Síndrome da Artéria Mesentérica Superior - a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (SAMS) caracteriza-se pela compressão extrínseca da terceira porção do duodeno (D3) pela artéria mesentérica superior (AMS) quando aquele cruza a aorta, formando um ângulo aortomesenterico (AAM) hiperagudo <22-25º. Os sintomas clássicos são epigastralgia, enfartamento pós-prandial, saciedade precoce e vómitos. Foi descrito pela primeira vez em 1861 por Von Rokitansky e a sua incidência é <0.3%, afetando principalmente mulheres entre os 10 e os 40 anos. A etiologia mais frequente é a perda ponderal significativa.

Material e Métodos
Descreve-se um caso clínico a propósito da SAMS e procedeu-se a uma breve revisão da literatura.

Resultados
Mulher de 70 anos recorreu à consulta externa com história de epigastralgia recorrente, saciedade precoce e vómitos pós-prandiais esporádicos com 6 meses de evolução. Negava alterações do trânsito intestinal e referia perda ponderal de cerca de 20% em 3 anos. Ao exame objetivo apresentava-se emagrecida, hidratada e corada. Apresentava dor à palpação do epigastro, sem sinais de irritação peritoneal nem tumefações palpáveis. O estudo analítico não revelou alterações e a Endoscopia Digestiva Alta apenas identificou estase gástrica, não tendo sido possível a avaliação duodenal. A Tomografia Computorizada (TC) abdominal identificou distensão gastroduodenal até D3 e um ângulo AAM de 17º. As medidas terapêuticas nutricionais, com vista à recuperação ponderal, não foram eficazes e a doente foi proposta para cirurgia eletiva. Foi realizada uma gastrojejunostomia, que decorreu sem intercorrências.

Discussão
A SAMS é uma entidade que requer um alto índice de suspeição para ser diagnosticada. O seu diagnóstico é, muitas vezes, tardio devido à sua apresentação insidiosa. Baseia-se principalmente na história clínica e nos achados da TC abdominal. O tratamento é preferencialmente conservador e, em caso de falência deste, cirúrgico. Este consiste numa cirurgia derivativa (duodeno ou gastrojejunostomia) ou numa operação de Strong.

Volvo do cego complicado com fístula entérica: porque nem todos os casos são de sucesso

Objectivo/Introdução
O vólvulo cecal consiste na rotação/torsão do cego e cólon ascendente, sendo causa de oclusão intestinal em 1 a 3% dos casos, existindo 3 tipos destes, consoante o eixo de torsão. Se não tratado pode levar à isquemia, necrose e perfuração deste segmento.

Material e Métodos
Será apresentado um e-poster com a exposição do caso clínico incluído imagens da cirurgia, MCDTs realizados e discussão do caso.

Resultados
Doente de 77 anos, autónomo e cognitivamente íntegro, com antecedentes de hipertensão e dislipidemia medicados, que dá entrada no SU por vómitos alimentares, dor abdominal e lombar, sem diarreia, febre, perdas hemorrágicas, sintomas urinários ou respiratórios. Por agravamento clínico e imagiológico durante a permanência no SU realizou TC mostrando um volvo do cego. Foi submetido a hemicolectomia direita laparotómica, sem intercorrências imediatas. O período pós-operatório decorreu com uma espiral de complicações a seguir referidas: infeção da ferida operatória com deiscência da aponevrose (sem evisceração), intervencionado ao D5 pós-op.; fístula entérica de médio débito pela ferida cirúrgica; infeção do CVC; fibrilação auricular de novo; óbito ao 58º dia de pós-op.

Discussão
Todo o conjunto de complicações acima descritas não permitiu um desfecho favorável deste caso, num utente com menor reserva fisiológica. As fístulas entéricas são causa de grande morbilidade e mortalidade, que apesar do tratamento instituído pode chegar até aos 70%.

Lavagem e drenagem laparoscópica na diverticulite aguda perfurada: uma opção viável?

Objectivo/Introdução
Classicamente o tratamento da diverticulite aguda do cólon sigmóide perfurada, com peritonite difusa (Hinchey III/IV), consiste na resseção cirúrgica do segmento afetado, confeção de estoma terminal e encerramento do topo distal. Em casos selecionados, a lavagem e drenagem laparoscópica na diverticulite aguda Hinchey III tem-se mostrado vantajosa.

Material e Métodos
Apresentação de um e-Poster com exposição do caso clínico, imagens de MCDTs realizados e da cirurgia.

Resultados
Doente do sexo feminino, 55 anos, com antecedentes cirúrgicos de laqueação tubar laparoscópica, sem outras comorbilidades de relevo. À admissão no SU com queixas de dor abdominal difusa associada a náuseas e vómitos. Sem fatores de alívio ou agravamento. Negava diarreia e perdas hemáticas. Apirética. À palpação abdominal com defesa generalizada e irritação peritoneal. Analiticamente sem leucocitose mas com PCR de 18 mg/dL. Realizou TC documentando a hipótese de diverticulite aguda perfurada. Foi submetida a lavagem e drenagem laparoscópica de abcesso com colocação de dreno. O pós-operatório decorreu sem intercorrências com alta ao 7º dia. A doente posteriormente foi submetida a colectomia segmentar esquerda laparoscópica, sem intercorrências, com alta ao 6º dia.

Discussão
A abordagem minimamente invasiva para tratamento da diverticulite aguda Hinchey III evita a realização de estomas e a perda de qualidade de vida inerente. A atualização de 2020 da WSES sobre a abordagem da diverticulite aguda preconiza este tratamento em casos selecionados.

Hérnia para-duodenal esquerda, um caso clínico

Objectivo/Introdução
As hérnias paraduodenais representam 53% de todas as hérnias internas congénitas e são a causa de 0,2-0,9% dos casos de oclusão intestinal. Consistem na herniação do intestino delgado através das fossas paraduodenais esquerda (Landzert) ou direita (Waldeyer), sendo as esquerdas mais frequentes (75% dos casos). Pensa-se que resultem da rotação anormal do intestino médio e da falência de fusão do peritoneu parietal com o mesentério.

Material e Métodos
Doente de 33 anos, género feminimo, sem antecedentes médicos ou cirurgicos de relevo, recorreu ao Serviço de Urgência por por dor abdominal epigástrica, tipo moinha, com agravamento progressivo e irradiação para o dorso. Concomitantemente, apresentava história de vómitos alimentares e posteriormente aquosos, precoces e persistentes com 12h de evolução, sem outros sintomas. À observação o abdómen era doloroso à palpação profunda sobretudo no quadrante superior esquerdo, sem defesa e sem reacção peritoneal. Analiticamente com 19,000 leucócitos e PCR de 2mg/dL, sem outros achados a destacar. Foi solicitada uma tomografia axial computorizada abdominal e pélvica (TAC AP) que revelou uma hérnia transmesentérica paraduodenal esquerda.

Resultados
Foi submetida a lapatotomia exploradora, confirmando-se apresença de uma hérnia paraduodenal esquerda, contendo quase a totalidade do intestino delgado posteriormente ao mesocólon descendente. Procedeu-se à redução da mesma, encerramento do orifício hérniário e fixação da 1ª ansa jejunal. No pós-operatório a doente apresentou uma evolução clínica favorável com remissão total das queixas e sem complicações.

Discussão
As hérnias paraduodenais são sintomáticas em 50% dos seus portadores, caracterizam-se por um quadro de dor abdominal e oclusão intestinal precoces que pode crónico ou, mais frequentemente, agudo. A principal complicação é o estrangulamento e perfuração em caso de diagnóstico/abordagem tardios. A TAC toraco-abdominal é o método de diagnóstico mais utilizado. O tratamento é cirurgico, via laparoscópica ou laparotomica, implicando a redução do conteúdo herniário e encerramento do orifício.

Tumor Brenner, um feliz acaso.

Objectivo/Introdução
O fibroma celular do ovário corresponde a 10% dos fibromas ováricos. Surge mais frequentemente pela 4ª década de vida e ocorre em 25% das pessoas com síndrome de Gorlin. Em termos analíticos pode existir elevação do marcador tumoral CA 125. A ressonância magnética é o método mais específico para o diagnóstico, apresentando um sinal hipointenso em T2. O diagnóstico definitivo é histológico e caracteriza-se pela presença de alta densidade celular com matriz pobre em colagénio. O prognóstico é excelente na maioria dos casos, embora em 6% dos casos possa ocorrer envolvimento extra-ovárico. O tratamento é cirúrgico e pode incluir histerectomia.

Material e Métodos
Mulher de 74 anos, admitida na consulta externa para estudo de tumefação na parede abdominal anterior direita. Ao exame objetivo apresentava dor e ligeira tumefação na fossa ilíaca direita. Realizou RM que evidenciou lesão sólida em topografia anexial direita, compatível com tumor de Brenner. Marcadores tumorais e EDB sem alterações.

Resultados
Foi submetida a histerectomia total com anexectomia bilateral, que decorreu sem intercorrências. A anatomia patológica da peça operatória de anexectomia direita revelou o diagnóstico de fibroma celular do ovário.

Discussão
O diagnóstico do fibroma celular do ovário é desafiante. A análise histológica é essencial para confirmar o diagnóstico e excluir qualquer foco de malignidade. É um tumor de excelente prognóstico e uma abordagem conservadora pode ser considerada.

Hérnia de Amyand, uma feliz coincidência

Objectivo/Introdução
A hérnia de Amyand corresponde a hérnia inguinal cujo conteúdo do saco herniário é o apêndice ileocecal. Foi descrita por Claudius Amyand, em 1735. A apresentação clínica não difere das manifestações de outras hérnias inguinais e apenas 1% das hérnias inguinais têm o apêndice no seu saco herniário. O diagnóstico é intraoperatório. Perante a existência de apendicite aguda está preconizada a realização de apendicectomia e posterior correção de hérnia inguinal sem utilização de prótese, dada a cirurgia não ser considerada limpa.

Material e Métodos
Homem de 55 anos de idade, admitido na urgência por dor abdominal e tumefação na região inguinal direita, com algumas horas de evolução. Negou náuseas, vómitos ou alterações do trânsito intestinal. Ao exame objetivo apresentava hérnia inguinal encarcerada. Analiticamente com elevação dos parâmetros inflamatórios e na TC AP presença de ansa intestinal no saco herniário.

Resultados
Foi levado ao bloco e intra-operatoriamente procedeu-se a abertura do saco herniário, constatando-se a presença de apêndice ileocecal inflamado e de ansa de intestino delgado com comprometimento da circulação, tendo-se procedido a herniorrafia de Bassini, apendicectomia e enterectomia segmentar. Pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo alta orientado para consulta externa.

Discussão
O diagnóstico de hérnia de Amyand é intraoperatório e a abordagem cirúrgica é semelhante ao de qualquer outra hérnia inguinal. A decisão de apendicectomia se apêndice saudável é controversa.

Um estranho caso de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
A oclusão intestinal é uma patologia frequente na urgência, causando elevada morbimortalidade. Nas neoplasias do ovário em estadio avançado pode estar presente em até 42% dos casos. Por sua vez, nas lesões quísticas do ovário esta condição clínica é rara.

Material e Métodos
Caso clínico.

Resultados
Apresenta-se o caso de uma doente de 86 anos que recorreu à urgência por um quadro com 3 semanas de distensão abdominal e obstipação e náuseas e vómitos nos 4 dias que antecederam a ida à urgência. Negava sintomas prévios. O único antecedente cirúrgico era uma histerectomia com anexectomia esquerda. Ao exame objetivo, palpava-se uma extensa e dolorosa massa em todo o abdómen. A TC revelou uma massa quística com 30x31cm, que poderia corresponder a um linfangioma mesentérico ou a uma lesão anexial. Tendo em conta o quadro de oclusão intestinal, a doente foi submetida a laparotomia exploradora, que evidenciou uma volumosa massa quística com ponto de partida no ovário direito, que foi excisada em bloco. A avaliação anátomo-patológica estabeleceu o diagnóstico final de cistadenofibroma do ovário com 9483g. O pós-operatório decorreu sem intercorrências e a doente teve alta ao sexto dia.

Discussão
O cistadenofibroma do ovário é um tumor benigno do ovário com uma incidência estimada em 1,7% de todos os tumores benignos anexiais. O seu diagnóstico é incidental na maioria dos casos. O tratamento de eleição é a excisão cirúrgica completa, com a resolução da sintomatologia compressiva.

CARCINOMA POUCO DIFERENCIADO DA TIROIDE - A OVELHA NEGRA DAS NEOPLASIAS TIROIDEIAS

Objectivo/Introdução
O carcinoma pouco diferenciado da tiroide (CPDT) é uma entidade rara. A sua histologia e prognóstico situam-se entre o carcinoma bem diferenciado da tiroide e o anaplásico. O objetivo deste trabalho é alertar para a existência desta entidade, reportando um caso clínico de CPDT metastático, a sua abordagem e tratamento.

Material e Métodos
F, 41 anos, AP de depressão, medicada com trazodona 150 mg e escitalopram 10 mg, enviada à consulta de Cirurgia Geral por um tumor folicular de 55mm no lobo esquerdo da tiroide. Foi submetida a hemitiroidectomia esquerda, sem intercorrências e a histologia foi compatível com CPDT, pelo que se totalizou, sem que se detetasse neoplasia. Um mês depois, foi identificada uma lesão quística supraclavicular esquerda, não responsiva à terapêutica com I131. A citologia da lesão foi positiva para células malignas, pelo q foi realizado PET-FDG que mostrou captação aumentada na loca tiroideia esquerda e captação sugestiva de metástase no nódulo supra-clavicular e em três nódulos pulmonares. Perante uma doença persistente, agressiva e não responsiva ao I131 a doente iniciou lenvatinib.

Resultados
Redução dimensional das metástases e desaparecimento da lesão supra-clavicular.

Discussão
O CPDT é uma lesão agressiva com sobrevida média livre de doença inferior a um ano. O seu tratamento engloba a tiroidectomia total com esvaziamento ganglionar ipsilateral e I131. Os inibidores da tirosina cinase constituem uma opção na recidiva ou progressão da doença, na resistência ao I131 e na doença metastática.

LINFANGIOMA CÍSTICO RETROPERITONEAL COMO CAUSA DE RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL

Objectivo/Introdução
Os linfangiomas císticos retroperitoneais são tumores raros e benignos do sistema linfático. Representam 1% de todos os linfangiomas. Devido à sua raridade e ao facto de serem geralmente assintomáticos o diagnóstico pré-operatório é difícil. O objetivo deste trabalho é reportar o 1º caso de um linfangioma cístico retroperitoneal tão volumoso ao ponto de causar restrição do crescimento intra-uterino (RCIU).

Material e Métodos
F, 32 anos, grávida de 36 semanas, identificada em ecografia uma tumefação cística, com 23x12cm, retrohepática, a condicionar desvio do rim direito e RCIU. A RMN revelou uma volumosa lesão cística no flanco direito com 14,5x17x22cm, bem delimitada, empurrando anteriormente ansas intestinais e o rim direito, compatível com linfangioma cístico retroperitoneal. Submetida a cesariana. Repetiu RMN, 4 meses após a primeira, sem alterações dimensionais. Proposta exérese cirúrgica. Na ecografia pré-operatória, 8 meses após a última RMN, constatou-se redução substancial das dimensões do linfangioma. Atendendo ao risco cirúrgico associado à extensa disseção necessária optou-se por drenagem e esclerose percutânea.

Resultados
À reavaliação, sem evidência de recidiva.

Discussão
Os linfangiomas raramente se desenvolvem no retroperitoneu e são geralmente assintomáticos. Tanto quanto sabemos, descrevemos aqui o 1º caso de um linfangioma cístico retroperitoneal a causar RCIU e com uma evolução atípica, com redução dimensional espontânea, optando-se por um tratamento não cirúrgico.

Carcinoma da Paratiróide Um Caso Clínico Suspeito

Objectivo/Introdução
O carcinoma da paratiróide(CP)corresponde a <1% dos casos de hiperparatiroidismo,sendo mais frequente na 5ªdécada.O diagnóstico pré-operatório é difícil.Níveis muito elevados de cálcio e PTH e evidência de lesão volumosa são os principais indicadores de malignidade.Ao diagnóstico,20% tem metástases ganglionares e 1% à distância.A suspeita é essencial pois o tratamento cirúrgico inicial pode ser curativo ou reduzir recorrências.

Material e Métodos
Homem,69A,sem história pessoal de irradiação cervical nem familiar relevante.Apresentava nódulo cervical à esquerda da linha média,de 5cm,elástico,sem adenopatias.Tinha cálcio(12,8mEq/L) e PTH(575 pg/mL) muito aumentados.A ecografia mostrava lesão sólida com áreas císticas,exofítica com extensão ao mediastino,confirmada na cintigrafia como paratiróide,com citologia suspeita de malignidade.

Resultados
Submetido a paratiroidectomia inferior esquerda, lobectomia esquerda com istmectomia e esvaziamento central.Pós-operatório imediato com descida de níveis séricos de cálcio total e PTH,sem intercorrências, com alta ao 3º dia.O exame anatomo-patológico revelou adenoma da paratiróide e microcarcinoma papilar da tiróide.

Discussão
A distinção entre CP e outras causas de hiperparatiroismo é essencial à estratégia cirúrgica, sendo a cirurgia o único tratamento curativo.Se suspeita de malignidade,deve ser realizada excisão em bloco com o lobo da tiróide ipsilateral e estruturas adjacentes,com mínima manipulação do tumor.A linfadenectomia apenas é recomendada se evidência de metástases.

Tumor Filóide Maligno da Mama Um Caso Clínico

Objectivo/Introdução
Os tumores filóides são raros,idade média ao diagnóstico de 40A,sem fatores de risco estabelecidos,25% são malignos(TFM).Consistem numa massa móvel,multinodular,indolor,não aderente ou ulcerada,de rápido crescimento.A doença axilar é rara,apenas 20% têm adenopatias clinicamente evidentes.A recorrência é variável.A doença metastática,pouco responsiva à terapia sistémica,condiciona menor sobrevida.

Material e Métodos
Mulher,28A,sem antecedentes relevantes,com nódulo da mama esquerda de rápido crescimento.Massa retro-areolar(10cm),elástica,móvel,bem definida,sem sinais inflamatórios ou alterações mamilares.Axilas e mama contralateral sem alterações.Mamografia e ecografia com nódulo sólido regular na TQIs.A core-biopsy revelou neoplasia maligna pleomórfica,BCL2 e alfa-catenina positiva.Sem doença extra- mamária.

Resultados
Submetida a mastectomia e biópsia de gânglio sentinela axilar à esquerda.O exame anátomo-patológico revelou um TFM,margens cirúrgicas>1cm,sem metastização ganglionar.Pós-operatório sem intercorrências,alta ao 2º dia.Proposta terapia adjuvante,que recusou.

Discussão
É essencial distinguir os TFM de outras doenças oncológicas da mama.Dada a heterogeneidade tumoral,o diagnóstico pré-operatório nem sempre é óbvio,o que condiciona a estratégia terapêutica.O tratamento de escolha é cirúrgico,com margens adequadas,sem linfadenectomia axilar.Mastectomia primária é recomendada se antecipado um resultado oncológico/estético insatisfatório ad initium.A extensão da cirurgia inicial não tem impacto na metastização.

Angioedema intestinal associado a iECAs: relato de um caso clínico

Objectivo/Introdução
O angioedema é uma complicação rara, mas bem conhecida, da toma de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA), sendo o angioedema da face a apresentação mais comum (0,1 ? 1%). O angioedema intestinal isolado é menos reportado, e pode apresentar-se com sintomatologia sub-oclusiva/oclusiva.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico.

Resultados
Um homem de 75 anos recorreu ao Serviço de Urgência com dor abdominal difusa e vómitos alimentares com 12 horas de evolução. Tinha como antecedentes relevantes hipertensão arterial (medicada com associação de perindopril, indapamida e amlodipina) e diverticulose cólica, sem cirurgias abdominais prévias. Do exame objetivo destaca-se um abdómen com reação peritoneal no flanco e fossa ilíaca esquerda. Analiticamente destaca-se apenas leucocitose, e o TAC abdominal revelou uma ansa de jejuno marcadamente espessada e estenosada, e derrame peritoneal. Pela suspeita de hérnia interna, foi submetido a laparotomia exploradora, que revelou espessamento parietal concêntrico da 1ª ansa jejunal, confirmando-se a permeabilidade de conteúdo intestinal ao longo da ansa. Assumindo a possibilidade de angioedema associado a iECAs, interrompeu-se essa medicação, com reversão total da sintomatologia. Realizou posteriormente enteroscopia push até ao jejuno, sem alterações.

Discussão
O angioedema intestinal causado por iECAs é uma situação rara, mas cada vez mais comum, pelo uso frequente destes fármacos. Como tal, deve ser considerado como diagnóstico diferencial nestes doentes.

Elastofibroma dorsi bilateral: relato de caso clínico

Objectivo/Introdução
O elastofibroma dorsi é um pseudotumor raro dos tecidos moles, de crescimento lento e etiologia mal definida. Apresenta-se classicamente como uma massa de limites mal definidos no pólo inferior da omoplata, acompanhada de sintomas como desconforto e dor local.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico.

Resultados
Uma mulher de 67 anos, já seguida em consulta externa de Cirurgia Geral por questões não relacionadas, apresenta massa subcutânea infraescapular esquerda com evolução de cerca de 5 meses, de consistência duro-elástica e aderência a planos profundos, provocando dor local, pelo uso de soutien. Realizou ecografia da lesão que não identificou alterações, mas por manutenção das queixas realizou TAC que revelou nódulo com 56x29mm, com densidade semelhante à do músculo adjacente, levantando possibilidade de elastofibroma dorsi. A RM corroborou o diagnóstico imagiológico, localizando a lesão entre os músculos serrátil do dorso e grande dorsal e a caixa torácica, revelando também uma outra lesão, mais pequena, contralateral. A doente foi submetida a exérese do nódulo esquerdo, e o diagnóstico confirmado pela análise anátomo-patológica.

Discussão
O elastofibroma dorsi é um tumor benigno raro dos tecidos moles. Devido à sua aparência peculiar, importa realizar o diagnóstico diferencial com outros tumores da parede torácica, com auxílio de técnicas imagiológicas. Quando excisado com exérese marginal, a recorrência é rara, e nunca foi observada transformação maligna.

Paraganglioma intercava-aórtico do órgão de Zuckerkandl: caso clínico e revisão da literatura

Objectivo/Introdução
Paragangliomas são tumores neuroendócrinos produtores de catecolaminas que surgem em paragânglios extra-adrenais. O órgão de Zuckerkandl é uma coleção de paragânglios em localização anterolateral direita da porção distal da aorta entre a origem da artéria mesentérica inferior e a bifurcação aórtica. Paraganglioma do órgão de Zuckerkandl é uma patologia rara, havendo relato de apenas 135 casos publicados mundialmente em 2006. O tratamento definitivo é possível apenas por remoção cirúrgica, sendo a experiência do cirurgião um fator importante para o prognóstico. O carácter hereditário da doença também deve ser investigado, pois é considerado um fator de mau prognóstico.

Material e Métodos
É apresentado um caso clínico raro de um paraganglioma do órgão de Zuckerkandl, com representação pictórica dos exames de imagiologia e da intervenção no intra-operatório. Foi também realizada uma revisão da literatura, utilizando as bases de dados PubMed e EMBASE, sobre todos os casos de paragangliomas do órgão de Zuckerkandl publicados, nomeadamente relativamente à apresentação clínica, meios complementares de diagnóstico, opções terapêuticas e fatores de prognóstico.

Resultados
Doente do sexo masculino, 49 anos, com antecedentes de tuberculose pulmonar aos 16 anos e diagnóstico de tumor neuroendócrino retroperitoneal conhecido desde 2019. Cumpriu 6 ciclos de quimioterapia por doença metastática óssea. Após terapia neoadjuvante, a angio-TC mostrava volumosa massa tumoral com 109x70x106mm (LxTxAP) hipervascular com realce heterogéneo com áreas internas hipodensas sugerindo necrose central, que se estendia à face inferior do fígado sem evidente plano de clivagem. Também não apresentava plano clivagem em relação à veia cava inferior que se encontrava permeável, nem em relação à glândula suprarrenal direita. Foi internado eletivamente para ressecção tumoral, prevendo-se inicialmente eventual necessidade de ressecção de segmento da veia cava inferior, com possível necessidade de reimplantação da veia renal direita ou eventual ressecção parcial do tumor. Foi submetido a excisão completa do tumor juntamente com a suprarrenal direita, sem resseção da veia cava inferior, sem intercorrências. O estudo anátomo-patológico revelou paraganglioma com 11,5cm, com invasão da cápsula, invasão linfovascular e perineural, com excisão completa e de oito gânglios linfáticos, um com doença metastática. O estudo genético detetou deleção do gene SDHB. No pós-operatório iniciou radioterapia e quimioterapia por metástases ósseas e massa facial com biópsia indicativa de metástase na fossa pterigoideia direita.

Discussão
A transformação maligna dos paragangliomas é mais comum nos casos genéticos do que na doença esporádica, sobretudo se estiver presente uma mutação no gene SDHB. A identificação de mutações SDHx tem implicações importantes na orientação clínica e no rastreio genético dos familiares. O tratamento definitivo é a remoção cirúrgica do tumor, mas raramente é curativo e o risco cirúrgico é considerável. Neste caso, imagiologicamente observa-se um paraganglioma do órgão de Zuckerkandl, sem plano de clivagem com o bordo inferior do fígado, veia cava inferior e glândula suprarrenal direita, cuja ressecabilidade com preservação das estruturas adjacentes seria muito improvável, podendo ser necessária apenas uma resseção parcial do tumor. No entanto, foi conseguida uma excisão completa, com margens superiores a 2mm no plano cirúrgico circunferencial, com preservação da veia cava inferior e do fígado. Isto realça a importância da experiência da equipa cirúrgica no prognóstico destes doentes e diminuição do elevado risco cirúrgico inerente à remoção deste tipo de tumores.

