procurámos avaliar o seu impacto no tratamento do cancro gástrico na nossa instituição e caracterizar esta população.

Material e Métodos
Revisão de processos clínicos de doentes submetidos a LE por neoplasia gástrica entre Janeiro 2018 e Junho 2021.

Resultados
Foram identificados 65 doentes. Em 12 casos (20.9%) a estratégia terapêutica foi alterada por doença peritoneal macroscópica em 10 casos e lavado peritoneal positivo para células neoplásicas em 2. Os doentes com evidência de doença macroscópica peritoneal apresentavam estadio local avançado por ultrassonografia endoscópica.

Discussão
LE é parte do estadiamento da neoplasia gástrica com potencial para alteração de estratégia terapêutica. Grupos de risco para disseminação peritoneal podem ser definidos com eventual impacto na indicação para LE.

Ambulatorização da Cirurgia Mamária: 1 Ano de Experiência

Objectivo/Introdução
A Cirurgia de Ambulatório(CA)consiste na cirurgia programada realizada em instalações próprias com condições de segurança com admissão e alta no mesmo dia, ou num período <24horas(pernoita).Estudos demonstram redução de complicações pós-operatórias,com benefí­cios psicossociais para o doente e económicos para os serviços de saúde.Nas últimas décadas,a cirurgia oncológica da mama tem tendência a ser menos invasiva,sendo ambulatorizável,especialmente se feita por equipas especializadas e dedicadas.

Material e Métodos
Análise retrospetiva das cirurgias realizadas durante 1ano(2020-2021)no Centro de Mama do Centro Hospitalar Universitário de São João.

Resultados
Realizadas 916 cirurgias, 671(73,3%) das quais em regime de ambulatório: 277(41,3%) da mama,41(6,1%) da axila e 353(52,6%) acessos vasculares. Das cirurgias da mama [mulheres, média de idade de 55A(30-89)], 168 (60,6%) foram por patologia maligna. 83,2% das cirurgias foi conservadora(vs.16,8%mastectomias), 60,7% com recurso a técnicas oncoplásticas.Obtiveram-se margens positivas em 9,1% dos casos.Registaram-se complicações em 33,9% dos casos (5,3% com graus C-D?III) e 31(11,9%) doentes ficaram em pernoita.Em comparação aos doentes operados em regime de internamento,existe associação entre local da realização da cirurgia e complicações pós-operatórias(23%vs.40,3%,p<0.001).

Discussão
A CA é oncologicamente segura, promovendo elevado grau de satisfação e bem-estar dos doentes, permitindo a alta precoce, sem compromisso da recuperação e sem impacto prognóstico.

Impacto do estudo Z0011 na abordagem axilar no cancro da mama - Follow-up a longo prazo

Objectivo/Introdução
Em linha com uma estratégia cada vez mais conservadora na abordagem do cancro da mama, o estudo ACOSOG Z0011 avaliou um grupo de doentes com gânglios axilares metastizados que podem evitar a linfadenectomia axilar (LA), sem diferença na sobrevivência.

Material e Métodos
Estudo observacional de uma base de dados prospectiva de doentes submetidas a cirurgia conservadora da mama por cancro de 2012 a 2014 na nossa Instituição, com tumores T1/T2, cN0 e propostas para radioterapia e terapêutica sistémica adjuvante.

Resultados
Das 1318 tumorectomias por terapêutica primária de cancro de mama realizadas neste período, 1125 realizaram biópsia do gânglio sentinela (BGS). Destas, 165 apresentaram metástases axilares. Foi realizada LA em 73 e 92 (56%) não foram submetidos a mais cirurgia axilar. Dos 92 doentes que não realizaram LA, todos eram mulheres, com mediana de idade de 61 anos. A mediana de gânglios sentinela positivos foi de 1 e 63% apresentaram macrometástases (>2mm). Todos os doentes realizaram terapêutica adjuvante sistémica e apenas 1 doente não realizou radioterapia. A mediana de seguimento foi de 95 meses (p25 88- p75 105). Verificou-se 1 caso de recidiva local; 1 caso de recidiva local e progressão sistémica síncronas; 7 casos de progressão sistémica. A sobrevivência livre de doença e global nesta série é de 90,2% e 97,6%, respectivamente.

Discussão
Este protocolo permitiu poupar 56% de doentes com cirurgia conservadora e BGS positiva a LA e suas complicações, suportando a segurança oncológica desta abordagem.

Angiossarcoma da mama radioinduzido, um problema crescente?

Objectivo/Introdução
O angiossarcoma é um tumor vascular raro, agressivo, de mau prognóstico e constitui 1% dos tumores malignos da mama. Radioterapia (RT) é um factor de risco bem estabelecido. Com a tendência crescente para a cirurgia conservadora da mama e uso da RT, é expectável um aumento da incidência desta entidade. Este trabalho visa avaliar a prevalência e prognóstico do angiossarcoma da mama na nossa instituição

Material e Métodos
Estudo retrospectivo de uma coorte de doentes com diagnóstico de angiossarcoma num centro de referência de sarcomas desde 2012 até 2019. Realizada a análise univariada dos dados e a análise de sobrevivência pelo método de Kaplan-Meier

Resultados
Dos 1004 doentes diagnosticados com sarcoma entre 2012 e 2019, 32 (3%) eram angiossarcomas. Destes, 10 doentes, com mediana de idades de 72 anos correspondiam a angiossarcomas da mama radioinduzidos. O tempo mediano desde a RT até ao diagnóstico de angiossarcoma foi de 9±1,75 anos. O tratamento consistiu em cirurgia em 5 doentes, electroquimioterapia (EQT) em 1 doente, em cirurgia com EQT em 3 doentes e em quimioterapia apenas em 1 doente. O tempo mediano de follow-up foi de 19,5±32,3 meses. A sobrevivência das doentes com angiossarcoma da mama aos 2 anos foi cerca de 80%

Discussão
Dada a agressividade do angiossarcoma, o diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais. Na nossa série, os angiossarcomas da mama parecem ter um prognóstico razoável, pelo que é importante estar alerta para esta entidade no seguimento das doentes pós-RT por carcinoma da mama

Axila após terapêutica neoadjuvante: times they are a-changin

Objectivo/Introdução
Durante décadas o tratamento do cancro da mama implicava a linfadenectomia axilar (LA). Desde meados da década de 90 a biopsia seletiva de gânglio sentinela (BSGS) veio substituir esse paradigma. Atualmente existe controvérsia em relação ao melhor tratamento da axila após terapêutica neoadjuvante, em particular nas axilas inicialmente positivas (cN+) que negativizam após o tratamento (ycN0). O objetivo desde trabalho é avaliar o resultado da quimioterapia neoadjuvante nas doentes cN+ tratadas no IPO de Coimbra.

Material e Métodos
Foram analisados retrospetivamente os processos clínicos de todas as doentes inicialmente cN+ submetidas a esvaziamento axilar, associado a mastectomia ou tumorectomia, entre janeiro de 2018 e dezembro de 2020. Foram excluídas todas as doentes submetidas a esvaziamento axilar pós BSGS com estudo extemporâneo positivo. Utilizado o programa IBM SPSS Statistics para análise dos dados.

Resultados
Identificadas 212 doentes cN+, das quais 117 foram submetidas a tratamentos neoadjuvantes. Após terminar o tratamento neoadjuvante 46,2% não apresentavam adenomegalias axilares palpáveis. 95,7% das doentes foi submetida a mastectomia radical modificada e apenas as restantes 4,3% a tumorectomia com esvaziamento axilar. Foram excisados em média 13,41 gânglios linfáticos em cada LA. Em 59 casos houve resposta axilar completa, o que corresponde a 50,4% dos casos.

Discussão
A contínua melhoria das terapêuticas sistémicas individualizadas tem levado a um constante aumento das taxas de resposta histopatológica completa, em alguns estudos em até 70% dos casos na mama e até 50% na axila. Isso significa que há uma percentagem de doentes que são sobre tratadas com a LA, com a consequente morbilidade. Os nossos resultados são concordantes com a literatura. Estes resultados levam-nos a ponderar iniciar estratégias de disseção axilar dirigida de forma a reduzir a morbilidade de uma LA.

A Avaliação da Carga Tumoral Total por OSNA do Gânglio Sentinela no Cancro da Mama

Objectivo/Introdução
O estadiamento ganglionar continua a ser um importante fator prognóstico nos doentes com cancro da mama. No entanto, o tratamento e a abordagem axilar em contexto de gânglio sentinela positivo tem vindo a progredir para uma conduta menos invasiva, sendo mais seletiva a indicação para esvaziamento axilar. O OSNA ? One Step Nucleic Acid Amplification ? é uma avaliação molecular que deteta a presença de células metastáticas no gânglio sentinela através da quantificação das cópias de mRNA de citoqueratina 19 (CK 19). Esta técnica tem vindo a ser adoptada por vários centros nos últimos anos por ser uma técnica facilmente reprodutível que permite analisar todo o gânglio removido. A carga tumoral total define-se como o total de cópias de mRNA de CK 19 presentes nos gânglios sentinelas positivos e demonstrou nos últimos anos ser uma ferramenta importante na tomada de decisões dos doentes com cancro da mama e gânglio sentinela positivo. O objetivo do nosso estudo é determinar o valor preditivo da carga tumoral total para identificar gânglios metastizados em doentes submetidos a esvaziamento axilar.

Material e Métodos
Realizou se um estudo observacional e retrospectivo que inclui todas as doentes com carcinoma invasivo da mama que realizaram análise de gânglio sentinela por OSNA com resultado positivo (número de cópias > 250/uL). O período de tempo analisado foi entre 2013 e 2020. Foram excluídos da análise os doentes com carcinomas in situ, carcinomas invasivos sem expressão de CK 19 ou que realizaram tratamentos neoadjuvantes. Foram consultados os processos dos doentes e a análise estatística realizada com recurso ao IBM SPSS Statistics com análise descritiva dos grupos, estimativa de curva ROC e área sob a curva.

Resultados
Entre 2013 e 2020 foram operados 572 doentes por carcinoma invasivo da mama. Foi realizada biópsia de gânglio sentinela por OSNA em 394 dos quais 117 foram positivos para micro ou macrometástases. Destes 66 realizaram esvaziamento ganglionar axilar, excluindo os doentes submetidos a terapêutica neoadjuvante restam 51 doentes. Os doentes incluídos são maioritariamente do género feminino, com uma mediana de idades de 60 anos. O subtipos molecular mais comuns foram o Luminal B e Luminal A. A mediana de gânglios sentinelas enviados para estudo OSNA foi de 2. A mediana de gânglios presentes no esvaziamento axilar foi de 13. Dos doentes que realizaram esvaziamento axilar, 56,9% não apresentou doença ganglionar. Na avaliação do teste OSNA foi aplicada a curva ROC cuja AUC (area under the curve) é de 0,75. Na avaliação dos dados, a aplicação de um cut-off de cópias de 30 000/uL apresenta uma sensibilidade de 86,4%, uma especificidade de 51,7%, um valor preditivo negativo de 83,3% e uma precisão 66,7%.

