REPARAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE HERNIA UMBILICAL E DIASTASE DOS RECTOS MEDIANTE TÉCNICA DE LIRA.

Objectivo/Introdução
A diástase dos rectos é produzida por uma separação aumentada dos rectos abdominais com alargamento da linha branca, causando uma deformidade da parede abdominal quando existe contração muscular. Pode ser sintomática causando dor e desconforto no abdómen, problemas musculoesqueléticos e uroginecológicos e imagem negativa da imagem corporal com consequências na qualidade de vida. O primeiro tratamento de eleição á a fisioterapia, mas quando está associada a hérnias da linha branca é aconselhado o tratamento cirúrgico que inclua a reparação da hérnia e a diástase dos rectos. A presença de diástase dos rectos não só é causa de sintomas, como aumenta a possibilidade de aparecimento de mais hérnias. A abordagem depende das características dos doentes e se é preciso realizar abdominoplastia simultaneamente. Sempre que indicado é aconselhável realizar procedimentos minimamente invasivos para minimizar as complicações da ferida operatória.

Material e Métodos
Caso clínico: Homem de 72 anos com antecedentes de gastrite, HTA e hiperlipemia. IMC 32,6. Apresenta hérnia umbilical e diástase dos rectos de um ano de evolução. Exame objetivo: hérnia umbilical com anel de 1-2 cm não redutível com diástase dos rectos muito evidente até xifoide. Ecografia: hérnia umbilical com colo de 4mm não redutível com saco herniário com cerca de 15mm, com gordura. Identifica-se diástase dos rectos abdominais na região supraumbilical com afastamento máximo na posição decúbito dorsal de aproximadamente 4,2 cm, não s identificando outras hérnias. Foi indicado perda de peso e cirurgia

Resultados
O vídeo apresenta a cirurgia realizada. A técnica usada foi a Laparoscopic Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty (LIRA) com colocação de rede de dupla face intraperitoneal. Esta técnica consegue uma sutura da linha média com menor tensão previa à colocação da rede de dupla face.

Discussão
A diástase dos rectos deve ser reparada ao mesmo tempo que as hérnias da linha branca para melhorar os resultados funcionais e diminuir o risco de aparecimento de mais hérnias. Nos doentes que não é necessário realizar abdominoplastia, é aconselhável realizar técnicas minimamente invasivas. A técnica LIRA permite uma aproximação da aponeurose da linha branca sem tensão e com baixa morbilidade, pelo que pode ser aconselhada para o tratamento de esta patologia.

Hérnia de Morgagni no Adulto: a propósito de um Caso Clínico.

Objectivo/Introdução
As hérnias de Morgagni (HM) resultam de defeitos diafragmáticos congénitos raros (representam apenas 1-5% das hérnias diafragmáticas), sendo a sua apresentação na idade adulta ainda mais incomum. Ocorrem mais frequentemente à direita (90% dos casos) e são maioritariamente assintomáticas. A correção cirúrgica das HM está indicada em todos os casos pelo risco de encarceramento/estrangulamento

Material e Métodos
Caso clínico de uma doente com HM sintomática

Resultados
Mulher, 76 anos, antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crónica, referenciada a consulta de Cirurgia por queixas de dor epigástrica, tosse crónica e agravamento da dispneia que motivaram realização de exame de imagem a levantar suspeita de HM. TC a mostrar a herniação de conteúdo adiposo abdominal através de defeito diafragmático de 25mm a nível do ângulo cardiofrénico direito, sem aparente envolvimento das vísceras intra-abdominais. Trânsito digestivo contrastado sem alterações. Atendendo à suspeita, a doente foi proposta para tratamento cirúrgico. Intraoperatoriamente constatada HM direita contendo ligamento redondo, tendo a doente sido submetida a redução herniária e correção com prótese de colagénio por via laparoscópica. Procedimento e internamento sem intercorrências a registar, tendo a doente alta ao 2º dia pós-operatório

Discussão
Apesar da sua raridade, as HM podem ter complicações graves devido ao risco de estrangulamento herniário. O tratamento definitivo é cirúrgico e deve ser recomendado a todos os doentes mesmo que assintomáticos

Sectorectomia Lateral Esquerda Laparoscopica

Objectivo/Introdução
As vantagens da cirurgia minimamente invasiva são claras em diversas areas da cirurgia geral. A cirurgia hepatica também beneficia muito com a laparoscopia.

Material e Métodos
Homem de 30 anos, com antecedentes de neoplasia maligna do testiculo, foi diagnosticado com uma lesao de 3 cm nos segmentos 2 e 3 do figado. Biopsia guiada por imagem diagnosticou um adenoma. Foi submetido a sectorectomia lateral esquerda por via laparoscopica, sem manobra de Pringle. Seccao do parenquima com CUSA e LigaSure Maryland. Pediculos segmentares e veia hepatica esquerda laqueados e seccionados com EndoGIA.

Resultados
A mao direita com CUSA e a esquerda com o LigaSure trabalharam alternadamente de forma fluida para realizar uma transeccao do parenquima sem perdas hematicas significativas, nem fugas de bilis. O uso da Signia EndoGIA Carga Dourada permitiu uma secção vascular segura e eficaz. Deixado dreno que foi removido ao terceiro dia de pos-operatorio. A intervencao decorreu sem complicacoes e durou 120 minutos. Pos-operatorio sem intercorrencias, tendo o doente tido alta ao terceiro dia.

Discussão
Lesoes hepaticas localizadas nos segmentos perifericos (2, 3, 4b, 5 e 6) sao as ideais para uma abordagem laparoscopica. A primeira sectorectomia lateral esquerda laparoscopica foi realizada em 1993 por Juan Santiago Azagra. Desde entao que se tem mostrado uma tecnica segura e reprodutivel, com vantagens para os doentes ao reduzir a agressao cirurgica.

Adrenalectomia Retroperitoneoscopica Posterior

Objectivo/Introdução
A abordagem retroperitoneoscópica posterior da suprarrenal tem vantagens sobre a via transperitoneal. Desde 2015 esta é a abordagem por nós preferida para tumores até 6-8 cm. Sistematizar a técnica para facilitar a aprendizagem é o nosso objetivo.

Material e Métodos
Demonstrar em vídeo os passos que podem ajudar a realizar de forma segura e eficaz a adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior.

Resultados
Todos os principais passos da técnica são demonstrados em vídeo, assim como as diferenças entre a abordagem a direita e esquerda.

Discussão
A primeira adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior foi realizada em 1994. No entanto, foi em 1997 com o Professor Martin Walz que esta técnica foi catapultada pelas suas vantagens face à abordagem anterior. Esta disseminação da técnica deveu-se à sistematização a que foi sujeita pelo grupo de Essen. Este vídeo demonstra precisamente esses passos de uma abordagem trazida de terras germânicas.

ESPLENOPANCREATECTOMIA CAUDAL LAPAROSCÓPICA - UMA ABORDAGEM MINIMAMENTE INVASIVA NO TRATAMENTO DO TUMOR NEUROENDÓCRINO DO PÂNCREAS

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos (TNE) do pâncreas representam 1 a 3% das neoplasias pancreáticas e 7% de todos os TNE, e são na sua maioria não funcionais. São frequentemente diagnosticados em fase avançada, quando se tornam sintomáticos, ou representam incidentalomas. Têm um comportamento biológico diverso e o tratamento cirúrgico é o geralmente recomendado. O objetivo deste trabalho é apresentar um vídeo de esplenopancreatectomia caudal laparoscópica, abordagem escolhida para exérese de um TNE da cauda do pâncreas.

Material e Métodos
F, 36 anos, AP de gastrite crónica, úlcera duodenal, obesidade e colecistectomia, medicada com pantoprazol 40 mg. Realizou EDA por queixas dispépticas que foi compatível com gastrite crónica e identificou um TNE do cardia (Ki67 <1%). A TC-TAP, o PET com Ga-68-DOTATOC, o PET-CT de corpo inteiro e a ecoendoscopia com biópsia, permitiram o diagnóstico de um TNE da cauda do pâncreas (Ki67 15-20 %), sem invasão de estruturas adjacentes, com cerca de 20 mm. A doente foi submetida a esplenopancreatectomia caudal laparoscópica.

Resultados
Evolução favorável. Alta ao 5º dia pós-operatório.

Discussão
Os TNE do pâncreas de pequenas dimensões e sem evidência de invasão local podem ser ressecados com segurança por uma abordagem minimamente invasiva como aqui se apresenta. Um follow-up longo após a cirurgia é essencial, uma vez que até 50 % dos doentes com resseção completa desenvolvem metástases hepáticas.

Aspetos Técnicos da Resseção Anterior do Reto Ultrabaixa por Via Laparoscópica: a Propósito de um Caso Clínico.

Objectivo/Introdução
As deiscências anastomóticas são uma das principais complicações da cirurgia colorretal. Entre os vários fatores implicados, a hipoperfusão parece ter um importante impacto. Para além de uma técnica cirúrgica correta, a utilização da fluorescência com verde de indocianina permite confirmar a boa vascularização cólica e a viabilidade anastomótica, reduzindo o risco de deiscência

Material e Métodos
Vídeo de resseção anterior do reto ultrabaixa laparoscópica (RAR-UB) com utilização da fluorescência com verde de indocianina

Resultados
Homem, 58 anos, referenciado por queixas de retorragias com 6 meses de evolução. Colonoscopia-neoplasia vegetante aos 6 cm da junção anorretal. Biópsia-adenocarcinoma. Ressonância magnética (RMN) pélvica-lesão vegetante com 3cm de extensão e infiltração até à serosa, adenopatia 6mm peri-rectal. Tomografia computorizada-sem doença à distância. cT3N1M0. Consulta de grupo: quimiorradioterapia (QRT) neoadjuvante seguido de cirurgia curativa. RMN após QRT-resposta parcial: cicatriz com 10 mm, sem adenopatias. Cirurgia às 12 semanas após término da RT: RAR-UB por via laparoscópica e ileostomia de proteção, com utilização da fluorescência com verde de indocianina para avaliação da vascularização da anastomose. Tempo operatório-150 minutos. Procedimento e internamento sem complicações, com alta ao 4º dia pós-operatório

Discussão
A utilização da fluorescência com verde de indocianina permite a avaliação da perfusão da anastomose colorretal, podendo contribuir para a redução do risco de deiscência

Causa atípica de abdómen agudo

Objectivo/Introdução
Doente do sexo masculino, de 28 anos, admitido no Serviço de Urgência por quadro de dor abdominal tipo cólica no hipogastro, polaquiúria e febre com cinco dias de evolução. Seguimento em consulta de Cirurgia Geral por massa pélvica de etiologia a esclarecer. Analiticamente apresentava aumento dos parâmetros inflamatórios. Iniciou antibioterapia empírica e ficou internado.