Intussusceção intestinal por linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B, a propósito de um caso

Objectivo/Introdução
A intussusceção ocorre quando um segmento proximal do intestino invagina para o interior do lúmen do segmento distal adjacente. ɉ uma condição relativamente comum em crianças, habitualmente idiopática, mas rara em adultos. Nestes, na sua grande maioria, há uma lesão que funciona como ponto de partida. Apesar de em quase metade dos casos, a etiologia ser maligna, o linfoma intestinal é uma causa rara de intussusceção. O LDGCB é o mais comum dos LNH, sendo o envolvimento extranodal relativamente frequente. A doença extranodal afeta primariamente o trato gastrointestinal, sendo o local mais prevalente o estômago, seguido do intestino delgado e do cólon. O LDGCB representa cerca de 5% de todos os casos de intussusceção em adultos, sendo responsável por aproximadamente 1% das obstruções intestinais, mais frequentemente no intestino delgado.

Material e Métodos
Género masculino, de 71 anos, com antecedentes de LDGCB. Terminou QT (R-CHOP) há 4 anos, estando em remissão completa desde então. Recorre ao SU por quadro de anorexia e dor abdominal em cólica difusa, associada a vómitos intermitentes e diarreia, com cerca de um mês de evolução. Referia agravamento nos dias anteriores, com aumento da distensão abdominal, intolerância alimentar e ausência de TI. À€ admissão, com abdómen distendido, doloroso, timpanizado e diminuição dos RHAs. Analiticamente, com atividade inflamatória e LRA. O Rx abdominal revelou NHAs de delgado, acabando por realizar TC que mostrou uma neoformação polipóide, na transição jejuno-ileal, com cerca de 5.7 x 4.7 cm, a condicionar invaginação da ansa precedente e dilatação a montante. Assim, foi proposta cirurgia urgente, sendo submetido a laparotomia exploradora com enterectomia segmentar a envolver a massa tumoral.

Resultados
A histologia foi compatível com envolvimento entérico por linfoma B difuso de grandes células, SOE, CD5+.

Discussão
Os autores pretendem chamar a atenção, para a consideração dos tumores do delgado, em doentes que apresentam sintomas compatíveis com sub-oclusão intestinal intermitente, principalmente na ausência de cirurgia prévia ou de hérnias da parede abdominal. As neoplasias do delgado, pelas sua dimensão, podem não causar oclusão completa, mas funcionar como ponto de partida para a invaginação intestinal. Isto justifica o quadro prolongado das queixas do doente do presente caso clínico, já com história de linfoma conhecida, devendo levantar a suspeita de envolvimento intestinal.

Tumores do Estroma Gastrointestinal (GISTs), a propósito de um caso

Objectivo/Introdução
Os GIST são neoplasias raras, contudo, correspondem aos tumores mesenquimatosos mais frequentes do tubo digestivo. Representam cerca de 1 a 2% dos tumores GIs primários e ocorrem predominantemente em idosos. Podem surgir em qualquer local do tubo digestivo e têm potencial maligno, embora com grau de agressividade variável. A apresentação clí­nica depende da localização, tamanho, metastização ou hemorragia aguda.

Material e Métodos
Mulher de 69 anos, com anemia conhecida desde há cerca de um ano, recorre ao SU por quadro de astenia, melenas, dor abdominal e náuseas. Encontrava-se hipotensa, taquicárdica e com hiperlactacidemia à  admissão, tendo sido objetivada Hb de 3.6 g/dl. Realizou EDA e colonoscopia que não apresentaram alterações. Acaba por realizar TC TAP que revela uma massa tumoral no jejuno, com 8x4,5 cm, cuja biópsia foi compatível com GIST. Foi decidida abordagem cirúrgica. Intra-operatoriamente, constatado volumoso tumor, com cerca de 10cm de maior eixo, a envolver um emanharado de ansas de jejuno, e uma lesão suspeita no mesocólon sigmoide. Foi efetuada enterectomia segmentar e biópsia excisional da lesão.

Resultados
A histologia confirmou o diagnóstico de GIST do delgado, KIT+, com elevado índice mitótico, e a presença de implante no mesocólon. Foi proposta avaliação para adjuvância. Passados 2 meses, realiza TC e PET-FDG que evidenciam metastização hepática difusa. Iniciou QT com imatinib.

Discussão
Os autores relatam um caso de uma entidade relativamente rara, com uma ampla variedade de formas de apresentação e capaz de apresentar um comportamento extremamente agressivo. A cirurgia é o pilar do tratamento, apesar da introdução dos inibidores da tirosina cinase ter melhorado significativamente a sobrevida destes doentes.

Metastase de Cancro de Mama na Tiroide, caso clínico

Objectivo/Introdução
Doença maligna secundária da tiroide ocorre de forma infrequente e maioritariamente tem origem em tumores malignos do rim, sistema gastrointestinal, pulmão, mama e pele. A tiroidectomia isolada tem sido advogada como método proposto para tratamento local da doença para paliar e para prevenir eventual morbilidade da extensão local tumoral para a via aérea. Neste trabalho apresentamos um caso clínico de doente com metástases de cancro de mama para a tiroide.

Material e Métodos
Mulher de 54 anos, com diagnostico de carcinoma da mama esquerda HER2 positivo ypT3 N3 M0 submetido em 2009 a neoadjuvancia com FEC e mastectomia radical modificada seguida de quimioterapia adjuvante com Docetaxel, Trastuzumab e Radioterapia. Apresentou recaida pericárdica em 2015 submetida a pericardiotomiae posterior quimioterapia citostática com paclitaxel , pertuzumab e trastuzumab até 30/8/2021. Realizou hormonoterapia com anastrozol e goserelina até Agosto de 2021. Apresentou em ecografia cervical de 3/11/2020 , nodulo tiroideu de novo à esquerda com 30 mm. CAAF 12/4/2021 positiva para carcinoma, que atendendo a história apontaria para carcinoma metastático mas sem estudo imunohistoquímico para confirmação. Acordada cirurgia em reunião multidisciplinar foi submetida a tiroidectomia total em 19/08/2021 com diagnóstico histológico de carcinoma mama no lobo esquerdo da tiroide RE 100% Her score 3+. Cirurgia decorreu sem intercorrencias com melhora gradual da disfonia

Resultados
A história passada de malignidade em outros locais deve sempre ser tida em conta e suscita o aumento do nivel de suspeição para doença metastática em nódulos de novo na tiroide. Indica normalmente um prognóstico pobre, a tiroidectomia deve ser considerada em doentes seleccionados para controlo local da doença.

Discussão
A história passada de malignidade em outros locais deve sempre ser tida em conta e suscita o aumento do nivel de suspeição para doença metastática em nódulos de novo na tiroide. Indica normalmente um prognóstico pobre, a tiroidectomia deve ser considerada em doentes seleccionados para controlo local da doença.

Síndrome de Ogilvie, uma causa infrequente de isquemia cólica

Objectivo/Introdução
O Síndrome de Ogilvie é uma doença caracterizada por uma dilatação aguda do cólon sem evidência de uma causa mecânica que impeça a progressão do conteúdo intestinal. Os sintomas sugerem oclusão intestinal e na sua maioria o tratamento é conservador. Alguns doentes podem apresentar isquemia ou perfuração cólica, situações cujo tratamento é cirúrgico. Este trabalho pretende alertar para as complicações que podem advir desta patologia.

Material e Métodos
Apresenta-se um caso de um doente que recorre ao serviço de urgência com um Síndrome de Ogilvie complicado de isquemia cólica.

Resultados
Homem de 61 anos, com antecedentes de acidente vascular cerebral em 2021 com disfasia, disartria e dependência motora por hemiparesia sequelar direita, com espasticidade marcada, tratado com baclofeno, que se apresenta no serviço de urgência com um quadro de dor abdominal e ausência de trânsito para fezes ou gases com 8 dias de evolução. Encontrava-se hemodinamicamente estável, apirético, e apresentava um abdómen muito distendido, difusamente timpanizado mas indolor à palpação, sem alterações no toque rectal. Analiticamente o doente não tinha elevação de parâmetros inflamatórios, e a radiografia abdominal tangencial revelava conteúdo aéreo no cólon. Foi pedida uma TC abdomino-pélvica que revelou uma marcada distensão do cólon ascendente, com pneumatose parietal ao nível do cego e com bolhas de ar no respetivo mesentério. Foi realizada uma laparotomia exploradora, que confirmou o diagnóstico de um Síndrome de Ogilvie, com dilatação de todo o quadro cólico sem obstrução mecânica, complicado de isquemia do cólon ascendente, pelo que se procedeu a uma hemicolectomia direita com ileostomia terminal e fístula mucosa tipo Mikulicz. A avaliação anatomo-patológica não evidenciou lesões parietais do cólon.

Discussão
Apesar de ser um diagnóstico frequentemente indolente, o Síndrome de Ogilvie pode condicionar complicações que colocam em risco o doente, nomeadamente isquemia e perfuração cólica. Este caso clínico reforça essa realidade, inclusive em doentes que podem não apresentar, inicialmente, sinais clínicos ou laboratoriais sugestivos de complicação.

TUMOR ESTROMAL EXTRA-GASTROINTESTINAL (EGIST) DO MESOCÓLON TRANSVERSO - RELATO DE UM CASO

Objectivo/Introdução
Os Tumores do Estroma Gastro-Intestinal (GIST) são tumores mesenquimatosos raros com origem nas células intersticiais de Cajal, presentes na parede do trato gastrointestinal. Menos de 5% destes desenvolvem-se fora do tubo digestivo, sendo denominados EGISTs. Os EGISTs do mesocólon são extremamente raros, com poucos casos descritos na literatura.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso clínico de uma mulher de 77 anos, que recorre ao SU por tumefação abdominal de novo e queixas de dor abdominal, náuseas e vómitos, com 5 dias de evolução. Ao exame objetivo, apresentava um abdómen mole e depressível, sem reação peritoneal, com massa mesogástrica de consistência dura, móvel e dolorosa. Realizou TC que revelou formação expansiva de 11,5 x 7,5 x 14 cm, localizada no mesentério, sem evidentes sinais de invasão de estruturas adjacentes. A RMN confirmou a presença de massa vascularizada, com áreas de degenerescência cística/necrose e aparente origem no mesentério. O caso foi discutido em reunião de serviço, tendo sido proposta cirurgia.

Resultados
Realizada laparotomia exploradora que revelou volumosa massa no mesocólon transverso. Procedeu-se à disseção da referida massa, verificando-se ausência de invasão do cólon transverso. A doente teve alta ao 7º dia de pós-operatório, sem intercorrências. O estudo histopatológico revelou EGIST do mesocólon, com expressão de CD117 (C-Kit) e CD34.

Discussão
Dado tratarem-se de tumores extremamente raros, o tratamento dos EGISTs não se encontra padronizado. No entanto, e dadas as semelhanças histológicas e imuno-histoquímicas com os GISTs, os princípios terapêuticos são os mesmos. Apesar de raro, este é um diagnóstico diferencial a ter presente num doente com uma massa abdominal de novo.

CAUSA RARA DE COLEDOCOLITÍASE PRIMÁRIA - RELATO DE UM CASO

Objectivo/Introdução
A causa mais comum de icterícia obstrutiva é a coledocolitíase, podendo esta ser primária ou secundária. Uma causa rara de coledocolitíase primária é a presença de corpo estranho na via biliar. Os corpos estranhos mais frequentemente encontrados correspondem a material utilizado em cirurgias prévias, como fios de sutura ou clips. Relatamos um caso de coledocolitíase resultante da presença de material de sutura na via biliar principal.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso clínico de uma mulher de 57 anos, com antecedentes de colecistectomia clássica, que recorreu ao SU por dor abdominal com irradiação dorsal e vómitos. Ao exame objetivo apresentava-se apirética e hemodinamicamente estável, com desconforto à palpação do epigastro, sem sinais de irritação peritoneal. Analiticamente: leucocitose com neutrofilia, aumento dos parâmetros de citocolestase e da PCR. Realizou TAC abdomino-pélvica que revelou ligeira ectasia das vias biliares e densificação do lúmen do colédoco distal. Assumiu-se o diagnóstico de colangite aguda e decidido o internamento.

Resultados
Realizou CPRE que descrevia uma dilatação da VBP (+/-9mm) e imagens de subtração endo-luminais compatíveis com cálculos. Realizada esfincterotomia biliar seguida de exploração da VBP, com saída de cálculos e exteriorização parcial de material de sutura que não foi removido, tendo-se optado por colocar prótese.

Discussão
Este caso relembra a importância da laqueação do ducto cístico com material de sutura absorvível pois, caso contrário, este pode migrar para a via biliar e ser responsável pela formação de cálculos. Apesar de raro, este é um diagnóstico diferencial a ter presente nos doentes colecistectomizados.

Lipossarcoma do Mesentério - Uma causa rara de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
Os lipossarcomas fazem parte de um grupo de tumores com origem em tecido mesenquimatoso. Apesar de ser um dos tipos histológicos de sarcomas mais comuns, a sua apresentação mesentérica é extremamente rara e com poucos casos descritos na literatura.

Material e Métodos
Abordamos o caso de um doente de 75 anos que recorreu ao Serviço de Urgência de outra instituição por vómitos e dor abdominal difusa, vómitos e obstipação. Pela sintomatologia, foi submetido a estudo imagiológico que demonstrou uma massa de natureza essencialmente lipomatosa com cerca de 20 cm de maior eixo, compatível com lipossarcoma. O doente foi transferido para o nosso centro, onde foi submetido a biópsia que confirmou a hipótese diagnóstica. Durante o internamento, o doente apresentou agravamento do quadro oclusivo, pelo que foi proposta resseção cirúrgica urgente.

Resultados
O doente foi submetido a Laparotomia Exploradora que constatou tratar-se de uma massa mesentérica com invasão de ansa de delgado e torção do meso, pelo que se procedeu a resseção em bloco com enterectomia segmentar. O estudo anatomopatológico demonstrou a presença de Lipossarcoma bem diferenciado intra-abdominal com 23cm, totalmente excisado. Após discussão em reunião de decisão terapêutica, o doente mantém-se em vigilância em consulta de Cirurgia Geral.

Discussão
No estudo das massas mesentéricas, há que ter em conta a possibilidade de estarmos perante um sarcoma, sendo o seu tratamento a excisão com margens adequadas.

Um caso de Choque hemorrágico com ponto de partida em Divertículo de Meckel em mulher jovem

Objectivo/Introdução
O divertículo de Meckel é um defeito congénito comum, com uma prevalência de 0.3% a 2.9%, que resulta da atrofia incompleta do ducto vitelino. Embora se possa manifestar em qualquer idade, é mais frequente em idade pediátrica e no sexo masculino (M:F 1.5-4:1). Manifesta sintomas em 4 a 9% dos doentes, 35.6% sob a forma de oclusão, 27.3% hemorragia e 29.4% inflamação.

Material e Métodos
Caso clínico

Resultados
Mulher, 22 anos, sem antecedentes. Recorre ao Serviço de Urgência por náuseas, vómitos alimentares, dor no flanco esquerdo e hematoquézias com 4 dias de evolução. Hipotensa e taquicárdica. Hemoglobina 4.9 g/dl e lactatos 2.07 mmol/L. Foi submetida a fluidoterapia e suporte transfusional 5U GR. Angio-TC AP não demonstrou focos de hemorragia ativa, distensão ou áreas de espessamento parietal de ansas. EDA sem alterações, EDB com presença de sangue no lúmen do cólon e ileon distal, sem lesões da mucosa. Enteroscopia por cápsula revelou resíduos hemáticos e colo diverticular ulcerado, sem hemorragia ativa no ileon distal. Submetida a laparoscopia exploradora, identificando-se divertículo com sinais de hemorragia recente. Realizada diverticulectomia sem intercorrências. Exame histológico confirmou divertículo de Meckel com heterotopia pancreática. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, sem perdas hemáticas e com hemoglobina estável, tendo alta em D5 pós-operatório.

Discussão
O tratamento para divertículo de Meckel sintomático é a resseção cirúrgica, podendo-se optar por diverticulectomia ou enterectomia segmentar. Um bom nível de conhecimento acerca das caraterísticas do divertículo de Meckel permite um rápido e adequado diagnóstico, possibilitando uma atempada intervenção cirúrgica.

Correção de hérnia paraestomal pelo método de Puali com prótese phasix ST®

Objectivo/Introdução
As hérnias paraostomais são uma complicação frequente após a confeção de um estoma. Atualmente o seu tratamento cirúrgico mantém-se um desafio, com elevadas taxas de recorrência e complicações. A correção de hérnias paraostomais, com libertação do músculo transverso, como descrito por Pauli, pode ser uma opção com bons resultados.

Material e Métodos
O seguinte trabalho será apresentado como caso clínico. Os dados serão retirados do processo clínico eletrónico (SAM®). Homem de 50 anos, com doença de Crohn (Montreal A2L3B3p). Destacando-se colectomia total com ileostomia terminal e várias intervenções por fistulização entero-cutânea. Apresentava hérnia paraostomal, com defeito de 35x40mm com conteúdo de delgado. Proposta correção com prótese biosintética em posição retromuscular, sem transposição estomal, dada a doença de base e a classificação modificada de risco de SSO da VHWG.

Resultados
Evolução pós operatória sem morbimortalidade ou intercorrências. Associada a melhoria da qualidade de vida, mantendo a funcionalidade da parede, e sem evidência de recidiva.

Discussão
Não havendo um método preferencial no tratamento de hérnias paraostomais, a Técnica de Pauli, apesar do curto período de vigilância, tem revelado bons resultados sobretudo em doentes com hérnias incisionais e paraostomais. A colocação de prótese retromuscular tem as vantagens de baixa recidiva e evicção do contacto das vísceras com a prótese. O uso de próteses biosintéticas tem revelado bons resultados em situações potencialmente contaminadas.

Exérese de tumor desmoíde com invasão do músculo oblíquo externo e reconstrução com prótese

Objectivo/Introdução
O tratamento dos tumores desmoídes tem mudado ao longo dos anos, pode ir desde tratamento conservador até à exérese radical. Quando a exérese está indicada, devemos considerar as implicações que esta tem na funcionalidade da parede abdominal e que estratégias devemos adotar para a mantermos sem prejuízo do tratamento tumoral.

Material e Métodos
O seguinte trabalho será apresentado sob a forma de caso clínico. Os dados serão retirados do processo clínico eletrónico (SAM®). Mulher de 68 anos, com tumefação no flanco esquerdo após traumatismo local. O estudo ecográfico revelou lesão solida de 26mm, heterogénea, vascularizada e envolvendo o músculo obliquo externo. A RM sugeria tumor desmoide confirmado por biópsia. Apesar de tratamento conservador manteve crescimento da lesão, sendo proposta para excisão. A exérese foi realizada com margens livres, englobando recessão muscular e reforço protésico intermuscular.

Resultados
A doente manteve completa funcionalidade. A histologia confirmou tumor desmoide, com margens livres, mantendo vigilância. Até ao momento sem sinais de recidiva tumoral ou de hérnia.

Discussão
A excisão de lesões tumorais da parede abdominal pode ser um desafio. As dimensões, a localização próxima a estruturas ósseas e a eventual desnervação muscular são fatores de risco para formação de hérnias apesar dos bons resultados oncológicos. A definição de uma estratégia para a correção do defeito da parede abdominal é essencial. A utilização de prótese profilática pode ser incluída com parte desta estratégia.

Sarcoma embrionário do fígado

Objectivo/Introdução
O sarcoma indiferenciado (embrionário) do fígado é uma entidade raríssima mais frequente nas crianças. Em idade adulta corresponde a apenas 7% dos sarcomas do fígado e tem maior prevalência no sexo feminino entre 40-55 anos. Habitualmente assintomático, poderá, contudo, ter uma apresentação aguda secundária à sua rutura. Analiticamente, salienta-se um valor de alfa fetoproteina normal. TC/RMN podem sobrestimar o componente quístico da lesão, sendo que a ecografia permite melhor avaliação da sua consistência.

Material e Métodos
Apresentamos um caso incomum no adulto. Trata-se de doente do sexo feminino, 49 anos, com quadro de toracalgia e dor no hipocôndrio direito.

Resultados
A ecografia realizada revelou formação nodular no lobo direito hepático. TC/RMN subsequentes descrevem massa (18x12x20cm) de limites bem definidos, heterogénea, com nível líquido-líquido, sugerindo hemangioma atípico. Foi proposta hepatectomia direita que decorreu sem intercorrências, tendo a doente alta ao 10º dia pós-operatório. O estudo anatomopatológico relevou sarcoma indiferenciado embrionário sem invasão linfovascular. Realizada colonoscopia e PET, sem alterações.

Discussão
Apesar do mau prognóstico, a melhoria na sobrevida pode ser conseguida através da resseção R0 e quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante. Estudos mostram sobrevida global entre 2 ? 23 meses. A doente recebeu QT adjuvante (6 ciclos de VAC ? ciclofosfamida, vincristina, actinomicina D). Mantém-se sem evidência de recidiva de doença aos 30 meses de pós-operatório.

Hemorragia por divertículo de Meckel: uma causa rara de hemorragia digestiva média

Objectivo/Introdução
O divertículo de Meckel é a malformação congénita mais comum do trato gastrointestinal. Trata-se de um verdadeiro divertículo, localizado no bordo antimesentérico do íleo, a cerca de 90cm da válvula ileocecal. Assintomático na maioria dos casos, pode manifestar-se com hemorragia, oclusão, diverticulite ou mais raramente neoplasia.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico

Resultados
Os autores apresentam o caso de um jovem de 21 anos, sem antecedentes de relevo, que recorreu ao serviço de urgência por um quadro de hematoquézias com 4 dias de evolução associada a lipotimias. Analiticamente o jovem apresentava anemia (Hb 6mg/dL) com necessidade de transfusão de 3 unidades de globos rubros à admissão com escassa rentabilidade (Hb 7,6 mg/dL). Da investigação realizada, na endoscopia alta não se identificavam alterações e na endoscopia baixa apresentava sangue vivo e coágulos sem claro ponto de partida. Em Tomografia Computorizada a ultima ansa ileal apresentava-se espessada. Internado para estudo, manteve perdas hemáticas com queda do valor de hemoglobina. A Vídeoendoscopia revelou provavel divertículo de Meckel com úlcera de 8mm no bordo distal do colo diverticular com hemorragia ativa. Neste contexto foi proposto para laparotomia exploradora onde se identificou divertículo de Meckel a cerca de 70cm da válvula ileocecal e foi realizada enterectomia segmentar com anastomose primária. A intervenção e o pós-operatório decorreram sem complicações, tendo o doente tido alta ao 5º dia sem novas perdas hemáticas gastrointestinais. O exame anatomopatológico revelou a presença de mucosa gástrica de tipo oxíntico.

Discussão
Em conclusão neste caso clínico é reportada uma apresentação atípica de um quadro de hemorragia digestiva média cuja causa apenas foi descoberta com a apoio da videoendoscopia, confirmada intraoperatoriamente e cujo o único tratamento é cirúrgico. O diagnóstico de Divertículo de Meckel é desafiante e deve ser ponderado crianças e adultos jovens.

Partington-Rochelle: a cirurgia com papel fundamental na pancreatite crónica

Objectivo/Introdução
O tratamento da pancreatite crónica é um desafiado para os cirurgiões. A sua abordagem deve ser baseada nas alterações do estilo de vida, tratamento médico e endoscópico, tendo a cirurgia um papel reservado para a dor incontrolável, a suspeita de malignidade ou complicações associadas à progressão da doença. A obstrução do ducto pancreático principal é responsável por um aumento da pressão intraductal e intraparenquimatosa causando dor e pancreatites agudas de repetição. O objetivo do tratamento cirúrgico é melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Material e Métodos
Apresentação de caso clinico

Resultados
Os autores apresentam um caso de um homem de 54 anos seguido na consulta de cirurgia hépato-bilio-pancreatica por pancreatite crónica. Sem consumos alcoólicos ou tabágicos há mais de 20 anos apresentava pancreatites agudas recorrentes (> 10 episódios). Antecedentes de colecisctectomia em 2007. Do estudo realizado de destacar, em imagem de tomografia computorizada, dilatação do wirsung com 10-12mm com litíase intrapancreática (calculo com 10mm). Tentativa de tratamento endoscópico com colocação de prótese por CPRE no Wirsung seguida de novos episódios de pancreatite aguda. Discutido em reunião multidisciplinar foi proposto para cirurgia. Submetido a pancreatojejunostomia de Partigton Rochele sem intercorrências com alta ao 7 dia pós operatório. 6 meses após o procedimento o doente encontra-se sem dor, sem novos episódios de pancreatite aguda e sem insuficiência exócrina ou endócrina.

Discussão
A pancreaticojejunostomia de Partington-Rochelle é um procedimento seguro, proporciona o alívio da dor a longo prazo, boa qualidade de vida pós-operatória com preservação da função pancreática endócrina e exócrina e está associados a baixa mortalidade e morbidade precoce e tardia. A abordagem cirúrgica sempre que indicada, em doentes novos, com abstinência de fatores de risco, tendo em conta o beneficio a longo prazo deve ser ponderada precocemente.