Discussão
Embora a amostra em questão seja muito reduzida, os dados apresentados vão de encontro às publicações científicas mais recentes. A utilização do valor de 30 000 cópias/uL como cut-off na decisão da necessidade de realizar esvaziamento axilar já foi demonstrada como adequada em estudos anteriores, apresentando-se assim uma tendência às abordagens menos invasivas. O esvaziamento axilar deve assim ser ponderado conforme o risco individual do doente e a carga tumoral total, nunca esquecendo as complicações crónicas que lhe estão associadas e a consequente perda de qualidade de vida.

Adenomyoepithelioma of the breast: an unwanted histological result

Objectivo/Introdução
Adenomioepitelioma da mama é uma patologia benigna rara, com proliferação bifásica de células epiteliais luminais e mioepiteliais, que raramente maligniza. O diagnóstico histológico é exigente e deve ser feito por patologistas experientes. Foi recentemente criada uma classificação para uniformizar os achados histológicos e orientar o tratamento.

Material e Métodos
Relato de caso clínico de adenomioepitelioma mamário.

Resultados
Mulher 65 anos, referenciada à consulta por nódulo retroareolar suspeito com 10x8 mm em ecografia de rastreio. Foi realizada micro-biópsia com resultado histológico de adenomioepitelioma, sem malignidade na amostra. A doente foi proposta para biópsia excisional da lesão, marcada por arpão. A histologia da peça cirúrgica foi revista por um grupo de anatomopatologistas inter-hospitalar, que revelou adenomioepitelioma atípico com margens positivas e pequeno foco milimétrico com adenomioepitelioma maligno in situ. Atendendo aos achados histopatológicos, a doente foi proposta para nova re-intervenção cirúrgica com alargamento de margens.

Discussão
Adenomioepitelioma mamário é uma neoplasia infrequente, com grande espectro de apresentação. O diagnóstico é confirmado na histologia da peça cirúrgica e o seu tratamento é cirúrgico, com exigência da exérese da totalidade da lesão com margens negativas para evitar recorrência local. O papel de tratamento adjuvante e pesquisa de gânglio sentinela ainda é incerto.

Tumor Filoide Mamário - a Experiência de um Serviço

Objectivo/Introdução
Os tumores filoides são neoplasias fibroepiteliais raras, representando menos de 1% das neoplasias mamárias, atualmente classificadas em 3 subtipos histológicos, com diferentes prognósticos - benigno, borderline e maligno. O diagnóstico pré-operatório tem-se revelado pouco preciso, e tendo em conta o potencial de recidiva, a excisão cirúrgica com 1cm de margem é considerada a abordagem gold standard, permitindo o diagnóstico e subclassificação definitivos.

Material e Métodos
Foram analisados retrospetivamente os processos dos doentes submetidos a excisão de tumores filoides, incluindo os 3 subtipos, entre os anos de 2010 e 2020.

Resultados
Foram identificados 19 doentes, todos do sexo feminino, com uma idade média de 38 anos. A maioria das lesões (68%) localizavam-se na TQE/QSE, sem preferência na lateralidade e com um tamanho médio de 33mm. A concordância entre a biópsia e a peça cirúrgica foi de 21%. Apenas se verificou 1 caso de subtipo maligno e nenhum borderline. Sete casos (37%) foram submetidos a alargamento de margem. Durante um seguimento médio de 48 meses, houve 1 caso de recorrência (5%) e a sobrevivência global foi de 100%.

Discussão
O estudo corrobora a raridade dos tumores filoides e a dificuldade na precisão diagnóstica pré-operatória, enfatizando, desta forma, a importância da excisão cirúrgica alargada. Apesar de todos os casos com margens positivas terem sido submetidos a nova cirurgia, mais recentemente tem-se defendido uma abordagem ?wait-and-see? nos tumores filoides benignos sem margens livres.

IMPACTO DA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA NA QUALIDADE DE VIDA DE DOENTES MASTECTOMIZADAS

Objectivo/Introdução
O cancro da mama é o tipo de cancro mais diagnosticado no sexo feminino em Portugal e em todo o Mundo. De acordo com dados da Liga Portuguesa Contra do Cancro, em Portugal são anualmente detetados cerca de 6.000 novos casos de cancro da mama. É uma das doenças com maior impacto na nossa sociedade uma vez que afeta um órgão com grande simbolismo tanto a nível da feminilidade como a nível da maternidade. A mastectomia é um dos tratamentos possíveis para este tipo de patologia e pode originar repercussões físicas e emocionais nas doentes. A aposta na cirurgia de reconstrução mamária, seja com tecido autólogo ou tecido heterólogo, é cada vez maior e pode ajudar a minimizar estes efeitos.

Material e Métodos
Objetivo: Avaliar o impacto na qualidade de vida e o nível de satisfação das doentes submetidas a mastectomia seguida de reconstrução mamária na Instituição. Métodos: Estudo observacional transversal. População e Amostra: Doentes submetidas a Reconstrução Mamária após Mastectomia na Instituição entre 1 de janeiro de 2012 e 31 de dezembro de 2018. A cada doente foram explicados os objetivos do estudo e entregue um questionário, após assinatura de consentimento informado. Questionário adaptado do Questionário de qualidade de vida BREAST-Q da Plastic Surgeon Foundation. Foram avaliados diferentes aspetos relativos à reconstrução mamária: - Satisfação com a mama reconstruída, implantes e mamilo reconstruído - Bem-estar psicossocial, sexual e físico - Efeitos adversos da radiação

Resultados
Das 109 doentes operadas, após aplicação dos critérios de exclusão, foram incluídas 81 doentes entre os 31 e os 72 anos com uma média de 52,9 anos. Das 81 mastectomias, 41 foram mastectomias radicais, 36 poupadoras de pele e 4 profiláticas. Das 81 reconstruções 51 foram com TRAM e 30 com prótese mamária.

Discussão
A maioria das doentes considera-se satisfeita com a mama reconstruída sendo que a simetria das mamas e a perceção da imagem corporal quando despidas, foram os aspetos com menor grau de satisfação. A maioria afirma possuir um bem-estar psicossocial satisfatório. O bem estar sexual é o aspeto com doentes mais insatisfeitas mas a maioria refere estar satisfeita com a sua vida sexual. Mais de 80% das doentes não apresenta com muita frequência desconforto torácico limitante para a sua atividade diária. Das que realizaram radioterapia, nenhuma referiu sentir-se muito incomodada com alterações da sensibilidade. ¼ das doentes que realizaram esvaziamento axilar, sente-se diariamente afetada pelo linfedema. Das reconstruções TRAM a maioria tem algum desconforto a nível abdominal com algum grau de dificuldade para realizar as suas atividades diárias mas com elevada satisfação relativamente ao resultado estético. Das submetidas a reconstrução com prótese, a maioria referiu estar satisfeita ou muito satisfeita com o resultado estético mas uma percentagem considerável (25%) revelou estar pouco ou mesmo insatisfeita.

Resultado Estético da Reconstrução Mamária: TRAM vs Prótese Mamária

Objectivo/Introdução
O cancro da mama é o tipo de cancro mais diagnosticado no sexo feminino em Portugal e em todo o Mundo. De acordo com dados da Liga Portuguesa Contra do Cancro, em Portugal são anualmente detetados cerca de 6.000 novos casos de cancro da mama. É uma das doenças com maior impacto na nossa sociedade uma vez que afeta um órgão com grande simbolismo tanto a nível da feminilidade como a nível da maternidade. A mastectomia é um dos tratamentos possíveis para esta patologia e pode originar repercussões físicas e emocionais nas doentes. A aposta na cirurgia de reconstrução mamária, seja com tecido autólogo ou tecido heterólogo, é cada vez maior e pode ajudar a minimizar estes efeitos.

Material e Métodos
Objetivo: Comparar a opinião das doentes reconstruídas com retalho do músculo recto abdominal (TRAM) com a opinião das doentes reconstruídas com Prótese Mamária relativamente aos seguintes aspetos da sua qualidade de vida: Satisfação com a mama reconstruída Bem-estar Psicossocial Bem-estar Sexual Bem-estar Físico Métodos: Estudo observacional transversal. População e Amostra: Doentes submetidas a Reconstrução Mamária após Mastectomia na Instituição entre 1 de janeiro de 2012 e 31 de dezembro de 2018. A cada doente foram explicados os objetivos do estudo e entregue um questionário, após assinatura de consentimento informado. Questionário adaptado do Questionário de qualidade de vida BREAST-Q Módulo de Reconstrução da Plastic Surgeon Foundation, cujo objetivo é avaliar a qualidade de vida e o nível de satisfação das doentes submetidas a cirurgia da mama com reconstrução.

Resultados
Das 109 doentes operadas, após aplicação dos critérios de exclusão, foram incluídas 81 doentes entre os 31 e os 72 anos com uma média de 52,9 anos. Das 81 mastectomias, 41 foram mastectomias radicais, 36 poupadoras de pele e 4 profiláticas. Das 81 reconstruções 51 foram com TRAM e 30 com prótese mamária.

Discussão
Satisfação com a mama reconstruída: opiniões relativamente sobreponíveis na maioria das questões colocadas à exceção das questões relacionadas ao aspeto natural da mama, sensação de toque e imagem no espelho quando despidas em que as doentes reconstruídas com prótese evidenciaram maior grau de insatisfação com significância estatística nos últimos dois aspetos. Bem-estar Psicossocial: opiniões semelhantes entre as doentes submetidas aos dois tipos de reconstrução, não se verificando significância estatística que favoreça nenhuma das técnicas. Bem-estar Sexual: opiniões semelhantes com alguma insatisfação de ambos tipos de doentes quanto à imagem corporal quando sem roupa (autoconfiança não avaliada previamente à cirurgia). Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre ambos tipos de reconstrução. Bem-estar Físico: doentes reconstruídas com prótese com maior nível de insatisfação relativamente à dor e rigidez da mama, apesar de não se ter obtido significância estatística.

Resultado estético da Reconstrução mamária pós Mastectomia: Perspetivas

Objectivo/Introdução
O cancro da mama é o tipo de cancro mais diagnosticado no sexo feminino em Portugal e em todo o Mundo. De acordo com dados da Liga Portuguesa Contra do Cancro, em Portugal são anualmente detetados cerca de 6.000 novos casos de cancro da mama. É uma das doenças com maior impacto na nossa sociedade uma vez que afeta um órgão com grande simbolismo tanto a nível da feminilidade como a nível da maternidade. A mastectomia é um dos tratamentos possíveis para esta patologia e pode originar repercussões físicas e emocionais nas doentes. A aposta na cirurgia de reconstrução mamária, seja com tecido autólogo ou tecido heterólogo, é cada vez maior e pode ajudar a minimizar estes efeitos.