Material e Métodos
Doente submetido a ressecção segmentar do intestino delgado envolvendo lesão quística abcedada de grandes dimensões.

Resultados
Diagnóstico histológico de quisto mesentérico abcedado.

Discussão
Os quistos mesentéricos são tumores intra-abdominais raros, sendo definidos como qualquer lesão quística localizada entre os folhetos do mesentério, do duodeno ao reto, sendo a localização mais frequente a nível do íleon. Os sintomas são inespecíficos e a maioria dos casos são assintomáticos. O tratamento consiste na excisão cirúrgica. No caso apresentado foi realizada excisão cirúrgica e drenagem de abcesso, com boa evolução clínica.

Colectomia Direita Laparoscópica - a propósito de um caso clinico

Objectivo/Introdução
A abordagem minimamente invasiva na Cirurgia Colorretal apresenta múltiplas vantagens: menos dor no pós-op, introdução de dieta mais precoce e restabelecimento mais rápido do trânsito intestinal. A doença localmente avançada mostra-se muitas vezes como impedimento à realização de uma técnica minimamente invasiva. O objetivo do trabalho é demonstrar a técnica da colectomia direita laparoscópica, num caso de doença localmente avançada.

Material e Métodos
Mulher de 86 anos, antecedentes de IC, HTA, DM tipo 2. Internada com o diagnóstico de neoplasia do cólon ascendente, diagnosticada em colonoscopia realizada no SU por hemorragia digestiva. Completou estadiamento com TC TAP, que descreve lesão estenosante ao nível do ângulo hepático. Histologia compatível com adenocarcinoma. Foi submetida a colectomia direita laparoscópica com anastomose intracorporal.

Resultados
Pós-op com boa evolução clínica. Iniciou ingestão de líquidos no 1º dia, com restabelecimento do trânsito intestinal. Alta ao 7º dia, sem intercorrências. Histologia compatível com adenocarcinoma pT4aN0(0/20)M0R0. Proposta vigilância em consulta de grupo oncológico.

Discussão
As técnicas minimamente invasivas têm-se mostrado superiores comparando com a cirurgia aberta, com melhores resultados no pós-op e resultados comparáveis relativamente ao resultado oncológico. Estadios avançados eram consideradas contra-indicações à sua realização, no entanto, a maior experiência permite oferecer este tipo de abordagem, evitando a laparotomia e a morbilidade associada.

Doença diverticular complicada de fístula colovesical - a propósito de um caso clí­nico

Objectivo/Introdução
A diverticulite é a causa mais comum de fístulas colovesicais, responsável por 40-90% dos casos. O tratamento cirúrgico é a abordagem recomendada, apesar de associado a maior morbilidade pela distorção anatómica, sobretudo no aparelho urológico. As técnicas de fluorescência permitem o adequado mapeamento dos ureteres mostrando-se um importante adjuvante na disseção cirúrgica. O objetivo do trabalho é apresentar o caso de um doente com fístula colovesical por doença diverticular, submetido a cirurgia por via minimamente invasiva com auxílio da imunofluorescência.

Material e Métodos
Homem de 55 anos, antecedentes de HTA e diverticulose. Enviado à consulta de Cirurgia Colorretal por suspeita de fístula colovesical. Apresentava pneumatúria e infeções urinárias de repetição. Realizou TC e colonoscopia que confirmaram o diagnóstico. Foi submetido Sigmoidectomia por via laparoscópica, com cateterização dos ureteres e seu preenchimento com verde de indocianina, permitindo adequada visualização na dissecção dos planos de maior inflamação.

Resultados
Internamento sem complicações, com boa evolução clínica. Iniciou ingestão de líquidos no 1º dia de pós-op, tendo alta ao 6º dia.

Discussão
As fístulas colovesicais raramente resolvem sem tratamento cirúrgico. A abordagem laparoscópica pode ser complexa devido ao processo inflamatório exuberante, no entanto, é cada vez mais aceite pelo aumento da experiência, sendo que as técnicas adjuvantes com recurso ao verde de indocianina aumentam a segurança do procedimento.

Cistogastrostomia laparoscópica: a propósito de um caso

Objectivo/Introdução
O pseudocisto pancreático representa uma das complicações tardias da pancreatite aguda, surgindo em cerca de 6 a 18,5% dos doentes. A drenagem cirúrgica através da confeção de uma anastomose ao tubo digestivo, nomeadamente ao estômago, é uma técnica com baixa taxa de complicações, passível de realização laparoscópica e com bons resultados a longo prazo.

Material e Métodos
Relato de um caso de pseudocisto pancreático tratado por cistogastrostomia anterior laparoscópica.

Resultados
Um homem de 69 anos inicia queixas de enfartamento pós-prandial associado ao crescimento de um pseudocisto pancreático. Há cerca de um ano e meio, tivera uma pancreatite aguda complicada com coleções necróticas agudas, com sintomas compressivos a obrigar a drenagem percutânea seguida de drenagem retroperitoneal laparoscópica por persistência, com resolução após. Um ano depois do procedimento, com surgimento de sintomas associados a pseudocisto pancreático de 167x15cm em TC abdomino-pélvico. Foi proposto para cistogastrostomia laparoscópica, que decorreu sem complicações. No pós-operatório, com pico febril único em D1 pós-operatório, sem outras complicações, tendo alta em D7. Até à data, o doente manteve-se sem queixas de novo e sem evidência de recrudescência da lesão.

Discussão
A cistogastrostomia é uma técnica com bons resultados para o tratamento de pseudocistos pancreáticos. A sua realização por via laparoscópica permite a confeção de uma anastomose com um diâmetro apropriado, associada a uma recuperação rápida dos doentes.

Sigmoidectomia laparoscópica após perfuração iatrogénica por endoscopia digestiva baixa

Objectivo/Introdução
A endoscopia digestiva baixa é um instrumento diagnóstico e terapêutico imprescindível na abordagem da patologia do cólon. No entanto, não está isenta de complicações. A perfuração cólica é uma das mais graves, ocorrendo em cerca de 0,2 a 0,4% (exames diagnósticos) e 0,3 a 3 % (exames terapêuticos). A abordagem cirúrgica destas complicações é necessária nos casos em que o encerramento endoscópico não é eficaz ou exequível.

Material e Métodos
Homem de 62 anos, admitido por perfuração iatrogénica do cólon em endoscopia digestiva baixa de rotina (constatada durante o exame e sem resolução endoscópica). Apresentava-se hemodinamicamente estável, com abdómen doloroso a palpação superficial dos quadrantes inferiores e sinais de irritação peritoneal. Realizou tomografia computadorizada que revelou volumoso pneumoperitoneu, com vários focos gasosos junto ao andar superior do recto e cólon sigmóide. Decidida correção cirúrgica laparoscópica.

Resultados
Realizada sigmoidectomia laparoscópica após constatação de perfuração ao nível de transição rectosigmoideia junto ao bordo mesentérico. Pós-operatório sem intercorrências com alta ao 5º dia de internamento.

Discussão
O tratamento minimamente conservador, sempre que exequível, deve ser considerado no tratamento das perfurações cólicas durante uma endoscopia digestiva baixa. No entanto, quando tal não é exequível (exemplo extensão da perfuração) a abordagem cirúrgica deve ser equacionada, com especial realce para a laparoscópica. Este vídeo realça o papel desta abordagem minimamente invasiva

GASTRECTOMIA ATÍPICA POR VIA LAPAROSCÓPICA POR GIST GÁSTRICO DE 10 CM

Objectivo/Introdução
Os GIST são neoplasias subepiteliais raras com origem no estroma gastrointestinal. Afetam principalmente o estômago e o intestino delgado. Em média, atingem dimensões entre 2 e 9cm. O tratamento de eleição é cirúrgico, embora o tratamento com inibidores da tirosina cínase esteja indicado em tumores de alto risco.

Material e Métodos
Homem de 83 anos com dispepsia,náuseas,enfartamento e perda de peso involuntária com 10 meses de evolução.Analiticamente,sem alterações.A endoscopia digestiva alta revelou lesão subepitelial na grande curvatura gástrica.A ecoendoscopia mostrou uma lesão heterogénea de componente cístico.A biópsia revelou GIST gástrico com expressão de DOG-1 e c-Kit. O doente foi submetido a exérese do tumor,por laparoscopia que apresentamos em forma de vídeo.

Resultados
Intra-operatoriamente, identificou-se volumosa neoplasia gástrica com origem na grande curvatura, intimamente aderente ao mesocólon,de crescimento exofítico,com cerca de 10 cm,heterogénea,multinodular e hipervascular. Sem evidência de metástases hepáticas, peritoneais ou ascite.Procedeu-se a gastrectomia vertical englobando o tumor, sem intercorrências.

Discussão
O tamanho do tumor, localização e tipo de crescimento (endo ou exofítico) são fatores determinantes para a abordagem cirúrgica. Neste vídeo, apresentamos um GIST com dimensão superior à média reportada na literatura, o que torna difícil manter inviolada a integridade do tumor durante o ato cirúrgico. Contudo, conseguiu-se uma resseção cirúrgica por via laparoscópica segura e eficaz.