Perfuração intestinal após cirurgia laparoscópica: Uma complicação rara de uma abordagem comum

Objectivo/Introdução
A abordagem cirúrgica por via laparoscópica é cada vez mais commumente realizada devido às vantagens inerentes a uma abordagem minimamente invasiva. Esta via de abordagem está associada a menos dor no pós-operatório, menor tempo de internamento hospitalar e uma recuperação funcional mais rápida. Apesar de raras, complicações graves, como lesões intestinais iatrogénicas, podem ocorrer em cerca de 0,03-0,18% dos procedimentos. 30-50% destas lesões ocorrem durante o acesso à cavidade abdominal provocadas pela agulha de Veress ou na colocação de trocares.

Material e Métodos
Apresentação de caso clinico de uma perfuração intestinal iatrogénica em doente submetido hernioplastia inguinal via TAPP

Resultados
Os autores apresentam um caso de um homem de 76 anos referenciado à consulta de cirurgia geral por apresentar uma hérnia inguinal. Foi submetido à sua correção via TAPP em regime de ambulatório sem aparentes intercorrências. Ao segundo dia pós operatório recorre ao serviço de urgência por dor abdominal generalizada. Do estudo realizado, verificou-se, analiticamente, elevação dos marcadores inflamatórios e, em imagem de tomografia computorizada, a presença de sinais compatíveis com perfuração de víscera oca apesar de não de poder definir com segurança o local exato da mesma. Neste contexto, foi proposto para laparoscopia exploradora onde se constatou a presença de uma peritonite generalizada condicionada por perfuração puntiforme de ansa de delgado que foi rafiada. Na região inguinal o peritoneu encontrava-se encerrado e sem sinais de recidiva herniária. O pós operatório decorreu sem intercorrências, tendo o doente tido alta ao 5 dia após a reintervenção.

Discussão
Apesar de se tratar de uma complicação rara, o atraso no diagnostico de uma lesão intestinal é causa significativa de morbidade e mortalidade sendo fundamental para o cirurgião geral saber diagnosticar e tratar rapidamente estas complicações.

Textiloma na cavidade abdominal: 20 anos depois

Objectivo/Introdução
Descreve-se um caso clinico de uma mulher de 81 anos com antecedentes cirúrgicos de histerectomia há 20 anos em França, que recorreu ao SU por quadro de dor abdominal com semanas de evolução, infeções urinárias de repetição e febre. Ao exame objetivo apresentava uma massa palpável ao nivel do hipogastro. Realizou TC abdominopélvica que revelou coleção heterogénea com 15x10x14cm, localizada na região pélvica. A doente foi submetida a laparotomia exploradora constatando-se volumosa massa fibrótica e encapsulada, identificando-se no seu interior duas compressas.

Material e Métodos
Descreve-se um caso clinico de uma mulher de 81 anos com antecedentes cirúrgicos de histerectomia há 20 anos em França, que recorreu ao SU por quadro de dor abdominal com semanas de evolução, infeções urinárias de repetição e febre. Ao exame objetivo apresentava uma massa palpável ao nivel do hipogastro. Realizou TC abdominopélvica que revelou coleção heterogénea com 15x10x14cm, localizada na região pélvica. A doente foi submetidada laparotomia exploradora constatando-se volumosa massa fibrótica e encapsulada, identificando-se no seu interior duas compressas.

Resultados
Os corpos estranhos são entidades raras. A apresentação clínica é variável e depende da localização do corpo estranho e da reação inflamatória. Devido à sua raridade, o diagnóstico de textiloma é facilmente esquecido, principalmente quando a apresentação clínica é tardia.

Discussão
Os textilomas são complicações de atos cirúrgicos que podem ser prevenidas através da contagem meticulosa de materiais cirúrgicos, para além da exploração minuciosa do local cirúrgico.

Síndrome de Bouveret: relato de um caso

Objectivo/Introdução
O Síndrome de Bouveret é um quadro oclusivo alto causado pela impactação de um cálculo biliar no duodeno após migração por fístula bilioentérica. É uma patologia rara com morbimortalidade importante, representando 2-3% dos íleos biliares.

Material e Métodos
Apresentação de um caso de Síndrome de Bouveret.

Resultados
Homem de 89 anos, recorre ao serviço de urgência por dor e distensão abdominal há 3 dias. Apresenta elevação dos parâmetros inflamatórios e marcada distensão gástrica, com cálculo de 4cm no lúmen duodenal (D2/3), sugerindo síndrome de Bouveret. Proposta cirurgia urgente, confirmando-se fístula colecistoduodenal e má perfusão visceral, sem evidência de isquemia transmural. Procedeu-se a duodenotomia, litotomia, duodenorrafia e jejunostomia de alimentação. No pós-operatório, admitido em choque com disfunção multiorgânica na Unidade de Cuidados Intensivos. Evolução favorável, tendo alta para a enfermaria em D9 pós-operatório. TC de controlo em D13 sem evidência de deiscência da rafia. Iniciou dieta oral em D14, seguida de vómito com aspiração e dessaturação, culminando em paragem cardiorrespiratória não reversível após manobras.

Discussão
O Síndrome de Bouveret é raro, sendo a TC o exame mais sensível na sua deteção. A cirurgia tem papel diagnóstico e terapêutico, não havendo consenso acerca da melhor abordagem: tratar apenas a oclusão; ou simultaneamente a fístula e o íleus. A clínica inespecífica associada às diferentes possibilidades terapêuticas transforma esta patologia num desafio médico e cirúrgico.

Obstrução intestinal como complicação de hernioplastia inguinal laparoscópica por via transabdominal (TAPP)

Objectivo/Introdução
A cirurgia minimamente invasiva é cada vez mais utilizada no tratamento das hérnias inguinais, com duas técnicas principais: transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e totalmente extraperitoneal (TEP). Em ambas é colocada uma prótese pré-peritoneal, sendo que na TAPP a incisão do peritoneu para a colocação deve ser encerrada. A técnica TAPP está associada a complicações intra-abdominais, como lesão de órgão ou obstrução intestinal.

Material e Métodos
Doente seguido em consulta.

Resultados
Homem, 57 anos, por hérnias inguinais bilaterais recidivadas operadas por via anterior, submetido a hernioplastia inguinal bilateral laparoscópica transabdominal (TAPP) com encerramento do peritoneu com tackers não absorvíveis. Por dor abdominal e obstipação fez colonoscopia que demonstrou no colon sigmoide divertículos e um corpo estranho inultrapassável. Em tomografia computadorizada apresentava corpo estranho endoluminal no colon sigmoide que continuava anteriormente extraluminal, com coleção intraperitoneal. Foi submetido a laparotomia exploradora, na qual se identificou colon sigmoide aderente à parede abdominal e uma perfuração, através da qual se insinuava uma prótese de polipropileno que continuava anteriormente para o espaço de Retzius. Foi efetuada resseção segmentar cólica, remoção parcial da prótese e anastomose primária.

Discussão
Descreve-se uma complicação rara da abordagem laparoscópica no tratamento da hérnia inguinal. Pretende-se realçar o tipo de encerramento do peritoneu e as vantagens e desvantagens de TAPP vs TEP.

Pneumopericardio isolado após trauma torácico fechado

Objectivo/Introdução
Pneumopericárdio após trauma torácico fechado é muito raro em adultos, sendo geralmente observado em associação com pneumotórax ou pneumomediastino. Quando isolado, acredita-se que seja causado pelo efeito de Macklin. Geralmente, é uma condição benigna e autolimitada que não requer intervenção adicional. No entanto, deve ser reconhecido, pois um aumento na pressão intrapulmonar (por exemplo, intubação) pode levar a um pneumopericárdio hipertensivo ou a tamponamento cardíaco.

Material e Métodos
Homem de 46 anos vítima de acidente de carro de alta cinética com capotamento. Ao exame físico apresentava dor torácica ao nível do esterno, sem instabilidade da grelha costal ou esternal. Auscultação pulmonar sem alterações. A radiografia do esterno revelou uma fratura da tábua anterior e posterior do terço superior do esterno. A tomografia computadorizada (TC) do tórax confirmou a fratura do esterno e revelou um pneumopericárdio de baixo volume sem pneumotórax ou pneumomediastino associado.

Resultados
Recuperação sem intercorrências sob tratamento conservador. Ecografia cardíaca e tomografia computadorizada revelaram resolução completa do pneumopericárido

Discussão
O pneumopericárdio é geralmente uma condição benigna e autolimitada que não requer intervenção adicional. No entanto, na presença de grande volume de ar, pode dar origem a um pneumopericárdio hipertensivo, com todos os sinais e perigos associados a um tamponamento cardíaco. A pericardiocentese é reservada para os casos em que o pneumopericárdio evolui com instabilidade hemodinâmica, pneumopericárdio hipertensivo ou tamponamento cardíaco.

Oclusão intestinal - O que será?

Objectivo/Introdução
: Oclusão intestinal do delgado é uma patologia que no aparece com frequentemente no serviço de urgência, a causa mais frequente de oclusão do delgado são as bridas/aderências, seguido de neoplasia, hérnias da parede abdominal, doença inflamatória intestinal e outras causas como bezoares cerca 2-3% dos casos. Todas estas causas podem ter uma apresentação clínica semelhante, por isso devemos sempre ter em mente as diversas causas pois a sua abordagem terapêutica pode ser diferente consoante a sua causa.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico e de revisão da literatura de oclusão intestinal por Bezoar.

Resultados
Mulher de 64 anos, recorreu ao serviço de urgência SU) com um quadro com 24h de evolução de dor abdominal epigástrica, de início súbito, acompanhada de náuseas e vómitos, sem irradiação, sem fatores de agravamento ou alívio, com diminuição de emissão de gases e fezes. Por agravamento da dor e vómitos recorreu ao SU. Após exame objetivo observou-se um abdómen distendido, doloroso a palpação e com reação peritoneal e realização exame de imagem e conclui-se existência de oclusão intestinal de delgado por Bezoar. Doente realizou tratamento cirúrgico no contexto de urgência com enterotomia com extração de Bezoar que decorreu sem intercorrências. Teve um pós-operatório com evolução favorável até a data de alta.

Discussão
: Neste trabalho pretende-se falar de uma causa rara de oclusão intestino delgado, falando da sua apresentação clínica, diagnóstico e abordagem terapêutica. Concluindo devemos pensar sempre nesta hipótese diagnóstica quando suspeitamos de uma oclusão intestinal de delgado num abdómen ?virgem?.

TUMORES MINEN (MIXED NEUROENDOCRINE AND NON-NEUROENDOCRINE NEOPLASM) UMA ENTIDADE RARA COM MAU PROGNÓSTICO - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

Objectivo/Introdução
Os MiNENs são tumores raros que combinam um componente neuroendócrino (NE) em geral pouco diferenciado e um não-NE, frequentemente adenocarcinoma. Atingem principalmente o cólon, reto e o apêndice. A componente proliferativa NE e o grau de diferenciação são importantes para o prognóstico e tratamento. A sobrevida média é de 14 meses.

Material e Métodos
Descreve-se o caso de um doente com MiNEN do cólon descendente com metastização hepática difusa e respetiva revisão da literatura.

Resultados
Homem de 48 anos com anorexia, fadiga e perda de peso involuntária com 2 meses de evolução. Analiticamente, com elevação dos marcadores de citocolestase. A ecografia abdominal mostrava múltiplas lesões hepáticas secundárias e massa suspeita em pseudo-rim no cólon esquerdo. A colonoscopia revelou uma massa estenosante a 40cm da margem anal. O caso é discutido em reunião de grupo oncológico, decidindo-se cirurgia paliativa. Foi submetido a hemicolectomia esquerda com colostomia terminal, cuja histologia revelou componente NE de elevado índice proliferativo e adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Iniciou-se QT paliativa. A TAC de reavaliação mostrou progressão das lesões hepáticas e implantes peritoneais de novo, tendo o doente falecido 4 meses após o diagnóstico.

Discussão
Pela sua baixa incidência, as informações sobre o comportamento clínico-patológico dos MiNENs são muito limitadas. Cada caso deve ser apresentado em reunião multidisciplinar para eleger o tratamento mais adequado.

Ileus Biliar: um caso raro de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
O ileus biliar é uma causa rara de obstrução intestinal mecânica, representando cerca de 1 a 4% dos casos. Ocorre principalmente em doentes com mais de 70 anos e é mais comum em mulheres. O íleo terminal e a válvula ileocecal são os locais mais frequentes para a impactação dos cálculos. Apesar da sua baixa incidência, é necessário considerar este diagnóstico nos quadros oclusivos.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, 60 anos, sem antecedentes de relevo, recorreu ao Serviço de Urgência por dor epigástrica com seis dias de evolução, associada a ausência de trânsito para fezes e vómitos alimentares. Ao exame físico com dor à palpação no epigastro, sem sinais de irritação peritoneal, toque retal sem fezes na ampola, sem outras alterações. Estudo analítico sem alterações de relevo. Realizou TC-AP que documentava imagem ovoide, parcialmente calcificada, com 3,5cm, no cólon sigmóide, intraluminal, de natureza indeterminada, aparentemente relacionada com corpo estranho. A retosigmoidoscopia mostrou um cálculo biliar impactado no lúmen do cólon sigmóide, obstruindo-o.

Resultados
No decurso do internamento foi submetido a três retossigmoidoscopias para fragmentação do cálculo, com resolução do quadro oclusivo. Realizou também Colangioressonância que confirmou a presença de fístula entre a vesícula biliar e o ângulo hepático do cólon.

Discussão
O ileus biliar é uma rara complicação da litíase vesicular. O tratamento em fase aguda poderá ser cirúrgico ou endoscópico, como no caso apresentado. Para tratamento definitivo o doente tem indicação para colecistectomia e correção da fístula colecistocólica em simultâneo.

Hiperparatiroidismo primário associado a múltiplos tumores ósseos castanhos

Objectivo/Introdução
O hiperparatiroidismo primário cursa, na maioria das vezes, com excesso de secreção de paratormona por uma glândula autónoma, com consequente hipercalcemia. Apenas 2 a 5% destes doentes irão desenvolver tumores ósseos castanhos, como resultado da mobilização do cálcio ósseo para a corrente sanguínea, e consequente fibrose.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 57 anos, múltiplos antecedentes cardiovasculares e doença renal crónica estadio 5, avaliada em consulta externa de Cirurgia Endócrina por hiperparatiroidismo, tendo realizado ecografia tiroideia que mostrou nódulos sólidos hipoecogénicos no lobo direito, cintigrafia com Sestamibi com achados compatíveis com adenoma da paratiroide inferior direita, TC cervical a questionar lesão expansiva hipodensa em relação com o pólo inferior da hemitiróide direita e PET com lesão nodular hipermetabólica na mesma localização, para além de múltiplas lesões ósseas líticas de alto grau metabólico.

Resultados
Submetida a paratiroidectomia inferior direita, sob bloqueio do plexo cervical intermédio bilateral e sedação com cetamina, por contraindicação para anestesia geral pelas suas comorbilidades. Identificada lesão com cerca de 4cm. No intra e pós-operatório imediato com redução progressiva da paratormona (1447pg/mL na indução anestésica, 579pg/mL aos 10 minutos após exérese da glândula e 308pg/mL aos 20 minutos) e cálcio ionizado com valores sustentadamente acima de 1,25mmol/L. Patologia da peça cirúrgica a mostrar adenoma paratiróideu com transformação cística parcial. Realizou biópsia óssea de lesão do púbis, compatível com tumor castanho.

Discussão
O tratamento de escolha nos casos de hiperparatiroidismo primário associado a tumores castanhos é a paratiroidectomia, uma vez que resolve a causa da patologia, com consequente regressão dos tumores.

Uma

Objectivo/Introdução
Tumores mesenquimatosos primários do pâncreas são extremamente raros (0,3% das lesões pancreáticas). Imagiologicamente são difíceis de distinguir dos tumores neuro-endócrinos (NET). O diagnóstico é confirmado por imunohistoquímica.

Material e Métodos
Caso clínico: Masculino, 36 anos. Antecedentes de nefrectomia parcial direita por carcinoma de células renais e antecedentes familiares de neoplasia pancreática. Em julho de 2021, em ressonância magnética de seguimento da neoplasia urológica, foi diagnosticada incidentalmente uma lesão pancreática suspeita de NET. A biópsia guiada por ecoendoscopia foi inconclusiva. O doente foi proposto para pancreatectomia central.

Resultados
O pós-operatório foi complicado com fístula pancreática tipo B. A anatomia patológica revelou neoplasia mesenquimatosa benigna de células fusiformes, hialinizada, com características de tumor fibroso, mas negativa para CD34, sem evidência histológica de agressividade. Foi solicitada consulta anatomo-patológica internacional que corrobora presença de características histológicas incomuns para uma lesão pancreática, não se enquadrando em nenhuma entidade já descrita.

Discussão
Esta lesão é descrita como uma neoplasia benigna, não sendo considerada um tumor fibroso solitário, já que é negativa para o CD34. Assim, apenas se estabelece um diagnóstico descritivo, não sendo seguro inferir sobre o potencial de malignidade da referida lesão, ainda que descrita histologicamente como não agressiva. Não está estabelecido o nível de seguimento recomendado.

Pólipo entérico invaginado a causar oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
A invaginação intestinal ocorre quando uma porção de intestino invagina sobre uma porção mais distal, levando tipicamente a um quadro de oclusão intestinal. É rara na idade adulta, com incidências na ordem dos 5%. A maioria das invaginações deve-se a lesões estruturais. Os sintomas de lesões localizadas no intestino delgado são inespecíficos, levando a atrasos diagnósticos.

Material e Métodos
Descrição de um caso clínico de uma doente intervencionada por uma oclusão intestinal causada por um pólipo do intestino delgado invaginado.

Resultados
Os autores descrevem o caso de uma doente de 58 anos, sem antecedentes relevantes que recorreu ao SU por dor epigástrica associada a vómitos com 1 dia de evolução. Sem alterações do TGI, sem outras queixas associadas. Ao exame objectivo apresentava-se com abdómen agudo, os exames complementares de diagnóstico revelaram uma elevação dos parâmetros inflamatórios e pneumoperitoneu. Foi realizada TC-AP que revelou segmento de intestino delgado invaginado a condicionar quadro oclusivo. Procedeu-se a laparotomia exploradora com identificação de invaginação ileo-cecal, foi realizada enterectomia segmentar. Pós-operatório complicado de infecção da ferida operatória, resolvida com antibioterapia, sem outras intercorrências. O estudo anatomo-patológico revelou a presença de um pólipo inflamatório do intestino delgado.

Discussão
A maioria das invaginações intestinais nos adultos são causadas por lesões orgânicas. Nos casos sintomáticos os doentes devem ser submetidos a cirurgia. Atendendo ao risco de neoplasia a redução pré-operatória ou intra-operatória da invaginação não está recomendada.

Hamartoma Retrorretal

Objectivo/Introdução
O hamartoma quístico (tailgut cyst) é um tipo de tumor retro-retal congênito, formado a partir de remanescentes embrionários do intestino posterior. Geralmente assintomático, os principais sintomas descritos na literatura são dor/desconforto ao evacuar, sensação de evacuação incompleta, dor nadegueira e abaulamento progressivo. Também se pode manifestar sob a forma de abcesso perianal de repetição.

Material e Métodos
Doente género feminino, 64 anos. Antecedentes: LIFT por fistula perianal; AVC lacunar; Sínd. Metabólico; Hipotiroidismo. Medicação habitual: polimedicada (anti-agregada). Encaminhada à consulta por desconforto retal. Ao toque retal (em litotomia): presença de abaulamento extrínseco posterolateral, liso e mole, a cerca de 6cm da MA. Realizou RMN que evidenciou: estrutura ovoide de aspecto quistico, heterogénea, com 5.3cm de maior eixo, compatível com hamartoma retrorretal.Efectuada excisão pela via de Kraske. Cirurgia e internamento sem intercorrências (alta ao 5º dia). AP: Hamartoma Quistico Retrorretal, com excisão completa.

Resultados
Apresentação de caso clinico sob a forma de póster de tumor raro retro-retal. Opções terapêuticas e vias de abordagem: Excisão cirúrgica pela via de Kraske, sem intercorrências per e pós-operatória. Resultado histológico: Hamartoma Quistico; Ressecção R0.

Discussão
Até 50% dos doentes o hamartoma quistico apresenta-se como um achado incidental ao exame físico ou exame de imagem. A RM é o exame com maior sensibilidade para o diagnóstico. Recomenda-se ressecção cirúrgica da lesão independentemente do tamanho, presença ou não de sintomas, devido ao risco de infecção local, formação de abscessos e potencial de malignização (7% de malignidade na literatura). É mandatório um rigoroso planeamento, com uma adequada via de abordagem. A incisão de Kraske foi neste caso a melhor opção de tratamento garantindo um fácil acesso, uma adequada exposição e permitindo assim uma ressecção completa da lesão .

Volvo do cego: Uma etiologia pouco comum de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
O volvo trata-se de uma causa de oclusão que pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo e deve-se à rotação de um segmento por um ponto fixo. O volvo intestinal (VI) é a causa benigna mais comum de oclusão do cólon. Corresponde a 15 a 20% de todas as etiologias, sendo mais frequente no cólon sigmóide (VS), seguido do cego (VC). O VC trata-se de uma rotação ou torção do cego, que se acompanha de rotação do mesentério e dos seus vasos, podendo ocorrer em diferentes eixos. Corresponde a 1 a 3% de todas as etiologias de oclusão intestinal e a 20 a 40% dos VI. Trata-se, portanto, de uma etiologia pouco comum que, se não diagnosticada e tratada atempadamente, pode condicionar eventos adversos para o doente. Pretendemos com este trabalho apresentar um caso de um VC, a sua abordagem e tratamento, assim como apresentar sumariamente os VC tratados nos últimos 10 anos no nosso Serviço.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de um doente de 86 anos com múltiplas co-morbilidades inicialmente internado no Serviço de Medicina por uma pielonefrite aguda com bacteriémia associada. Durante este internamento desenvolveu um quadro de obstipação e de náuseas com agravamento progressivo, posteriormente com vómitos fecalóides. Neste contexto, realizou uma TC abdómino-pélvica que revelou distensão e rotação do cego, com horizontalização do mesmo, sugestiva de um volvo do cego. Assim, o doente foi operado, tendo-se confirmado este diagnóstico no intra-operatório. Foi submetido a colectomia direita com anastomose primária ileo-cólica látero-lateral. Como intercorrência no internamento, desenvolveu um ileus paralítico que resolveu com tratamento conservador, tendo tido alta ao 23º dia pós-operatório. A propósito deste caso, foram identificados os doentes com o diagnóstico de VC tratados no nosso Serviço nos últimos 10 anos.

Resultados
Identificaram-se 36 doentes com VI no período referido, 83,4% VS, 8,3% VC e 8,3% volvos do intestino delgado. Os VC tratavam-se de duas mulheres, 93 e 28 anos, ambas admitidas por quadro de oclusão intestinal e ambas submetidas a colectomia direita com anastomose primária ileocólica látero-lateral. Uma das doentes desenvolveu infeção da ferida operatória mas nenhuma teve de ser re-operadora, nem foram reportadas outras complicações.

Discussão
O VC é uma patologia urgente pouco comum, cujo seu tratamento é cirúrgico, já que, ao contrário do VS, a taxa de sucesso na resolução por colonoscopia é baixa. Deste modo, todos os cirurgiões devem estar confortáveis com a sua abordagem, diagnóstico e tratamento. Atualmente a colectomia direita é o procedimento gold-standard, uma vez que apresenta melhores resultados (recorrência, morbilidade e mortalidade) comparativamente com a cecopexia e com a cecostomia. Além disto, concluímos também que a nossa casuística de VI, ainda que bastante reduzida, é sobreponível aos resultados publicados na literatura.

Será que conhecemos a aparência dos Hem-O-Loks na Tomografia Computorizada?

Objectivo/Introdução
A apendicite aguda é uma das patologias abdominais urgentes mais comuns. A apendicectomia laparoscópica (AVL) é uma das opções de tratamento, tendo esta via de abordagem claras vantagens em relação à cirurgia aberta. Com cada vez mais AVL realizadas, têm sido reportadas muitas variações nos aspetos técnicos deste procedimento. A separação do apêndice do mesoapêndice é uma etapa crucial da AVL e representa um exemplo dessas variações técnicas. Uma das opções é a utilização de clipes Hem-O-Lok (HOL) não absorvíveis. Os HOL são clipes poliméricos, não absorvíveis, com forma curva, de fácil e rápida aplicação e de baixo custo, permitindo uma rápida e eficaz laqueação de estruturas. Embora várias publicações tenham comprovado a segurança e a utilidade dos HOL, tem sido pouco reportada na literatura a aparência imagiológica dos HOL na tomografia computadorizada (TC). Além disso, os casos reportados apresentam resultados díspares. Pretendemos assim, e a propósito de uma AVL, avaliar a aparência dos HOL na TC.

Material e Métodos
Apresentamos uma doente de 19 anos, submetida a AVL onde o mesoapêndice foi laqueado com HOL. Ao 3º dia pós-operatório, por elevação de parâmetros inflamatórios e dor abdominal, realizou TC abdómino-pélvico que identificou líquido intra-peritoneal e descreveu uma estrutura radiopaca, tubular, cuja natureza não foi determinada. Por agravamento clínico e analítico foi re-operada, tendo sido submetida a laparoscopia exploradora e lavagem da cavidade peritoneal, tendo-se constatado a presença de abcesso residual. Além disso, verificou-se a presença do HOL na localização da estrutura referida no TC. Uma vez que os HOLs, não sendo clipes metálicos, são descritos pela própria marca como sendo estruturas radiotransparentes, decidimos avaliar a sua verdadeira aparência imagiológica. Uma amostra de HOL de vários tamanhos foi avaliada na TC para confirmação da sua aparência.

Resultados
Constatámos que os HOL eram radiopacos, ao contrário do que seria expectável e do que vinha descrito nas informações do produto. Apesar de estudos relatarem que os HOL são radiotransparentes na TC, outros discordam, referindo que a sua radiodensidade é semelhante ao de objetos radiopacos, como o observado na TC desta doente.