Material e Métodos
Objetivo: Comparar a opinião das doentes submetidas a mastectomia seguida de reconstrução com a opinião do Cirurgião, relativamente ao resultado estético cirúrgico final. Métodos:Estudo observacional transversal. População e Amostra: Doentes submetidas a Reconstrução Mamária após Mastectomia na Instituição entre 1 de janeiro de 2012 e 31 de dezembro de 2018. Questionário adaptado do Questionário de qualidade de vida BREAST-Q Módulo de Reconstrução da Plastic Surgeon Foundation, cujo objetivo é avaliar a qualidade de vida e o nível de satisfação das doentes submetidas a cirurgia da mama com reconstrução. A cada doente foram explicados os objetivos do estudo e entregue um questionário, após assinatura de consentimento informado. A cada Médico Cirurgião Assistente foi entregue um questionário com as mesmas questões. Realizada análise dos dados para obter o grau de concordância das respostas.

Resultados
Das 109 doentes operadas, após aplicação dos critérios de exclusão, foram incluídas 81 doentes entre os 31 e os 72 anos com uma média de 52,9 anos. Das 81 mastectomias, 41 foram mastectomias radicais, 36 poupadoras de pele e 4 profiláticas. Das 81 reconstruções 51 foram com TRAM e 30 com prótese mamária.

Discussão
A opinião dos Cirurgiões foi melhor que a das doentes em mais de 75% dos casos em todas as questões com significância estatística nas questões relativas a: - Tamanho da mama reconstruída - Simetria no TRAM - Aspeto natural da mama no TRAM - Aparência da mama quando vestida no TRAM e Prótese - Aparência da mama quando despida no TRAM - Sequelas cicatriciais da RT - Posição do Umbigo e das Cicatrizes abdominais no TRAM Há maior discordância entre cirurgiões e doentes nestas questões, sobretudo relativamente às reconstruções com TRAM (considerar que a amostra de doentes reconstruídas com prótese é menor) A questão que gerou maior concordância entre doentes e Cirurgiões foi a da satisfação com a posição do umbigo em doentes submetidas a reconstrução com TRAM. A questão que gerou maior discordância entre doentes e Cirurgiões foi a das sequelas cicatriciais de RT. As doentes estão, no geral, satisfeitas com as informações prestadas no período pré-operatório mas elegem as alterações da sensibilidade como o tópico pior esclarecido.

A Variação Peri-operatória da PTH como factor preditivo da hipocalcemia após Cirurgia Tiroideia - Um estudo retrospectivo

Objectivo/Introdução
A hipocalcemia é a complicação mais frequente da cirurgia tiroideia. Tendo como objectivo o diagnóstico e tratamento precoces, evitar suplementação desnecessária e possibilitar altas precoces, o interesse nos factores predictores tem aumentado. Num Serviço que usa por rotina a PTH às 4h (PTH4h), os autores propõem-se a avaliar se a variação peri-operatória da PTH tem melhor efeito preditivo.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo de doentes submetidos a tiroidectomia total ou totalização entre Março/2016 e Dezembro/2020, com doseamento da PTH no período pré-operatório e 4 horas após a cirurgia. Os doentes foram divididos em 3 grupos de acordo com a calcemia no 1º dia pós-operatório (Ca24h): grupo A ?8.5mg/dl; grupo B 7.8 ? 8.4mg/dl; grupo C ?7.7mg/dl.

Resultados
De um total de 143 doentes, 18 eram homens e 125 mulheres, com idade média de 58 anos, 129 submetidos a tiroidectomia total e 14 a totalização. 60 pertenciam ao grupo A (42%), 58 ao grupo B (41%) e 25 ao grupo C (17%). A PTH4h foi 46pg/mL no grupo A, 31pg/mL no grupo B e 18pg/mL no grupo C. A variação da PTH nos grupos A, B e C foi 7%, -39% e -63%, respectivamente. No modelo linear, a PTH4h e a variação da PTH explicam respectivamente 14,7% e 20,2% da variação da Ca24h (p < 0,001).

Discussão
Na nossa amostra a variação da PTH parece distinguir melhor os doentes com hipocalcemia. No entanto, o nosso estudo é limitado pela variabilidade temporal da PTH pré-operatória. Um estudo prospectivo que avalie consistentemente estes e outros factores é necessário.

Paratormona como factor preditor da hipocalcémia pós-tiroidectomia - uma ferramenta para melhorar o pós-operatório?

Objectivo/Introdução
A hipocalcémia constitui uma das principais complicações da cirurgia da tiróide, com impacto no tempo e nos custos do internamento, bem como na qualidade de vida do doente. Esta define-se por determinações de cálcio não ionizado inferiores a 8 mg/dL, associados a valores de paratormona (PTH) inferiores a 15 pg/mL, na presença ou ausência de sintomas. O recurso, por rotina, a um tratamento profilático é desnecessário na maioria dos doentes, pode mascarar a hipocalcémia grave e, nestes casos, atrasar o tratamento mais adequado. Encontram-se descritos múltiplos factores de risco, tais como: a dimensão aumentada da glândula, re-intervenção, dissecção ganglionar do compartimento central, doença de Graves, tiroidite, menos que 2 glândulas paratiroideias identificadas durante a intervenção ou a experiência do cirurgião. Com este estudo, os autores pretendem analisar a correlação entre a PTH no pós-operatório precoce (3 horas após a tiroidectomia) e a calcémia no primeiro dia de pós-operatório, de forma a poder utilizar a primeira como indicador para o tratamento precoce da hipocalcémia, obviando assim os sintomas e procurando abreviar o tempo de internamento.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo, mediante a consulta de processo de 195 doentes submetidos a cirurgia da tiróide entre janeiro de 2019 e setembro de 2021. Tratamento de dados com recurso a software IBM SPSS Statistics.

Resultados
Num grupo constituído maioritariamente por elementos do sexo feminino (82,1%), com uma média de idades de 59 anos, foram identificados 53 casos de hipocalcémia pós-tiroidectomia, o que se traduz numa prevalência de 27%. Esta associou-se a incremento estatisticamente significativo nos dias de internamento. A hipocalcémia no primeiro dia de pós-operatório correlaciona-se com o hipoparatiroidismo no pós-operatório precoce de forma estatisticamente significativa. Tal relação também se verifica quando se analisa a hipocalcémia com o decréscimo da PTH para valores inferiores a 40% da determinação prévia à cirurgia. Nesta população, cerca de 47,9% dos doentes apresentava a glândula tiroideia aumentada de volume, o diagnóstico de doença maligna aconteceu em cerca de 25% dos casos, e em 26,2% o título de anticorpos anti-tiroideus estava aumentado. No entanto, nenhum destes factores apresentou impacto na hipocalcémia com significância estatística.

Discussão
A determinação da PTH 3h após a cirurgia parece ser uma ferramenta útil e segura para identificar mais precocemente os doentes que precisem de tratamento para a hipocalcémia pós-tiroidectomia. Tal estratégia poderá contribuir para a diminuição do tempo de internamento e melhorar a satisfação dos doentes.

A drenagem cervical na Cirurgia da Tiróide - 8 anos de experiência do serviço

Objectivo/Introdução
A cirurgia da tiroide é a cirurgia endócrina mais realizada em Portugal. No entanto, apesar do grande volume cirúrgico, mantém-se a controvérsia sobre a necessidade de utilização, ou não, da drenagem cervical nesta cirurgia. O intuito da utilização de dreno advogava uma redução no tempo de internamento do doente através de uma redução nas complicações cirúrgicas como seromas e hematomas. Para além disso, muitos cirurgiões sentem-se mais confortáveis com o uso de dreno pois assim poderiam prevenir complicações com potencial de obstrução da via aérea. Não existem estudos ou guidelines claras que reforcem ou refutem a necessidade desta prática e daí que a necessidade de utilização da drenagem fica apenas entregue à vontade e senso clínico do cirurgião responsável.

Material e Métodos
Apresentar a experiência e evolução do nosso serviço ao longo de 9 anos (de 2013 a 2020 com um total de 748 cirurgias), em relação ao uso de dreno, assim como os seus resultados (complicações hemorrágicas/seromas e tempo de internamento).

Resultados
A não utilização de drenagem cervical por rotina, diminuiu o tempo de internamento dos doentes e não aumentou o número de complicações hemorrágicas/seromas.

Discussão
Tendo em conta os resultados, a drenagem cervical deve ser apenas utilizada em casos seleccionados e não por rotina

Tratamento cirúrgico dos paragangliomas da cabeça e pescoço: experiência de 15 anos

Objectivo/Introdução
Os paragangliomas (PGs) são tumores neuroendócrinos raros com origem extra-adrenal, derivados da crista neural com origem em paragânglios simpáticos ou parassimpáticos. Os PGs simpáticos são provenientes das células cromafins, com capacidade de secretar catecolaminas, e desenvolvem-se ao longo da cadeia simpática, que se estende desde a baso do crânio até à pelve, localizando-se a maioria na região abdominal. Por outro lado, os PGs parassimpáticos têm origem em células não cromafins, localizam-se predominantemente na região da cabeça e pescoço, nomeadamente na bifurcação da artéria carótida comum (PG do corpo carotídeo), no foramen jugulare, no ouvido médio e na porção cervical do nervo vago. A maioria é não funcionante. Os PGs da cabeça e pescoço são tumores raros, com uma incidência global de 1/300000 indivíduos por ano, podendo ser esporádicos ou surgir no contexto de uma síndrome familiar. O objetivo dos autores é descrever a experiência de um único centro de referência oncológico com casos de PGs da cabeça e pescoço abordados cirurgicamente por Oncologia Cirúrgica.

Material e Métodos
Foram investigados, retrospetivamente, os dados demográficos, clinico-patológicos e radiológicos dos doentes com diagnóstico de PG da cabeça e pescoço, tratados cirurgicamente, num centro de referência oncológico, aos cuidados da Oncologia Cirúrgica, entre 2006 e 2020.

Resultados
Entre 2006 e 2020, foram tratados cirurgicamente 21 doentes com o diagnóstico de PG da cabeça e pescoço. Catorze (66.67%) dos doentes pertenciam ao sexo feminino. A mediana da idade ao diagnóstico foi de 48 anos (29-78). Catorze (66.67%) apresentaram diagnóstico de PG do corpo carotídeo e 7 (33.33%), do nervo vago cervical. O diâmetro médio dos tumores foi de 4cm. Foi verificado um caso de PG do corpo carotídeo bilateral. Em nenhum dos doentes, foi verificada presença de PGs síncronos de localização extra cervical. Em 2 doentes (9.52%), os PGs diagnosticados revelaram-se produtores de catecolaminas. Dezasseis (76.19%) doentes apresentavam-se sintomáticos à altura do diagnóstico, sendo a queixa principal mais comum a perceção de uma massa cervical palpável de novo. Seis (28.57%) doentes apresentavam mutação do gene SDHB. Em 2 casos, foi realizada angioembolização no período pré-operatório. Sete (33.3%) doentes apresentaram morbilidade pós-operatória, sendo que em 2 destes doentes não foi possível a preservação intra-operatória do nervo vago (ambos PGs do nervo vago), e 4 dos doentes apresentaram rouquidão ou disfonia no pós-operatório (3 PGs do nervo vago e 1 PG do corpo carotídeo). Durante o follow-up, 3 (14.29%) doentes apresentaram recidiva da doença, tendo 1 sido re-intervencionado, com cura cirúrgica atingida. Nenhum dos doentes apresentou metastização à distância.