Marsupialização laparoscópica de quisto biliar gigante - A propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
Os quistos biliares simples são formações quisticas de conteúdo líquido, que não comunicam com a via biliar intra-hepática. Está descrita uma taxa de incidência de 5% na população em geral, sendo mais prevalentes no sexo feminino. A maioria dos doentes são assintomáticos. Quando sintomáticos, a apresentação mais comum é a dor abdominal, enfartamento ou alterações do perfil hepático no estudo analítico

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 59 anos, com antecedentes de apendicectomia. Encaminhada à Consulta Externa de Cirurgia por quadro de dor abdominal associada a enfartamento precoce e dispepsia. Neste contexto realizou tomografia com evidência de várias formações quísticas hipodensas, as maiores no segmento V (125x122x133 mm) e no segmento VIII (100x95x102 mm). Internada na Unidade de Cirurgia Hepatobiliopancreatica e proposta para tratamento cirúrgico. Submetida a defenestração de quistos dos segmentos VI e VIII. Procedimento decorreu sem intercorrências

Resultados
Internamento com boa evolução clínica e analítica, sem registo de intercorrências. Alta ao 7º dia de pós-op. O estudo anatomopatológico foi compatível com quisto biliar

Discussão
A defenestração laparoscópica na doença hepática poliquística, quando comparada com a cirurgia aberta, apresenta menor taxa de morbilidade, menor tempo de internamento e menor dor no pós-op. Atualmente, pelo aumento da experiência em cirurgia laparoscópica, é o procedimento de eleição para tratamento destes doentes, com resultados favoráveis a curto e longo prazo

Resseção laparoscópica de metástases hepáticas de melanoma da coroide, visualização de 2 casos

Objectivo/Introdução
Existem dois tipos principais de melanoma, o melanoma da pele e das mucosas e o melanoma ocular (ou da úvea), sendo o melanoma da coroide o tumor primário intra-ocular maligno mais frequente em adultos. O primeiro tem origem nos melanócitos da ectoderme e metastiza, preferencialmente, por via linfática, enquanto o segundo tem origem nos melanócitos da mesoderme e apresenta disseminação hematogénea. Assim, apesar de ambos poderem envolver secundariamente o fígado, este constitiu o local mais comum de metastização à  distância no melanoma da coroide. A resseção cirúrgica das metástases hepáticas de melanoma, em lesões aparentemente localizadas e ressecáveis, continua a desempenhar o papel

Material e Métodos
Os autores pretendem apresentar em formato de ví­deo, duas cirurgias laparoscópicas de resseção de metástases hepáticas de melanoma da coroide. A primeira corresponde a uma cirurgia de resseção do segmento V, num homem de 79 anos. A segunda mostra uma hepatectomia atípica, numa mulher de 61 anos, com lesões secundárias no segmento VII e transição V/VIII.

Resultados
Em ambos, a análise anatomo-patológica da peça operatória foi compatí­vel com metástase de melanoma.

Discussão
Uma vez reconhecidas as claras vantagens da laparoscopia em relação à  cirurgia convencional, esta deve ser preferida desde que seja possí­vel a sua realização com segurança. Os autores apresentam a gravação de dois procedimentos cirúrgicos em que é feita a exérese de metástases hepáticas por via laparoscópica, que decorreram sem intercorrências.

Hérnia de Petersen e Hérnia Incisional: Abordagem minimamente invasiva

Objectivo/Introdução
A hérnia de Petersen é caracterizada pela herniação de conteúdo intraabdominal para o espaço potencial que se desenvolve posteriormente a uma gastrojejunostomia. A sua incidência após Bypass gástrico laparoscópico é estimada entre 1,8-9,7% sendo por isso uma complicação pouco frequente.

Material e Métodos
Apresenta-se habitualmente como dor abdominal causada por oclusão/suboclusão intestinal com redução espontanea. O tratamento requer redução de ansas intestinais encarceradas e encerramento do defeito.

Resultados
Por vezes, e como em qualquer complicação de cirurgia abdominal, estas hérnias podem estar associdadas a hérnias da parede abdominal tornando-se um desafio para o cirurgião.

Discussão
É aqui apresentado o caso de uma doente de 45 anos, previamente submetida a BGYR para tratamento cirúrgico de Obesidade mórbida, diagnosticada com Hérnia de Petersen e Hérnia Incisional M3/W2. Neste contexto foi submetida a correcção cirúrgica minimamente invasiva.

Hérnia incisional complexa - Uma alternativa a ter em conta!

Objectivo/Introdução
As hérnias incisionais são complicações tardias comuns da cirurgia abdominal, com uma incidência de 20% após laparotomia. O dispositivo Fasciotens® Hernia é usado para alongar a fáscia aponevrótiva no intra-operatório através de uma tracção diagonal vertical mensurável e padronizada, durante 30 minutos, permitindo alcançar o encerramento abdominal livre de tensão.

Material e Métodos
Doente sexo feminino, 45 anos, antecedentes cirúrgicos de laparotomia exploradora por quadro de oclusão intestinal (2016), foi referenciada à consulta externa por apresentar volumosa hérnia da linha média. Foi solicitado uma TC abdominal que revelou ?defeito na região epigástrica, 34mm, sugerindo hérnia incisional / recidiva herniária. Inferiormente, identifica-se outro defeito herniário com 18 x 10 cms (L x T), com procidência de conteúdo intestinal. Sem complicação?. Foi proposta para correção cirúrgica de hérnia incisional.

Resultados
Realizou-se uma hernioplastia incisional Rives-Stoppa com apoio de Fasciotens® Hernia, constatando-se a presença de vários defeitos herniários da linha média, que unidos, constituíam um defeito de dimensões 30 x 13 cms (L x T). Teve alta no 2º dia pós-operatório, com boa evolução, sem queixas álgicas de relevo e abdómen mole, depressível e indolor à palpação.

Discussão
Na correção de hérnias incisionais é frequente a necessidade de recorrer a cirurgias reconstrutivas da parede abdominal extensas, demoradas e com uma morbilidade elevada. O Fasciotens® Hernia permite o encerramento deste tipo de hérnias complexas, sendo mais uma arma terapêutica neste tipo de procedimentos, com redução do tempo cirúrgico e da morbilidade associada a técnicas como a separação de componentes.

Linfadenectomia toracica total por toracoscopia no tratamento do cancro do esofago

Objectivo/Introdução
No cancro do esófago a resseção cirúrgica e correspondente linfadenectomia permanece a única estratégia terapêutica que oferece possibilidade de cura. Apesar da abordagem minimamente invasiva permitir a realização de uma adequada linfadenectomia com menor morbilidade associada, a sua alta complexidade técnica leva a que muitos centros ainda não a executem de forma rotineira

Material e Métodos
Sistematização da técnica cirúrgica adequada para a realização de linfadenectomia por toracoscopia, no tratamento do cancro do esófago.

Resultados
Este vídeo mostra, de forma sistematizada, a linfadenectomia torácica total, realizada por toracoscopia num centro de alto volume (40/esofagectomias ano), realçando a anatomia desta zona e a forma de realizar esta linfadenectomia com a menor morbilidade possível

Discussão
A abordagem minimamente invasiva no tratamento do cancro do esófago permite uma ótima visualização anatómica. A sistematização da técnica cirúrgica permite que, em centros de referência, seja realizada a linfadenectomia adequada, por toracoscopia, de forma segura e reprodutível

Biópsia hepática laparoscópica – Tumor neuroendócrino G1 com metastização hepática maciça e gânglionar

Objectivo/Introdução
As neoplasias neuro-endócrinas são um grupo heterógeno de tumores raros com origem em células neuro-endócrinas. Cerca de 2/3 destes surgem no sistema gastroenteropancreático.

Material e Métodos
Sexo masculino, 33 anos, antecedentes de malária, construtor civil em Angola de onde havia regressado há 15 dias. Recorreu ao SU por dor no hipocôndrio direito e febre com 1 dia de evolução. Analiticamente apresentava PCR 106, tendo realizado ecografia abdominal que revelou hepatomegalia, múltiplos nódulos ?em alvo? e esplenomegalia associada. Por suspeita de patologia infeciosa, decidiu-se internamento para estudo. Os exames dirigidos a patologia infecciosa foram negativos. A TC e a RM realizadas descreviam uma lesão nodular na cauda do pâncreas de 26x29mm, lesões nodulares hepáticas múltiplas em alvo com atingimento de >70% da superfície, e adenopatias peripancreáticas e retroperitoneais latero-aórticas, sugerindo tumor neuro-endócrino pancreático com metastização hepática maciça.

Resultados
Realizou biópsia hepática guiada por TC e Eco-endoscopia para biópsia pancreática, cujo resultado anatomopatológico foi inconclusivo, pelo que é submetido a biópsia hepática por via laparoscópica, cujo o vídeo se apresenta.

Discussão
O resultado AP confirmou o diagnóstico, tendo realizado PET-TC Ga-DOTANOC que confirmou a presença de metastização ganglionar (celíaca e lombo-aórtica) para além dos outros achados. Após discussão com o centro de referência, o caso foi orientado para a consulta de Oncologia.

Fundoplicatura de Toupet laparoscópica

Objectivo/Introdução
Cerca de 20% dos doentes com DRGE apresentam motilidade esofágica ineficaz, sendo fundamental o seu diagnóstico pré-operatório de forma a adaptar a técnica cirúrgica.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico, sob a forma de vídeo, de doente submetida a fundoplicatura de Toupet laparoscópica por DRGE e motilidade esofágica ineficaz.

Resultados
Mulher, 66 anos, com pirose, regurgitação e tosse seca com 3 anos de evolução, refractários a tratamento médico (omeprazol 40 mg 2id). Associadamente referia alguns episódios de disfagia. EDA identificou hérnia do hiato com cerca de 15mm. Manometria mostrou EEI normotónico e peristalse esofágica ineficaz (40% de ondas peristálticas com integral da contração da porção distal normal, 40% de ondas hipoperistalticas e 20% de ondas não transmitidas). pHmetria revelou RGE patológico (Score de DeMeester > 14,72) com extensão ao esófago proximal e índice de associação de sintomas de 100%. Foi submetida a fundoplicatura de Toupet por laparoscopia. Mantém-se vigilância em consulta externa, sem evidência de sintomas de RGE e sem agravamento da disfagia pré-operatória.

Discussão
A seleção do tipo de fundoplicatura utilizada no tratamento da DRGE deve considerar os sintomas de disfagia e/ou alterações da motilidade esofágica. Na sua presença, deve ser privilegiada a Fundoplicatura de Toupet, que se associa a similar taxa de sucesso na resolução dos sintomas de RGE e a menor taxa de disfagia pós-operatória relativamente à Fundoplicatura de Nissen.

Rives Stoppa Laparoscópico na hérnia incisional... abordagem inicial ou uma solução de recurso?

Objectivo/Introdução
Em 1993, LeBlanc publicou a reparação da hérnia ventral por via laparoscópica. A técnica original foi sendo melhorada ao longo do tempo, à medida que mais Cirurgiões foram realizando o procedimento e devido à profunda alteração do paradigma da reconstrução da parede abdominal. Colocar a prótese no espaço retro-muscular foi um grande desafio inicialmente mas, atualmente, em equipas experientes, a técnica de Rives-Stoppa e outros procedimentos por via endoscópica têm ganho cada vez mais protagonismo.