Discussão
O conhecimento do aspecto imagiológico dos materiais utilizados nas intervenções cirúrgicas é de extrema importância. Em doentes com suspeita de complicações no pós-operatório, os objetos radiopacos detectados nas TC podem ser considerados corpos estranhos relacionados com a intervenção (como parte de um dreno, por exemplo). Assim, é importante que cirurgiões e imagiologistas estejam atentos e conheçam a verdadeira aparência imagiológica dos HOL, evitando, assim, interpretações erradas e consequentes medidas terapêuticas, mais ou menos invasivas, inadequadas.

Hemangioma cavernoso do cólon - uma causa rara de hematoquézias

Objectivo/Introdução
Os hemangiomas são lesões vasculares benignas raras, resultantes da sequestração de tecido mesodérmico durante o desenvolvimento embrionário. Os hemangiomas intestinais são muito pouco frequentes, sendo o cólon sigmóide e o reto os locais mais afetados.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico de hemangioma cavernoso da transição retossigmoideia.

Resultados
Doente do sexo feminino de 44 anos encaminhada à consulta por hematoquézias com noção de exacerbação sintomática no período menstrual, analiticamente com anemia. Foi realizada colonoscopia total, identificando-se dos 10 aos 20 cm da margem anal lesões vasculares coalescentes exuberantes, de aspeto vinoso, sem hemorragia ou friabilidade. Perante a suspeita de endometriose foi observada por Ginecologia tendo-se excluído este diagnóstico após realização de RMN pélvica sem achados compatíveis. Submetida a ressecção anterior do reto laparoscópica com anastomose colo-retal latero-terminal mecânica. A peça operatória revelou lesão vascular com características de malformação arteriovenosa compatível com hemangioma cavernoso.

Discussão
Os hemangiomas intestinais são tumores raros, correspondendo a 5% das neoplasias gastrointestinais. A apresentação clínica é semelhante à de outras patologias colo-proctológicas mais prevalentes, sendo necessário um elevado nível de suspeição para o seu diagnóstico. A resseção cirúrgica é o tratamento de escolha nos casos sintomáticos.

Excisão de tumor neuroendócrino de D2 por duodenotomia

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos (TNE) duodenais são bastante raros, correspondendo geralmente a massas solitárias, pequenas e circunscritas à submucosa. A localização em D2 está associada a maior probabilidade de invasão linfática e à necessidade de resseções extensas, como a duodenopancreatectomia.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico de doente submetido a excisão de tumor neuroendócrino da 2ª porção do duodeno.

Resultados
Doente do sexo masculino de 53 anos, com antecedente de vários internamentos por pancreatite aguda, referenciado à consulta por neoplasia duodenal. O estudo endoscópico revelou uma lesão subepitelial em D2, pseudopediculada. Em ultrassonografia caracterizava-se como heterogénea, predominantemente hipoecóica, com cerca de 40mm de maior diâmetro e na dependência da muscular própria. Por biópsia aspirativa identificou-se um tumor neuroendócrino bem diferenciado. Foi submetido a resseção cirúrgica da lesão por duodenotomia, com colecistectomia e drenagem biliar transcística, após constatação de ausência de invasão da ampola de Vater. O exame anatomopatológico confirmou a presença de uma neoplasia neuroendócrina de baixo grau, G1 (pT2 Nx R0).

Discussão
Os TNE duodenais representam cerca de 2-3% dos TNE do trato gastrointestinal. Devido à baixa prevalência, ainda há incertezas quanto ao diagnóstico, tratamento e prognóstico. A excisão transduodenal é uma opção menos agressiva e a considerar em casos selecionados, quando a resseção endoscópica não está indicada.

Apresentação atípica de apendicite aguda - um relato de caso

Objectivo/Introdução
A apendicite aguda é a causa mais frequente de abdómen agudo e de cirurgia urgente. A sua principal causa é obstrutiva, devido a hiperplasia linfóide (60%) ou à presença de fecalito (35%).

Material e Métodos
Através da consulta de processo clínico, realizou-se um relato de caso.

Resultados
Homem de 56 anos saudável recorre à urgência por dor abdominal nos quadrantes superiores de intensidade crescente com 2 dias de evolução, associada a pico febril. Sem náuseas ou vómitos. Analiticamente apresentava só aumento da PCR e anemia. Segundo estas alterações, o Score de Alvarado atribuído seria de 2, traduzindo diagnóstico de apendicite aguda pouco provável. Em TAC constatou-se má rotação intestinal, estando o cólon ascendente no quadrante superior esquerdo, e apendicite aguda. Em laparotomia exploradora observou-se apêndice ileocecal com distensão exuberante e 9.5 cm de comprimento e optou-se por uma receção ileocecal com anastomose ileocólica. O relatório de anatomia patológica revelou apendicite aguda e adenocarcinoma de baixo grau do cego junto à válvula ileocecal com 3.5cm x 5cm x 1.2cm.

Discussão
Existem outras causas de apendicite aguda que condicionam a apresentação clínica e atrasam o diagnóstico. Este caso é particular devido à presença de má rotação intestinal e de adenocarcinoma do cego a condicionar a apendicite. É importante, perante suspeita de apendicite, não descurar outros diagnósticos concomitantes.

Síndrome de Bouveret, a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A obstrução duodenal por litíase biliar é designada síndrome de Bouveret, constituindo cerca de 1 a 3% dos casos de oclusão do tubo digestivo por cálculos. Dada a maior prevalência em doentes mais idosos, a mortalidade associada não é desprezável, sendo cerca de 12%.

Material e Métodos
Sexo feminino, 61 anos, com antecedentes de obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e litíase vesicular, recorreu ao SU por dor no hipocôndrio direito e vómitos com 3 dias de evolução. Apresentava um abdómen doloroso à palpação do epigastro, sem sinais de irritação peritoneal. Analiticamente com leucocitose, creatinina 4,57 e lactatos 3,9. TC abdominal documentou uma fístula colecistoduodenal com um cálculo de 32 x 24 mm na 1ª porção do duodeno.

Resultados
Após hidratação EV e melhoria dos desequilíbrios hidroelectrolíticos, foi submetida a laparotomia exploradora. Verificou-se um cálculo impactado na 1ª porção do duodeno, tendo sido realizada gastrotomia, extracção do cálculo e gastrorrafia. Pós-operatório complicado de infecção do tracto urinário, medicada com antibioterapia e a doente teve alta em D6 pós-operatório, melhorada, a tolerar dieta oral.

Discussão
O tratamento do síndrome de Bouveret é essencialmente cirúrgico, através de uma duodenotomia ou gastrotomia. Em doentes de alto risco cirúrgico ou com cálculos de menores dimensões, a extracção do cálculo por endoscopia pode ser uma opção. O tratamento da fístula colecistoduodenal é frequentemente diferido ou obviado pelo elevado risco de morbimortalidade.

Fixação de costelas - Quando, em que casos e porquê?

Objectivo/Introdução
20% dos traumatismos torácicos apresentam fratura de costelas e são um importante fator de morbilidade, que ganha ainda maior impacto quando há volet costal. No Serviço de Urgência, os traumatizados torácicos são observados pelos Cirurgiões Gerais, chegando apenas alguns casos aos Cirurgiões Torácicos. O objetivo deste poster é apresentar o caso de um doente com traumatismo torácico, submetido a fixação de costelas e clarificar as indicações e os benefícios dessa fixação.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico do referido doente e da literatura científica da área do trauma, recorrendo a motores de busca como a Pubmed e através de palavras-chave como ?ribs fixation?, ?thoracic trauma?, ?fractured ribs?.

Resultados
Homem de 79 anos, vítima de queda de 4 metros de altura, do qual resultou traumatismo de crânio, torácico e abdominal. Relativamente ao trauma torácico, apresentava volet costal direito (fratura de 8 arcos costais) e rotura diafragmática. Foi submetido a laparotomia exploradora, com hemóstase de laceração minor hepática e rafia diafragmática e posteriormente admitido no Serviço de Medicina Intensiva (SMI). Após estabilização hemodinâmica foi submetido a redução aberta e fixação de costelas, o que permitiu acelerar o desmame da ventilação invasiva e encurtar o tempo de internamento no SMI.

Discussão
Tem surgido cada vez mais evidência a favor da redução das fraturas de costelas e respetiva fixação, sobretudo em doentes com volet costal ou com fraturas desalinhadas. Não sendo considerada uma cirurgia de emergência, a abordagem precoce permite limitar o tempo de ventilação invasiva e diminuir as complicações pulmonares associadas à hipoventilação.

Abcesso hepático - uma complicação rara de apendicite aguda

Objectivo/Introdução
Os abcessos hepáticos são raros. As causas mais frequentes são: doença das vias biliares, peritonite, extensão direta (por abcesso subfrénico ou colecistite), ou por trauma penetrante. A apendicite é uma causa rara de abcesso hepático.

Material e Métodos
Doente de 22 anos de idade, sem antecedentes pessoais.

Resultados
Quadro com 4 dias de dor epigástrica e febre, com agravamento significativo no dia anterior. Refere irradiação torácica, com agravamento em decúbito dorsal e alívio em posição sentado. Sem outras queixas. Ao exame objetivo apresenta um abdómen plano, com dor e defesa à palpação dos quadrantes superiores (região epigástrica), indolor nos quadrantes inferiores. Analiticamente, destaca-se uma leucocitose de 24.000, neutrofilia de 86,5%, PCR 403, INR 1,6. Teste Sars-Cov 2 negativo. O TC-Abdominal revelou: abcesso hepático de 7,7cm, no segmento VII; diminuição do calibre do ramo direito da veia porta; derrame peri-hepático; apendicite aguda com apêndice ileocecal de 9 mm; derrame peritoneal na escavação pélvica. Perante os achados, foi submetido a apendicectomia laparoscópica no dia de admissão e a drenagem de abcesso guiado por TC no 5º dia de internamento. Realizou 21 dias de antibioterapia. O diagnóstico histológico confirmou apendicite aguda. No TC de reavaliação aos 6 meses não se verificaram alterações.

Discussão
O tratamento gold-standard desta patologia é a drenagem guiada por TC e antibioterapia de largo espectro. Na presença de etiologia identificada, o seu tratamento também se encontra preconizado.

Rutura espontânea de aneurisma de artéria esplénica

Objectivo/Introdução
Os aneurismas das artérias viscerais são raras. Localizam-se frequentemente no ? distal da artéria esplénica. São mais comuns no sexo feminino e a partir dos 50 anos. A rutura está associada a elevada morbimortalidade (10-25%).

Material e Métodos
Apresenta-se um caso clínico de um homem de 53 anos, sem patologias e não fumador.

Resultados
Quadro de dor abdominal difusa com 4 dias de evolução, em cinturão, de início abrupto e intensidade moderada. Sem outras alterações. Objetivamente com bom estado geral, hemodinamicamente estável e apirético. Abdómen mole e depressível, doloroso nos quadrantes esquerdos. Análises sem alterações. TC-Abdominal: aneurisma da artéria esplénica, sem hemorragia ativa; conteúdo hemático na cauda do pâncreas e do hilo esplénico; derrame peri-hepático e escavação pélvica. A equipa cirúrgica optou por intervenção cirúrgica: hemoperitoneu de 900ml; infiltração hemática na raíz do mesentério, mesocólon esquerdo, fáscia de Gerota e grande curvatura gástrica, pelo que se procedeu a esplenectomia e pancreatectomia distal.

Discussão
Os sintomas mais comuns são náuseas e desconforto abdominal. O diagnóstico é tardio por ser uma patologia rara. O tratamento preferencial dos aneurismas visam a preservação dos órgãos principais. No entanto, está indicada cirurgia se rutura. No caso apresentado, os sintomas inespecíficos do doente e a sua condição clínica estável não sugeriam este diagnóstico, pelo que a decisão pelo tratamento cirúrgico foi complexa. No entanto, perante os achados intra-operatórios, conclui-se que a esplenectomia para o controlo do foco hemorrágico era a única opção possível.

Tumor do córtex adrenal - uma entidade rara

Objectivo/Introdução
A síndrome de Cushing é uma condição causada pela exposição prolongada a altos níveis circulantes de cortisol. Existem duas etiologias principais: hipercortisolismo exógeno, o mais comum, e hipercortisolismo endógeno. Hiperplasia adrenal, adenoma e carcinoma são as principais causas da síndrome de Cushing independente da hormona adrenocorticotrópica (ACTH). O carcinoma adrenocortical é um tumor maligno raro do córtex da suprarrenal. Cerca de 50% dos doentes apresentam disfunção hormonal à data do diagnóstico. Os carcinomas adrenocorticais são muito mais raros do que os adenomas e têm pior prognóstico.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Apresentamos o caso de uma doente de 50 anos com antecedentes de microadenoma hipofisário secretor de prolactina diagnosticado em 2013, mantendo-se estável sob tratamento. Em 2018, a doente desenvolve excesso de peso, hipertensão e hirsutismo. Analiticamente cortisol de 28,6 ug / dl e ACTH <1 pg / ml. A tomografia computadorizada (TC) revelou um nódulo de 38 mm na supra-renal esquerda. Estabeleceu-se, assim, o diagnostico de síndrome de Cushing independente de ACTH. Proposta adrenalectomia laparoscópica esquerda que a doente aceitou, tendo sido submetida à cirurgia a 23/8/2019, sem intercorrências e com alta em D3 pós-operatório. A histologia revelou tumor de córtex supra-renal de baixo grau. Pt1.

Discussão
Apresentamos um caso invulgar de uma mulher de 50 anos com diagnóstico de macroprolactinoma em 2013 e síndrome de Cushing em 2018, por um tumor do córtex supra-renal, uma condição rara. Apesar do prognóstico geralmente desfavorável, há uma variação individual marcante na progressão da doença. Atualmente, a única abordagem curativa para esse tumor é a ressecção completa.

Perfuração por espinha de peixe em Divertículo de Meckel

Objectivo/Introdução
O divertículo de Meckel (DM) é um divertículo verdadeiro localizado no bordo antimesentérico do íleon terminal que resulta a obliteração incompleta do ducto vitelino. É uma entidade rara e o diagnóstico é maioritariamente incidental. Existem complicações em 4 a 16% dos casos de DM. A perfuração de DM por corpo estranho é uma complicação rara. O tratamento depende dos achados operatórios.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Mulher, 89 anos, institucionalizada, trazida ao serviço de urgência (SU) por tumefação na região inguinal esquerda (RIE) com cerca de 24h horas de evolução, última dejeção há 2 dias e trânsito para gases mantido. Nega dor abdominal espontânea, náuseas ou vómitos. Analiticamente sem leucocitose e PCR 201,8 mg/L. Ao exame físico, abdómen mole e depressível, doloroso à palpação da RIE onde se palpava tumefação irredutível com sinais inflamatórios e flutuação. A tomografia computorizada (TC) abdomino-pélvica revela processo abcedado no canal inguinal esquerdo. Submetida a laparotomia exploradora constatando-se abcesso intraperitoneal contido em plastron por corpo estranho (espinha de peixe) que se encontrava extraluminal e se exteriorizou por pequeno Divertículo de Meckel. Sem necessidade de resseção de ansa. Internamento prolongado por íleus paralítico com alta em D8. Na consulta após 1 mês a doente encontrava-se clinicamente bem tendo tido alta médica.

Discussão
A perfuração de divertículo de Meckel por corpo estranho é uma entidade muito rara que pode mimetizar outras causas de ventre agudo. O diagnóstico é ainda maioritoriamente intraoperatório, com estudos a relatar 27-58% de sensibilidade diagnóstica quando pedida TC pré-operatória. O tratamento depende dos achados operatórios.

Carcinoma da tiróide e hiperparatireoidismo primário numa mulher diabética - relato de caso

Objectivo/Introdução
A incidência de neoplasia da tireoide aumentou em todo o mundo, predominantemente pelo aumento de novos casos de neoplasia da tiroide do tipo diferenciado (CTD), que representam 85% das neoplasias da tiroide. A 8ª edição do AJCC (2017) implementou mudanças substanciais no estadiamento do CTD. O principal objetivo do tratamento deste tipo de neoplasias é identificar os doentes que beneficiam de vigilância ativa e quais os que requerem intervenção cirúrgica ou médica. O hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia e ocorre devido à secreção anormal e desregulada da paratormona (PTH) pelas glândulas paratireoides; em 80% dos casos por adenoma único, 20% por doença múltipla. O carcinoma da paratireoide é raro.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Apresentamos o caso de uma doente de 40 anos, obesa, com história familiar de diabetes mellitus (DM) tipo 2. Foi submetida a tireoidectomia total por neoplasia da tiróide do tipo bem diferenciado em 2015. Fez tratamento com iodo em 2016 e no mesmo ano foi diagnosticada com DM tipo 1. Mantém bom controlo da DM. Sem recidiva tumoral até então. Foi novamente encaminhada para consulta de cirurgia em 2021 por apresentar nódulo de 2cm localizado no local correspondente ao lado esquerdo da tireoide. Analiticamente cálcio sérico de 10.9 e PTH 344. A biópsia do nódulo revela paratiroide quistizada. Submetida a paratiroidectomia esquerda a 18/8/2021, alta em D3 pós-operatório com valores de PTH e cálcio normais. A histologia revelou um adenoma da paratiroide.

Discussão
Apresentamos um caso incomum de uma mulher de 40 anos com antecedentes de neoplasia da tiróide e DM tipo 1, diagnosticados no mesmo ano e que 5 anos depois apresenta hiperparatiroidismo primário.

O valor da persistência - um caso de pé diabético

Objectivo/Introdução
A Diabetes Mellitus (DM) caracteriza-se por hiperglicémia (defeitos na secreção e/ou ação da insulina). A sua incidência está a aumentar a um ritmo alucinante a nível mundial, estimando-se 592 milhões de casos em 2035. As úlceras de pé diabético (19-34% dos diabéticos) constituem uma complicação séria da DM, causando elevada mortalidade e morbilidade. Várias terapêuticas são utilizadas no seu tratamento, sendo a terapia de pressão negativa (vacuoterapia) amplamente utilizada atualmente.

Material e Métodos
Apresentação de um caso clínico.

Resultados
Apresentamos um caso de um doente de 73 anos, masculino, com antecedentes de DM tipo 2 sob antidiabéticos orais; HTA e AVC há 15 anos. Recorre ao serviço de urgência (SU) a 21/10/20 por ferida no dorso do pé direito com evolução prolongada. À observação, 1º dedo do pé direito com flutuação e sinais inflamatórios, sem dor e sem sensibilidade em todo o pé. Analiticamente leucocitose (21,2x109) com neutrofilia (90.4%), glicémia 767 mg/dl, creatinina 2,05 mg/dl e PCR 299,6 mg/L. Submetido a desbridamento mecânico no SU e, por má evolução, desarticulação do 1º dedo a 28/10/20. Cumpriu 14 dias de antibioterapia. Foi avaliado pela Medicina, tendo iniciado insulina tendo sido possível um excelente controlo glicémico. Evolução favorável da ferida após vários ciclos de vacuoterapia, com alta ao 26º dia de internamento. Manteve pensos em ambulatório e consulta de enfermagem pé diabético. Reavaliado em consulta semanalmente, com evolução favorável. Alta da consulta de cirurgia após 1 mês.

Discussão
A ação da terapia de feridas com pressão negativa resulta em dois tipos de macrodeformações de tecido: a contração da ferida, macroscópica, e a microdeformação a nível microscópico. Ambos estimulam uma cascata de cicatrização de feridas, incluindo a promoção da granulação do tecido, proliferação de vasos, neoangiogénese, epitelização e remoção do excesso de fluido extracelular. Estudos clínicos mostram a superioridade da vacuoterapia no tratamento das úlceras de pé diabético comparativamente aos tratamentos standard, nomeadamente atingimento de tecido de granulação e encerramento total das úlceras mais rapidamente, evitando evolução para gangrena e amputação. O controlo glicémico é fundamental para o sucesso do tratamento.

Hemangiomas hepáticos

Objectivo/Introdução
Os hemangiomas hepáticos são as lesões benignas mais comuns do fígado, com uma incidência estimada de 0,4 a 20%. Destes, apenas uma minoria poderá ser proposta a cirurgia caso apresente lesões gigantes ou com crescimento progressivo, sintomas por compressão ou ainda síndrome de Kasabach-Merrit.

Material e Métodos
Apresentamos um caso clínico de hemangiomas hepáticos submetidos a enucleação.

Resultados
Sexo masculino, 33 anos, com antecedentes pessoais de esquizofrenia e meningoencefalite na infância com sequelas de epilepsia e surdez. Doente com internamento na Medicina Interna por quadro de infecção respiratória, com achado incidental de cinco hemangiomas hepáticos em TC que demonstravam possível hemorragia intra-lesional. Mais tarde seguido em consulta de Cirurgia Geral, tendo realizado TC-abdominal trifásica para melhor caracterização das lesões, que demonstrou hepatomegália resultante de formações sólidas com comportamento dinâmico de hemangiomas. As lesões de maiores dimensões mediam 13x9,6 (segmento VIII, VII e VI), 9,7x6,8 (caudado) e 6x4cm (VI). Após discussão em consulta multidisciplinar opta-se por realizar enucleação de hemangiomas dado o potencial risco de traumatismo em doente epiléptico. A análise anatomo-patológica confirma o diagnóstico de hemangiomas cavernosos hepáticos.

Discussão
Nos casos de hemangiomas hepáticos elegíveis para cirurgia, devem ser discutidas as opções de embolização arterial prévia à cirurgia, de enucleação de hemangiomas e ainda de lobectomia. Os estudos demonstram que a enucleação está associada a menor risco de hemorragia e menor duração de tempo cirúrgico e estadia hospitalar.

Linfoma anal

Objectivo/Introdução
Os linfomas gastrointestinais (GI) são responsáveis por 30% de todos os linfomas extranodais, sendo estes mais prevalentes no estômago e intestino delgado, em oposição aos colorrectais que apenas representam <1%. Os linfomas primários do ânus e recto constituem apenas 3% de todos os linfomas não-Hodgkin, sendo a sua incidência maior em doentes com imunodepressão, como por exemplo SIDA, e extremamente raros em doentes imunocompetentes.

Material e Métodos
Apresentamos um caso clínico de abcesso perianal como apresentação primária de linfoma não-Hodgkin.

Resultados
Sexo masculino, 41 anos, com antecedentes pessoais de oligofrenia em contexto de epilepsia na infância. Doente com abcesso perianal em drenagem espontânea e sob antibioterapia empírica, é submetido a drenagem de abcesso em contexto de urgência com biópsia de tecido do canal anal concomitante que revela neoplasia maligna de alto grau com diferenciação plasmocitária. Após estudo imunohistoquímico, que revelou neoplasia hematopoiética com expressão de antigénios de diferenciação plasmocitária e nuclear parcial de linhagem mieloide, optou-se em reunião multidisciplinar pela realização de quimioterapia. Ao longo do seguimento o doente desenvolve fístula interesfincteriana complexa, pelo que manteve o seguimento pela Cirurgia Geral, tendo realizado colocação de Seton e fistulectomia.

Discussão
No presente caso apresentamos um doente imunocompetente com um quadro de abcesso perianal como apresentação inicial de um linfoma do canal anal. Os linfomas não-Hodgkin da região anorrectal são extremamente raros, sendo responsáveis por apenas 0.1?0.3% das neoplasias nesta região. Os abcessos perianais podem ter várias etiologias, tais como complicações pós-operatórias, trauma, infecção das glândulas anais ou neoplasias. É importante manter um elevado nível de suspeição com realização de biópsia caso nos encontremos perante sintomas atípicos, doente HIV positivo, suspeita de doença inflamatória intestinal ou abcessos recorrentes.

Transplante duplo reno-pulmonar: 1 caso em Portugal

Objectivo/Introdução
Apesar de a disfunção de outro órgão ser geralmente uma contraindicação para a realização de transplante pulmonar, o transplante combinado de órgãos pode ser a única alternativa terapêutica em doentes selecionados. Os autores apresentam o caso do primeiro doente submetido a transplante duplo reno-pulmonar, em Portugal

Resultados
Doente do sexo feminino, 29 A, com diagnóstico de fibrose quística (homozigotia F508del) e amiloidose secundária a aguardar transplante pulmonar. Admissão hospitalar por desidratação secundária a diarreia, a condicionar falência renal e necessidade de hemodiafiltração venovenosa (HDVV). Por falência respiratória secundária a infeção, necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) e circulação extracorporal venovenosa (CECVV). Submetida a transplante combinado pulmão-rim, tendo sido possível a suspensão da CEVV ao 5º dia, da HDVV ao 7º dia e da VMI ao 50º dia pós transplante. Após reabilitação motora e pulmonar exaustivas, alta ao 186º dia pós transplante. Ao 3º ano pós transplante mantém boa função dos enxertos

Discussão
Do nosso conhecimento apresentamos o primeiro caso de um doente sob CECVV e HDVV submetido a transplante combinado pulmão-rim, em Portugal. Apesar da elevada complexidade técnica, a sua realização com bons resultados é possível em doentes selecionados com doença renal terminal candidatos a transplante pulmonar

Leiomiossarcoma primário da mama

Objectivo/Introdução
Os sarcomas da mama são entidades extremamente raras, com uma incidência inferior a 1%. Os leiomiossarcomas correspondem a 5-10% dos sarcomas da mama, com menos de 80 casos descritos na literatura.

Material e Métodos
Apresentamos um caso de leiomiossarcoma primário da mama numa doente sem fatores de risco.