Discussão
A cirurgia é o tratamento definitivo em doentes com PGs cervicais. Embora se trate de uma patologia rara e de difícil abordagem, é importante a concentração do tratamento desta doença em centros de referência diferenciados, com equipas dedicadas, para que a mesma seja tratada com o mínimo de complicações e o melhor outcome oncológico associado.

Cirurgia da tiróide: 2 anos de experiência de um serviço

Objectivo/Introdução
A patologia tiroideia com indicação cirúrgica é cada vez mais frequente, sendo mais prevalente no sexo feminino e em meia idade. Tem-se verificado um aumento da suspeição de neoplasia tiroideia, devido ao envelhecimento da população e também da realização de maior número de exames de diagnóstico.

Material e Métodos
Estudo observacional, retrospetivo, dos doentes submetidos a cirurgia da tiróide, no período entre 1 de janeiro de 2019 a 31 de dezembro de 2020.

Resultados
Num período de 2 anos, foram realizadas 93 cirurgias da tiróide na nossa instituição, 78,5% eram do sexo feminino, com uma idade média de 55,5 anos. Verificou-se que em 43% dos casos, coexistia patologia tiroideia (hipo/hipertiroidismo) e em 28% história familiar de patologia tiroideia. 27% eram ASA III. Dos antecedentes pessoais, destaca-se que 27% apresentavam patologia depressiva e 19% eram fumadoras. Em relação à indicação cirúrgica, 62,5% dos doentes apresentavam suspeita de neoplasia, 23,5% sintomas compressivos e 14% hipertiroidismo. Quanto ao procedimento cirúrgico, destaca-se a tiroidectomia total (69%), seguida de lobectomia (21%) e de totalização de tiroidectomia (10%). O resultado histológico mostrou que 36% dos casos corresponderam a carcinoma bem diferenciado e 64% apresentaram histologia benigna. Verificou-se que 55% dos doentes com citologia Bethesda ?4 apresentaram histologia maligna.

Discussão
A prevalência da cirurgia da tiróide tem vindo a aumentar. O tratamento cirúrgico, para além do tratamento da sintomatologia, é o único método para o diagnóstico definitivo de neoplasia. Deve ser realizado por cirurgiões dedicados à área.

Utilidade da Paratormona pós-operatória na identificação de doentes aptos a alta precoce após Tiroidectomia Total.

Objectivo/Introdução
Tradicionalmente a tiroidectomia total é realizada em contexto de internamento pelo risco de complicações tardias nomeadamente a hipocalcemia grave. O doseamento dos níveis de paratormona (PTH) precocemente após tiroidectomia total foi identificado como preditor de hipocalcemia pelo que poderá ser utilizado para identificar doentes aptos a alta precoce após Tiroidectomia.

Material e Métodos
Foram identificados retrospectivamente 439 doentes submetidos a tiroidectomia total/totalização de tiroidectomia entre 2015 e 2019 nos quais se avaliou a PTH às 4h de pós-operatório e cálcio sérico no primeiro e segundo dias de pós operatório. Foram classificados como hipocalcemia moderada/grave valores de cálcio < 7.7mg/dL, e hipocalcemia ligeira valores entre 7,8 e 8,4mg/dL. A reposição de cálcio em casos de PTH < 15pg/mL e hipocalcemia foi definida segundo protocolo institucional. Foram calculados valores de sensibilidade, especificidade e curva ROC para um valor de PTH de 15pg/mL.

Resultados
Na população analisada foi identificada às 24h hipocalcemia em 57% dos doentes (moderada/grave em 20.3%). A presença de PTH<15pg/mL revelou uma sensibilidade e especificidade para detecção de hipocalcemia moderada/grave de 70% e 87% respectivamente. A analise da curva ROC apresentou AUC de 0.872. Nenhum doente com PTH>15pg/mL e normocalcémico ao primeiro dia de pós operatório desenvolveu hipocalcemia moderada/grave durante o internamento, nem foram identificados re-internamentos neste sub-grupo.

Discussão
O valor de PTH no período de pós-operatório precoce permite identificar pacientes com menor risco de hipocalcemia. Em associação com o valor de calcémia ao primeiro dia de pós operatório podem ser seleccionados doentes aptos a alta precoce. Mais estudos são necessários para estabelecer critérios adicionais para a seleção pré-operatória de doentes aptos a ?one-day surgery?.

Cirurgia da Tiroide - Casuística de um serviço

Objectivo/Introdução
A cirurgia da tiroide tem evoluído bastante sendo atualmente um procedimento seguro com ótimos resultados. Existem inúmeras indicações cirúrgicas (benignas ou malignas) bem como vários tipos de procedimentos, desde a lobectomia até à tiroidectomia total (incluindo ou não esvaziamento cervical). As complicações pós-operatórias são o grande ?medo? do cirurgião, e na cirurgia da tiroide isso não é diferente: estudos mostram taxas de complicações até 20%, podendo estas serem potencialmente graves. Assim, a auditoria do nosso trabalho revela-se uma ferramenta essencial na melhoria dos cuidados oferecidos aos doentes. Os autores apresentam a casuística do seu serviço relativa à cirurgia da Tiroide realizada num período de 32 meses.

Material e Métodos
Análise retrospetiva dos processos clínicos de todos os doentes submetidos a cirurgia da Tiroide no período de janeiro de 2018 a agosto de 2020.

Resultados
Durante o período de estudo foram realizados 287 procedimentos (282 doentes): 24% oncológicos, 46% foram procedimentos em regime de ambulatório e em 48% dos casos, o cirurgião principal era interno. Quanto ao tipo de procedimentos, 61% foram lobectomias, 33% tiroidectomias totais, 5% totalizações e 1% esvaziamentos cervicais isolados. A taxa de morbilidade na nossa série foi de 15%: 3,8% relacionadas com a ferida operatória, 9% disfonia com paresia da corda vocal e 2,1% hipocalcemia sintomática.

Discussão
Só é possível avaliar o nosso trabalho realizando auditorias permanentes ao que fazemos, sendo um ótimo exemplo disso as análises da morbimortalidade. Com este trabalho, os autores apresentam os seus resultados quanto a taxas de morbilidade (que são semelhantes às encontradas na literatura).

Cirurgia da suprarrenal: experiência de um Hospital Central

Objectivo/Introdução
A adrenalectomia é a cirurgia realizada para o tratamento de tumores benignos e malignos, funcionantes ou não, das glândulas suprarrenais.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo, unicêntrico, analisando os doentes submetidos a adrenalectomia num hospital central entre Janeiro de 2015 a Outubro de 2021.

Resultados
Durante o período em análise, foram operados 142 doentes (61% do sexo feminino) com uma média de idades de 56 anos (? 14,7). O ano com o menor número de cirurgias foi 2017 (10); pelo contrário, no ano de 2021, até ao final da Outubro, tinham sido realizadas 31 cirurgias. As indicações para cirurgia foram, por ordem decrescente: incidentaloma/tumor benigno não funcionante (39%); Síndrome de Cushing (27%); feocromocitoma (18%); hiperaldosteronismo primário (11%); suspeita de carcinoma (4%); tumor virilizante (1%). Quanto à lateralidade, 68 doentes (48%) foram submetidos a adrenalectomia direita, 68 doentes (48%) a adrenalectomia esquerda e 6 doentes (4%) a adrenalectomia bilateral. A via de abordagem foi preferencialmente laparoscópica (127 doentes, 90%). A mediana de internamento foi 3 dias (1-71 dias) com uma morbilidade global de 15% (22 doentes) e mortalidade de 1% (1 doente). Apenas a lateralidade (esquerda) se associou a um aumento do número de complicações pós-operatórias (p<0.001).

Discussão
A adrenalectomia é um procedimento de dificuldade técnica acrescida que deve ser realizada por cirurgiões treinados e em centros de grande volume, estando assim associada a menor taxa de complicações.

Cirurgia das Glândulas Paratiroides no Hiperparatiroidismo Primário - Experiência de um Centro Hospitalar

Objectivo/Introdução
O hiperparatiroidismo primário (HPTP) é uma doença relativamente frequente (0,3%). As principais causas estão relacionadas com a presença de adenomas solitários (80%). A presença de múltiplos adenomas ocorre em 5% dos casos e a hiperplasia da glândula paratiroide em 15%. A neoplasia da paratiroide é responsável por menos de 1% dos casos. O diagnóstico, a investigação e as intervenções no HPTP têm sofrido alterações ao longo das últimas décadas. Atualmente, a cirurgia é o gold standard. A cirurgia das paratiroides, que inicialmente compreendia a exploração cervical bilateral, evolui mais recentemente para a exploração cervical dirigida a uma glândula paratiroide, previamente identificada como a responsável pela doença em exames complementares de diagnóstico. O recurso à radiologia e à medicina nuclear foi preponderante para permitir uma abordagem minimamente invasiva na cirurgia da paratiroide. Em doentes selecionados a exploração cervical dirigida consegue resultados semelhantes aos da exploração cervical bilateral.

Material e Métodos
Os autores pretendem fazer uma análise retrospetiva dos doentes com HPTP submetidos a exploração cervical dirigida às glândulas paratiroides identificadas previamente com recurso à radiologia e medicina nuclear e sem doseamento de paratormona (PTH) intraoperatória. O objetivo do trabalho prende-se com a avaliação da resolução do hiperparitoidismo com recurso à abordagem dirigida minimamente invasiva.

Resultados
Estudo retrospetivo, desenvolvido num Centro de elevada experiência em Cirurgia Endócrina durante os anos de 2014 a 2021, com recurso à consulta dos processos clínicos, registos operatórios, resultados laboratoriais e anatomopatológicos de mais de 100 doentes operados a patologia das glândulas paratiroides.

Discussão
A exploração cervical única e dirigida no tratamento cirúrgico do HPTP, mesmo sem doseamento da PTH intraoperatória, demonstrou ser uma boa opção terapêutica em doentes selecionados, com taxas de sucesso semelhantes à exploração cirúrgica cervical bilateral, conferindo em simultâneo as vantagens associadas à cirurgia minimamente invasiva.

Tumores neuroendócrinos do apêndice - 10 anos de um centro de referência

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos (TNE) do apêndice são uma entidade rara (~0.65/100.000 habituantes). Na maior parte das vezes são assintomáticas e o diagnóstico é habitualmente feito após análise histológica das peças de apendicectomia. Geralmente apresentam um bom prognóstico, no entanto, estes tumores têm potencial de invasão ganglionar e à distância. O principal dilema do tratamento desta neoplasia é a seleção de doentes com risco de metastização ganglionar e que necessitam de cirurgia oncológica radical. O objetivo dos autores é auditar o tratamento realizado aos doentes com TNE do apêndice na sua instituição de 2011 a 2020, e avaliar o risco de recidiva.