Material e Métodos
Apresentamos um video de uma reparação herniária, com a técnica de Rives-Stoppa laparoscópica, realizado num paciente de 62 anos, do sexo masculino, motorista de pesados, obeso (IMC 34), com antecedentes de hipertensão, diabetes mellitus tipo II e Sd. Apneia do sono. Em ecografia abdominal enviada pelo Médico Assistente, relatava-se a presença de uma hérnia umbilical primaria (M3) com 38 mm acompanhada por mais dois pequenos orificios herniários na linha branca na região peri-umbilical, com 5 e 7 mm respetivamente. Assim, foi planeada a realização de uma técnica de hernioplastia IPOM Plus laparoscópica associada a bloqueio anestésico do Músculo transverso abdominal guiado por laparoscopia, segundo o protocolo em vigor no nosso Serviço. Iniciado o procedimento e durante a colocação do 1º trocar (ótico) resultou uma colotomia iatrogénica do colon esquerdo, com cerca de 2-3 cms, com alguma saída de conteúdo fecal. Procedeu-se ao encerramento da colotomia com vicryl e, apesar da lavagem e aspiração abundante da cavidade peritoneal, decidiu-se substituir a técnica IPOM Plus pela Rives-Stoppa laparoscópica para evitar o contacto da prótese com a cavidade contaminada.

Resultados
Tal como detalhado no video, realizamos uma técnica de Rives-Stoppa por via laparoscópica, com encerramento dos defeitos descritos na ecografia e rafia de diástase dos retos T2D2H1 detetada no intra-operatório (não descrita na ecografia) e colocando, depois, uma prótese de polipropileno no plano retromuscular.

Discussão
Atualmente, é cada vez maior o número de procedimentos de reparação herniária disponível, o que tem permitido um tratamento cada vez mais individualizado desta patologia. Os Cirurgiões de parede abdominal, devem estar cada vez mais familiarizados com esta ampla variedade de procedimentos para oferecerem o tratamento mais adequado, à medida de cada paciente, e também para serem capazes de alterar, adaptar ou trocar o tipo de abordagem e técnica realizada conforme as necessidades destes pacientes e destas correções cirúrgicas cada vez mais complexas.

TIMECTOMIA SUB-TOTAL POR TORACOSCOPIA UNILATERAL PARA TRATAMENTO DE UM QUISTO TÍMICO

Objectivo/Introdução
Os quistos tímicos são anomalias raras e benignas. A maioria dos casos é assintomática e ocorre principalmente no mediastino anterior.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de uma jovem de 16 anos, com história materna de tiroidite auto-imune, com sensação de corpo estranho supraesternal. Tinha tumefacção da fúrcula jugular esternal com a manobra de Valsalva e à deglutição, notava-se um frémito à palpação. Analiticamente tinha uma tiroidite subclínica sem outras alterações. A ecografia cervical e TAC torácica mostraram uma massa tímica quística com 42 * 32 mm com um trajeto anterior aos vasos braquiocefálicos, mas sem invasão local. A ressonância magnética mostrou estabilidade da massa. Foi realizada biópsia aspirativa guiada por ecografia e o estudo citológico foi compatível com uma lesão quística. Por manter queixas com impacto na qualidade de vida, foi-lhe proposta a remoção do quisto tímico por toracoscopia.

Resultados
Foi realizada uma toracoscopia esquerda utilizando um trocarte de 10 mm e dois trocartes de 5 mm. A pleura anterior foi aberta após identificação e preservação do nervo frénico esquerdo e dos vasos mamários internos. Procedeu-se à timectomia sub-total com preservação da porção inferior esquerda do timo. Colocado um dreno torácico de 18 Fr por 24 horas. A recuperação pós-operatória decorreu sem intercorrências e a doente teve alta no primeiro dia de pós-operatório. O exame histológico da peça operatória revelou um quisto tímico multiloculado.

Discussão
A timectomia por toracoscopia é viável e segura para lesões tímicas. Deve ser proposta a doentes que apresentem sintomas com impacto na qualidade de vida após um minucioso estudo pré-operatório desses doentes.

LAQUEAÇÃO PERCUTÂNEA DO ANEL INGUINAL INTERNO NO TRATAMENTO DA HÉRNIA INGUINAL NA CRIANÇA

Objectivo/Introdução
A hérnia inguinal na criança é uma patologia frequentemente operada nesta faixa etária. A laparoscopia permite uma abordagem minimamente invasiva de forma segura.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de um menino com 2 anos com uma tumefação inguinal esquerda. O exame clínico confirmou uma hérnia inguinal esquerda e ausência de hérnia contra-lateral. Foi proposta correcção cirúrgica laparoscópica através da técnica PIRS.

Resultados
Após anestesia geral, a criança foi submetida a bloqueio do transverso abdominal. O pneumoperitoneu foi estabelecido por técnica aberta. Com o auxílio da laparoscopia, uma agulha de calibre 18 com um fio não absorvível dentro do cilindro foi introduzida através da região inguinal na cavidade peritoneal. Movendo a agulha, o fio é passado sob o peritoneu contornando a origem do saco herniário. Um segundo fio absorvível é introduzido com a mesma agulha e passado no meio da alça do primeiro fio. O nó é apertado por fora e colocado no espaço subcutâneo. O anel inguinal contra-lateral foi inspeccionado e não se verificou presença de hérnia. A criança teve alta no mesmo dia da cirurgia pois cumpria critérios de cirurgia de ambulatório.

Discussão
A reparação da hérnia inguinal na criança através da técnica PIRS é uma opção válida e segura para o tratamento desta patologia. A possibilidade de exploração contra-lateral anula a existência de hérnia metácrona e o resultado estético da técnica é positivo.

Abordagem do cancro do reto com recurso a TAMIS

Objectivo/Introdução
A abordagem por TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) é um procedimento cirúrgico com o intuito de ressecar completamente lesões do recto médio/alto, limitadas à mucosa ou submucosa e com margens negativas, sem a excisão nódulos linfáticos regionais.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de uma doente de 73 anos, referenciada à consulta de Cirurgia Geral após excisão de lesão plana com componente polipóide de aspeto viloso, com 30mm de extensão, a 15cm do orifício externo do canal anal, não passível de excisão endoscópica. A biópsia foi compatível com adenoma tubulo-viloso, com displasia de baixo grau. A doente não apresentava sintomatologia associada, negando retorragias ou alterações do trânsito gastrointestinal. Foi realizado estadiamento com recurso a colonoscopia, TC TAP, RM pélvica e análise de marcadores tumorais, concluindo-se estar perante cancro do recto T1N0.

Resultados
Procedeu-se então a excisão da lesão por TAMIS, sem intercorrências. A doente teve alta no segundo dia pós-operatório. Ao 10º dia pós-operatório recorreu ao Serviço de Urgência por retorragias, sem outras queixas. Foi submetida a rectossigmoidoscopia que revelou úlcera com coágulo aderente em local de TAMIS realizado recentemente. A doente mantém-se atualmente em consulta de seguimento, assintomática e sem sinal de recidiva.

Discussão
Na abordagem por TAMIS é fulcral um estadiamento pré-operatório correto de forma a assegurar a seleção criteriosa dos doentes, na medida em que não é possível a excisão de nódulos linfáticos no intra-operatório. Esta via permite uma abordagem menos invasiva no tratamento do cancro do reto, associada a uma menor morbilidade e menor tempo de internamento.

Abordagem cirúrgica da acalásia refratária à terapêutica endoscópica ou cirúrgica

Objectivo/Introdução
O tratamento da acalásia com toxina botulínica, dilatação endoscópica, POEM e Miotomia de Heller tem excelentes resultados a curto prazo, no entanto a sua eficácia tende a diminuir após 1-2 anos, especialmente nas duas primeiras técnicas. Assim sendo permanece a discussão sobre qual a melhor abordagem para os casos refratários, que tendencialmente constituem um grupo de doentes, por si só, com menor taxa de resposta terapêutica.

Material e Métodos
Descrição de 3 casos clínicos-video de doentes submetidos a miotomia de Heller por via laparoscópica, decorridos em 2021, após terapêutica endoscópica com toxina botulínica (A), dilatação pneumática (B) e cirurgia (C), respetivamente.

Resultados
Caso A) Mulher 66 anos, com antecedentes pessoais de HTA, Dislipidemia, SAOS sob CPAP. Diagnóstico de Acalásia tipo 2, submetida a injeção endoscópica de toxina botulínica. Recidiva dos sintomas após 6 meses. Submetida a Miotomia Heller via laparoscópica, tendo-se objetivado fibras musculares laxas com acesso difícil ao plano submucoso e tempo cirúrgico de 87min. Caso B) Homem, 48 anos, antecedentes pessoais de coartação aorta e HTA. Diagnóstico de Acalásia tipo 2, submetido a dilatações endoscópicas progressivas com 30mm e 35mm. Recidiva dos sintomas após 8 meses. Submetido a Miotomia Heller via laparoscópica, tendo-se objetivado fibrose do plano muscular com acesso difícil ao plano submucoso e tempo cirúrgico de 120min. Caso C) Mulher, 52 anos, antecedentes cirúrgicos de Op. Hartmann por laparotomia mediana seguida de reconstrução do trânsito intestinal e apendicectomia por incisão de McBurney. Diagnóstico de Acalásia tipo 2, submetida a Miotomia de Heller via laparoscópica em 2014. Recidiva dos sintomas após 5 anos. Submetida a Miotomia Heller via laparoscópica, tendo-se objetivado múltiplas bridas e aderências, miotomia prévia curta com fibrose do plano muscular com acesso dificil ao plano submucoso e tempo cirúrgico de 90min. Todos os doentes tiveram um pós operatório sem complicações, tendo sido avaliados em consulta em um mês, com melhoria sintomática, aumento ponderal >2kg e sem queixas de DRGE.

Discussão
Nestes casos a Miotomia de Heller por via laparoscópica mostrou-se uma opção válida e eficaz, mesmo após a terapêutica endoscópica ou cirúrgica. No entanto, a maior dificuldade técnica da dissecção do plano submucoso e o maior tempo cirúrgico, que esta abordagem acarreta, devem ser tidos em conta no algoritmo de decisão terapêutica da acalásia.

Correção laparoscópica de uma hérnia diafragmática de Morgagni

Objectivo/Introdução
As hérnias de Morgagni (HM), descritas em 1761, são um defeito diafragmático congénito raro, localizadas à direita e raramente bilateralmente. Em 80% dos casos contêm cólon transverso, mesentério e/ou epíploon adjacente. Raramente aparecem após um trauma. A maioria é assintomática, sendo diagnosticada por volta dos 50 anos. Se sintomáticos, os pacientes referem sintomas respiratórios, dor epigástrica e náuseas.

Material e Métodos
Apresentação de vídeo cirúrgico sobre um caso clínico.