Resultados
Mulher de 69 anos referenciada a consulta de cirurgia por identificação em mamografia de rastreio de nódulo nos quadrantes inferiores da mama esquerda. A doente não tinha história de irradiação torácica, não apresentava linfedema nem imunossupressão. Ao exame objetivo palpava-se formação nodular com limites regulares, com 5.5x6 cm, móvel em relação aos planos profundos. Realizou biópsia da lesão, identificando-se neoplasia mesenquimatosa com estudo imunohistoquímico consistente com leiomiossarcoma. Após discussão multidisciplinar a doente foi submetida a mastectomia radical modificada.

Discussão
Os leiomiossarcomas diagnosticam-se no exame objetivo ou como massas incidentais em exames de imagem, confundindo-se com outras patologias benignas ou malignas. A biópsia é fundamental para o diagnóstico, com positividade imunohistoquímica para actina, desmina e vimentina. Não há guidelines definidas para o tratamento do leiomiossarcoma da mama, mas a excisão cirúrgica é a base do tratamento, habitualmente mastectomia, associada ou não a linfadenectomia axilar.

O raro pseudotumor do fígado relacionado com IgG4

Objectivo/Introdução
A doença relacionada com IgG4 foi reconhecida em 2011. Apesar de poder afetar qualquer órgão, o pseudotumor inflamatório do fígado relacionado com IgG4 é muito raro. O seu diagnóstico pré-operatório é difícil e por isso muitos doentes são submetidos a resseções hepáticas.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, 30 anos, com antecedentes de tumor maligno do testículo operado dois anos antes, foi diagnosticado durante o seguimento com lesão sólida de 3 cm nos segmentos 2 e 3 do fígado. Assintomático. Após imagem por TC e RMN fez biopsia guiada por imagem que apontou para adenoma. Foi submetido a sectorectomia lateral esquerda laparoscópica.

Resultados
Intervenção decorreu sem complicações. Pós-operatório sem intercorrências com alta ao terceiro dia. Três semanas após a alta encontrava-se assintomático. O resultado da anatomia patológica após estudo imunohistoquímico diagnosticou uma ?doença relacionada com IgG4 com estrutura hepática pseudotumoral?. Excisão foi total.

Discussão
A doença relacionada com IgG4 afeta mais frequentemente o pâncreas, glândulas salivares e tecido linfático. O pseudotumor inflamatório hepático relacionado com IgG4 é raro e o seu diagnóstico diferencial com lesões malignas é difícil, levando a resseções hepáticas. A biópsia é o melhor método, mas, tal como no caso apresentado, pode falhar. A biopsia guiada por imagem deve ser realizada de forma a assegurar a colheita de material do centro da lesão. O tratamento médico baseia-se em corticoterapia mas está associado a complicações. Esta entidade, a sua forma de diagnóstico e tratamento deve ser reconhecida por quem lida com lesões hepáticas.

Tumor exofítico da parede torácica de crescimento progressivo: uma vítima da pandemia

Objectivo/Introdução
Números não oficiais estimam que no ano de 2020 houve uma redução em cerca de 1 milhão e meio de consultas médicas.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de um doente com consultas hospitalares repetidamente rejeitadas, com necessidade de recorrer ao Serviço de Urgência para orientação.

Resultados
Doente de 71 anos recorreu ao Médico Assistente por apresentar massa exofítica de crescimento progressivo, localizada na parede torácica lateral esquerda. Foi orientado com pedido de primeira consulta para o hospital central da área de residência durante o ano de 2020, tendo as consultas sido recusadas por duas vezes, sem observação do doente. A massa manteve crescimento progressivo e, já com lesão ulcerada, o doente optou por recorrer ao Serviço de Urgência mais próximo. Após observação do tumor o doente foi rapidamente encaminhado para a nossa instituição, tendo realizado core biopsia com identificação de melanoma maligno. Foi submetido a exérese do tumor com esvaziamento axilar e reconstrução da parede torácica lateral com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal. Excelente resultado pós-operatório, com estudo anatomopatológico a identificar melanoma maligno metastático e 2 gânglios linfáticos metastáticos.

Discussão
A recusa de consultas sem observação médica é uma prática frequente, mas criticável. Esta prática pode levar ao atraso no tratamento de doenças oncológicas com consequências graves. A doença oligometastática do melanoma maligno, como era o caso, pode ter indicação cirúrgica. Metástases na pele e tecido subcutâneo (M1a) têm melhor prognóstico se possível excisão primária, com sobrevida de 60 meses.

O primeiro microcarcinoma papilar de tiroide mediastínica removido por videotoracoscopia

Objectivo/Introdução
Tecido tiroideu ectópico pode ser encontrado em qualquer localização, desde a língua ao diafragma. A tiroide ectópica mediastínica é rara, correspondendo a menos de 1% dos tumores mediastínicos. O aparecimento de carcinomas em tiroides ectópicas é raro, particularmente em tiroides mediastínica, com apenas cinco casos descritos.

Material e Métodos
Apresentamos um caso de múltiplos carcinomas papilares tanto da tiroide ortotópica como da tiroide ectópica mediastínica.

Resultados
Homem de 72 anos recorreu à consulta de Cirurgia Geral por bócio multinodular com duas citologias de FLUS no nódulo maior. Foi submetido a tiroidectomia total sem intercorrências, tendo a anatomia patológica identificado oito carcinomas papilares síncronos em ambos lobos. Em ecografia de seguimento identificados nódulos cervicais inespecíficos pelo que se realizou uma TC cervical e torácica. Encontrou-se uma massa no mediastino anterior de 6x3cm, sugestiva de metástase ou recidiva tumoral. Realizou-se biópsia excisional por VATS (video assisted thoracic surgery). Identificada tiroide ectópica com um microcarcinoma papilar.

Discussão
Tiroides ectópicas mediastínicas são habitualmente assintomáticas, mas podem causar sintomas obstrutivos ou compressivos. Outras complicações como ulceração, hemorragia, degeneração quística ou transformação maligna, podem ocorrer. Ainda que não haja consenso sobre a melhor estratégia terapêutica dada a sua raridade, a excisão cirúrgica é recomendada pela maioria dos autores. VATS é uma técnica minimamente invasiva, com recuperação mais rápida, menos morbilidade, menor hemorragia, estadia hospitalar mais curta e melhor resultado estético que abordagens clássicas. Desde 2010 que a VATS é encorajada para resseções pulmonares e mais recentemente para cirurgia mediastínica. É uma técnica segura e exequível, ainda que limitada a massas inferiores a 10cm.

Massa abcedada como apresentação de GIST jejunal

Objectivo/Introdução
Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) constituem um tipo raro de neoplasia, embora sejam os tumores mesenquimatosos mais frequentes do trato digestivo. A localização no jejuno constitui um tipo de neoplasia ainda mais raro. O local de apresentação mais frequente é o estômago, no entanto pode afetar qualquer região do trato gastrointestinal. Normalmente são neoplasias assintomáticas, mas podem apresentar-se por dor abdominal inespecífica, hemorragia gastrointestinal e quadro obstrutivo. Neste poster é retratado o caso de um GIST do jejuno que se apresentou como uma massa abdominal abcedada.

Material e Métodos
A informação clínica da doente em questão foi recolhida do sistema informático e posteriormente selecionada a informação mais relevante. A bibliografia disponível acerca do tema em questão foi também consultada, sendo selecionados os dados mais relevantes para a introdução deste caso clínico.

Resultados
Mulher de 88 anos que se apresentou no serviço de urgência com um quadro de dor abdominal generalizada com 24h de evolução associado a febre. Realizou estudo analítico, revelando um aumento dos parâmetros inflamatórios - leucocitose com neutrofilia e aumento da PCR. Em ecografia foi detetada uma massa sólida heterogénea na fossa ilíaca direita com cerca de 10cm de maior eixo. Para melhor esclarecimento, realizou TC que revelou uma massa heterogénea, com área central de conteúdo liquido e gasoso, provavelmente dependente de ansa de delgado, de origem indeterminada, mas provavelmente neoplásica. A doente ficou internada a cumprir antibioterapia de largo espectro. Ao 7° dia de internamento, por agravamento clínico e analítico progressivo, foi submetida a laparotomia exploradora. Foi identificada uma neoformação jejunal (7.5x9cm) com abcesso mesentérico, tendo sido realizada enterectomia segmentar. O exame anatomopatológico revelou GIST do jejuno (pT3N0R0). A doente foi a consulta de grupo oncológica, onde foi referenciada para o IPO do Porto.

Discussão
Neste caso clínico, os exames auxiliares de diagnóstico não foram esclarecedores em relação à etiologia desta massa, como em muitos destes tumores, tendo sido necessária a exploração cirúrgica da cavidade abdominal para resolução do quadro desta doente. A dificuldade na identificação destes tumores é que são assintomáticos, só provocando complicações após atingimento de dimensões consideráveis.

Hérnia diafragmática traumática

Objectivo/Introdução
A hérnia diafragmática traumática é caracterizada pela passagem de conteúdo abdominal para cavidade torácica através de uma lesão no diafragma consequente a esse trauma. São lesões incomuns, mas graves no doente politraumatizado. Estas lesões podem ocorrer após traumas penetrantes ou contusos. No caso do trauma contuso, a lesão diafragmática ocorre após aumento súbito da pressão intra-abdominal que transmite energia cinética às cúpulas diafragmáticas. Estas hérnias são mais comuns à esquerda, na área posterolateral da hemicúpula esquerda, que é uma área embriológica de maior fragilidade. O órgão herniado mais frequente é o estômago.

Material e Métodos
A informação clínica da doente em questão foi recolhida do sistema informático e posteriormente selecionada a informação mais relevante. A bibliografia disponível acerca do tema em questão foi também consultada, sendo selecionados os dados mais relevantes para a introdução deste caso clínico.

Resultados
Doente do sexo feminino com 18 anos de idade. Admitida no SU transportada pela VMER após acidente de viação. A doente era condutora de veículo ligeiro que sofreu embate frontal contra outro veículo, existindo encarceramento com deformação do habitáculo. A doente teve traumatismo torácico contra volante com necessidade de desencarceramento. Apresentava dor torácica e dispneia como sintomas à admissão. Ao exame objetivo apresentava-se hemodinamicamente estável e é de salientar a dor à palpação torácica difusa e diminuição do murmúrio vesicular à esquerda com presença de ruídos hidroaéreos. Realizou TC torácico e abdominal que revelou herniação diafragmática esquerda volumosa, com deslocação do estômago, baço e grande parte do cólon transverso; no hemitórax direito apresentava também pneumotórax de moderado volume. Entretanto a doente apresentou deterioração do estado de consciência, instabilidade hemodinâmica e dessaturação. Foi colocado dreno torácico à direita e submetida a laparotomia exploradora, tendo sido realizada rafia diafragmática. Período pós-operatório na UCIP sem qualquer tipo de intercorrências.

Discussão
As hérnias diafragmáticas traumáticas são entidades raras, mas de extrema importância no doente politraumatizado. A celeridade diagnóstica e terapêutica é indispensável nestes casos.

Insulinoma oculto após esofagectomia - desafios diagnósticos

Objectivo/Introdução
A hipoglicémia pós-operatória é sobretudo iatrogénica, mas pode também dever-se a um hiperinsulinismo endógeno. Num contexto de cirurgia esofagogástrica prévia, uma forma de síndrome de dumping (SD) pode ?mascarar? uma hipoglicémia de outra etiologia, nomeadamente por insulinoma.

Material e Métodos
Doente de 65 anos, com antecedentes de esofagectomia subtotal radical minimamente invasiva Ivor-Lewis por adenocarcinoma da junção esofagogástrica Siewert I, recorreu ao Serviço de Urgência cerca de um mês após a cirurgia por hipoglicémia severa (glucose=36mg/dL) sintomática (sintomas neuroglicopénicos), com resolução após administração de soro glicosado (tríade de Whipple). Foi internado para estudo

Resultados
Após exclusão de estenose anastomótica e manutenção de hipoglicémias em jejum (pouco compatíveis com SD), o doente foi transferido para a Endocrinologia. O estudo bioquímico revelou um hiperinsulinismo endógeno; os exames de localização (TC abdominal e PET CT 68Ga-DOTA-NOC) mostraram uma lesão nodular no colo pancreático (não visível nos exames de estadiamento para a neoplasia esofágica), compatível com insulinoma. O doente foi submetido a pancreatectomia distal com preservação esplénica (por impossibilidade de enucleação dada a proximidade da lesão com o ducto Wirsung). A histologia confirmou um tumor neuroendócrino pancreático G1 (Ki67<3%).

Discussão
Um insulinoma deve ser sempre considerado num doente com hipoglicémia hiperinsulinémica endógena, mesmo com antecedentes de cirurgia esofagogástrica.

Síndrome de compartimento da mão por extravasamento de contraste

Objectivo/Introdução
A tomografia computorizada (TC) é um meio complementar de diagnóstico largamente usado todos os dias. No entanto, como qualquer procedimento médico não é isento de riscos, sendo um deles o de extravasamento de contraste iodado. A apresentação clínica do extravasamento de contraste varia de um quadro de rubor e dor ligeira até um síndrome de compartimento, com possível necrose dos tecidos e perda de função.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico Doente de 65 anos, sexo feminino, com antecedentes de AVC isquémico e patologia tiroideia, sem alergias conhecidas, enviada ao SU por cefaleia hemicraniana direita com três dias de evolução. Na avaliação desta cefaleia, realizou TC cranioencefálica com contraste, com dor no local de administração, no dorso da mão direita. Enviada para avaliação no SU de Cirurgia Geral, sendo que apresentava então edema duro severo da mão e do terço distal do antebraço direito, com dificuldade em fazer extensão dos dedos. Mesmo com a colocação do membro em posição elevada a pele foi-se tornando marmoreada e apresentava marcados défices sensitivos. A doente foi submetida a fasciotomia urgente, realizando-se incisões no dorso da mão sobre o 2º e o 4º metacárpicos, uma incisão na região hipotenar e uma incisão volar na porção anterior do antebraço, descomprimindo assim os compartimentos interósseos, aductores e hipotenar da mão bem como o compartimento anterior e cárpico do antebraço, com saída profusa de sangue e líquido de contraste.

Resultados
A doente teve boa evolução, retornando a força e sensação dos dedos. Realizou pensos com gaze gorda diariamente. Foi realizado o encerramento das incisões 11 dias depois da intervenção inicial, com boa cicatrização. A doente mantém a funcionalidade da extremidade.

Discussão
A síndrome de compartimento envolve um complexo conjunto de sintomas causados pelo aumento da pressão nos tecidos, com diminuição da perfusão e com possível comprometimento da função. A monitorização dos doentes que recebem contraste iodado para a realização de exames complementares de diagnóstico é essencial para a identificação e referenciação imediata de situações de extravasamento de contraste, sendo que na maioria dos casos o tratamento é conservador. Na presença de síndrome de compartimento, no entanto, uma intervenção cirúrgica emergente é essencial para a preservação da função do local anatómico afectado.

Úlcera rádica em leito de mastectomia - um caso clínico

Objectivo/Introdução
A radioterapia é uma opção terapêutica de valor imprescindível muito frequentemente usada no tratamento do cancro da mama. Apesar dos seus benefícios, a radiação pode trazer a longo prazo atrofia da pele, fibrose dos tecidos moles e lesões microvasculares, resultando em úlceras crónicas de cicatrização difícil, dor e grande potencial de infeção.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico - Doente de 72 anos, sexo feminino, autónoma, com antecedentes de cirurgia conservadora da mama esquerda com esvaziamento axilar e radioterapia adjuvante em 1983, e posteriormente, totalização de mastectomia esquerda em Junho de 2014, com realização de quimioterapia, radioterapia e hormonoterapia adjuvantes, que recorreu ao SU por celulite da parede torácica, no leito de mastectomia, complicada de abcesso em drenagem espontânea. Verificou-se loca de grandes dimensões nessa região, preenchida com tecidos necróticos, com cerca de 13x3cm com necessidades de múltiplos desbridamentos, resultando em ferida complexa com exposição óssea. Foram efectuadas biópsias do bordo da úlcera, não havendo evidência de recidiva de doença oncológica. Foram feitas diversas colheitas de pus e vários ciclos consecutivos de antibioterapia, de acordo com os isolamentos. Dada a evolução desfavorável da ferida, foi solicitada colaboração de Cirurgia Plástica, tendo-se optado por reconstrução com retalho miocutâneo pediculado do grande dorsal ipsilateral, que complicou poucos dias depois com infeção da loca cirúrgica e deiscência da ferida operatória. Um mês depois, ainda em regime de internamento, foi efectuado desbridamento da loca cirúrgica e reavanço de retalho dorsal esquerdo, com pequena deiscência na porção superior. Foi depois aplicada terapia de pressão negativa, com evolução favorável da ferida.

Resultados
A doente teve alta após quatro meses de internamento, ainda com penso de pressão negativa. Presentemente a doente está seguimento semanal na consulta externa de Cirurgia Geral, com apoio de Cirurgia Plástica, apresentado evolução favorável da ferida, em fase de epitelização.

Discussão
As úlceras rádicas em leito de mastectomia representam um desafio terapêutico. Antibioterapia dirigida na presença de infeção e cuidados de penso especializados são essenciais, mas muitas vezes insuficientes. A reconstrução através de retalhos é uma das opções terapêuticas disponíveis, mas que nem sempre tem bons resultados, e a cicatrização completa nestes casos pode demorar meses, representando um decréscimo acentuado na qualidade de vida dos doentes.

Uma pesca infeliz: técnicas de remoção de anzóis

Objectivo/Introdução
Segundo o INE, estão registados cerca de 15 324 pescadores em Portugal, distribuídos pelas suas diferentes vertentes. Os anzois são instrumentos usados na actividade piscatória, sendo a causa de lesões frequentes no pescador. Os locais mais frequentes são os membros e a cabeça.

Material e Métodos
Sexo masculino, 56 anos, com antecedentes de DM tipo 2, praticante de actividade piscatória apeada, recorreu ao serviço de urgência por lesão por anzol no dedo médio da mão direita. Referia já ter procedido a tentativa de remoção, sem sucesso.

Resultados
Após inspecção cuidada, verifica-se que o anzol tem um olho recto e é barbado, perfurando apenas 0.5 cm na pele. Procedeu-se à sua remoção com a técnica retrógrada, sob anestesia troncular. Fez um reforço da vacina antitetânica juntamente com a administração de Imunoglobulina. O doente foi medicado com antibiótico, tendo alta.

Discussão
Os anzóis tem uma estrutura própria sendo composta por olho, haste, curva, ponta e farpa. A apresentação de cada componentes pode adquirir várias formas, interferindo com a sua remoção. A sua remoção exige alguma experiência para evitar danos maiores que os causados pelo próprio anzol. Existem essencialmente 5 técnicas de remoção - retrógrada, string-yank, cobertura por agulha, barbed-shaft, avanço e corte. O método a empregar depende do tipo de anzol, a localização, a profundidade do tecido atingido e do julgamento do cirurgião. Após a remoção, a ferida deve ser inspecionada de forma a remover objectos residuais e não deve ser encerrada.

Um peso sobre os ombros

Objectivo/Introdução
Os tumores dos tecidos moles (TTM) são lesões com origem no mesênquima, caracterizados pelo tecido que apresentam quando maduros. Os benignos são 100x mais frequentes que os malignos, sendo os lipomas um dos tipos mais frequentes.

Material e Métodos
Sexo masculino, 67 anos, sem antecedentes relevantes, com hábitos etílicos e tabágicos pesados. Encaminhado à consulta de Cirurgia geral por uma tumefacção volumosa na região torácica/ombro direito, não dolorosa, móvel, com crescimento progressivo desde há 27 anos. Negava sintomas constitucionais associados. Realizou TC tórax que revelou uma lesão volumosa de predomínio lipomatoso (22x15x17mm), com origem na fosseta supraclavicular/região cervical direita, extensão ao ombro/cervical, condicionando ligeiro efeito de massa sobre a hipofaringe/ laringe.

Resultados
Submetido a excisão sob anestesia geral. A peça tinha um peso aproximado de 2Kg e o exame anatomopatológico confirmou a suspeita inicial. No 1º dia de pós-operatório o doente teve alta. 6 meses após a cirurgia não apresentava sinais de recidiva.

Discussão
Os lipomas são um dos TTM mais frequentes em adultos, com discreto predomínio sob o sexo masculino, entre os 40-60 anos, e relacionados à obesidade. Surgem maioritariamente no dorso, abdómen e extremidades, como uma tumefacção indolor e superficial. Em lesões com mais de 5cm e profundas é recomendada a biópsia para diagnóstico, podendo ser dispensada em lesões com características particulares em TC ou RM. A recorrência é <5%, geralmente relacionada à excisão incompleta.

Carcinossarcoma do esófago - Abordagem toraco-laparoscópica de uma neoplasia rara

Objectivo/Introdução
As neoplasias do esófago são a 8ª neoplasia mais comum do trato gastrointestinal. Enquanto a maioria das lesões são histologicamente carcinomas epidermóides, apenas 1,3% dos casos são carcinossarcomas. Mais frequentemente ocorrem em homens de idade média ou avançada com história tabagismo e/ou consumos alcoólicos a nível do terço médio ou distal do esófago.

Material e Métodos
Os autores apresentam um caso de carcinossarcoma do esófago.

Resultados
Masculino, 78 anos, antecedentes de DPOC grave, DM tipo 2, HTA, dislipidemia, ex-fumador (37 unidades maço/ano). Seguido no serviço de gastroenterologia por estenose esofágica com necessidade de dilatações periódicas há 6 anos. Detetada neoplasia vegetante aos 22-25cm da arcada dentária. Biópsias revelaram neoplasia maligna pouco diferenciada/indiferenciada (Carcinoma sarcomatóide/Sarcoma). Foi submetido a esofagectomia de Mckeown por toracoscopia em decúbito lateral esquerdo, laparoscopia e cervicotomia esquerda com linfadenectomia de 2 campos. Foi realizada anastomose término-lateral cervical. O pós-operatório foi complicado com dificuldades no desmame ventilatório e pneumonia nosocomial. A anatomia patológica da peça confirmou neoplasia sarcomatóide, estadio pT1bN0M0.

Discussão
O tratamento destes tumores é a cirurgia sempre possível, dependendo da localização do tumor podemos utilizar várias técnicas. A esofagectomia de Mckeown parece ser a mais praticada nos centros de referência. Atualmente, a progressão da cirurgia minimamente invasiva, parece conferir algumas vantagens na recuperação de doentes com reserva pulmonar diminuída.

Lipoma retroperitoneal, uma entidade rara

Objectivo/Introdução
Os lipomas são um dos tumores benignos dos tecidos moles mais frequentes, sendo a localização retroperitoneal uma entidade rara.

Material e Métodos
Sexo feminino, 64 anos, antecedentes de HTA, DCI, Síndrome Depressivo, histerectomia. Referenciada à consulta de Cirurgia Geral por dor no hipocôndrio esquerdo, recorrente, cuja ecografia demonstrou uma imagem pseudonodular de 10cm infra-adjacente ao rim esquerdo. Realizou biópsia guiada por TC que revelou uma volumosa formação lipomatosa com extensão do polo inferior do rim esquerdo à raiz da coxa, com cerca de 37 cm, e algumas zonas de calcificações/septações, cujo resultado anatomopatológico revelou um tecido fibroadiposo.

Resultados
Proposta para cirurgia no hospital da sua área de residência, com apoio da equipa do centro de referência, tendo sido submetida a excisão da lesão com abordagem abdominal e da coxa esquerda. No pós-operatório desenvolveu infeção da ferida cirúrgica, tendo alta após 17 dias de internamento.

Discussão
Os tumores do retroperitoneu correspondem a 0.2% de todos os tumores, sendo os benignos 20% destes. Geralmente apresentam-se como dor abdominal, mas podem apresentar outros sintomas de acordo com os órgãos atingidos. Apesar dos achados imagiológicos serem característicos, a biópsia é considerada o Gold Standard para o diagnóstico. O tratamento passa pela excisão com margens negativas, de preferência num centro especializado. A recorrência é rara, principalmente quando completamente excisado.

Sarcoma pleomórfico da coxa: propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
Os liposarcomas são tumores malignos dos tecidos moles com diferenciação em tecido adiposo, correspondendo a cerca de 15 a 20% de todos os sarcomas. Dividem-se em 5 categorias, sendo o lipossarcoma pleomórfico o subtipo menos frequente.

Material e Métodos
Sexo feminino, 82 anos, submetida a excisão de sarcoma pleomórfico da coxa direita em 2012, com posterior alargamento de margens cirúrgicas, seguida de QRT adjuvante com remissão completa. Em 2021 é re-orientada para a consulta de Cirurgia Geral por recidiva da lesão. A RM do membro revelou uma massa de limites bem definidos, com cerca de 3,7x5,6 x11,3 cm, 2 mm de distância do periósteo femoral e 3 mm da fáscia superficial, e ausência de doença metastática.

Resultados
Após discussão do caso com o centro de referência, foi submetida a excisão da neoplasia. No pós operatório desenvolveu infecção da ferida cirúrgica, tendo alta ao 5º dia de internamento orientada para a consulta de seguimento. O resultado anatomopatológico confirmou o diagnóstico, com margens negativas.

Discussão
O liposarcoma pleomórfico corresponde a <5% de todos os liposarcomas, com incidência pelos 60 anos e discreta prevalência do sexo masculino. A etiologia é desconhecida. Desenvolvem-se maioritariamente nos membros, sendo os inferiores os mais afectados, como uma tumefacção indolor de rápido crescimento. O diagnóstico é feito por exame anatomopatológico e o tratamento passa pela ressecção com eventual RT +/- QT. A recorrência local e metastática ronda os 30-50%. A sobrevida é de 60% aos 5 anos.