Material e Métodos
Análise retrospetiva unicêntrica e descritiva dos doentes admitidos com o diagnóstico de TNE do apêndice de janeiro de 2011 a dezembro de 2020.

Resultados
Obtivemos uma amostra de 52 doentes com idade mediana de 45,5 anos, sendo 64% do sexo feminino. Um doente apresentava diagnóstico pré-operatório de TNE apêndice; 71% obtiveram o diagnóstico após apendicectomia; e 27% após cirurgia com resseção do apêndice por outro motivo. Foram estadiados como pT1 em 38%, pT3 em 56% e pT4 em 6%; estadio N0 em 98%;e M0 em 96%, dois casos com metástases peritoneais.Foi realizada cirurgia complementar com colectomia direita em 5 doentes e apenas um apresentava doença residual. Um doente foi proposto para adjuvância com análogos de somatostatina. O seguimento médio foi 42 meses, com um caso de recidiva à distância. Pelas guidelines NCCN/ENETS, 10% doentes tinham critérios para colectomia direita. Dois destes foram submetidos a colectomia direita e dois a colectomia subcecal (um com exérese de implante único), todos sem doença ganglionar e sem recidiva no seguimento. O quinto doente, pT3N1M1, foi submetido a colectomia direita e citorredução de doença peritoneal (ICP12,CC0). Apresentava recidiva/persistência de doença peritoneal aos 5 meses de pós-operatório, tratado com análogos. Tinha doença estável aos 92 meses de seguimento. A indicação de colectomia direita é discutível em casos de tumores de 1-2cm com fatores de mau prognóstico, que se verificava em 12 doentes: foi realizada colectomia em 5, não houve doença residual, nem recidiva a longo prazo.

Discussão
Os TNE do apêndice são habitualmente diagnosticadas em estadios iniciais, sem envolvimento ganglionar ou à distância, e na maior parte das vezes achados em peças operatórias de apendicectomia por apendicite aguda. Por esse motivo, não implica, habitualmente, procedimentos/tratamentos adicionais. Mesmo quando diagnosticada em estadios mais avançados, a doença é indolente e facilmente controlada com cirurgia e com tratamento com análogos de somatostatina.

Transabdominal Preperitoneal Patch Technique (TAPP): experiência de um serviço.

Objectivo/Introdução
A abordagem cirúrgica através da técnica TAPP é segura e efectiva. O estudo tem como objectivo a apresentação da experiência de um Serviço de Cirurgia Geral após o início da implementação desta técnica.

Material e Métodos
Realização de estudo retrospectivo dos doentes submetidos a TAPP de Janeiro de 2019 a Junho de 2021.

Resultados
A técnica TAPP foi realizada em 18 doentes, todos do género masculino, com uma média de idades de 55,39+/-11,62 anos e um peso médio de 75,19+/-9,06 Kg. Relativamente aos hábitos tabágicos, 38,9% são fumadores activos. Nenhum doente tem doença de colagénio ou diabetes mellitus conhecidas. Não houve necessidade de conversão em nenhum doente, nem foi registada qualquer complicação durante o peri ou o pós-operatório imediato, com um tempo médio de cirurgia de 123,3+/-57,38 min. Foram aplicados tacks em 88,9%, nos restantes doentes foi usada rede auto-adesiva. A taxa de mortalidade é 0% e a de morbilidade de 38,9% (taxa de morbilidade classificada como Clavien-Dindo I em 27,8% dos casos, Clavien-Dindo II em 5,6% e Clavien-Dindo IIIb também em 5,6% dos casos. O tempo médio de follow-up é de 11,65 meses (máx: 25, mín:2).

Discussão
A correcção cirúrgica laparoscópica de hérnias da parede abdominal é possível e cada vez mais recomendada. A morbilidade desta série é mais alta do que o esperado segundo a literatura actual (38,9% em comparação com estudos que reportam entre 2,9% até cerca de 15% de taxa de complicações), o que pode ser explicado pelo facto de serem os primeiros casos realizados no nosso serviço.

Unidade de Hospitalização Domiciliária da Área Cirúrgica? Casuística do 1º ano

Objectivo/Introdução
A hospitalização domiciliária assegura a prestação de cuidados de saúde a doentes com uma situação clínica transitória e estável. Os doentes aceitam de forma voluntária a hospitalização domiciliária e o principal objetivo é promover o seu bem-estar e a sua qualidade de vida. O objetivo deste trabalho é expor os resultados do primeiro ano de Unidade de Hospitalização Domiciliária da Área Cirúrgica (UHDAC).

Material e Métodos
Estudo observacional retrospectivo, descritivo e unicêntrico, analisados os doentes internados em regime de ambulatório de janeiro 13 de dezembro de 2019 a dezembro de 2020. Género, idade, diagnóstico, proveniência, motivo de internamento e tempo de internamento. Percentagem de regresso ao Hospital.

Resultados
Foram estudados 159 doentes. Idade média 61 anos, mediana 63 [23-93] anos, com predomínio do sexo masculino (62%). A principal proveniência foi o Serviço de Cirurgia Geral em 87 % dos casos. Dos vários diagnósticos, destaca-se o pé diabético em 16%, a colecistite aguda em 12% e a diverticulite aguda em 10%. Os dias de internamento com média de 9,40 e mediana de 7 [1-40]. Houve necessidade de reinternamento hospitalar em 8,8%.

Discussão
Os resultados referem-se ao período entre 13 de dezembro de 2019 - data em que iniciou atividade - e o final de dezembro de 2020, no qual a UHDAC prestou cuidados de saúde no domicílio a um total de 159 doentes.

Sarcomas das extremidades: factores de risco para outcomes oncológicos num centro de referência

Objectivo/Introdução
Os sarcomas são um grupo de tumores raros e heterogéneo que deve ser tratado em centros de referência e a maioria localiza-se nas extremidades. O nosso objectivo foi analisar os resultados a longo prazo do tratamento destes doentes no nosso centro e identificar factores de risco para recidiva e mortalidade na nossa coorte.

Material e Métodos
Estudo de coorte retrospectivo unicêntrico de doentes com sarcoma das extremidades tratados num centro de referência entre 2012 e 2019. Foram analisados dados demográficos, características do tumor e tratamento, bem como a morbilidade, mortalidade cirúrgica e radicalidade da cirurgia. Os resultados oncológicos como a sobrevivência global, recidiva local e metastização à distância forma analisados pelo método de Kaplan-Meier e o teste log-rank foi utilizado para análise univariada e regressão de Cox para análise multivariada de factores de risco para os resultados oncológicos..

Resultados
Dos 1004 doentes com sarcoma tratados na instituição no período de estudo, 382 (38.0%) localizavam-se nas extremidades. Destes, 357 (93.5%) foram submetidos a cirurgia (77.0% na instituição, 16.5% noutro centro). A idade mediana é 58 anos IIQ [41-74], 49.5% eram do sexo masculino e 87.7% apresentou-se com doença loco-regional. Foram realizadas 376 cirurgias neste período. A taxa de cirurgia R2 foi de 1.1%. A mediana de follow-up foi de 23 meses IIQ[9-49]. Nos doentes operados na instituição, a taxa de recidiva local aos 5 anos foi 34.3%, a taxa de metastização foi 43.4% e a taxa de sobrevivência foi 51.7%. A taxa de amputação foi 9.9%. Na análise univariada, e multivariada os factores associados com a recidiva local, com a metastização e com a sobrevivência foram o grau histológico, tamanho do tumor e a radicalidade da cirurgia, enquanto o local da 1ª cirurgia também se correlacionou com o risco de recidiva local na análise multivariada (p<0.05)

Discussão
Trata-se de uma série num centro de alto volume para esta patologia. O grau histológico, o tamanho do tumor e a radicalidade da cirurgia são os factores que mais influenciam os resultados oncológicos a longo prazo, embora o local de 1ª cirurgia tenha influência a nível da recidiva local, tornando importante a referenciação atempada destes doentes sempre que exista suspeita de sarcoma.

Utilização de ecografia para diagnóstico de hérnia inguinal em Portugal

Objectivo/Introdução
A ecografia na hérnia inguinal está indicada em doentes pouco sintomáticos ou dúvidas diagnósticas. A taxa de utilização de ecografia pré-operatória em Portugal é desconhecida. Este estudo descreve as características dos doentes em que esta foi utilizada, testando a associação da dor pré-operatória com a realização de ecografia.

Material e Métodos
Estudo coorte prospetivo multicêntrico, que incluiu doentes consecutivos submetidos a reparação de hérnia inguinal eletiva (Out-Dez 2019). Doentes diagnosticados por exame físico vs ecografia foram comparados quanto às caraterísticas demográficas, da hérnia e da técnica cirúrgica. A associação entre dor pré-operatória e a realização de ecografia foi explorada com regressão logística. Definiu-se dor pré-operatória como score ?3 na dor em repouso ou durante atividades ou na semana prévia à cirurgia.

Resultados
Foram incluídos 912 doentes de 33 hospitais portugueses, 49.1% foram diagnosticados com exame físico e 50.9% realizaram ecografia. Não houve diferenças estatisticamente significativas nas características do doente, da hérnia ou da técnica cirúrgica utilizada. A dor pré-operatória não se associou independentemente com a realização de ecografia (OR= 1.23, IC95% 0.88-1.71, p=0.221).

Discussão
O uso de ecografia para confirmação diagnóstica da hérnia inguinal é elevado e o seu uso não parece resultar num tratamento diferente ou ser restrito às indicações formais. Devem ser implementadas medidas para reduzir o seu uso.

REPARAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE HÉRNIA INGUINAL NA CRIANÇA - EXPERIÊNCIA DE 8 ANOS DE UM SERVIÇO

Objectivo/Introdução
A laqueação percutânea do anel inguinal interno (PIRS) é uma técnica minimamente invasiva para a reparação da hérnia inguinal em idade pediátrica. Os autores apresentam um estudo retrospectivo da experiência do serviço em 8 anos de utilização desta técnica que aliada à laparoscopia evita a dissecção dos elementos do cordão espermático, anula o risco de hérnia metácrona e tem um excelente resultado estético.

Material e Métodos
Análise retrospectiva casuística dos processos clínicos de todas as crianças que foram submetidas a correcção laparoscópica de hérnia inguinal pela técnica de PIRS, entre os anos de 2012 e 2020.