Resultados
Caso clínico: Homem, 42 anos, com antecedentes de colecistectomia e asma. Por suspeita de infeção respiratória, realizou uma radiografia de tórax que revelou uma opacificação na base direita/região anterior. A tomografia computadorizada documentou uma HM com 16 cm, contendo cólon. O doente foi, assim, proposto para correção laparoscópica. No vídeo podemos ver, primeiramente, a redução do conteúdo herniário constituído por cólon transverso e grande epíploon. Seguidamente, procedeu-se à correção do defeito herniário, junto ao rebordo costal, com fio não reabsorvível e apoio de endoclose. Por fim, colocou-se a prótese de dupla face e fixou-se com pontos separados. Pós-operatório sem complicações, com alta hospitalar ao 2º dia. A radiografia pós-operatória revelou uma expansão quase completa do pulmão.

Discussão
As HM são raras e têm indicação cirúrgica quando são sintomáticas, recorrentes ou volumosas (como neste caso). A abordagem laparoscópica permite uma boa resolução associada às vantagens da cirurgia minimamente invasiva.

Gastrectomia atípica de Tumor Neuroendócrino Gástrico - uma opção viável.

Objectivo/Introdução
As células neuroendócrinas encontram-se amplamente distribuídas por todo o corpo. As Neoplasias neuroendócrinas são definidas como neoplasias epiteliais com diferenciação neuroendócrina, podendo surgir na maioria dos órgãos.

Material e Métodos
Este trabalho sob a forma de vídeo apresenta o caso clínico de um doente com diagnóstico de tumor gástrico neuroendócrino submetido a uma gastrectomia atípica por via laparoscópica.

Resultados
Os tumores gástricos neuroendócrinos dividem-se em três subtipos, apresentando comportamento biológico e prognóstico diferentes. O diagnóstico correto do tipo clínico e grau histológico é fundamental pois a abordagem terapêutica varia dependendo do subtipo de tumor.

Discussão
Neste trabalho apresenta-se o caso de um doente submetido a uma gastrectomia atípica por via laparoscópica com intuito curativo, uma opção viável de tratamento.

Tumor neuroendócrino ileal - abordagem cirúrgica laparoscópica

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos (TNE) do intestino delgado, localizam-se predominantemente no íleo terminal e são multicêntricos em até um terço dos casos. Geralmente, são bem diferenciados e têm baixos índices proliferativos, sendo indolentes na sua evolução. A resseção cirúrgica do tumor primário com linfadenectomia regional é o tratamento standard na doença localizada. A laparotomia era a via clássica de abordagem, visto permitir a inspeção e palpação de todo o intestino delgado para exclusão de outros focos de doença. Ainda assim, a laparoscopia tem sido cada vez mais utilizada.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico eletrónico do doente e de vídeo da cirurgia realizada.

Resultados
Reportamos o caso de uma doente com 26 anos, que por quadro de diarreia e perda ponderal, realizou colonoscopia que mostrou uma lesão suspeita no íleo terminal cuja biópisa não revelou alterações. O PET com 68Ga-DOTA-NOC mostrou uma neoplasia do íleo terminal com hiperexpressão dos recetores e o doseamento de cromogranina A foi positivo. Face aos achados sugestivos de neoplasia única de origem neuroendócrina, a doente foi submetida a hemicolectomia direita por via laparoscópica, que apresentamos sob a forma de vídeo.

Discussão
Associada aos meios complementares de diagnóstico modernos atualmente utilizados para localização de TNE, a abordagem laparoscópica parece ser uma alternativa segura no tratamento de um TNE ileal, aliando o tratamento curativo aos benefícios da abordagem minimamente invasiva.

Laparoscopic cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in gastric cancer

Objectivo/Introdução
Peritoneal metastasis from gastric cancer represents advanced disease with poor prognosis. Cytoreductive surgery (CRS) with hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion (HIPEC) has shown survival benefit in some malignancies, but its role in the treatment of gastric cancer peritoneal metastasis is not completely elucidated. CRS-HIPEC at the time of potentially curative gastrectomy seems to add survival benefit, especially in patients with positive cytology. Laparoscopic HIPEC (LS-HIPEC) has been investigated as a less invasive treatment option in patients with gastric cancer with limited peritoneal carcinomatosis or positive peritoneal cytology.

Material e Métodos
We aim to present a case of a 61-year-old woman with a gastric adenocarcinoma from the small curvature, with a positive cytology for tumor cells.

Resultados
The patient initiated chemotherapy with FOLFOX and the re-staging CT scan showed no sign of distant metastasis. The patient was then submitted to laparoscopic cytoreductive surgery (partial parietal peritonectomy, omentectomy, distal gastrectomy, cholecystectomy, appendicectomy, partial pelvic peritonectomy, hysterectomy and bilateral anexectomy) and HIPEC with Mitomicin C and Cisplatin. All organs were then removed by transvaginal route.

Discussão
Recent literature added evidence that CRS-HIPEC for peritoneal metastasis from gastric cancer leads to survival benefit for these patients. A laparoscopic approach may be an option to reduce the high postoperative burden in this population.

Laparoscopia no carcinoma hepatocelular do cirrótico

Objectivo/Introdução
O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor primário do fígado mais comum. A cirrose está presente em cerca de 90% dos casos e o CHC é a causa mais frequente de morte no doente cirrótico.

Material e Métodos
O caso clínico diz respeito um doente do sexo masculino, de 77 anos, com nódulo hepático suspeito identificado em ecografia. Antecedentes de cirrose hepática alcoólica, com 3 meses de abstinência (Child Pugh A5). Fez TC abdominopelvica e RMN hepática que confirmaram um CHC, no segmento 4, com 18 mm de diâmetro. Apresentava cordão varicoso esofágico incipiente, sem outros estigmas de hipertensão portal. Tratando-se de um doente com bom estado geral (ECOG 0), com um nódulo único, bem compensado do ponto de vista hepático (BCLC A), foi proposto para resseção. Submetido a subsegmentectomia 4A laparoscópica. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo alta ao 4.º dia de pós-operatório.

Resultados
O estudo anatomopatológico confirmou um CHC moderadamente diferenciado (T1a, R0). Após um ano o doente mantém-se assintomático e sem de evidência de recidiva.

Discussão
A resseção hepática é a opção terapêutica de primeira linha no CHC em fígado cirrótico bem compensado. A abordagem laparoscópica associa-se a menor agressão cirúrgica, menor hemorragia e morbilidade pós-operatória, tendo por isso um benefício adicional nestes doentes. Inclusivamente, as vantagens da resseção laparoscópica têm permitido alargar o tratamento a doentes selecionados com hipertensão portal, com resultados oncológicos favoráveis.

Distalização de Bypass Gástrico Alto

Objectivo/Introdução
A cirurgia bariátrica é uma opção terapêutica com sua eficácia documentada em inúmeros estudos controlados nos pacientes com obesidade grave, é um procedimento que tem limitações e o reganho de peso é uma delas. Os mecanismos envolvidos nesse reganho ainda não estão muito bem elucidados, mas os estudos apontam como possíveis causas a inatividade física, o não comparecimento às consultas, o consumo de líquidos calóricos e consequente aumento do consumo energético.

Material e Métodos
Analise de Caso Clínico, video de cirurgia de distalização de Bypass Gástrico Alto prévio.

Resultados
Caso Clinico: Mulher de 34 anos com antecedentes de Bypass Gástrico em 2013 por obesidade mórbida (IMC 43.5) perda ponderal de cerca de 40Kg verificado ao longo do follow up, após 7 anos retoma as consultas por ganho ponderal após a gravidez, tendo retomado o IMC de 44. Proposta para distalização de Bypass Gástrico Alto prévio.

Discussão
A cirurgia bariátrica é uma opção terapêutica com sua eficácia documentada em inúmeros estudos controlados nos pacientes com obesidade grave, é um procedimento que tem limitações e o reganho de peso é uma delas. Os mecanismos envolvidos nesse reganho ainda não estão muito bem elucidados, mas os estudos apontam como possíveis causas a inatividade física, o não comparecimento às consultas, o consumo de líquidos calóricos e consequente aumento do consumo energético.

Cirurgia nos tumores do ângulo esplénico

Objectivo/Introdução
Os tumores do ângulo esplénico são relativamente incomuns, correspondendo a cerca de 8% de todos os cancros do cólon. Várias abordagens cirúrgicas são atualmente utilizadas, com conflitos de nomenclatura, não havendo uma abordagem standardizada. As diferentes opções cirúrgicas são a hemicolectomia direita alargada, resseção segmentar do ângulo esplénico e a hemicolectomia esquerda clássica.

Material e Métodos
No nosso centro, uma das escolhas é frequentemente a resseção segmentar do ângulo esplénico. Apresentamos de seguida um vídeo demonstrativo da nossa abordagem laparoscópica standardizada para estes casos.

Resultados
Assim, a nossa técnica, segue os seguintes princípios orientadores: uma resseção cólica desde o cólon transverso médio até ao cólon descendente, respeitando margens oncológicas de segurança de, no mínimo, 10cm; laqueação alta, na origem, do ramo esquerdo da art. cólica média e artéria cólica ascendente; laqueação da veia mesentérica inferior ao longo do bordo inferior do pâncreas; linfadenectomia ao longo do bordo superior da artéria mesentérica inferior. A peça operatória é extraída por uma incisão no quadrante inferior esquerdo e é, habitualmente, realizada uma anastomose cólo-cólica topo a topo manual.

Discussão
Existe evidência na literatura, nomeadamente 2 meta-análises recentes, de que não existe diferença em termos de resultado oncológico e morbimortalidade pós-operatória entre estas técnicas. Assim, a escolha de uma técnica ?poupadora de órgão? parece ser uma opção apropriada.

Transabdominal Preperitoneal Patch Technique (TAPP): step-by-step.

Objectivo/Introdução
Nas últimas décadas tem-se assistido ao crescente predomínio da cirurgia minimamente invasiva. Os benefí­cios para o doente têm sido demonstrados e comprovados ao longo dos anos. Esta mudança de paradigma torna necessário o ensino do interno de forma a capacitá-lo para a realização deste tipo de procedimentos. Neste vídeo é apresentada uma abordagem step-by-step na realização de uma correcção cirúgica laparoscópica de hérnia inguinal bilateral através da técnica transabdominal pré-peritoneal, com a sua realização por um interno de formação especí­fica.

Material e Métodos
Gravação de um procedimento cirúrgico envolvendo a correcção cirúrgica laparoscópica transabdominal pré-peritoneal (TAPP) de hérnia inguinal bilateral. Edição posterior demonstrando as referências anatómicas e assinalando os principais passos da cirurgia.

Resultados
Apresentação de um caso clínico de hérnia inguinal bilateral, tendo-se realizado um vídeo, onde são apontados os principais passos da técnica.

Discussão
A técnica TAPP, sendo uma técnica minimamente invasiva, está associada a baixas taxas de morbilidade pós-operatória e de recurrência. O ensino da cirurgia laparoscópica é possível e torna-se mais eficiente quando realizado de forma sistematizada, garantindo a formação e capacitação dos internos para a realização deste tipo de procedimentos.