Dilatação das vias biliares por divertículo duodenal, um diagnóstico raro para um achado comum

Objectivo/Introdução
A dilatação das vias biliares é um achado imagiológico comum, particularmente associado a quadros obstrutivos como coledocolitíase, lesões neoplásicas das vias biliares ou tumores periampulares.

Material e Métodos
Mulher, 61 anos, com desconforto abdominal recorrente nos quadrantes superiores. Realizou ecografia abdominal que revelou litíase biliar milimétrica na vesícula biliar bem como dilatação da via biliar principal (11mm), na porção intrapancreática, sem se definir lesão obstrutiva. Dados os achados imagiológicos foi referenciada à consulta externa de Cirurgia Hepatobiliopancreática.

Resultados
O estudo imagiológico com tomografia computorizada (TC) abdominal revelou divertículo na 2ª porção duodenal com 29mm, abraçando a porção intrapancreática do colédoco bem como a papila major, a condicionar dilatação da via biliar principal com 12mm. Sem coledocolitíase mineralizada ou lesões expansivas. O estudo analítico não demonstrou alterações de relevo, nomeadamente dos parâmetros de colestase ou marcadores tumorais. Mantém seguimento em consulta externa, sem intercorrências.

Discussão
A presença de divertículo duodenal pode condicionar dilatação das vias biliares por compressão extrínseca da via biliar principal. Se associada a icterícia obstrutiva intermitente este quadro denomina-se Síndrome de Lemmel. Apesar de raro deve ser um diagnóstico a ter em conta perante dilatação da via biliar principal sem evidência de coledocolitíase ou lesões neoplásicas.

Melanoma do Canal Anal , a propósito de um caso

Objectivo/Introdução
O melanoma ano-retal é uma entidade rara, agressiva e sem fatores de risco identificados. O único tratamento potencialmente curativo é a excisão cirúrgica total.

Material e Métodos
Mulher, 83 anos, referenciada à consulta de Proctologia por patologia hemorroidária, com lesão polipoide do canal anal. Queixas de retorragias recentes e anemia crónica com polipose cólica conhecida.

Resultados
Realizou colonoscopia total que revelou lesão vegetante e friável em localização justa-anal que foi biopsada. O estudo anatomopatológico revelou lesão ulcerada compatível com melanoma do canal anal. Ressonância magnética pélvica demonstrou lesão do reto baixo e canal anal, com envolvimento do esfíncter interno. Completou o estadiamento com tomografia computorizada toraco-abdomino-pélvica (TC-TAP) e tomografia por emissão de positrões (PET) com F18-FDG que excluíram metastização à distância. Após discussão em equipa multidisciplinar com a Dermatologia foi proposto tratamento cirúrgico, pelo que foi submetida a amputação abdominoperineal laparoscópica, com excisão tumoral completa e metastização ganglionar em 14 de 22 gânglios. A TC-TAP e PET F18-FDG aos 4 meses pós-operatórios revelaram metastização difusa ganglionar, hepática, suprarrenal, peuropulmonar e óssea.

Discussão
O melanoma ano-retal pode mimetizar patologia hemorroidária e deve ser um diagnóstico a ter em mente. Estes melanomas têm um comportamento agressivo e mau prognóstico apesar de ressecção cirúrgica completa.

Eventração suprailíaca após cirurgia ortopédica

Objectivo/Introdução
As hérnias da parede abdominal lateral são uma entidade rara com poucos casos descritos na literatura.

Material e Métodos
Foi realizada revisão bibliográfica, a propósito de um caso clínico.

Resultados
Homem de 45 anos com antecedentes de cirurgia ao anel pélvico por traumatismo. Referenciado à consulta de Cirurgia Geral por hérnia incisional volumosa, 1 ano após cirurgia ortopédica. Realizada tomografia computorizada que demonstrou a presença de eventração, ao nível da parede lateral direita do abdómen, com um colo máximo de cerca de 67 x 58 mm, por onde se insinuavam ansas intestinais e gordura peritoneal. Realizada hernioplastia com prótese de polipropileno pré-peritoneal, por hérnia incisional, classificada segundo a European Hernia Society como L3 W2. Pós-operatório sem intercorrências.

Discussão
As hérnias suprailíacas são habitualmente secundárias a procedimentos ortopédicos ou a traumatismo. Devido à elevada taxa de encarceramento, devem ser corrigidas de forma célere. A escassez de casos relatados resulta na ausência de abordagem padronizada, sendo apenas consensual e imperiosa a fixação óssea segura de forma a reduzir a probabilidade de recorrência.

Síndrome de Bouveret: um diagnóstico raro e exigente

Objectivo/Introdução
A Síndrome de Bouveret descreve um quadro clínico de obstrução gástrica condicionado por impactação de um cálculo biliar que chega ao lúmen intestinal através de uma fístula bilioentérica. Raro, representa apenas 1-4% de todas as obstruções do intestino delgado. A idade média de apresentação é de 74 anos, associando-se a taxas de morbilidade e mortalidade não desprezíveis. Apresenta-se como um quadro de sintomas não específicos como, desconforto abdominal, náusea e vómitos fazendo com que o diagnóstico seja difícil. Apresentamos um doente de 76 anos com um quadro de vómitos persistentes. Sem antecedentes de relevo.

Material e Métodos
O doente apresentou-se na urgência de cirurgia (SU) com vómitos com 2 dias de evolução, sem resposta a terapêutica antiemética. Visitou o SU geral no dia anterior, contudo, realizado diagnóstico presuntivo de gastroenterite aguda e teve alta. Os vómitos eram alimentares, sem sangue, precedidos de náusea. Ao exame objetivo, sem quadro de ventre agudo. Realizados múltiplos exames complementares de diagnóstico (ECD), inclusive Endoscopia Digestiva Alta, não sendo possível estabelecer um diagnóstico. Apenas a Tomografia Computorizada evidenciou o problema e o doente foi submetido a cirurgia. Realizada enterotomia com extração de volumoso cálculo e enteroplastia.

Resultados
Melhoria do quadro clínico, sem complicações imediatas

Discussão
A Síndrome de Bouveret é uma entidade nosológica rara que pode passar despercebida mesmo aos clínicos mais experientes. A inespecificidade dos sintomas e achados nos ECD?s, contribui para o atraso diagnóstico que, face à idade de apresentação, pode ter consequências catastróficas. Tudo isto contribui para que esta síndrome seja um verdadeiro desafio clínico que merece a nossa atenção.

Abdómen agudo na gravidez - um caso de peritonite purulenta sem foco

Objectivo/Introdução
As causas de abdómen agudo (AA) na grávida incluem patologia obstétrica, ginecológica, urológica e gastrointestinal.

Material e Métodos
Caso clínico de mulher de 38 anos, grávida (1G0P0A), admitida no serviço de urgência por obstipação e dor abdominal.

Resultados
Mulher de 38 anos, grávida de 22 semanas após injeção intracitoplasmática com obstipação e dor nos quadrantes inferiores do abdómen com 3 dias de evolução. Abdómen difusamente doloroso à palpação e dor à descompressão da fossa ilíaca direita. Análises com elevação de parâmetros inflamatórios. Ecografia revelou líquido livre intra-abdominal. Ressonância magnética revelou líquido livre intra-abdominal, com mais expressão na goteira parieto-cólica direita, inter-ansas e pélvis, com apêndice cecal não visualizável. Ecografia transvaginal excluiu patologia obstétrica e/ou ginecológica. Por evidência de AA, submetida a laparotomia exploradora, com achado intraoperatório de peritonite purulenta, sem ponto de partida identificável. Realizada lavagem da cavidade peritoneal, com isolamento de Escherichia coli no líquido peritoneal. Cumpriu antibioterapia ajustada a antibiograma. Pós-operatório sem intercorrências, com alta ao 7º dia.

Discussão
A causa não obstétrica mais comum de peritonite bacteriana durante a gravidez é a apendicite, porém a peritonite bacteriana espontânea é uma ocorrência muito rara em grávidas sem morbilidades. Há relatos na literatura de infeções pélvicas após colheita de oócitos secundárias a trauma intestinal ou por inoculação de bactérias vaginais. O isolamento de Escherichia coli poderá favorecer a origem intestinal da infeção.

Invaginação intestinal no adulto

Objectivo/Introdução
A invaginação intestinal em adultos é uma condição rara sendo responsável por cerca de 1 a 5% dos casos de obstrução intestinal em adultos sendo, portanto uma condição que os cirurgiões não contactam recorrentemente.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico invaginação intestinal em doente com cólicas abdominais recorrentes.

Resultados
Mulher 46 anos, orientada para consulta externa de Cirurgia Geral por episódios de cólicas abdominais recorrentes. Na TAC abdominal identificada imagem compatível com invaginação, numa extensão aproximadamente de cerca de 7 cm não se excluindo a lesão endoluminal subjacente. Foi submetida a enterectomia segmentar laparoscópica após exploração de todo o intestino delgado identificando-se invaginação ileal a cerca de 130 cm da válvula ileocecal com lesão intraluminal palpável. A macroscopia da peça cirúrgica descreve lesão polipóide pediculada que ocupava cerca de 90% do lúmen intestinal. Histologia compatível com pólipo harmartomatoso de tipo Peutz-Jeghers. A doente foi orientada para consulta de alto risco de tumores digestivos e atualmente a doente não apresenta queixas e mantém seguimento em consulta.

Discussão
A invaginação em adultos é uma condição que desafia o cirurgião em relação ao diagnóstico. A TAC com contraste ev é o exame de diagnóstico de eleição com o achado patognómico de imagem em alvo. O tratamento da invaginação intestinal no adulto é cirúrgico.

Hérnia do hiato encarcerada pós-esofagectomia

Objectivo/Introdução
A esofagectomia é um procedimento de extrema complexidade, associado a elevada morbilidade. Está frequentemente associado a complicações pulmonares, como pneumonia e/ou atelectasia, alterações cardíacas ou complicações locais, como fístula ou estenose anastomóticas, distúrbios da motilidade (disfagia e refluxo) e hérnia do hiato. As hérnias do hiato pós-esofagectomia estão associadas a elevado risco de encarceramento e complicações relacionadas com o conduto gástrico, pelo que devem ser alvo de tratamento de forma precoce. Apresenta-se um caso clínico de uma doente com uma hérnia do hiato encarcerada cerca de 2 meses após esofagectomia.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 85 anos, em 2º mês pós-esofagectomia de McKeown minimamente invasiva, por adenocarcinoma do esófago distal, estadiamento pT1bN0 IVL, recorreu ao serviço de urgência com dor abdominal e omalgia esquerda. Ao exame objectivo apresentava-se hemodinamicamente estável, com murmúrio vesicular praticamente abolido no hemitórax esquerdo, abdómen doloroso à palpação generalizada, sem defesa. Analiticamente, leucocitose 15.1; PCR: 1.05. Realizou tomografia computorizada que mostrou:

Resultados
A doente foi submetida a laparoscopia exploradora, constatando-se hérnia constituída por grande extensão de cólon intratorácico, tal como tubo gástrico bem posicionado sem complicações. Realizou-se redução do conteúdo e cruroplastia. A doente teve alta no 6º dia pós-operatório, sem intercorrências.

Discussão
Embora o desenvolvimento de hérnia do hiato pós-esofagectomia seja um achado raro, torna-se premente a sua correcção quando diagnosticada. É uma entidade clínica com alto impacto na qualidade de vida dos doentes mas também com elevado risco de encarceramento, aumentando a morbimortalidade pelo risco que tem não só para a viabilidade do neo-esófago (seja conduto gástrico ou interposição cólica) mas também do conteúdo encarcerado.

Carcinoma hipersecretor cístico da mama

Objectivo/Introdução
As lesões hipersecretoras císticas abrangem um espectro de lesões desde inequivocamente benignas até invasivas.Têm apresentação clínica variável,desde massas palpáveis ou apenas detetáveis em exames imagiológicos e/ou secreção mamilar.

Material e Métodos
Mulher de 55 anos,sem antecedentes relevantes,seguida em consulta por lesão nodular de 7mm retroareolar na mama direita(BIRADS 4), detetada em exames de rastreio.Procedeu-se à biopsia da lesão em topografia intraductal que mostrou hiperplasia ductal usual e florida,com formação de micropapilas e alteração de células colunares.A avaliação imunohistoquímica foi positiva para calponina,p63 e recetores de estrogénios.Apesar de não se identificar neoplasia, foi sugerido a exérese total da lesão para avaliação histológica definitiva.A doente foi submetida a tumorectomia.O período pós-operatório decorreu sem intercorrências.

Resultados
O resultado histológico da peça operatória mostrou carcinoma in situ hipersecretor cístico.A doente mantém vigilância em consulta.

Discussão
O carcinoma hipersecretor cístico é uma variante rara do carcinoma ductal e de difícil caracterização histológica, com aparência quística,secreção luminal tipo coloide e crescimento micropapilar.O carcinoma ?in situ? hipersecretor cístico é uma entidade rara, com poucos casos descritos e de difícil caracterização imuno-histoquímica.É necessária uma avaliação de um maior número de casos, com follow-up mais prolongado,para compreender o comportamento deste tipo de lesões e definir estratégias de tratamento.

TNE do pancreas vs. Metastase pancreática de carcinoma renal

Objectivo/Introdução
Carcinoma renal de células claras (CRCC) constitui cerca de 90% das neoplasias renais. A presença de metástases latentes é característica do CRCC e podem manifestar-se mais de uma década após nefrectomia. Metástases pancreáticas são raras, perfazendo 2% a 5% de todas as neoplasias que afetam o pâncreas. Ainda que o envolvimento pancreático de neoplasias não renais seja indicativo de doença sistémica, metástases pancreáticas de CRCC frequentemente representam um evento isolado e, por isso, passível de excisão cirúrgica, associada a aumento da sobrevida.

Material e Métodos
Informação relevante sobre a doença foi pesquisada e sintetizada com recurso ao PubMed. Adicionalmente, procurou-se literatura oncológica, patológica e cirúrgica sobre metastização pancreática de carcinoma renal de células claras. Fez-se, igualmente, recolha de imagens relevantes do caso clinico para melhor entendimento do mesmo.

Resultados
Homem de 70 anos, com antecedentes de nefrectomia total esquerda por CRCC. 4 anos depois, é referenciado à consulta de Cirurgia Geral por dilatação do Wirsung sem lesões pancreáticas identificáveis. Repetiu TC 6 meses depois, que mostrou dilatação do Wirsung de 6mm e massa ovalada hipervascular com 32mm de maior eixo, que relacionaram primariamente com tumor neuroendocrino do pâncreas (TNEp). Realizou Eco-EDA com biópsias, mas sem material representativo para diagnostico. Fez estudo com PET 68 Ga-DOTA-NOC que mostrou apenas captação fisiológica no pâncreas, sem focos de hipercaptação suspeitos. Fez nova TC após 6 meses, onde mantinha dilatação do Wirsung e aumento da lesão para 41mm, com manutenção do aspeto sugestivo de TNEp. Em ambas as TC não se identificavam outras alterações, nomeadamente adenopatias abdominais ou invasão de estruturas adjacentes, considerando-se ressecável. Pelos antecedentes de CRCC, pediu-se PET 18 FDG, que não detetou atividade metabólica anormal no pâncreas, porém não conseguindo excluir a presença de metástases de baixo grau metabólico. Assumiu-se diagnostico de TNEp primário, fez-se estadiamento torácico e pélvico, que não mostrou alterações, e o doente foi proposto para cirurgia. Em 2021 foi submetido a pancreatectomia corpo-caudal e teve alta ao 5º dia de pós-operatório, sem intercorrências. O estudo anatomo-patológico da peça confirmou metástase pancreática de CRCC.

Discussão
CRCC é uma das neoplasias que mais frequentemente metastiza para o pâncreas e as suas metástases surgem usualmente na 7ª década de vida. Tratamento cirúrgico deve ser uma opção, desde que não haja critérios de irressecabilidade. Com os avanços feitos na cirurgia pancreática, podem agora ser feitas resseções pancreáticas mais conservadoras e mais limitadas ao local de metastização, diminuindo substancialmente a morbi-mortalidade associada à cirurgia e aumentando a sobrevida dos doentes.

Gangrena de Fournier - a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A Gangrena de Fournier (GF) é uma fasceite necrotizante polimicrobiana da região perineal, perianal ou genital. É uma condição clínica grave com destruição tecidular fulminante com elevada mortalidade. A infeção propaga-se através da fáscia muscular, geralmente não atingindo os músculos. Inicialmente a pele pode parecer normal macroscopicamente, o que dificulta o diagnóstico.

Material e Métodos
Caso clínico: Homem, 58 anos, previamente saudável. Recorreu ao Serviço de Urgência por dor e tumefação escrotal. Na observação verificou-se extenso enfisema subcutâneo desde a região axilar até à parede abdominal esquerda, sem mais achados. TC com abcesso da parede abdominal desde o hipocôndrio esquerdo até à raiz da coxa esquerda com enfisema subcutâneo. Foi submetido a drenagem e desbridamento no bloco operatório com posterior antibioterapia dirigida.

Resultados

Discussão
A GF pode resultar de uma falha na integridade da mucosa do trato intestinal ou do urinário. É caracterizada por um início súbito de dor podendo a infeção alastrar rapidamente para a parede abdominal anterior ou músculos glúteos. Afeta mais homens e pode envolver o escroto ou pénis. Um elevado índice de suspeição desta condição é essencial pois uma progressão rápida e destruição extensa podem levar a toxicidade sistémica e/ou morte. O tratamento consiste na exploração cirúrgica que avalia a extensão da infeção e permite o desbridamento dos tecidos necrotizados para além de antibioterapia o mais célere possível.

Hematoma extrapleural secundário a traumatismo torácico

Objectivo/Introdução
Um hematoma extrapleural é uma condição rara e potencialmente fatal, definida como o acúmulo de sangue no espaço extrapleural. Geralmente ocorre após trauma torácico fechado, que causa fraturas do esterno e das costelas, que podem romper os vasos intercostais ou mamários internos.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de um doente de 83 anos que recorreu ao Serviço de Urgência após queda de uma escada, resultando em traumatismo do ombro e tórax à direita. O doente foi submetido a realização de TC torácica evidenciando-se fratura cominutiva da clavícula direita, fraturas do 2º ao 8º arcos costais direitos e ainda hematoma pleural direito com 65 mm de maior eixo. Foi adotada uma abordagem conservadora e o doente foi internado para vigilância.

Resultados
No quinto dia de internamento apresentou agravamento da dispneia e queixas álgicas. Realizou TC tórax de controlo que evidenciou significativo aumento do hematoma extra-pleural medindo cerca de 103 x 61 mm de diâmetros, sem evidência de hemorragia ativa. Dada a estabilidade hemodinâmica o doente foi transferido quatro dias depois para um serviço de Cirurgia Torácica e submetido a drenagem de hematoma por toracotomia, sem intercorrências. No terceiro dia pós-operatório apresentou episódio de dispneia e dessaturação, analiticamente com um aumento discreto de parâmetros inflamatórios e imagiologicamente uma hipotransparência do pulmão esquerdo, admitindo-se uma pneumonia de aspiração. O doente cumpriu 7 dias de antibioterapia e reabilitação respiratória com evolução clínica favorável.

Discussão
O hematoma extrapleural é uma condição rara e potencialmente fatal, muitas vezes confundida com o hemotórax. A discussão clínica precoce com cirurgia torácica é de extrema importância, contudo a abordagem conservadora pode ser adaptada tendo em consideração as condições hemodinâmicas do doente e os recursos disponíveis.

Apendice com 12cm - apendicite ou neoplasia?

Objectivo/Introdução
Lesões mucinosas do apêndice dividem-se em dois grandes grupos: não neoplásicas (mucocelo) e neoplásicas. Neoplasias mucinosas do apêndice são raras e representam cerca de 1% de todas as neoplasias. A apresentação clinica é variada, desde sintomas inespecíficos até quadro de apendicite aguda, sendo este o mais comum. O tratamento depende sobretudo da extensão da lesão. Se a doença for localizada apenas ao apêndice, é licito optar por apendicectomia. Descreve-se um caso de suspeita de apendicite aguda que se revelou uma neoplasia do apêndice, cujas alterações intra-operatórias se tornaram cruciais para o prognóstico da doente.

Material e Métodos
Informação relevante sobre a doença foi pesquisada e sintetizada com recurso ao PubMed. Adicionalmente, procurou-se literatura oncológica, patológica, radiológica e cirúrgica sobre neoplasias do apêndice. Fez-se, igualmente, recolha de imagens relevantes do caso clínico para melhor entendimento do mesmo.

Resultados
Mulher de 76 anos, recorreu ao Serviço de Urgência por dor abdominal na fossa ilíaca direita com um dia de evolução, acompanhada de febre. Antecedentes de HTA e dislipidemia, sem alergias conhecidas. Ao exame físico apresentava dor à palpação e sinal de Blumberg positivo na FID. Analiticamente apresentava PCR 9.08 mg/dL e leucócitos 18.3 x10 9 /L. Realizou TC por ecografia não esclarecedora, que relata “substituindo o apêndice, observa-se estrutura tubular que acaba em fundo cego, distendida por líquido e gás, de parede espessada de forma irregular e com algumas calcificações, medindo 120 mm, com densificação da gordura adjacente. (...) podem corresponder a mucocelo do apêndice, com alterações inflamatórias associadas”. A doente foi intervencionada de urgência e, intra-operatoriamente, a lesão apresentava-se pétrea e inflamada, com extensão da inflamação aos tecidos adjacentes e invaginação do cego, sem margem de segurança para resseção ileo-cecal. A doente foi submetida a hemicolectomia direita com anastomose primária ileo-cólica, englobando a peça 10 cm de ileon terminal e 12 cm de colon. O estudo anátomo-patológico revelou neoplasia mucinosa de baixo grau do apêndice ileocecal, sem rotura e com integridade da parede, Tis (LAMN) N0 (estadio 0). A doente teve alta ao 6º dia de pós-operatório, com tolerância alimentar, transito intestinal mantido e sem intercorrências. Completou estadiamento com TC tórax em ambulatório, que não mostrou evidencia de doença à distância.

Discussão
Lesões mucinosas do apêndice soa divididas em dois grandes grupos: não neoplásicas (mucocelo) e neoplásicas. Mucocelo é uma coleção mucinosa na parte distal do lúmen apendicular, sem alterações histológicas do apêndice. Neoplasias mucinosas do apêndice de baixo grau (LAMNs) são lesões neoplásicas produtoras de mucina, comumente limitadas à muscularis propria. LAMNs sem atingimento da muscularis propria são classificados como Tis. Quando há invasão desta camada, têm o potencial de disseminação peritoneal, mesmo na ausência de características citológicas malignas. Cirurgia é o tratamento mais comum da neoplasia do apêndice. Apendicectomia pode ser suficiente em neoplasias confinadas ao apêndice, mas terapêutica adjuvante ou alargamento das margens até hemicolectomia direita podem estar recomendadas se houver perfuração, margens cirúrgicas positivas ou se for neoplasia maligna de alto grau. Neste caso clínico, ainda que não se tenha feito estudo anátomo-patológico extemporâneo, os achados intra-operatórios sugeriam existência de neoplasia além do apêndice, que motivou a realização de hemicolectomia direita a priori, visto que o risco de desenvolvimento de adenocarcinoma do colon é 6x maior em doentes com neoplasia do apêndice.

Lipossarcoma retroperitoneal com 47cm

Objectivo/Introdução
Lipossarcomas bem diferenciados (ou tumores lipomatosos atípicos) e não diferenciados correspondem ao maior subgrupo de lipossarcomas e constituem um espetro comportamental e histológico de uma doença. O seu pico de incidência é na sexta e sétima décadas de vida e atingem sobretudo o retroperitoneu e os membros. Descreve-se um caso clínico de um lipossarcoma retroperitoneal em doente de 37 anos, submetido a excisão cirúrgica total da neoplasia. O caso torna-se pertinente e interessante devido ao tamanho da neoplasia, à raridade deste diagnóstico e ao pobre prognostico que esta patologia frequentemente apresenta.

Material e Métodos
Informação relevante sobre a doença foi pesquisada e sintetizada com recurso ao PubMed. Adicionalmente, procurou-se literatura oncológica, patológica, radiológica e cirúrgica sobre sarcomas retroperitoneais. Fez-se, igualmente, recolha de imagens relevantes do caso clínico para melhor entendimento do mesmo.

Resultados
Homem de 37 anos, referenciado à consulta por acentuado aumento do volume abdominal com um ano de evolução, sem outras queixas. Antecedentes de hernioplastia inguinal direita e amigdalectomia, sem medicação habitual e sem alergias. Ao exame físico, abdómen volumoso, com massa mole e elástica palpável, de grandes dimensões, indolor. Realizou TC TAP, que mostrou volumosa massa lipomatosa, desenvolvendo-se mais à direita e que desvia as estruturas para a esquerda, medidndo aproximadamente 373mm de maior eixo, ocupando todo o abdómen, com zonas de maior densidade e vascularização, a maior das quais com cerca de 12cm de diâmetro. Pediu-se PET 18 FDG e biopsia guiada por TC. A biópsia revelou lipossarcoma intra-abdominal, subtipo inflamatório, bem diferenciado (na amostra colhida), e a PET mostrou lesão neoplásica maligna abdominal com captação de 18 FDG, com cerca de 37cm de maior eixo, com duas zonas no seu interior suspeitas de comportamento funcional mais agressivo. O doente foi submetido a excisão da neoplasia, com identificação e preservação dos vasos ilíacos, musculo psoas, ureteres direito e esquerdo e arco duodenal. O estudo anátomo-patológico confirmou um lipossarcoma bem diferenciado com 47cm e 9300g, subtipo inflamatório, sem doença metastática nos gânglios loco-regionais e gordura peri-lesional excisados, estadiando o tumor em pT4 N0. O doente teve alta ao 7º dia de pós-operatório, sem intercorrências.