Resultados
650 crianças foram operadas durante o período abrangido. A maioria pertencia ao sexo masculino (67.5%) com uma média de 3.8+/-3.6 anos à data da cirurgia; 92.5% tinha diagnóstico pré-operatório de hérnia inguinal unilateral; 10% das crianças eram prematuras e 1.4% tinham antecedentes de cirurgia clássica contralateral. Em 9.5% dos casos houve pelo menos 1 episódio de encarceramento prévio à cirurgia, destes, duas crianças necessitaram de cirurgia urgente. Um total de 807 PIRS foram realizados. Durante a cirurgia, identificou-se persistência peritoneo-vaginal bilateral em cerca de 19% e 29.5%, com diagnóstico prévio de hérnia unilateral direita e esquerda, respectivamente. A laparoscopia permitiu diagnosticar a bilateralidade de novo em 4.3%. A percentagem global de complicações intra-operatórias foi de 1.8% registando-se conversão para abordagem clássica em 0.5% dos casos. Em termos globais, a percentagem de recidiva foi de 2.2%. A média de follow-up foi de 4.7+2.3 anos.

Discussão
A reparação laparoscópica da hérnia inguinal em idade pediátrica é segura, eficaz e tem excelentes resultados estéticos.

Reparação síncrona da parede abdominal e do trânsito intestinal - série de casos

Objectivo/Introdução
O desenvolvimento de hérnia incisional após cirurgia tipo Hartmann aumenta a complexidade da cirurgia de reconstrução do trânsito. A reparação da parede abdominal e a reversão da ostomia podem ser feitos em 1 ou mais tempos. A reparação síncrona (RS) pode estar associada a maior morbilidade.

Material e Métodos
6 doentes submetidos a RS, com prótese sintética: retromuscular (PR), recorrendo, ou não, a separação posterior de componentes (SPC) e onlay (PO).

Resultados
Idade mediana de 68 anos, maioria ASA II. Todos foram operados em contexto de urgência, por diverticulite complicada, tumor oclusivo ou perfuração. Defeitos identificados: 3 com hérnias ventrais (HV) e paraestomais (HP), 2 com HP e 1 com HV. Submetidos a reparação aberta: em 5 doentes colocou-se PR (3 polipropileno e 2 poli-4-hidroxibutirato), e em 3 deles com SPC. 1 com PO (polipropileno). Morbilidade Clavien-Dindo I e II: 4; e IIIa: 2. Nesta série não houve reintervenções aos 30 dias, nem se registaram SSI que envolvessem a prótese.

Discussão
A RS foi exequível e com resultados favoráveis: aumento da qualidade de vida e morbilidade aceitável. Apesar de ser expectável um aumento de morbilidade, tendo em conta dois procedimentos complexos num único tempo, as complicações apresentadas foram ligeiras e não necessitaram terapêutica invasiva. Dada a diminuição dos tempos operatórios provocada pela pandemia de SARS-COV2, foi relevante procurar alternativas terapêuticas eficazes que consumam menos recursos. A maior limitação deste estudo é a reduzida amostra.

Técnica cirúrgica como fator de risco para má qualidade de vida na cirurgia de reparação de hérnia inguinal

Objectivo/Introdução
Os resultados nacionais das várias técnicas de reparação de hérnia inguinal não são conhecidos. O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade de vida (QV) após reparação por Lichtenstein (gold standard) e as restantes técnicas.

Material e Métodos
Estudo coorte prospetivo multicêntrico com doentes submetidos a cirurgia aberta de hérnia inguinal eletiva (Out-Dez 2019). A técnica de Lichtenstein foi comparada com as outras técnicas de cirurgia aberta com prótese (Plug and Patch, PHS, TIPP, TREPP). O outcome primário foi baixa QV aos 3 meses pós-operatórios, definida como o tercil superior na escala EuraHS-QoL. As taxas ajustadas e não ajustadas de baixa QV foram comparadas.

Resultados
Foram incluídos 885 doentes de 33 hospitais portugueses. 53,3% (n=472) foram submetidos a reparação Lichtenstein e 46,7% (n=413) a outras técnicas, sendo o Plug and Patch a mais usada entre estas (83%, n=341). Não houve diferença nas características dos doentes entre os dois grupos. Na análise não ajustada não houve diferença na taxa de baixa QV entre a técnica Lichtenstein e outras (35,2% vs 31,1%, p=0,265). Após ajuste para variáveis confundidoras, a técnica cirúrgica não se demonstrou associada a diferenças na QOL (OR=1.21, IC95% 0.78-1.87, p=0.406).

Discussão
A técnica de Lichtenstein foi usada em apenas metade dos doentes, sem aparentes diferenças na QV aos 3 meses. Um follow-up mais alargado assim como estudos de intervenção são necessários para confirmar a segurança das técnicas alternativas.

Transplantação renal: dadores em paragem cardiocirculatória, a experiência de um Centro

Objectivo/Introdução
A transplantação de órgãos permitiu em muitas patologias dar uma segunda oportunidade aos doentes, contudo o reduzido número de órgãos disponíveis é uma das grandes limitações. A doação de órgãos após paragem cardiocirculatória (PCC) é utilizada de forma a aumentar o número de órgãos disponíveis para transplante.

Material e Métodos
Os autores pretendem avaliar a experiência do centro em transplantação renal após PCC, outcomes e fatores relacionados com as complicações precoces e tardias do enxerto. Estudo retrospetivo, no nosso Centro Hospitalar, entre 1 de outubro de 2017 e 1 de outubro de 2021. Os autores recorreram à consulta dos processos clínicos, registos operatórios, resultados laboratoriais, microbiológicos e anatomopatológicos.

Resultados
Foram realizadas 230 colheitas de rins, 23 (10,4%) em dadores em PCC. A idade média dos dadores foi de 47,4 (24 a 68 anos) e a média da cretinémia dos dadores foi de 1,33mg/dL. A causa de morte por trauma ocorreu em apenas um dos dadores, estando as restantes associadas a causas médicas. Foram realizados 349 transplantes renais, dos quais 27 (10,7%) foram de dadores em PCC. A idade média dos recetores foi de 45 anos, com idades compreendidas entre os 24 e os 62 anos. O tempo médio de isquemia fria foi de 16,9 horas, com variações entre 2,5 e 24,2 horas. A média do 1º tempo de isquemia quente foi de 196,6 minutos (intervalo de 126 a 292 minutos), e do 2º tempo de isquemia quente foi de 30,6 minutos (intervalo de 23 a 39 minutos). Verificou-se uma excelente função do enxerto em cerca de 11,5% dos recetores, uma função intermédia inicial do enxerto em 7,7% e uma função tardia do enxerto em 73,1%. A disfunção primária do enxerto ocorreu em 7,7% dos casos, a rejeição aguda do enxerto em 19,2%, e a falência do enxerto em 2 indivíduos. No follow up, a creatinina sérica media aos 12 meses do grupo que apresentou uma função tardia do enxerto foi de 1,4mg/dL (0,88 ? 2,18mg/dL). As complicações mais comuns verificadas após o transplante renal foram o aparecimento de diabetes (26,9%) e a infeção do trato urinário (42,3%).

Discussão
A colheita de órgãos em dadores em PCC no nosso centro permitiu o aumento em 12,6% na colheita de rins e 11,9% nos transplantes renais realizados no nosso centro. O transplante renal de dadores em PCC apresenta taxas de sobrevida do recetor e do enxerto comparáveis aos transplantes realizados com rins de dadores em morte cerebral.

Abordagem do abdómen aberto: a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
O abdómen aberto é uma condição desafiante cujo tratamento tem evoluído, com a possibilidade de recurso a dispositivos de encerramento abdominal temporário quando o encerramento primário não é possível ou recomendável.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso de um homem de 27 anos, vítima de traumatismo abdominal aberto com evisceração, hemorragia ativa e ferida desde o hipocôndrio direito até à região lombar esquerda. Procedeu-se a cirurgia emergente de damage control das lesões intra-abdominais, encerramento da ferida na parede lateral do abdómen e laparostomia com ABThera?. Recorreu-se ainda à utilização do Prevena? na incisão lateral esquerda, em comunicação com o ABThera?. O doente foi reoperado 2 dias depois, tendo sido possível o encerramento da parede abdominal, mantendo-se terapia de vácuo incisional.

Resultados
Verificou-se boa evolução clínica, com cicatrização da parede abdominal. Regista-se apenas pequena infecção localizada com abcesso na extremidade superior da ferida da laparotomia mediana que se resolveu com drenagem, antibioterapia dirigida e terapia de vácuo. Teve alta da Cirurgia ao 36º dia, com resultados muito satisfatórios em termos de cicatrização e funcionalidade da parede abdominal.

Discussão
Este caso clínico ilustra a importância de um encerramento o mais precoce possível da parede abdominal, bem como da terapia de vácuo na abordagem ao abdómen aberto.

Tumefação umbilical: apresentação de um caso clínico

Objectivo/Introdução
Perante uma tumefação umbilical devem ser considerados múltiplos diagnósticos. O abcesso do ligamento falciforme no adulto é uma entidade rara e cuja etiologia permanece desconhecida. Porém, em cerca de metade dos casos descritos na literatura em adultos, os doentes apresentam patologia hepatobiliar associada.

Material e Métodos
Caso clínico.

Resultados
Doente de 84 anos, género feminino, diabética e sem antecedentes cirúrgicos. Recorreu ao serviço de urgência com um quadro de dor e aumento do volume abdominal com 3 semanas de evolução. Laboratorialmente com aumento dos parâmetros inflamatórios. Identificado em TC abcesso mediano supra-umbilical com cerca de 18cm de maior eixo com localização extraperitoneal, contudo com extensão do processo inflamatório ao longo do ligamento falciforme. Realizada antibioterapia empírica e drenagem percutânea. Durante o internamento por alteração das características do líquido de drenagem identificou-se neste a presença de amílase e bilirrubina. Realizada CPRM em que se verificou dilatação segmentar das vias biliares tendo neste contexto realizado CPRE. Por persistência de contraste no terço superior da via biliar principal optou-se por colocar prótese, com resolução da drenagem biliar. À data da submissão deste resumo a doente mantem-se clinicamente estável e assintomática, mesmo após remoção electiva da prótese.

Discussão
Embora se tenha verificado uma resolução do quadro com as medidas adotadas, fica por esclarecer qual dos achados clínicos corresponde ao fator desencadeante. Conforme casos previamente descritos, este caso apoia a provável relação entre os abcessos do ligamento falciforme e a presença de outras alterações de origem hepatobiliar.

O papel da Oxigenoterapia Hiperbarica nas infeções necrotizantes da pele e tecidos moles

Objectivo/Introdução
As infeções necrotizantes da pele e tecidos moles são infeções que, embora raras, são graves e potencialmente fatais. O desbridamento cirúrgico e a antibioterapia precoces assumem um papel preponderante na sobrevida dos doentes. A Oxigenoterapia Hiperbarica, pela sua ação bactericida e bacteriostatica e por adjuvar a cicatrizacao tecidular, constitui uma mais valia para estes doentes.