Trisectorectomia hepática esquerda com resseção parcial da veia cava inferior e trombectomia da aurícula direita com recurso a circulação extracorpórea

Objectivo/Introdução
O carcinoma hepatocelular representa cerca de 20% dos tumores malignos hepáticos em idade pediátrica. Constitui um grupo de tumores de tratamento difícil por serem tumores volumosos, muitas vezes irressecáveis, tipicamente na adolescência.

Material e Métodos
Apresentamos um vídeo da abordagem cirúrgica de uma doente de 12 anos com diagnóstico de carcinoma hepatocelular.

Resultados
A lesão ocupava praticamente todo o hemifígado esquerdo com extensão vascular à veia porta e veias supra-hepáticas esquerda e média, e um trombo atípico desde a veia cava inferior até à aurícula direita. Realizou quimioterapia neoadjuvante (6 ciclos de cisplatina e doxorrubicina), após a qual existiu redução dimensional da massa, já sem invasão da veia supra-hepática média, mas mantendo o trombo atípico. O planeamento cirúrgico foi organizado multidisciplinarmente entre cirurgia hépato-biliar, cardíaca e pediátrica. A doente foi submetida a trisectorectomia hepática esquerda alargada ao segmento I com resseção parcial da veia cava inferior e trombectomia da aurícula direita com recurso a circulação extracorpórea (CEC) e cardioplegia anterógrada. A cirurgia teve um período de CEC de 143 min e 32 min de paragem circulatória. Não houve intercorrências major.

Discussão
O tratamento do carcinoma hepatocelular em pediatria é complexo e a resseção cirúrgica é essencial para a cura. A abordagem multidisciplinar entre especialidades cirúrgicas permite oferecer a possibilidade de sucesso cirúrgico a doentes complexos.

Hérnia incisional lateral - Que procedimento adoptar? A propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
As hérnias incisionais ocorrem em cerca de 11% das laparotomias, resultando em elevada morbilidade pós-operatória. Enquanto que para as hérnias incisionais na linha média se encontram vários estudos e orientações definidas, as hérnias incisionais laterais mostram-se desafiantes por, por um lado, serem mais raras, e, por outro, existirem poucas recomendações relativas às técnicas cirúrgicas a adoptar.

Material e Métodos
Os autores apresentam um vídeo de relato de caso de um doente com hérnia incisional lateral paramediana direita submetida a correção cirúrgica com colocação de prótese retromuscular.

Resultados
Doente do sexo masculino de 38 anos, com antecedentes pessoais de doença de Crohn com atingimento ileal. Submetido a resseção ileal em 2011, em contexto de abcesso do músculo psoas direito. Em 2018, com hérnia incisional lateral paramediana direita, sintomática; estudo de imagem mostrou ?atrofia de reto abdominal direito com afastamento do seu bordo interno do outro reto em 7cm?. Em Outubro de 2021 foi proposta a correção da hérnia incisional, por via anterior ? intraoperatoriamente com cerca de 7x6cm com secção transversal do músculo reto abdominal direito ? sendo realizado encerramento do folheto posterior da aponevrose do reto, colocada prótese plana de polipropileno em posição retromuscular e feito encerramento do folheto anterior.

Discussão
Doente teve alta 12 horas após a cirurgia, com cinta de contenção abdominal colocada. Sem complicações no pós-operatório. Sem evidência de recidiva.

Hernioplastia incisional laparoscópica: o inicio da curva de aprendizagem

Objectivo/Introdução
A hérnia incisional da parede abdominal é uma complicação frequente dos procedimentos laparoscópicos colorretais. Para a sua correção, tem sido recomendada a colocação e fixação intraperitoneal da prótese com recurso à mesma via de abordagem. A visualização do defeito herniário por via laparoscópica permite identificar pontos de fraqueza acessórios que não tenham sido previamente identificados. À medida que vai sendo crescente a formação e a realização de procedimentos laparoscópicos colo-rectais pelo interno torna-se também necessária a sua formação neste tipo de procedimentos. Neste vídeo apresentamos 2 doentes submetidos hernioplastia incisional laparoscópica por um interno.

Material e Métodos
Gravação de 2 procedimentos cirúrgicos envolvendo uma hernioplastia incisional laparoscópica. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia.

Resultados
Vídeo.

Discussão
A hernioplastia incisional laparoscópica é um procedimento passível de ser realizado pelo interno ao mesmo tempo que permite diminuir tempos de internamento, com diminuição da infeção do local cirúrgico e um regresso precoce à vida ativa.

Suprarrenalectomia direita laparoscópica no feocromocitoma

Objectivo/Introdução
A cirurgia minimamente invasiva tem sido cada vez mais utilizada nas diversas vertentes da cirurgia e no qual se inclui a cirurgia da supra-renal. O feocromocitoma foi inicialmente considerado uma contraindicação à abordagem por via minimamnente invasiva pelo risco de desencadear crises hipertensivas associadas ao pneumoperitoneu. No entanto, diversas sérias têm descrito a eficácia e segurança deste tipo de abordagem permitindo a redução do íleos no pós-operatório, da dor e do tempo de internamento. Neste vídeo apresentamos 1 doente submetido a suprarrenalectomia direita laparoscópica por um feocromocitoma realizada por um interno em formação.

Material e Métodos
Gravação de 1 procedimento cirúrgico envolvendo uma suprarrenlaectomia direita laparoscópica. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia e referências anatómicas.

Resultados
Vídeo

Discussão
A cirurgia minimamente invasiva é passível de ser realizada em feocromocitomas em segurança e por um interno.

Nissen-Sleeve gastrectomy - a valid option in very selected cases

Objectivo/Introdução
A operação de Nissen-Sleeve consiste na junção da gastrectomia vertical (um dos procedimentos bariátricos mais realizados em todo o mundo) com a criação de uma válvula anti-refluxo de Nissen; mostrando-se um procedimento adequado no controlo do refluxo sem interferir nos resultados bariátricos esperados.

Material e Métodos
Relata-se o caso de uma mulher de 47 anos, obesa mórbida (IMC 45.3), com doença de refluxo gastro-esofágico e com colocação de balão intra-gástrico em 2008, referenciada a consulta multidisciplinar de obesidade e proposta para cirurgia bariátrica. Diagnosticada com mastocitose sistémica indolente e com hipersensibilidade a múltiplos fármacos, opta-se pela realização da operação de Nissen-Sleeve.

Resultados
A cirurgia decorre sem intercorrências, tendo tido alta ao segundo dia pós-operatório. Recorre ao serviço de urgência 10 dias após alta, por dor abdominal difusa, tendo-se objetivada pequena coleção peri-gástrica em tomografia computadorizada. É internada para tratamento conservador, tendo tido alta assintomática após 7 dias de antibioterapia empírica endovenosa.

Discussão
A mastocitose sistémica é uma doença rara com importantes implicações perioperatórias, cujos procedimentos cirúrgicos e anestésicos podem desencadear uma exacerbação aguda. Estes pacientes requerem um manuseio perioperatório cuidadoso, podendo, não obstante, ser submetidos a procedimentos cirúrgicos com segurança e eficácia. Este representa o primeiro caso de doente com mastocitose sistémica submetida a cirurgia bariátrica que se tenha conhecimento na literatura.

Resseção multiorgânica laparoscópica- Pancreatectomia corpocaudal e hemicolectomia direita por neoplasia mucinosa do pâncreas e adenocarcinoma do cólon direito por polipectomia R1

Objectivo/Introdução
A neoplasia mucinosa do pâncreas é uma condição clínica rara, correspondendo a 2% das neoplasias pancreáticas. É caracterizado por clínica inespecífica, pelo que o seu diagnóstico é normalmente feito por TC abdominal. Pelo seu potencial de transformação maligna, todos os consensos indicam a resseção cirúrgica como tratamento. Este vídeo retrata um caso de resseção multiorgânica laparoscópica por neoplasia mucinosa da cauda do pâncreas e adenocarcionoma do colon ascendente.

Material e Métodos
Sexo feminino, 86 anos, realizou colonoscopia no contexto de astenia e melenas, com identificação de pólipo do colon ascendente, submetido a polipectomia com resseção R1. Durante o estadiamento foi identificada uma lesão mucinosa da cauda do pâncreas. O caso foi discutido em reunião multidisciplinar, sendo proposta para hemicoletomia direita e espleno-pancreatectomia corpo caudal.

Resultados
A intervenção foi efectuada por via laparoscópica, houve ainda necessidade de realizar uma resseção gástrica atípica por ausência de plano de clivagem com a lesão pancreática. Pós-operatório sem intercorrências, tendo alta ao 7º dia pós operatório. O estudo anatomopatológico revelou uma cicatriz de colon direito sem lesão; pâncreas com neoplasia quística mucinosa de baixo grau com margens de resseção livres.

Discussão
A resseção multiorgânica laparoscópica constitui um desafio cirúrgico, contudo não deve ser impeditivo desta via de abordagem, face as enormes vantagens que traz aos doentes, sem compromisso de qualidade resseção oncológica.

You can run but you can't hide - Abordagem laparoscópica do segmento 1

Objectivo/Introdução
O cancro colorrectal é a 2ª causa de morte por cancro nos países ocidentais. Cerca de dois terços desenvolvem metástases à distância, sendo o fígado o local mais frequente. Apesar da sobrevida global destes doentes ter aumentado nas últimas décadas com esquemas de quimioterapia mais eficazes, a ressecção cirúrgica continua a ser o único tratamento potencialmente curativo.

Material e Métodos
Produção de vídeo demonstrativo de metastasectomia do segmento 1 por via laparoscópica no contexto de metástase hepática única metácrona de cancro do cólon.

Resultados
Homem de 56 anos, com antecedentes de adenocarcinoma do cólon descendente, submetido a hemicolectomia esquerda laparoscópica e a quimioterapia adjuvante (QT). Na tomografia computorizada (TC) realizada aos 12 meses de seguimento, identificada lesão nodular do lobo caudado com 35 mm. Na PET, esta era a única lesão captante (SUV 9.5). Em reunião multidisciplinar, decide-se por cirurgia. O doente foi submetido a metastasectomia do segmento 1 por via laparoscópica. Na ecografia intra-operatória não foram identificadas outras lesões. O exame anatomo-patológico confirmou o diagnóstico de metástase hepática de adenocarcinoma colorrectal, com resseção R0. Cumpriu novamente QT adjuvante, e na TC aos 6 meses de pós-operatório não apresentava evidência de recidiva.