Discussão
Lipossarcomas bem diferenciados dividem-se em três subtipos: lipomatoso, esclerótico e inflamatório. Este tipo de lipossarcoma caracteriza-se por um crescimento local lento e com mínimo potencial metastático. Porém, em cerca de 25% dos casos pode ocorrer desdiferenciação do lipossarcoma, com transformação para tumores de maior grau, com maior potencial de metastização. Vários fatores de prognostico e recorrência, tanto local como à distância, foram identificados. O fator de prognostico mais consistente é o grau de resseção cirúrgica e negatividade das margens – Resseções não-R0, por dificuldade anatómica ou por invasão local, são um potente fator negativo de prognóstico. O tratamento definitivo é cirúrgico. Neste caso, a descrição microscópica mostra margens cirúrgicas da peça sem infiltração neoplásica, bem como ausência de neoplasia em fragmentos de gordura perirrenal, uretérica e do psoas, e de gânglios linfáticos loco-regionais, o que é um bom fator de prognóstico para o doente. No entanto, a taxa de recorrência loco-regional de lipossarcomas retroperitoneais bem diferenciados chega a 50%, mesmo com resseções cirúrgicas totais. O período de follow-up pode ser por tempo indeterminado, em casos de doentes jovens, e deve ser feito com recurso a TC e/ou RM.

Invaginação íleo-cecal associada a tumor neuroendócrino, relato de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A invaginação intestinal nos adultos é rara e responsável por apenas 1-5% dos casos de oclusão intestinal. Ao contrário da população pediátrica, nos adultos o ponto de partida desta invaginação é, na sua maioria, uma neoplasia. Manifesta-se frequentemente por dor abdominal e, de forma menos comum, por hemorragia gastrointestinal. A invaginação íleo-cecal é uma variante em que praticamente todos os casos estão associados a malignidade, maioritariamente adenocarcinoma, pelo que o tratamento cirúrgico é aconselhado.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Mulher de 87 anos, sem antecedentes pessoais de relevo. Recorreu ao SU por hematoquézias, com anemia grave. Realizada colonoscopia: lesão do cego sangrativa. TC revela invaginação íleo-cecal de 10 cm de diâmetro, sem sinais de metastização. Foi submetida a hemicolectomia direita laparoscópica, que decorreu sem intercorrências. A anatomia patológica revelou a presença de carcinoma neuroendócrino do cego, margens de resseção cirúrgica sem infiltração tumoral e sem invasão ganglionar. Em reunião multidisciplinar de Decisão Terapêutica decidido manter seguimento em consulta de Cirurgia Geral. Sem recidiva até à data.

Discussão
Este caso demonstra a importância do reconhecimento da invaginação íleo-cecal como manifestação de neoplasia subjacente, uma vez que a abordagem cirúrgica precoce é a base do tratamento. Realça-se ainda que estão descritos poucos casos de tumores neuroendócrinos associados a invaginação intestinal.

Massa mesentérica, um caso de neoplasia pseudopapilar pancreática

Objectivo/Introdução
A neoplasia pseudopapilar sólida do pâncreas é uma patologia rara e representa cerca de 1% das neoplasias pancreáticas. Ocorre predominantemente em mulheres entre os 20-40 anos, com predileção por raça asiática e afro-americana. Pode manifestar-se como uma massa abdominal assintomática ou com sintomatologia mínima. Cerca de 15% pode ter transformação maligna, pelo que apesar do prognóstico favorável, o tratamento curativo é a resseção cirúrgica completa.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Doente de 28 anos, natural da Angola, que vem a consulta de Cirurgia Geral após deteção em TC de massa do mesentério com 112x86x80mm. Assintomática. Analiticamente sem alterações, com marcadores tumorais negativos. Antecedentes de alergia ao contraste iodado. Em RM confirma-se a suspeita diagnóstica da TC sem contraste. Realizou laparoscopia eletiva, com excisão da massa que estava em contacto íntimo com cauda do pâncreas, sem intercorrências. No pós-operatório desenvolveu pancreatite aguda, com resolução após três dias de internamento. Anatomia patológica revelou neoplasia pseudopapilar sólida do pâncreas, com margens cirúrgicas sem infiltração tumoral. Com seguimento em consulta de Cirurgia Geral, sem recidiva até à data.

Discussão
A neoplasia pseudopapilar pancreática é geralmente benigna, no entanto tem potencial de transformação maligna. A excisão completa é o tratamento curativo. Embora seja uma patologia rara, deve ser bem estudada para ser corretamente orientada.

Nothing butt laser: terapia laser na abordagem da doença pilonidal

Objectivo/Introdução
A doença pilonidal é uma inflamação crónica da região sacrococcígea que afeta predominante jovens do sexo masculino. Outros fatores de risco são a obesidade, sedentarismo, hirsutismo e hipersudorese. A apresentação clínica varia de uma simples inflamação assintomática até uma condição crónica caracterizada pela formação de múltiplos trajetos fistulosos e abcessos O tratamento cirúrgico é desafiante pelos vários fatores responsáveis pela cicatrização e pelo risco de recorrência. A pilonidotomia por laser é uma técnica recente na qual se usam fibras de laser para realizar a ablação dos trajetos fistulosos.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, 17 anos, sem antecedentes de relevo. Avaliado em Consulta por quisto sacrococcigeo em drenagem espontânea, tendo realizado ciclo de antibioterapia e tricotomia definitiva com laser. Apesar das medidas instituídas, manteve queixas de desconforto na região sagrada e várias lesões de pitting na linha média com cerca de 1.5 cm de extensão. Foi proposto para cura cirúrgica.

Resultados
Com o doente em decúbito ventral, é realizada uma inspeção da região sacrococcígea com identificação dos orifícios de drenagem externa da linha média e paramedianos. É efetuada uma incisão cruzada sobre os orifícios com desbridamento do trajeto da fístula até à cavidade do quisto. Este desbridamento é realizado com o apoio das fibras de laser díodo a uma potência de 8 W com 1470 nm e uma descarga de 100 J a cada centímetro percorrido. Uma última incisão cruzada deve ser realizada na fenda interglútea para permitir a drenagem. O doente deve ser reavaliado ao final da primeira semana, segunda semana e do primeiro mês.

Discussão
A pilonidotomia por laser é uma estratégia simples, eficaz e minimamente invasiva para a abordagem da doença pilonidal. Está associada a elevada satisfação do doente com pouca dor e a uma taxa de complicações e de recorrência baixas, devendo ser considerada para casos recorrentes ou complexos.

Ameaça dupla: Metastização de neoplasia pulmonar para a parótida

Objectivo/Introdução
Cerca de 10% dos tumores malignos da glândula parótida correspondem a metástases, estando a maioria dos tumores primários localizados na cabeça e pescoço. Mais raramente existe disseminação hematogénica de locais distantes como a pele, mama, rim, pulmão, etc. A metastização de adenocarcinoma do pulmão para a parótida é uma entidade muito rara com apenas alguns casos descritos na literatura.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, 59 anos, com antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crónica não estratificada e tabagismo, foi referenciado por lesão dolorosa toque com 3cm de diâmetro na região pré-auricular direita, com um mês de evolução. Mencionava ainda otalgia intermitente. Não apresentava outras queixas, nomeadamente agravamento da tosse ou expetoração, hemoptises ou alteração da mímica facial.

Resultados
A ecografia cervical e a ressonância magnética mostraram uma formação complexa hipoecóica no lobo superficial da parótida direita com 21x15mm com alguns gânglios aumentados a nível IIA sem características típicas de suspeição. Foi realizada uma biópsia com resultado inconclusivo. Pela sintomatologia exuberante e ausência de suspeição de malignidade, foi submetido a parotidectomia superficial direita com secção iatrogénica do ramo temporofacial, tendo sido realizada neurosutura. A histologia da peça revelou carcinoma dos ductos da glândula salivar. Durante o internamento com noção de agravamento do padrão de tosse, pelo que realizou TC pulmonar com evidência de áreas de densificação peri-hilar à direita e broncofibroscopia com confirmação de adenocarcinoma pulmonar. Após reavaliação de peça histológica operatória, favorecida a hipótese de metastização por adenocarcinoma pulmonar. Está proposto para quimioterapia e radioterapia.

Discussão
Apesar de rara, a hipótese de metastização da parótida deve estar presente. O tratamento destes doentes não é consensual, sendo aceitável a realização de parotidectomia sem disseção cervical em metástases à distância.

Um diagnóstico improvável de CCR num doente com mestastização cerebral

Objectivo/Introdução
O carcinoma colorretal é a neoplasia mais comum do trato gastrointestinal, podendo manifestar-se de múltiplas formas. Aquando do diagnóstico, 20 a 25% dos doentes encontram-se em estadio IV, sendo a metastização hepática a mais frequente. A metastização cerebral não é comum e ocorre em 0.6 a 1.36% dos casos, estando normalmente associada a um mau prognóstico.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso clínico de um doente tratado no nosso centro.

Resultados
Os autores apresentam o caso clínico de um doente do sexo masculino, 57 anos, que recorreu à urgência por cefaleias, vertigens, náuseas e vómitos. Realizou TC-CE, que mostrou múltiplas lesões compatíveis com depósitos secundários. Em TC-toracoabdominopélvica, encontraram-se lesões pulmonares também compatíveis com metastização, mas sem referência ao tumor primário. Foi submetido a excisão de lesão cerebral, cuja histologia revelou eventual origem colo-retal, tenso de seguida realizado colonoscopia, onde se verificou a presença de neoplasia exofítica do cego. Completou diversos ciclos de quimioterapia, tendo sido posteriormente submetido a Hemicolectomia Direita e Metastasectomia do VIII. Pós-operatório sem intercorrências e boa evolução. Atualmente sob novos ciclos de quimioterapia, por recidiva hepática.

Discussão
A sobreviva média de doentes com carcinoma colorretal e metastização cerebral descrita na literatura é de aproximadamente 7 meses. O doente deste caso clínico encontra-se vivo passados 6 anos, embora com doença ativa e em evolução.

Metástase cutânea de adenocarcinoma do cólon: um caso clínico

Objectivo/Introdução
O cancro colorretal (CCR) é uma das neoplasias com maior incidência no mundo. Metastiza preferencialmente para o fígado e o pulmão. As metástases cutâneas deste cancro são raras e indicam mau prognóstico pois tem uma mortalidade superior a 2/3 aos 6 meses após o seu diagnóstico.

Material e Métodos
Homem de 41 anos, em estudo noutra instituição com diagnóstico de adenocarcinoma invasor de baixo grau do cólon sigmóide. Recorreu ao SU por quadro suboclusivo. TAC TAP de estadiamento: neoplasia do sigmóide localmente avançada com metastização pulmonar. Por manter quadro suboclusivo, foi submetido a laparoscopia de estadiamento: neoplasia do cólon sigmóide irressecável, ascite de moderado volume, sem metastização hepática ou carcinomatose peritoneal (cT4 Nx M1). Realizada colostomia lateral derivativa do cólon descendente. Em Consulta de Grupo de Decisão Terapêutica Oncológica (DT) foi decidido tratamento citostático paliativo. Aos 3 anos de seguimento e a realizar quimioterapia paliativa, constatou-se neoformação cutânea periestomal tendo-se realizado biópsia incisional.

Resultados
A anatomia patológica revelou tratar-se de metástase cutânea de adenocarcinoma de origem colorretal. Em Consulta de DT foi decidido tratamento paliativo. Faleceu 6 meses após a consulta dos 3 anos de seguimento.

Discussão
A metastização cutânea de CCR, apesar de rara, é um importante indicador de mau prognóstico, associada a baixa esperança de vida.

Massa cervical em contexto de urgência

Objectivo/Introdução
A hemorragia de nódulos tiroideus é um evento raro que pode até levar à morte se não for rapidamente diagnosticado e tratado.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino de 43 anos que recorre ao serviço de urgência por massa cervical esquerda com 2 dias de evolução, com aumento progressivo e associada a disfagia e dispneia. Nega outra sintomatologia. Apresentava antecedentes pessoais de hipertensão arterial e brucelose. Negava toma de medicação ou alergias. Ao exame objectivo encontrava-se hemodinamicamente estável e apirética, sem quaisquer alterações da cavidade bucal, mas com uma tumefação cervical com cerca de 3 cm, de contornos bem definidos, consistência elástica e dolorosa à palpação. Efectuou TAC das partes moles do pescoço que revelou tratar-se de nódulo de 33 mm do lobo esquerdo da tiróide, com conteúdo espontaneamente hiperdenso, em relação provável nodulo hemorrágico tiróideo de crescimento rápido pela hemorragia.

Resultados
Foi submetida a lobectomia esquerda. Sem intercorrências no peri-operatório, tendo tido alta ao 2ºdia pós-operatório. A anatomia patológica revelou tratar-se de adenoma folicular com 2,7cm extensamente quistizado e com hemorragia associada.

Discussão
As etiologias mais frequentes são o trauma cervical, após citologia de aspiração, hemorragia espontânea por uso de anticoagulação crónica e doença tiroideia maligna. A TAC deve ser efectuada mas em presença de dispneia, disfagia, estridor e aumento do volume do pescoço, a cirurgia deve ser considerada pela possibilidade de hemorragia maciça.

Massa abdominal gigante: Carcinoma endometrióide 30 anos após histerectomia e anexectomia

Objectivo/Introdução
O carcinoma do endométrio é a neoplasia ginecológica mais frequente na Europa, sendo 85% destes do subtipo endometrióide.

Material e Métodos
Doente de 75 anos com antecedentes de AVC e histerectomia com anexectomia bilateral aos 43 anos por lesão benigna, recorre ao SU por dor e aumento de volume abdominal. Ao EO palpava-se volumosa massa pétrea, não móvel, que ocupava todo o abdómen. O toque vaginal apresentava abaulamento duro, liso, não móvel, dolorosa à palpação. A TAC AP demonstrava massa quística abdominal, com 23x18cm com aparente origem pélvica, existindo compressão vesical e ureteral com ectasia pielocalicial bilateral. Foi internada para estudo da etiologia da massa mas não conseguiu realizar RM abdominal, nem biópsia. Ocorreu agravamento clínico-laboratorial da doente com subida da creatinina e redução dos débitos urinários.

Resultados
Foi submetida a ressecção da massa, sigmoidectomia, totalização de histerectomia e libertação de aderências, nomeadamente as que condicionavam ureterohidronefrose. No pós-operatório manteve-se algaliada e teve como intercorrência uma infecção do tracto urinário a E. Coli e P. Aeruginosa. A análise anatomo-patológica diagnosticou carcinoma endometrióide (FIGO G2) com positividade para RE, PAX8 (2x), PTEN, p53, p16 e CDX2 e negatividade para desmina e napsina-A. Os marcadores CA19.9, CA125 e CEA encontravam-se aumentados. Teve alta ao 26ºdia pós-operatório tendo sido orientada para um centro de referência oncológico.

Discussão
A histerectomia total com salpingoooforectomia é a cirurgia gold standard devendo a omentectomia ser realizada em estadios avançados. É sempre importante considerar o tratamento em centros de referência. A abordagem neste caso ocorreu devido ao agravamento clínico da doente.

Metástase dos Tecidos Moles de Adenocarcinoma Primitivo do Pâncreas - a propósito de um caso clínico.

Objectivo/Introdução
A metastização dos tecidos moles dos tumores do pâncreas constitui uma entidade rara.

Material e Métodos
Neste trabalho sob a forma de póster apresentamos o caso clínico de um doente com metástase do tecido muscular e subcutâneo da coxa de adenocarcinoma primitivo do pâncreas.

Resultados
Relatamos o caso de uma doente de 55 anos com antecedentes de adenocarcinoma do pâncreas submetida a duodenopancreatectomia cefálica e metastização pulmonar. A doente apresentou-se com quadro clínico de dor intensa na coxa esquerda. Imagiologicamente, a ecografia dos tecidos moles demonstrou uma lesão do músculo vasto externo. A biópsia da lesão foi compatível com metástase dos tecidos moles de adenocarcinoma primitivo do pâncreas.

Discussão
A neoplasia do pâncreas é uma das neoplasias com pior prognóstico e com elevada incidência de metastização. Os locais mais frequentes de metastização são linfática, pulmonar, hepática, suprarrenal e óssea. O tecido muscular e subcutâneo são locais raros de metastização dos tumores do pâncreas. Neste caso apresentamos um caso de metastização de adenocarcinoma pancreático para os tecidos moles da coxa.

Intussucepção intestinal no adulto

Objectivo/Introdução
A intussuscepção intestinal é rara em adultos, representando 1-5% das oclusões intestinais mecânicas. Em 77% dos casos tem origem em lesão maligna intraluminal, mais frequentemente de intestino delgado, que graças ao peristaltismo, realiza um prolapso do segmento intestinal afetado sobre outro. A dor abdominal revela o sintoma mais comum. O diagnóstico é realizado por tomografia computorizado (TC), observando o típico ?sinal em alvo? em corte sagital.

Material e Métodos
Descreve-se o caso de uma doente de 66 anos, com antecendentes de gastrite e apendicectomia. Recorreu ao serviço de urgência por dor epigástrica tipo cólica com 12 horas de evolução, associado a náuseas e vómitos. Hemodinamicamente estável com dor à palpação da região epigástrica. Analiticamente e ecograficamente sem alterações de relevo. Durante a permanência na urgência iniciou um episódio de hematoquézias sem repercussão hemodinâmica, com agravamento álgico e irradiação para a fossa ilíaca direita onde se palpava tumefação com cerca de 5cm de diâmetro. Optou-se por realização de TC abdominal que destacava a presença de invaginação ileo-cólica condicionando distensão de ansas de delgado a montante e colapso de colón a jusante, com ausência de pneumoperitoneu.

Resultados
Doente foi submetida a laparotomia exploradora que confirma o diagnóstico, sendo realizada colectomia direita com anastomose primária. O pós-operatório decorreu sem intercorrências. Ao exame histológico a destacar pólipo fibroide inflamatório do íleon com 3cm e margens livres de lesão.

Discussão
Este caso relata uma causa incomum de oclusão intestinal para a qual é necessário alto índice de suspeita.

Íleus Biliar - A propósito de um caso clínico.

Objectivo/Introdução
O Íleus Biliar é uma complicação rara da litíase da vesicula biliar que ocorre em <1% sendo mais frequente nos doentes >65 anos. É uma causa rara de obstrução intestinal mecânica pela impactação de um ou mais cálculos após a sua passagem através de uma fistula bilio-entérica para o lúmen do trato gastrointestinal. A obstrução ocorre com maior frequência no ileon distal e válvula ileo-cecal. A apresentação clínica é inespecífica e caracteriza-se por um quadro de náuseas, vómitos, distensão e dor abdominal. A radiografia simples do abdómen pode ser útil, no entanto, a TC é considerada o gold-standart para o diagnóstico e permite identificar sinais típicos como a presença de litíase radio-opaca, pneumobilia e obstrução intestinal. O tratamento é cirúrgico, contudo, existe alguma controvérsia associada à abordagem cirúrgica. O caso clínico apresentado visa alertar para este diagnóstico raro e fazer uma revisão da literatura atual.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, 83 anos, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, recorre ao serviço de urgência por dor abdominal há 2 dias, localizada aos quadrantes esquerdos, acompanhada de náuseas e vómitos. Á observação destacava-se abdómen globalmente doloroso à palpação, com maior intensidade no flanco e fossa ilíaca esquerda, com defesa. Analiticamente sem leucocitose e sem neutrofilia com PCR 8.94 mg/dL. Efetuou TC abdominal que mostrou fistula bilio-digestiva entre a vesícula e o bulbo duodenal visualizando-se cálculo de 2.5cm em ansa de delgado no flanco esquerdo, sem dilatação significativa do delgado a montante, com ligeira densificação da gordura mesentérica no flanco esquerdo. Por abdómen agudo em contexto de provável Íleus Biliar foi colocada indicação cirúrgica. Intra-operatoriamente constatou-se a 50cm do ângulo de Treitz, necrose segmentar de 20cm de delgado a montante de cálculo biliar palpável com aproximadamente 3cm de diâmetro. Procedeu-se a ressecção segmentar de delgado e anastomose.

Resultados
O período pós operatório decorreu sem complicações assistindo-se a uma evolução clínica e analítica favorável. O doente teve alta ao 7º dia pós-operatório mantendo-se clinicamente assintomático em consulta de reavaliação após 2 meses.

Discussão
O Íleus Biliar é uma causa rara de obstrução intestinal. A apresentação clínica é inespecífica e a TC abdominal é o exame complementar de diagnóstico de eleição. O tratamento é cirúrgico e o objetivo é a resolução da obstrução. A mortalidade continua a ser elevada pela maior frequência em doentes em idade mais avançada e comorbilidades associadas e pelo atraso diagnóstico.

Hérnia de Bochdalek estrangulada no adulto - um caso raro

Objectivo/Introdução
A hérnia de Bochdalek é um tipo de hérnia diafragmática congénita caracterizada por um defeito nos segmentos póstero-laterais do diafragma, sendo o lado esquerdo o mais afetado, culminando com a migração de vísceras abdominais para a cavidade torácica. É uma patologia com elevada incidência nos recém-nascidos, sendo raros os casos em adultos. Numa fase mais tardia, estas podem ser assintomáticas ou manifestarem-se por quadros de oclusão intestinal, sintomas agudos cardiovasculares e respiratórios. O raio-x e TC de tórax e abdómen confirmam o diagnóstico.

Material e Métodos
Homem, 88 anos, recorre às urgências por dor abdominal difusa, mais predominante a nível do hipocôndrio esquerdo, associada a obstipação e ligeira dispneia, com uma semana de evolução. Analiticamente a destacar um aumento dos parâmetros inflamatórios. TC abdómino-pélvica a evidenciar hérnia diafragmática com ansa cólica ao nível do ângulo esplénico no conteúdo herniário e marcada distensão do cólon a montante da obstrução.

Resultados
Doente foi submetido a laparotomia de urgência com redução do ângulo esplénico do cólon herniado, cecostomia com apendicectomia complementar para drenagem proximal do conteúdo intestinal e cruroplastia.

Discussão
O tratamento da hérnia Bochdalek é cirúrgico. O diagnóstico precoce é de vital importância para evitar possíveis complicações que coloquem em perigo a vida dos doentes, diminuindo assim a morbilidade e mortalidade dos mesmos.

Tumor neuroendócrino do intestino delgado detetado em oclusão por corpo estranho

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos são as neoplasias mais frequentes do intestino delgado. Localizam-se maioritariamente no íleon terminal, sendo o jejuno e o duodeno localizações menos frequentes. São tumores que frequentemente estão associados a metastização hepática. Apresentam, geralmente, um curso clínico mais benigno do que outras neoplasias gastrointestinais. Muitas vezes são assintomáticos, sendo a dor abdominal inespecífica o sintoma mais frequente. O diagnóstico é frequentemente incidental ou ocorre em estadios avançados devido a complicações mecânicas como obstrução intestinal ou a secreção de hormonas ou aminas.

Material e Métodos
Homem, 67 anos, com quadro de dor abdominal a nível dos flancos, associada a vómitos e obstipação, com 1 semana de evolução. Raio-x abdómen com níveis hidroaéreos. TC abdómino-pélvica a evidenciar um corpo estranho no lúmen do intestino delgado a nível do flanco direito, medindo 3 cm de diâmetro, dilatação intestinal a montante e formação nodular de 2,9 cm contígua à ansa observada.

Resultados
Realizada laparotomia exploradora, constatando-se lesão a nível do jejuno associada a reação desmoplásica. Foi feita enterectomia segmentar observando-se uma concha de amêijoa impactada no local da obstrução. Anatomia patológica revelou tumor neuroendócrino bem diferenciado (NET G1) T3N1R0.

Discussão
A resseção cirúrgica é a abordagem terapêutica de primeira linha nos tumores neuroendócrinos gastrointestinais. Estadios mais avançados de doença podem requerer uma terapêutica multimodal.

Quisto da segunda fenda branquial: a propósito de um caso clinico

Objectivo/Introdução
O quisto da segunda fenda branquial trata-se de uma lesão congénita e apresenta-se frequentemente na segunda década de vida sendo resultado de remanescentes do segundo arco branquial. Manifesta-se como um nódulo a nível cervical com crescimento inicialmente lento, podendo ter um rápido crescimento no caso de infeção ou hemorragia, sendo que nesta situação pode tornar-se doloroso, supurativo ou fistulizar.

Material e Métodos
Utente de 25 anos, sexo feminino, recorreu ao serviço de urgência por tumefação cervical lateral direita dolorosa com cerca de 1 ano de evolução, com rápido crescimento em 1 mês, associado a disfagia e dispneia. Ao exame objetivo apresentava um nódulo com cerca de 5 cm de diâmetro, com bordos bem definidos, móvel e consistência mole.

Resultados
A TC cervical revelou uma formação nodular hipodensa e hipocaptante, bem delimitada e de contornos regulares medindo 8.3x5.7x5.6cm, sugerindo a hipótese de quisto da segunda fenda branquial. Realizou ainda biopsia aspirativa que demonstrou ausência de células malignas. A utente foi submetida a resseção cirúrgica sem intercorrências, com histologia pós-operatória a confirmar a suspeita diagnóstica de quisto branquial.

Discussão
A ecografia é o método de imagem de primeira linha para definir a natureza quística e benigna da lesão. É fundamental proceder a exclusão de diagnósticos diferenciais, sendo o mais importante a metastização de um linfonódulo por carcinoma de células escamosas da orofaringe. A nível radiológico os quistos da segunda fenda branquial apresentam-se como uma massa redonda/oval com uma fina cápsula, sendo composto por conteúdo fluido homogêneo, ao contrário de um linfonódulo metastático, que apresenta-se a maioria das vezes com uma cápsula espessada e com realce irregular, tendo um conteúdo complexo. A citologia aspirativa por agulha fina trata-se de um procedimento útil para a obtenção de um diagnóstico pré-operatório, sendo que o tratamento consiste na ressecção cirurgia através de uma incisão cervical lateral transversa.