Material e Métodos
Estudo observacional, retrospectivo, avaliados os processos de 91 doentes com infeções necrotizantes da pele e tecidos moles submetidos a Oxigenoterapia Hiperbarica no Centro de Medicina Subaquática e Hiperbarica

Resultados
Foram avaliados os processos de 91 doentes com infeções necrotizantes da pele e tecidos moles no período de 1989 a 2020 no CMSH. A idade média foi de 50 anos, o IMC de 28,5, a PCR a admissão de 24,7 a taxa de mortalidade a 1 ano após o primeiro tratamento foi de 12% (contra 25 a 35% na literatura)

Discussão
Tendência positiva da taxa de sobrevida, diabetes foi a principal co-morbilidade encontrada, a área geográfica representa uma limitação na referenciação de doentes ao centro.

Anemia pré-operatória e o prognóstico pós cirúrgico após tratamento do carcinoma gástrico

Objectivo/Introdução
A anemia pré-operatória relacionada com o cancro constitui uma das comorbilidades mais comuns em diversas malignidades em até 70%. Esta característica clínica tem sido reportada com um fator de prognóstico independente para a sobrevivência livre de doença. O objetivo deste trabalho é investigar a anemia pré-operatória como um preditor de recorrência nos doentes com carcinoma gástrico.

Material e Métodos
É um estudo retrospetivo que incluiu pacientes submetidos a resseção radical curativa por adenocarcinoma gástrico entre Janeiro de 2015 e Dezembro de 2019 na nossa instituição. Foram analisadas várias características clinico-patológicas nomeadamente a idade, o género, a data da cirurgia, o valor de hemoglobina e albumina pré-operatórias, valor de CEA, a classificação patológica (pTNM) do tumor, invasão linfovascular e perineural (LVN), o grau de diferenciação histológica, o tratamento efetuado, a data de recorrência e data da morte (se aplicáveis). Foi determinado um valor cutoff de hemoglobina (12,5 mg/dL) e comparados grupos de doentes (com anemia versus sem anemia) e comparadas curvas de sobrevivência livre de doença e a sobrevivência global (curvas de Kaplan-Meyer e teste log-rank). A análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS (versão 24) e a significância estatística foi definida como p<0,05.

Resultados
Foram incluídos oitenta doentes em que a idade mediana foi de 68 anos e o género masculino prevaleceu com 62,5%. Todos os doentes apresentaram valor de albumina dentro dos parâmetros normais. Quarenta e quatro doentes (55%) encontra-se com um valor de hemoglobina <12,5 mg/dL. Comparando os dois grupos, a anemia pré-operatória não demonstrou estar associado com uma maior taxa de complicações pós-operatórias, nem com a invasão LNV ou grau de diferenciação histológica do tumor. A anemia pré-operatória mostrou ser um fator de prognóstico independente relativamente à recorrência através da análise univariada e multivariada (p=0,032; p=0,006, respetivamente). Consequentemente, o baixo valor de hemoglobina provou estar relacionado com a diminuição significativa na sobrevivência livre de doença (65,7 versus 62,1 meses; log-rank p=0,040). No entanto, não mostrou diferenças na sobrevivência global (p=0,385).

Discussão
A anemia pré-operatória tem um impacto clínico no prognóstico dos doentes com carcinoma gástrico. O nosso estudo demonstra que esta pode ser um preditor independente de recorrência nos doentes submetidos a gastrectomia radical curativa, especialmente a recorrência à distância.

Validação do protocol E-FAST na abordagem ao trauma torácico - revisão sistemática e meta-análise

Objectivo/Introdução
As lesões traumáticas continuam a ser uma das principais causas de mortalidade em admissões ao serviço de urgência. Uma percentagem substancial desses doentes apresentam-se com lesões torácicas, levando a que o trauma torácico seja um causa major de morbimortalidade. Atrasos no diagnóstico poderão levar a compromisso respiratório e circulatório. A ecografia representa uma opção rotineiramente utilizada como parte integrativa de um protocolo E-FAST que serve como elemento essencial para um rápido diagnóstico de situações potencialmente comprometedoras de vida. Avaliar a acuidade diagnóstica, sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos do EFAST para o diagnóstico de pneumotórax, hemotórax e hemipericardio em comparação com outros métodos.

Material e Métodos
Revisão sistemática em várias bases de dados com meta-analise.

Resultados
O estudo revelou uma sensibilidade do EFAST de 0.73 e especificidade de 0.99 (para estudos com hemitórax como unidades de amostra) e 0.90 e 1.00 respetivamente para estudos com pacientes como unidade de amostra. Relativamente ao hemotórax, o estudo revelou uma sensibilidade de 0.7 e especificidade de 0.99.

Discussão
A utilização do EFAST no SU tem inúmeras vantagens, podendo ser um excelente exame de complemento ao exame físico e outros métodos de imagem. Um teste positivo está muito provavelmente correto. No entanto, um teste negativo não permite excluir a presença de patologia.

Abordagem axilar ecoguiada na colocação de CICC-Port - a experiência de um centro oncológico

Objectivo/Introdução
A colocação ecoguiada de centrally insered central catheters com reservatório (CICCP) é o gold standard, sendo a veia jugular a mais puncionada por esta técnica, pela menor dificuldade técnica associada, ao contrário da veia axilar (VA). O objetivo primário é avaliar taxa de sucesso e complicações precoces e tardias da abordagem axilar.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo, baseado numa base de dados prospetiva. Incluíram-se 200 CICCP, consecutivos, colocados na VA, sob controlo ecográfico, entre 2019 e 2020.

Resultados
Foram colocados 586 cateteres ecoguiados neste período, 34% na VA. Dos doentes incluídos, 54.5% eram mulheres, com idade mediana de 63 anos e o diagnóstico mais frequente foi a neoplasia gástrica (25.5%). O sucesso técnico foi alcançado em 96.6% dos casos. Foi puncionada a VA direita em 92.5%, apenas com uma tentativa em 86.4% das punções e não se registaram mais de 3 tentativas. Foram registadas complicações em 14% dos cateteres. As precoces corresponderam a 4 punções arteriais e 2 hematomas. Não foi registado nenhum pneumotórax. As tardias incluíram 3 casos de trombose, 7 de má-função e 13 de infeção. Foram removidos 24 cateteres, 45% pelo término da quimioterapia. A duração mediana dos CICCP foi de 11.5 meses, com um tempo mediano de seguimento de 12 meses.

Discussão
A colocação de CICCP na VA com ecografia é um procedimento eficaz e seguro. O registo e análise dos procedimentos realizados permite uma identificação dos principais problemas e uma constante melhoria dos resultados clínicos.

Diarreia crónica e desnutrição em doente com antecedentes de trauma lombar penetrante por arma branca

Objectivo/Introdução
A diarreia crónica tem uma duração superior a quatro semanas e pode estar relacionada com várias causas, nomeadamente: síndrome do intestino irritável, intolerância à lactose, doença celíaca, DII, cancro colorretal, pancreatite crónica, alterações hormonais como diabetes ou hipertiroidismo, efeitos adversos a medicamentos, consumo em excesso de alimentos e bebidas com adoçantes artificiais ou como resultado de cirurgias gástricas e à vesicula. O diagnóstico baseia-se na história clínica do doente e nos exames complementares de diagnóstico, como avaliação laboratorial, exames de imagem ou endoscópicos.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de um homem, de 33 anos, natural de São Tomé e Príncipe, com antecedentes pessoais conhecidos de hepatite B e trauma lombar penetrante por arma branca, submetido a cirurgia abdominal. O doente apresentava quadro de diarreia crónica, emagrecimento de cerca de 24kg e Síndrome de má absorção, encontrando-se internado no Serviço de Gastrenterologia do nosso hospital para esclarecimento de desnutrição. Em avaliação complementar com EDA foi documentada gastrite crónica não atrófica do antro, sem alterações a sugerir doença celíaca ou atrofia do delgado. Realizou colonoscopia que documentou aos 40cm anastomose enterocolica com 3 comunicações com o intestino delgado e 2 orifícios; aos 30cm presença de 2 orifícios, um dos quais permeável e com comunicação para o cólon. Em TC abdominopélvica foi identificada ligeira distensão de ansa de intestino delgado na pélvis, com cerca de 3cm de calibre, sugerindo invaginação transitória em ansa na transição dos quadrantes abdominais esquerdos. No clister opaco foi visualizado no colon descendente, grosseiramente a cerca de 5cm acima do nível da crista ilíaca esquerda, estreitamento do lúmen do colon, com passagem de contraste para pelo menos duas ansas de delgado por trajetos fistulosos. Coexistem pelo menos duas imagens de adição, correspondendo a pequenos trajetos em fundo cego no segmento do cólon estreitado.

Resultados
O doente foi proposto para intervenção eletiva com laparotomia mediana com identificação intraoperatória de fistulas jejuno-cólicas (2), jejuno-jejunais e colocólicas. Submetido a enterectomia segmentar e colectomia segmentar em bloco e reconstrução com jejunojejunostomia e transversossigmoidostomia.

Discussão
A avaliação clínica e a seleção dos exames complementares de diagnóstico deverá ser realizada de forma individualizada, tendo em conta a duração e persistência da diarreia, a presença de dor abdominal, febre, perda de peso ou outros sinais de alarme, e inevitavelmente o contexto clínico do doente, como a idade e outras doenças ou antecedentes cirúrgicos associados. Apesar de não ser a causa mais frequente, o trauma abdominal e cirurgias abdominais anteriores podem ser causas de diarreia crónica associada a emagrecimento marcado e desnutrição, não podendo passar despercebidas na avaliação destes indivíduos.

O uso do e-Fast na abordagem ao trauma abdominal

Objectivo/Introdução
Lesões causadas por trauma são uma das principais causas de morte nos jovens e a sua avaliação deve ser rápida e eficaz para prevenir lesão de orgãos e morte. Os testes goldstandard utilizados são a Tomografia Computadorizadas (TC), Lavagem peritoneal e Laparoscopia diagnóstica. Recentemente, Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) e extended-FAST (eFAST) estão a ser utilizados para identificar hemoperitoneu ou fluido livre abdominal em pacientes que sofreram trauma, sendo este rápido, não invasivo e útil no seguimento dos pacientes.

Material e Métodos
Avaliar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo para o diagnóstico de hemoperitoneu ou fluido livre abdominal em pacientes que sofreram trauma fechado em comparação com métodos considerados como goldstandard. Para isso pesquisou-se na PubMed/MEDLINE, EMBASE e Web of science usando os temos E-FAST, EFAST, POCUS, abdominal trauma, hemoperitoneum e abdominal free fluid.

Resultados
Incluiu-se, 9 estudos na revisão sistemática e 7 na meta-análise. A sensibilidade combinada foi 0.60 e especificidade combinada foi 0.98 quando se compara eFAST/FAST com TC. A Area Under the Curve (AUC) foi 0.9091. O likelihood ratio (LR) combinado positivo foi 31.37 e o LR combinado negativo foi 0.38.

Discussão
O e-Fast tem uma sensibilidade relativamente baixa, no entanto tem uma alta especificidade o que faz com que em determinadas situações de emergência possa ser fulcral para um diagnóstico rápido o que poderá ser decisivo para a vida do doente.