Discussão
Considerando a problemática da exposição cirúrgica e o difícil controlo da hemorragia, a resseção laparoscópica de lesões nos segmentos póstero-superiores do fígado é um desafio. Actualmente, já existe evidência que sugere que a resseção destes segmentos, e até do lobo caudado, é exequível e segura, sendo que a técnica deve ser individualizada de acordo com a localização do tumor e a sua relação com os grandes vasos hepáticos.

Abordagem das metástases hepáticas de cancro colorectal por estratégia inversa com recurso á cirurgia robótica

Objectivo/Introdução
O cancro colorectal é a patologia maligna mais frequente do tracto gastrointestinal. Cerca de 25% dos doentes com cancro colorectal apresentam metástases no diagnóstico. A abordagem do cancro colorectal, deve ser multidisciplinar, sendo a cirurgia o único tratamento curativo. As metástases hepáticas são o tumor maligno mais frequente do fígado, sendo que mais frequentemente estas têm origem colorectal. O diagnóstico precoce permite a resseção atempada das metástases, tendo um impacto positivo na sobrevida dos doentes.

Material e Métodos
As resseções hepáticas com intenção curativa são actualmente a melhor opção para os doentes com metástases hepáticas de cancro colo-rectal. A abordagem ?liver first? consiste numa estratégia de downstaging, em que a resseção das metástases hepáticas é realizada antes da resseção do tumor primário colorectal.

Resultados
Os autores apresentam o caso de um doente de 68 anos, com o diagnóstico em Setembro de 2020 de neoplasia do recto com metastização hepática bilobar. Cumpriu quimioterapia neoadjuvante (5 ciclos), com resposta parcial, tendo sido proposto em reunião multidisciplinar para mais um ciclo de quimioterapia seguido de hepatectomia esquerda alargada e metastasectomia. A cirurgia decorreu sem intercorrências, bem como o pos-operatório. O exame anatomo-patológico revelou metástases hepáticas de origem colorectal, pós- quimioterapia neoadjuvante, TRG3, R0.

Discussão
O recurso á cirurgia robótica tem vindo a crescer, e esta tem vindo a permitir uma abordagem mais delicada e precisa na cirurgia hepática, com menor tempo de internamento, recuperação precoce e menos complicações pós-operatórias. A estratégia de ?liver first? tenta optimizar a oportunidade de uma cirurgia hepática potencialmente curativa.

Abordagem laparoscópica de quisto hepatobiliar volumoso: punção aspirativa, fenestração e omentoplastia

Objectivo/Introdução
A doença hepática quística é uma patologia muito comum e associa-se frequentemente a ausência de sintomas, traduzindo-se na maioria dos casos, por um achado incidental. Estes quistos podem ser classificados como simples ou complexos, na presença de espessamento, nodularidades murais ou assimetrias da parede, conferindo-lhes maior grau de suspeita neoplásica. No entanto, podem surgir dúvidas no diagnóstico, nomeadamente perante um quisto simples com paredes lobuladas ou perante dois quistos simples adjacentes que partilhem a mesma parede, podendo mimetizar um quisto complexo com septos internos. Além disso, os quistos simples podem complicar com infeção, sobretudo em pacientes com instrumentação quística ou do trato biliar prévia, ou em pacientes com comorbilidades importantes. Nos doentes com quistos sintomáticos, quistos complicados ou suspeitos de malignidade, impõe-se vigilância e por vezes intervenção, ao contrário dos doentes assintomáticos com diagnóstico incidental de quisto hepático simples.

Material e Métodos
O presente trabalho tem como objetivo a apresentação do caso clínico de uma doente do sexo feminino de 57 anos, sem antecedentes de relevo, referenciada do médico assistente por clínica de dor epigástrica, saciedade precoce, enfartamento e anorexia, com mais de 6 meses de evolução. Realizou ecografia abdominal, que revelou volumoso quisto hepatobiliar septado, posteriormente confirmado por TAC e RMN, acrescentando que se trataria de uma formação nodular hipodensa, de contornos lobulados e esboço de 2 separações internas, de densidade hídrica, compatível com formação quística de 149x118x101mm, sem calcificações da parede associadas, e aparentemente sem franca compressão exercida sobre estruturas adjacentes. A pesquisa de Echinococcus foi negativa. A doente realizou ainda endoscopia digestiva alta, que revelou gastropatia crónica do corpo e antro - confirmada a nível histológico, associada a metaplasia intestinal focal, sem displasia, e positividade para H.Pylori - e presença de 2 úlceras bulbares em cicatrização. Realizou erradicação bacteriana da H. Pylori e teste confirmatório após.

Resultados
Por manter a sintomatologia inicial, a doente foi discutida em Consulta de Grupo, decidindo-se drenagem do quisto hepatobiliar, com alcoolização percutânea - que não realizou devido a presença de fistulização para a cavidade peritoneal. Posto isto, a doente foi proposta para cirurgia eletiva de drenagem e fenestração laparoscópica do quisto hepatobiliar. Durante a cirurgia, constatou-se volumosa formação quística no segmento hepático II, septada e de paredes lobuladas. Foi realizada aspiração do seu conteúdo, seroso, sem suspeita de hidatidose, e efetuada fenestração do quisto hepático e omentoplastia. A histologia dos fragmentos da parede quística revelou epitélio cúbico simples, sem atipia. A citologia da punção aspirativa foi compatível com conteúdo de lesão quística, sem sinais de malignidade. No pós-operatório imediato, a doente desenvolveu pneumonia de aspiração, em provável relação com entubação orotraqueal durante a cirurgia. Teve alta ao oitavo dia pós-operatório, assintomática. Um mês após a cirurgia, a doente mantém-se assintomática, com resolução da sintomatologia pré-operatória.

Discussão
Perante um doente sintomático com diagnóstico de quisto hepático, ainda que sem suspeita de complicações ou malignidade, este deve ser tratado, após exclusão de outros diagnósticos diferenciais que possam cursar com sintomatologia semelhante. Neste contexto, a abordagem cirúrgica laparoscópica é uma opção terapêutica segura e eficaz.

Cirurgia minimamente invasiva no tratamento da hérnia inguinal (TAPP vs TEP)

Objectivo/Introdução
Desde o surgimento de técnicas minimamente invasivas, tem havido um grande interesse na correção da hérnia inguinal por via laparoscópica dadas as vantagens que esta abordagem oferece. Os estudos demonstram resultados superiores na abordagem laparoscópica quanto à dor pós-operatória, ao regresso precoce à atividade laboral e resultado estético, quando comparada com a abordagem por via anterior. A abordagem transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e a totalmente extra-peritoneal (TEP) são atualmente as duas técnicas laparoscópicas mais usadas com eficácia equivalente quando realizadas por um cirurgião experiente. Ambas abordam o espaço pré peritoneal pela via posterior e por isso têm a vantagem de poderem ser usadas em situações de recidiva após reparação por via anterior, permitindo também a correção simultânea de hérnias inguinais e crurais, bilateralmente.

Material e Métodos
O vídeo que apresentamos representa uma compilação destas duas abordagens (TAPP e TEP) para correção de hérnia inguinal laparoscópica realizada em doentes diferentes na nossa instituição.

Resultados
Pretendemos com este vídeo comparar estas duas técnicas realçando as suas principais etapas, as referências anatómicas a ter em conta, bem como as principais diferenças entre elas.

Discussão
Assim, dado o crescente interesse nestas técnicas minimamente invasivas é importante que os cirurgiões estejam familiarizados com estas abordagens dado serem tecnicamente complexas e com uma longa curva de aprendizagem.

Síndrome de Wilkie - reposicionamento laparoscópico da 3ª e 4ª porção do duodeno

Objectivo/Introdução
O Síndrome de Wilkie ou síndrome da artéria mesentérica superior, consiste numa doença vascular rara em que a emergência da artéria mesentérica superior ocorre num ângulo inferior ao normal em relação à aorta abdominal, havendo diminuição do espaço aorto-mesentérico. Consequentemente, há compressão da 3ª porção do duodeno e da veia renal esquerda que podem resultar em dor abdominal, vómitos pós-prandiais e varicocelo à esquerda.

Material e Métodos
Os autores descrevem um caso de Síndrome de Wilkie.

Resultados
Sexo feminino, 35 anos, episódios de dor abdominal pós-prandial há 8 anos. Há 9 meses com vómitos pós-prandiais e perda de 18 Kg. Realizou uma RMN abdominal que mostrou uma redução do espaço aorto-mesentérico (10mm) com um ângulo aorto-mesentérico no limite inferior do normal (33º). Após falência de tratamento conservador, apresentava IMC de 17. A doente foi submetida a reposicionamento da 3ª e 4ª porções do duodeno por via laparoscópica. Sem intercorrências peri operatórias, teve alta após 2 dias. Até à data, 1mês pós-operatório, sem registo de vómitos ou dor pós-prandial com ganho de 4Kg.

Discussão
Sendo uma patologia rara, deve suspeitar-se em doentes jovens com perda ponderal e vómitos pós-prandiais. Várias abordagens cirúrgicas como o procedimento de Strong, duodenojejunostomia ou gastrojejunostomia têm sido propostas. Atualmente a abordagem laparoscópica com reposicionamento da 3ª e 4ª porções do duodeno por via laparoscópica parece ser um tratamento adequado com reduzida morbilidade para estes doentes.

Cirurgia minimamente invasiva na doença de Crohn fistulizante

Objectivo/Introdução
Resumo provisório: A doença de Chron é uma doença inflamatória intestinal que pode envolver qualquer segmento do tubo digestivo. O tratamento cirúrgico está indicado apenas em algumas situações, sendo a doença de Crohn fistulizante uma delas, quando a fístula é sintomática. Quando estamos perante a necessidade de ressecção segmentar de intestino, deve ser realizada uma ressecção com o menor comprimento possível, uma vez que uma extensão alargada não tem benefício sobre uma ressecção mais limitada. Deve também ser tida em conta a possível necessidade de nova intervenção durante a vida do doente, pelo que é importante evitar o síndrome de intestino curto.

Material e Métodos
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Resultados
Os autores apresentam o vídeo de um caso de uma doente do género feminino, 27 anos de idade, com doença de Crohn diagnosticada aos 24 anos, fistulizante, com fístula entero-cólica (íleon terminal-cólon transverso). Realizou colonoscopia total que mostrava pseudopólipos, úlceras e tecido fibrótico, compatível com doença de Crohn. A entero-ressonância revelou imagem com aspecto estrelado, com envolvimento de ansas de delgado e do cólon transverso, com lúmen patente. Após discussão na consulta multidisciplinar de doença inflamatória intestinal, foi proposta intervenção cirúrgica. Foi submetida a laparoscopia exploradora, verificando-se fístula com envolvimento do cólon transverso em 2 pontos e do intestino delgado em 4 pontos. Foi efectuada ressecção segmentar do cólon transverso com anastomose latero-lateral intra-corpórea, colorrafia no local do cólon transverso aderente à área da fístula, enterectomia segmentar de aproximadamente 5cm do íleon terminal com anastomose latero-lateral e sutura sero-serosa de 3 áreas do intestino delgado por desserosamento durante a dissecção.