IMPORTÂNCIA DA REVASCULARIZAÇÃO NOS DOENTES COM PÉS DIABÉTICOS E DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

Objectivo/Introdução
O pé diabético é uma alteração debilitante da diabetes mellitus muitas vezes associada a doença arterial periférica (DAP), o que aumenta o risco de amputação major. A DAP nestes doentes é predominantemente tibio-peroneal, sendo um desafio na cirurgia de revascularização. O pé diabético representa a maioria das amputações major. O objetivo deste estudo foi avaliar a taxa de salvação de membro nos doentes com pé diabético e isquemia crítica submetidos a construção de bypasses poplíteo-distais.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo unicêntrico que incluiu 103 doentes submetidos a revascularização distal, entre 2013 e 2020. Os resultados analisados incluíram tipo de cirurgia, complicações pós-operatórias, tempo de resolução da isquemia ameaçadora de membro (CLTI), taxa de salvação do membro e de amputação.

Resultados
Dos doentes incluídos, 78 eram do sexo masculino, 97 hipertensos, 40 doentes renais crónicos (15 sob hemodiálise), e 31 tinham história de tabagismo. Associado à cirurgia de revascularização 102 doentes foram submetidos a amputações minor. Durante o follow-up, a taxa de resolução da CLTI foi de 80%. Apenas 18 doentes necessitaram de amputação major, 3 das quais supra-condilianas.

Discussão
O pé diabético é uma grande preocupação dos Cirurgiões Gerais. Muitos destes doentes têm DAP associada, com uma a taxa de amputação major muito elevada. É fundamental uma abordagem multidisciplinar destes doentes, sendo o papel do Cirurgião Vascular muito importante.

APENDICITE AGUDA E COVID19

Objectivo/Introdução
A COVID19 é uma doença respiratória aguda severa causada pelo vírus SARS-CoV-2 que deu origem a uma Pandemia com início em novembro de 2019 e que causou milhões de infetados e mortos. Em Portugal, o primeiro caso foi diagnosticado a 2 de março de 2020, tendo a primeira morte ocorrido a 16 de março. O aumento do número de casos de infeção e consequentemente o aumento da pressão sobre o Serviço Nacional de Saúde, implicou o decreto de períodos de estado de emergência no País. Decretado confinamento obrigatório geral de 18 de março a 02 de maio. Alívio das medidas no Verão de 2020. Novo agravamento a partir de novembro com início de períodos de recolher obrigatório e de proibição de circulação entre concelhos.

Material e Métodos
Revisão casuística dos casos de Apendicite Aguda diagnosticados na Instituição nos anos 2019 e 2020, considerando 2019 como ano referência e 2020 como ano COVID. Avaliar o impacto da Pandemia COVID19 na escolha do método de abordagem da Apendicite Aguda da Instituição em 2020, comparativamente a igual período do ano anterior. Avaliar o impacto da Pandemia COVID19 na gravidade da apresentação dos doentes com Apendicite Aguda na Instituição no ano 2020. Estudo retrospetivo e descritivo. Consulta dos registos clínicos dos doentes diagnosticados com Apendicite Aguda na Instituição nos anos 2019 e 2020. Apendicite considerada complicada se presença de perfuração do apêndice ileocecal ou de abcesso intraperitoneal no momento do diagnóstico.

Resultados
Amostra: Em 2019 foram operados 194 doentes. Em 2020 foram operados 184 doentes. Distribuição do nº de apendicites agudas diagnosticadas por mês e ano: menor nº de casos de apendicite aguda nos meses de março e abril de 2020, comparando com 2019. Tipo de abordagem: em 2019, 101 (52%) via laparoscópica e 93 (48%) via aberta, enquanto em 2020, 108 (59%) via laparoscópica e 76 (41%) via aberta. Distribuição do número de apendicectomias laparoscópicas realizadas por mês e ano: houve uma menor percentagem de apendicectomias laparoscópicas nos meses com maior número de casos COVID10 no país. Grau de gravidade da apendicite aguda: em 2019 foram operadas 34 (17%) apendicites complicadas e 160 (83%) não complicadas, enquanto em 2020 foram operadas 44 apendicites complicadas (25%) e 140 não complicadas (75%). Distribuição da percentagem de apendicites complicadas por mês e ano: aumento do número de casos de apendicite complicada no período de desconfinamento. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre o tipo de abordagem e o ano, nem entre o nº de apendicite.

Discussão
Entre janeiro de 2019 e dezembro de 2020 foram operados 378 doentes no Serviço de Urgência da Instituição. Em comparação com igual período de 2019, em 2020 verificou-se: - Menor número de casos de apendicite aguda nos meses de confinamento geral (março e abril) - Menos apendicectomias laparoscópicas realizadas nos meses com maior taxa de transmissão COVID no país para provável prevenção da infeção dos profissionais de saúde. - Mais apendicites agudas diagnosticadas em fase complicada. - Maior número de casos de apendicites agudas complicadas no desconfinamento e nos últimos meses do ano (doentes protelam vinda ao SU?)

Laparostomia, Vacuoterapia e Anastomose em Ilha

Objectivo/Introdução
A laparostomia é utilizada na maioria das vezes em casos de síndrome compartimental abdominal, cirurgia de controlo de danos e sepsis intraabdominal. Acarreta vários riscos, nomeadamente retração da fascia, congelamento do abdomen e fistulas enteroatmosféricas, pelo que sua utilização deve ser individualizada.

Material e Métodos
revisão da literatura e caso clínico

Resultados
Os autores descrevem um caso de uma mulher de 82 anos, com antecedentes de uma hemicolectomia direita, que recorreu ao serviço de urgência por prostração. À observação apresentava abdomen distendido e defesa generalizada. Realizou tomografia abdominopélvica que evidenciou pneumoperitoneu e líquido intraabdominal. Foi submetida a laparotomia exploradora, onde se identificou estenose completa da anastomose ileocólica com perfuração a montante. Optou-se por reanastomose primária com confeção de laparostomia, vacuoterapia e exteriorização de anastomose em ilha. Foi realizado o encerramento da laparostomia no 4º dia pós operatorio. O pós operatório complicou com hematoma da ferida operatória, com drenagem à beira do leito, sem outras complicações adicionais.

Discussão
O encerramento abdominal temporário com vacuoterapia impede a aderência visceral à parede abdominal anterolateral, com manutenção da tração fascial medial e controlo do exsudado e infeção, aumentando as taxas de encerramento da parede abdominal, reduzindo os riscos associados à laparostomia. A exteriorização da anastomose permitiu minimizar a possibilidade de leak anastomótico.

Oclusão intestinal por hérnia interna. Casuística de um serviço.

Objectivo/Introdução
A hérnia interna é uma das etiologia de oclusão intestinal. Pode ser congénita ou adquirida, sendo a primeira uma etiologia rara e pouco estudada, que é identificada em doentes sem cirurgias abdominais, sem história de peritonite e sem trauma abdominal fechado prévios. Tendo em conta que pode constituir uma emergência cirúrgica, é importante ter uma elevada suspeição diagnóstica neste grupo de doentes. A TAC é fundamental para o diagnóstico, ainda que com algumas limitações, uma vez que nem sempre identifica o diagnóstico de hérnia interna, como causa da oclusão intestinal. Pretende-se com este estudo avaliar se em doentes com hérnia interna congénita, a taxa de diagnóstico radiológico é menor, com maior tempo entre o diagnóstico e cirurgia, associado a risco aumentado de estrangulamento e morbimortalidade.

Material e Métodos
Estudo observacional, retrospectivo, unicêntrico em doentes com diagnóstico de hérnia interna confirmada, entre 2014 e 2020. Usaram-se variáveis demográficas, história de cirurgia abdominal prévia, trauma abdominal fechado ou peritonite prévia, morbilidade e mortalidade através da classificação de Clavien-Dindo. Os outcomes primários foram (detecção/confirmação) de hérnia interna. Os outcomes secundários foram o tempo de diagnóstico até à cirurgia e morbimortalidade associada. Análise estatística através de métodos paramétricos e não paramétricos. Significância estatística para p<0,01.

Resultados
Foram identificados 73 doentes com oclusão intestinal por hérnia interna. Destes, 27 doentes não tinham cirurgias abdominais prévias. 32 do sexo feminino, IMC médio de 24.58 (DP 4.86). O diagnostico foi feito por TC ou no intra-operatório em 70% e 30% respectivamente. Relativamente à morbilidade e mortalidade, em doentes sem cirurgia prévias (n=27) foi de 85% (74% CD ? II) e 11%, respectivamente; Nos restantes doentes (n=46) foi de 82% (65% CD ? II) e 13% (p>0,05). O tempo médio entre o diagnóstico e o tratamento cirúrgico foi, no grupo n=27, 13,4 horas(9,85); Por sua vez, no grupo n=46, foi 34,48 horas(42,86) (p<0,01).

Discussão
A impressão clinica inicial, de que os doentes sem cirurgias abdominais prévias, eram intervencionados de forma mais tardia, não se verificou; por outro lado, não se encontrou diferencia estatísticamente significativa relativamente à morbimortalidade. A TAC tem uma elevada importância perante a suspeição da etiologia, permitindo uma maior celeridade na atitude terapêutica. Sabendo que a hérnia interna tem indicação cirúrgica urgente, com aumento de morbilidade caso não seja resolvida em tempo oportuno, mesmo sem evidência imagiológica, sugere-se que esta etiologia não seja descorada perante um doente com quadro de oclusão intestinal.

PSEUDOANEURISMA DA ARTÉRIA RADIAL: UMA COMPLICAÇÃO INFREQUENTE APÓS GASIMETRIA

Objectivo/Introdução
Introdução: O pseudoaneurisma da artéria radial (PAR) é uma entidade rara, existindo apenas dois casos associados à realização de gasimetria na literatura consultada. Na maioria dos casos surgem como lesões iatrogénicas decorrentes da punção arterial prolongada ou repetida. Objetivos: Revisão bibliográfica sobre o PAR através da apresentação de um caso clínico.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico e revisão bibliográfica sobre PAR.

Resultados
Mulher, 85 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e doença cerebrovascular, recorre ao Serviço de urgência por tumefação dolorosa na vertente radial do punho esquerdo com duas semanas de evolução, de crescimento progressivo e que surgiu após a realização de gasimetria arterial. Ao exame objetivo apresentava pele íntegra, sem sinais inflamatórios, com pulsos radial e cubital palpáveis e ausência de pulsatilidade da lesão. A ecografia com doppler arterial confirmou a presença de volumoso pseudoaneurisma da artéria radial. Foi submetida a exérese do pseudoaneurisma com arteriorrafia subsequente. Pós-operatório decorreu sem intercorrências.

Discussão
O PAR é uma complicação infrequente, mas potencialmente deletéria pelo risco de rotura, compressão de estruturas adjacentes ou embolia. Assim é imperativo que o clínico tenha presente o risco de lesão arterial durante procedimentos de rotina como a gasimetria, incidindo na sua prevenção.