Discussão
Os autores pretendem mostrar a possibilidade de cirurgia minimamente invasiva na doença de Crohn complicada.

Adrenalectomia esquerda por feocromocitoma

Objectivo/Introdução
Os feocromocitomas são tumores raros da medula da suprarrenal, que sintetizam e secretam catecolaminas. A HTA é muito frequente, sendo que um doente com sintomas de excesso de catecolaminas deve ser estudado através do doseamento de metanefrinas no soro e urina. A caracterização é feita por TC ou RMN. No peri-operatório, é necessário o controlo da TA, de forma a evitar instabilidade hemodinâmica no intra-operatório. Apesar de a terapêutica médica controlar os sintomas, o tratamento indicado é a excisão cirúrgica. A adrenalectomia é a resseção standard para tumores unilaterais, sendo a via laparoscópica a abordagem preferencial.

Material e Métodos
Caso Clínico

Resultados
Homem, 58 anos, com HTA refratária à terapêutica, palpitações e sudorese. Verificou-se um doseamento aumentado de metanefrinas no plasma e urina. A TC e RMN mostraram uma lesão heterogénea de 55 x 45mm na glândula suprarrenal esquerda. Preparação para cirurgia com bloqueio alfa e beta com início 14 dias antes da mesma. Submetido a adrenalectomia esquerda via laparoscópica, destacando-se uma veia suprarrenal média acessória. Alta ao segundo dia, clinicamente estabilizado e sem necessidade de anti-hipertensores.

Discussão
A abordagem trans-abdominal laparoscópica é a técnica mais comum em doentes sem sinais de malignidade. Os gestos chave são a manipulação mínima do tumor e laqueação da veia supra-renal média. As variações anatómicas são pouco comuns, contudo a veia suprarrenal média acessória deve ser considerada.

Oclusão intestinal - uma causa pouco comum

Objectivo/Introdução
A hérnia do obturador é uma patologia rara, que consiste na entrada de conteúdo intra-abdominal para o orifício pélvico do canal obturador. O diagnóstico constitui um desafio para o Cirurgião Geral, sendo normalmente realizado tardiamente. Os sintomas geralmente são inespecíficos, sendo as queixas mais comuns a dor na região inguinal, irradiada para a porção medial da coxa (sinal de Howship- Romberg) e sintomas de oclusão intestinal. Apresenta-se um caso de oclusão intestinal por hérnia do obturador numa doente com quadro de evolução de algumas horas e que apenas foi diagnosticado intra-operatoriamente. Por via laparoscópica, foi resolvido o quadro de oclusão, sem necessidade de resseção intestinal e correção da hérnia referida.

Material e Métodos
Resolução laparoscopica.

Resultados
Vídeo.

Discussão
Caso pouco comum.

Pneumoperitoneu por perfuração da cúpula vaginal

Objectivo/Introdução
O quadro de perfuração de víscera oca é uma emergência cirúrgica. Neste vídeo apresenta-se um caso clínico de uma doente observada no serviço de urgência com dor abdominal com algumas horas de evolução, em que os exames complementares de diagnóstico demonstraram a presença de pneumoperitoneu. De referir, como antecedentes cirúrgicos, histerectomia abdominal por neoplasia do ovário, há cerca de 3 meses. Intervencionada de urgência, constatou-se a presença de peritonite purulenta e perfuração da cúpula vaginal. Foi realizada rafia da cúpula vaginal e toillete peritoneal por via laparoscópica. A doente teve alta ao 5º dia pós operatório, sem complicações registadas durante o período Peri-operatório.

Material e Métodos
Resolução por via laparoscopica

Resultados
Vídeo.

Discussão
Ainda que pouco comum, estão descritos casos na literatura.

Gastrectomia proximal laparoscópica por GIST da transição esofagogástrica

Objectivo/Introdução
GIST (Gastrointestinal stromal tumors) são sarcomas de tecidos moles, raros, que podem ocorrer em qualquer porção do tracto digestivo. Apresenta-se um caso de GIST de localização na transição esófago-gástrica num doente do sexo masculino, com queixas de dispepsia, maioritariamente. Foi submetido a terapêutica neo-adjuvante para downstaging. Posteriormente, foi submetido a gastrectomia próximal laparoscópica com interposição intestinal e montagem em Y de Roux. Teve alta cerca de uma semana pós-operatório, sem complicações a registar.

Material e Métodos
Gastrectomia proximal laparoscopica com interposição intestinal.

Resultados
Resolução cirúrgica.

Discussão
Cirurgia pouco comum.

eTEP - sTEP by sTEP

Objectivo/Introdução
As abordagens minimamente invasivas têm sido cada vez mais aplicadas na correção dos defeitos da parede abdominal. Apesar da correção laparoscópica se apresentar como um maior desafio técnico inicial face às técnicas clássicas, assim que ultrapassada a curva de aprendizagem, as vantagens podem ser múltiplas: menor dor pós-operatória, menor tempo de internamento, regresso às atividades diárias e profissional ao mais precoce e menor taxa de infeção do local cirúrgico.

Material e Métodos
O caso trata uma doente de 55 anos, de antecedentes pessoais a destacar diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência venosa periférica, sem antecedentes cirúrgicos, referenciada à Consulta Externa de Cirurgia Geral de Ambulatório do Centro Integrado de Cirurgia de Ambulatório (CICA) por hérnia primária da linha média, supra-umbilical, com 3 anos de evolução e agravamento sintomático nos últimos 6 meses. Sem episódios prévios de complicações associadas. O estudo pré-operatório incluiu a caraterização do defeito por tomografia computorizada abdomino-pélvica (TC-AP), que revelou um saco herniário apenas com conteúdo adiposo, sem ansas intestinais presentes e um colo herniário de 19 mm, de localização mediana supra-umbilical e sem outros defeitos da parede abdominal.

Resultados
Proposta para hernioplastia por via laparoscópica - extended totally extraperitoneal (eTEP) em regime ambulatório. Cirurgia e período pós-operatório à data (3 meses) decorridos sem intercorrências. O vídeo apresentado pretende demonstrar os principais passos da técnica cirúrgica aplicada num centro com elevada experiência em cirurgia da parede abdominal laparoscópica.

Discussão
Com este trabalho, e apoiados na literatura atual, os autores pretendem demonstrar que a abordagem laparoscópica poder-se-á tornar o gold-standard da correção das hérnias da parede abdominal (mesmo em defeitos mais complexos, na ausência de contra-indicações) assim que o know-how e a respetiva curva de aprendizagem sejam adquiridos. Até lá, deve ser feita a referenciação para centros com cirurgiões experientes em laparoscopia.

Recidiva de Hérnia inguinal corrigida por LAP TAPP - repetimos a abordagem?

Objectivo/Introdução
A hernioplastia inguinal laparoscópica tem demonstrado ser superior à cirurgia aberta no que respeita ao regresso mais precoce às atividades da vida diária e diminuição da ocorrência de inguinodinia. No entanto, os custos (aparentemente) mais elevados e a necessidade de anestesia geral podem ser argumentos contra a sua realização por rotina. Adicionalmente, a maior complexidade do procedimento e a anatomia menos familiar à generalidade dos cirurgiões serão outras causas da ainda limitada difusão da técnica. Furtado et al. publicaram a sistematização da TAPP inguinal, com a descrição de um novo conceito em Y invertido, com o estabelecimento de 5 triângulos e 3 zonas de dissecção, sendo necessário obter o que designam por visão crítica para realizar o procedimento em segurança e com qualidade. Recentemente, estes procedimentos têm sido cada vez mais usados, principalmente nos casos de hérnias inguinais recidivadas e bilaterais.

Material e Métodos
Apresentamos um video do procedimento cirúrgico realizado num paciente de 40 anos, saudável, IMC 25, com antecedentes de hernioplastia inguinal laparoscópica TAPP à direita no Brasil, 10 anos antes. No exame físico constatava-se a presença de hérnia inguinal esquerda primária e hérnia inguinal direita recidivada, ambas volumosas, contendo ansas intestinais. Decidiu-se abordar cirurgicamente as hérnias, novamente por via laparoscópica TAPP.

Resultados
Como detalhado no video, após a entrada na cavidade peritoneal, detetamos a presença de hérnia inguinal esquerda lateral, primária, e, à direita, a presença de uma prótese deslocada e coberta por peritoneu, localizada em posição lateral aos vasos epigástricos inferiores direitos associada a um defeito inguinal medial. Iniciando o procedimento pelo lado esquerdo, corrigimos o defeito herniário, com rafia do orifício inguinal profundo devido às dimensões consideráveis do defeito, com sutura contínua. Antes da colocação da prótese e do encerramento do peritoneu, e com a interpretação de que a prótese prévia pudesse ter sido mal colocada durante ou que tivesse migrado após a cirurgia anterior, decidiu-se avaliar a presença de recidiva de hérnia lateral direita. Foi necessário abordar o espaço pré-peritoneal desde a zona superior da prótese prévia, separando-a da parede abdominal, não tendo sido possível dissecar em segurança o anel inguinal profundo direito, não sendo, no entanto, constatada a presença de hérnia lateral. Foi explorado o espaço pré-peritoneal medial aos vasos epigástricos inferiores, reduzido o conteúdo herniário e encerrado o defeito com sutura contínua. Preparou-se uma rede de polipropileno de 25 x 12 cms que foi colocada desde a região lateral à esquerda até ao anel inguinal profundo direito. Aplicou-se cola para fixação da prótese.

Discussão
O aumento das competências técnicas dos Cirurgiões e a diminuição das curvas de aprendizagem, têm levado a um aumento gradual da realização de hernioplastias por via laparoscópica, com ótimo resultados, demonstrando que é uma opção muito válida quer para os casos de hérnias primárias, recidivadas, unilaterais ou bilaterais. As ferramentas de treino e simulação destes procedimentos continuam a ser praticamente nulas. Por esse motivo, mas também devido à complexidade técnica e anatómica, continua a ser recomendável que os casos de hérnia inguinais bilaterais e recidivas sejam tratados por Cirurgiões de parede abdominal com elevada experiência e competência nesta patologia.