Neoplasia de Partes Moles de Diferenciação Incerta: um caso clínico

Objectivo/Introdução
Os tumores de partes moles são entidades raras, pressupondo um elevado grau de suspeição clínica. Apresentam diferentes potenciais de malignidade e/ou de recorrência local, pelo que a sua classificação é indispensável.

Material e Métodos
Relato de um caso clínico.

Resultados
Mulher de 37 anos, referenciada à consulta por uma massa dolorosa do flanco esquerdo, palpável, adjacente à última costela, com 2 anos de evolução. A Tomografia Computorizada e Ressonância Magnética (RMN) revelaram uma lesão quística de 2,5cm de diâmetro, aderente à parede abdominal sugestiva de quisto de duplicação intestinal. Procedeu-se à sua exérese laparoscópica, constatando-se intraoperatoriamente a sua dependência da parede abdominal sem contacto com ansas intestinais. Após revisão em vários centros, não foi possível determinar a origem histológica, sendo classificada como neoplasia fusocelular atípica. Embora não apresentasse critérios de malignidade, o risco de recorrência local não pode ser excluído, já que tocava focalmente a margem cirúrgica. Mantém seguimento anual com RMN, sem recidiva local ao fim de 2 anos.

Discussão
Os tumores de partes moles são classificados de acordo com a sua histogénese. Perante uma origem histológica incerta, é imperativa a aferição do potencial de malignidade e de recorrência local. Importa excluir o diagnóstico de sarcoma e, face à inexistência de consenso quanto ao seguimento destes doentes, este deverá ser individualizado e consensualizado de forma multidisciplinar.

Tumor do Estroma Extra-Gastrointestinal do Mesentério: um caso clínico

Objectivo/Introdução
Os tumores do estroma gastrointestinal (GISTs) representam 1 a 3% dos tumores do trato gastro-intestinal. Destas neoplasias, cerca de 5% têm origem em estruturas extra-digestivas (EGISTs), tais como o mesentério.

Material e Métodos
Relato de um caso clínico.

Resultados
Uma doente de 78 anos, com suspeita de secundarização cerebral, realizou uma Tomografia Computorizada abdomino-pélvica que revelou uma neoformação de 17x17cm sem aparente plano de clivagem com o estômago. Referia uma massa abdominal de crescimento indolente que não valorizou. Esta era palpável, indolor e centrada no epigastro. Foi submetida a resseção da lesão cerebral, que revelou um meningioma. Já a biópsia da massa abdominal mostrou um tumor CD117+. Perante a hipótese de GIST gástrico, foi submetida a laparotomia exploradora, onde se constatou uma massa na dependência do mesentério, com plano de clivagem com o estômago. O exame anátomo-patológico revelou um EGIST do mesentério. Perante um GIST de alto risco, face às suas dimensões e localização, iniciou tratamento adjuvante com imatinib, sem evidência de recorrência em 6 meses.

Discussão
Embora o perfil imunohistoquímico seja semelhante ao dos restantes GISTs, a patogénese dos EGISTs ainda está por esclarecer. Têm um curso insidioso e apresentam-se habitualmente como massas volumosas com envolvimento local, pelo que o prognóstico tende a ser menos favorável. Importa compreender melhor esta entidade, de modo a adequar a sua abordagem diagnóstica e terapêutica.

Sarcoma de células foliculares dendríticas do apêndice: caso clínico

Objectivo/Introdução
O sarcoma de células foliculares dendríticas (SCFD) é uma neoplasia rara, de potencial maligno intermédio. Afecta, maioritariamente, gânglios linfáticos, contudo, pode atingir locais extraganglionares em cerca de 1/3 dos casos, mais frequentemente na cabeça/pescoço e na cavidade abdominopélvica. Esta lesão é um desafio diagnóstico, que requer confirmação através de métodos imunohistoquímicos.

Material e Métodos
Sexo masculino, 45 anos, previamente saudável, recorreu à urgência por dor na FID com 2 dias de evolução, com defesa e elevação dos parâmetros inflamatórios. TC com massa de cerca de 5cm do apêndice/cego com sinais de invaginação cólico-cólica. Realizou hemicolectomia direita urgente, sem intercorrências. Histologia com SCFD do apêndice, N0. Estadiamento sem evidência de lesões secundárias, pelo que manteve vigilância.

Resultados
2 anos após por adenomegália em TC cervical realizou biópsia excisional, com processo inflamatório crónico. 7 anos após cirurgia inicial com adenopatia submandibular, realizou biópsia excisional com metástase de SCFD. Novo estadiamento sem evidência de outras lesões pelo que manteve vigilância. Follow-up de 4 anos após sem nova recidiva ou metástase, sem queixas.

Discussão
A cirurgia é a base do tratamento para a doença localizada, e o benefício da terapia adjuvante controverso. Embora a maioria dos pacientes responda bem ao tratamento inicial, existem recidivas locais em 40 a 50% dos casos, e uma taxa de mortalidade de 10 a 20% sendo recomendado o seguimento clínico prolongado.

Úlcera anal mucocutânea EBV+ como apresentação de HIV

Objectivo/Introdução
A úlcera mucocutânea Epstein Barr (EBV) positiva (UMCEBV) é um distúrbio linfoproliferativo raro, com menos de 150 casos descritos, e recentemente reconhecida como entidade patológica pela OMS. Clinicamente apresentam-se como úlceras das mucosas ou pele de crescimento lento, localizando-se, na maioria dos casos, na cavidade oral. Desenvolve-se por trauma local em doentes com algum grau de imunossupressão.

Material e Métodos
Sexo masculino, 52 anos, sem antecedentes de relevo, que recorreu à urgência por hemorroidas prolapsadas com 3 semanas de evolução com rectorragia, astenia, anorexia e perda ponderal de 10kg associadas. Ao exame objectivo com lesão polipoide do bordo anal esquerdo friável com extensão de 3cm na vertente anterior do canal anal. Realizada biópsia incisional. Analiticamente com anemia, leucopenia com linfopenia e positividade para HIV. Iniciou terapêutica antirretroviral.

Resultados
A biópsia da lesão revelou infiltrado polimórfico com imunoblastos atípicos EBV+. Nos exames endoscópicos e imagiológicos, foram identificadas adenopatias abdominopélvicas, as maiores inguinais. Biópsia excisional de adenopatia inguinal com linfadenite por HIV. Manteve tratamento antirretroviral. 3 meses de follow-up com melhoria do estado geral, sem sintomatologia anal e diminuição do volume da lesão.

Discussão
Histologicamente a UMCEBV pode ser diagnosticada como linfoma. Contudo, esta é uma patologia de potencial maligno incerto, com uma história natural benigna, sendo a clínica essencial no diagnóstico diferencial.

Adenocarcinoma pancreático com metastização para a parede abdominal como primeira manifestação

Objectivo/Introdução
A neoplasia pancreática frequentemente manifesta-se em fases avançadas da doença e tem um mau prognóstico. É a quarta neoplasia maligna com mais mortalidade a nível mundial. Os sintomas iniciais estão relacionados com a invasão das estruturas adjacentes, no entanto a metastização na parede abdominal é rara e o seu aparecimento como primeira manifestação da doença é ainda mais rara.

Material e Métodos
Neste trabalho apresento um caso clínico de uma doente de 91 anos admitida por tumefação infetada da parede abdominal, que após investigação demonstrou tratar-se de metástase de adenocarcinoma pancreático.

Resultados
Em estudo imagiológico dirigido foi encontrada massa heterogénea com áreas líquidas internas com aproximadamente 10x6cm a sugerir neoplasia sobreinfectada, juntamente com lesão de 7x4cm no corpo pancreático, com características imagiológicas de tumor mucinoso do pâncreas, com múltiplos implantes peritoneais e infiltração do grande epiplon. Durante o internamento foi submetida a antibioterapia e após melhoria, teve alta com acompanhamento dos Cuidados Paliativos, estando neste momento assintomática do ponto de vista abdominal.

Discussão
A disseminação de neoplasias intra-abdominal para a parede abdominal pode dar-se por via hematogénica, linfática ou extensão direta transperitoneal. Na literatura, as metástases na parede abdominal são maioritariamente descritas no pós-operatório, no entanto pode tratar-se da primeira manifestação e, portanto, devem ser tidas em conta como diagnóstico diferencial raro.

Hérnia ventral incisional com envolvimento do lobo esquerdo do fígado - Relato de caso

Objectivo/Introdução
As hérnias incisionais são uma complicação muito frequente da cirurgia abdominal e afetam cerca de 5-20% dos doentes, chegando a atingir os 69% em doentes de alto risco. O conteúdo abdominal herniado varia consideravelmente, sendo mais comum a gordura pré-peritoneal, epiplon ou vísceras ocas como delgado, colon ou até mesmo estômago. A herniação hepática, no entanto, é extremamente rara.

Material e Métodos
Neste trabalho, apresentamos um caso de uma hérnia incisional complexa com herniação hepática com alterações de perfusão associadas, numa doente de 76 anos com história pessoal de neoplasia do ovário previamente submetida a cirurgia de ressecção R2.

Resultados
O tratamento inicial passou por redução manual do conteúdo do saco herniário no momento da apresentação em regime de serviço de urgência e posterior agendamento a curto prazo de correção cirúrgica definitiva. A técnica utilizada foi Rives-Stoppa com separação posterior de componentes com o objetivo de recuperação funcional da parede abdominal.

Discussão
Apesar da idade e comorbilidades da doente, tendo em conta o defeito de perfusão hepático encontrado e a baixa qualidade de vida da doente, foi decidida a correção cirúrgica com bons resultados. A doente encontra-se em follow up 2 anos depois, assintomática e sem limitações nas atividades de vida diária.

Hematoma cervical iatrogénico - relato de caso

Objectivo/Introdução
Os hematomas cervicais anteriores extensos podem comprometer a vida em pouco tempo. Geralmente têm origem traumática e podem ser infímos e resolver com tratamento conservador ou severos a necessitar de abordagem emergente. A prioridade na abordagem é a avaliação e proteção precoce da via aérea devido ao risco de compromisso da mesma num curto espaço de tempo pela expansão rápida.

Material e Métodos
Neste trabalho, apresento um caso de hematoma cervical anterior após biópsia tiroideia.

Resultados
Trata-se de uma mulher de 87 anos, hipocoagulada com rivaroxabano por fibrilhação auricular. Foi submetida a biópsia ecoguiada de nódulo com 45mm localizado no lobo direito da tiroide, sem sinais ecográficos de suspeição após a suspensão do hipocoagulante. Cerca de 12h após o seu re-início, é admitida na sala de emergência com dispneia e disfagia súbitas. À observação apresentava disfonia, tumefação cervical anterior dura a estender-se até ao manúbrio esternal e estridor ocasional. Após entubação orotraqueal, foi submetida a exploração cirúrgica com constatação de hemorragia ativa no polo superior tiroideu e realização de lobectomia direita urgente. A recuperação deu-se sem novas intercorrências.

Discussão
Devido à estanquicidade dos compartimentos cervicais, um hematoma expansivo pode rapidamente comprometer a patência da via aérea, antes do compromisso volémico. Assim, torna-se imperativa a sistematização do diagnóstico e abordagem destas lesões rapidamente progressivas.

Oclusão intestinal mecânica - Um caso de ileus biliar como achado intra - operatório

Objectivo/Introdução
O ileus biliar é uma causa incomum de oclusão intestinal mecânica. Caracteriza-se pelo encravamento de um cálculo biliar no trato gastrointestinal, habitualmente no intestino delgado. Estima-se que ocorra em menos de 1% dos doentes com litíase vesicular.

Material e Métodos
Caso clínico: Doente de 66 anos de idade do sexo feminino, com antecedentes pessoais de Mieloma Múltiplo, que deu entrada no Serviço de Urgência com quadro de dor abdominal e vómitos com 24 horas de evolução.

Resultados
Em estudo imagiológico por tomografia computorizada diagnosticada com oclusão intestinal mecânica sem evidência clara da etiologia subjacente. Foi submetida a laparotomia exploradora de urgência onde se objetivou um cálculo que condicionava a oclusão no jejuno distal. Após ?milking? do intestino delgado extraíram-se mais dois cálculos. Cumpriu ciclo de antibioterapia e teve alta sem intercorrências major no sétimo dia do pós operatório.

Discussão
Os sintomas desta patologia são inespecíficos. Frequentemente apresenta-se em contexto de urgência com quadros graves de oclusão intestinal, de distúrbios hidroeletrolíticos e com instabilidade hemodinâmica. Quando presente, esta patologia representa uma indicação para laparotomia exploradora urgente.

Tumor filóide da mama - caso clínico

Objectivo/Introdução
O tumor filóide (TF) é uma neoplasia rara, representando < 1% dos tumores mamários. É um tumor fibroepitelial, sendo constituído por epitélio e estroma. Caracteriza-se por hipercelularidade estromal e padrão de crescimento intracanalicular. Consoante a histologia podem ser benignos, borderline ou malignos.

Material e Métodos
Sexo feminino, 48 anos, antecedentes de síndrome hipereosinofílico e miomectomia uterina. Observada em consulta por nódulo mamário indolor, de crescimento progressivo, com 1 ano de evolução. À observação, nódulo nos quadrantes externos da mama esquerda (ME), móvel. Sem adenomegálias palpáveis. Realizou estudo mamário e biópsia ecoguiada que revelaram nódulo polilobulado e heterogéneo de 67x45mm com a histologia de fibroadenoma pericanalicular com áreas de alteração mixoide estromal. Proposta para cirurgia e recusou. Recorreu à Urgência 18 meses depois com lesão ulcerada da ME. Repetiu avaliação com ecografia, biópsia e RMN mamária. Identificou-se lesão expansiva heterogénea, de 135x125x100mm, com marcado realce heterogéneo, sem adenomegálias. Realizou TC T-A-P sem evidência de secundarização. O resultado histológico revelou neoplasia fibroepitelial com aumento da celularidade do estroma, não se podendo excluir TF. A doente foi submetida a mastectomia. O resultado histológico definitivo foi de TF com critérios borderline.

Resultados
Mantém vigilância em consulta, sem recidiva até à data.

Discussão
A marcha diagnóstica do TF consiste em avaliação clínica, imagiológica e histológica. O diagnóstico diferencial com fibroadenomas pode ser difícil pré-operatoriamente mas a suspeita é obrigatória em massas volumosas, de crescimento rápido, com hiperplasia estromal e/ou atipia. O tratamento definitivo é cirúrgico, com margens livres.

Uma causa rara de pneumoperitoneu - Ruptura de abcesso esplénico

Objectivo/Introdução
O abcesso esplénico é uma entidade rara, com incidência de 0,05-0,7% e com mortalidade elevada, mais comum em doentes imunocomprometidos e do sexo masculino. A causa mais comum é a endocardite e os principais agentes são os aeróbios gram-positivos. A apresentação é inespecífica. A tomografia computadorizada (TC) é o método diagnóstico de escolha e o tratamento baseia-se em antibioterapia e drenagem ou esplenectomia.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de um homem de 33 anos, toxicodependente, que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal. Referia queda de 10 metros há 1 semana. Encontrava-se febril, suado, taquicárdico, com abdómen em tábua e ferida profunda com hiperqueratose e sinais inflamatórios na perna. A TC abdominal revelou líquido livre intraperitoneal, com sinais de peritonite, pneumoperitoneu e esplenomegália com áreas hipodensas com níveis hidro-aéreos. Foi submetido a laparotomia exploradora, constatando-se peritonite purulenta generalizada, sem aparente ruptura de víscera oca, e foi submetido a esplenectomia. Os agentes isolados do líquido peritoneal e do exsudado da ferida da perna foram os mesmos. O exame histológico revelou enfarte e abcesso esplénico.

Resultados
Na nossa pesquisa, encontrámos apenas 2 casos de abcesso esplénico causado por infeção cutânea e 14 casos de pneumoperitoneu causado por ruptura de abcesso esplénico.

Discussão
Embora o pneumoperitoneu seja considerado quase sempre sinónimo de perfuração de víscera oca, existem outras etiologias menos comuns, como a ruptura de abscesso esplénico. A presença de imunossupressão, abuso de drogas endovenosas ou trauma deve aumentar o índice de suspeição, particularmente na presença de pneumoperitoneu e/ou peritonite de causa desconhecida. O tratamento de escolha é a esplenectomia.

Síndrome de Lynch: uma apresentação pouco comum

Objectivo/Introdução
A síndrome de Lynch (SL) é uma doença autossómica dominante causada por uma mutação num dos genes de mismatch repair: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 ou perda de expressão de MSH2. É a síndrome de suscetibilidade ao cancro colorretal (CCR) hereditário mais comum e é responsável por cerca de 3% dos casos de CCR e 2-3% dos carcinomas do endométrio. Em indivíduos com SL, o risco de vir a ter CCR é de 10-90%. O rastreio universal de CCR e carcinoma do endométrio por testes de instabilidade de microssatélites ou imunohistoquímico está a ser mais utilizado por rotina, aumentado o número de casos diagnosticados.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, 19 anos, com dor anal com 9 meses de evolução, associada posteriormente a rectorragias e nódulos subcutâneos, que motivaram idas prévias a serviços de urgência. Apresentava massa anal pétrea e anemia de 2,4g/dL. Após estudo dirigido, foi diagnosticado adenocarcinoma (ADC) mucinoso do recto com extensão anal e com metastização óssea, muscular e subcutânea. O estudo genético revelou mutação do gene MSH6. Realizou radioterapia e quimioterapia paliativas e faleceu ao 39º dia após o diagnóstico. A avó tinha tido carcinoma do endométrio aos 40 anos e o tio cancro do recto aos 30 anos.

Resultados
Trata-se de um caso trágico de ADC do recto com elevada agressividade e em estadio avançado à apresentação.

Discussão
Deveria ter sido feita avaliação adequada do doente na primeira ida ao serviço de urgência e, apesar de atualmente serem menos relevantes para o diagnóstico, os critérios de Amesterdão ou Bethesda, deveriam ter servido de alerta. Os familiares devem ser encaminhados para aconselhamento genético e ser testados para a mutação familiar. O teste em crianças deve ser realizado 10 anos antes da primeira idade de início de cancro na família.

Derrame pleural como complicação de apendicectomia laparoscópica

Objectivo/Introdução
A apendicectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados mundialmente.Complicações mais comuns são infeção da ferida operatória e abcesso intra-abdominal.Complicações respiratórias são extremamente raras, com escassos casos descritos na literatura.Fatores hipoteticamente associados são lavagem peritoneal extensa e posicionamento em Trendelenburg, pelo que se defende atualmente lavagem criteriosa e em casos de significativa contaminação

Material e Métodos
Mulher de 29 anos, saudável, recorreu ao SU por clínica e exame objetivo compatível com apendicite aguda, submetida apendicectomia laparoscópica.Intra-op constatou-se apêndice perfurado com líquido purulento envolvente, procedeu-se à apendicectomia e posterior lavagem peritoneal com o apêndice em endo-saco, procedimento sem intercorrências. Por agravamento clínico ao 2º dia pós op, realiza TAC abdominal que revelou abcesso de 25mm e iniciou antibioterapia de largo espectro.Ao 5º dia inicia quadro de dorsolombalgia e dispneia, associado a acidose respiratória.

Resultados
TAC descreve moderado derrame pleural direito e coleção abdominal com 63x16mm desde a loca cirúrgica até à região sub-hepática.Submetida a toracocentese, com exame citoquímico compatível com exsudado e exame cultural negativo.Verificou-se melhoria progressiva com regressão das coleções em imagem

Discussão
Este poster pretende destacar o risco não desprezível de complicações pulmonares após este procedimento, que pode ser minimizado através da adoção de condutas adequadas intra-operatoriament

MALToma primário da tiróide

Objectivo/Introdução
O linfoma de tecido linfóide associado à mucosa (MALT) é uma neoplasia de células B originadas da zona marginal extraganglionar e um subtipo de linfoma não-Hodgkin.O linfoma MALT primário da tiróide é raro e geralmente surge no contexto de uma tiroidite linfocítica crónica, como a tiroidite de Hashimoto. Caracteriza-se por curso indolente e sem sintomas evidentes, o que torna diagnóstico ainda mais desafiador. Apesar de não haver consenso sobre a abordagem diagnóstica e terapêutica, novos estudos consideram que, se doença localizada, a radioterapia pode ser a modalidade terapêutica primária, evitando assim a excisão; se doença disseminada, radioterapia e quimioterapia são recomendadas

Material e Métodos
Homem de 72 anos, saudável, encaminhado para consulta de Cirurgia Geral após citologia sugestiva de doença linfoproliferativa.Realizou TC que revelou lobo esquerdo com 110x52x49mm e múltiplas adenopatias cervicais esquerdas em provável relação com metástases ganglionares nos níveis II, III, IV, VI e VII. Submetido a tiroidectomia total que decorreu sem intercorrências.Histologia revelou linfoma não Hodgkin B marginal extraganglionar; restante tecido com tiroidite de hashimoto

Resultados
Atualmente sem qualquer queixa nem sintomas B.TC de follow up revelou desaparecimento das adenopatias cervicais e ausência de lesões suspeitas no tórax, abdómen e pélvis

Discussão
Linfoma MALT primário da tiroide é extremamente raro mas devemos estar alertas para a sua presença principalmente em doentes com tiroidite linfocítica crónica

Síndrome de Ogilvie secundário a um antipsicótico

Objectivo/Introdução
Clozapina, um antipsicótico atípico usado no tratamento da esquizofrenia, causa hipomotilidade gastrointestinal devido ao seu efeito anticolinérgico.Apesar de frequentemente associada a obstipação crónica, é rara a associação ao Síndrome de Ogilvie (obstrução funcional caracterizada por acentuada distensão do cólon).O diagnóstico é estabelecido por imagem, o que permite excluir uma obstrução mecânica e avaliar o grau de compromisso cólico.Se falha do tratamento conservador e perante uma dilatação cólica extrema (cego > 12cm) ou agravamento clínico sugerindo peritonite ou isquemia intestinal, a cirurgia é recomendada

Material e Métodos
Homem de 45 anos, com esquizofrenia e internamentos prévios por Ileus paralítico, recorre ao Serviço de Urgência por dor e distensão abdominal.TAC revelou franca dilatação do cego (com cerca de 10,5cm) e do transverso (com 8,5cm), sem sinais de isquemia intestinal.Inicialmente optou-se por tratamento conservador mas por evolução desfavorável, ao 3º dia de internamento é submetido a colectomia total com confeção de ileostomia.Intra-op constatou-se dilatação major de todo o cólon, com diâmetros superiores a 14cm e com sinais de sofrimento

Resultados
Histologia revelou colite isquémica com extensas áreas de ulcerações e de necrose da mucosa.Na consulta de follow-up o doente encontra-se bem adaptado à sua ileostomia e sem perda ponderal.

Discussão
Elevada frequência de obstipação crónica nos doentes sob clozapina não deve ser desvalorizada pelas potenciais graves complicações que podem advir

Abordagem de ILEUS BILIAR por via laparoscópica assistida

Objectivo/Introdução
Ileus biliar é uma complicação rara da colelitíase e associada a elevada morbimortalidade.Define-se como uma obstrução mecânica intraluminal causada pela impactação de cálculos biliares no sistema gastrointestinal devido a uma fístula bilio-entérica.Apesar da abordagem laparotómica ser a convencional, a laparoscópica permite diminuir a agressão cirúrgica, o que confere especial vantagem a este grupo de doentes normalmente débeis e com múltiplas comorbilidades.O procedimento pode ser realizado por abordagem laparoscópica total ou assistida

Material e Métodos
Mulher de 83 anos, polimedicada, recorreu ao Serviço de Urgência por dor abdominal associada a vómitos entéricos.TAC evidenciou ileus biliar com cálculo de 34mm em ansa jejunal, condicionando dilatação a montante, e vesícula litiásica com trajeto fistuloso fúndico para ansa jejunal.Submetida a enterotomia por abordagem laparoscópica assistida: colocação de 3 portas com identificação de ansa de jejuno com conteúdo sólido que se referenciou e exteriorizou; realizada enterotomia com resseção de cálculo biliar com 55mm e enterrorafia; reintrodução da ansa na cavidade abdominal

Resultados
Observou-se duodeno francamente fixo à vesícula biliar pelo que se opta pela não realização de colecistectomia nem exérese da fístula.Em lista de espera para colecistectomia e exérese da fístula biliar

Discussão
A abordagem por via laparoscópica do ileus biliar é um método seguro, eficaz, associado a menor agressão cirúrgica e menor morbilidade

Hipoglicémias como apresentação incomum de lipossarcoma retroperitoneal

Objectivo/Introdução
A hipoglicémia paraneoplásica na apresentação inicial é incomum e potencialmente grave. A etiologia pode ser de difícil diagnóstico. Está associada nomeadamente a tumores do mesenquima e a abordagem cirúrgica é indicada. Os sarcomas retroperitoneais (SRP), constituem uma entidade rara, podem atingir tamanhos significativos até ao início dos sintomas. A resseção cirúrgica é o tratamento curativo recomendado.

Material e Métodos
Homem, 55 anos, hipoglicémia súbita sintomática com alteração congitiva. Exame objetivo revela massa abdominal. Do estudo analítico destaca-se péptido C e insulina indoseáveis, e IGF1 no limite inferior do normal. A tomografia computadorizada revelou massa retroperitoneal volumosa, sem sinais de invasão. Internado por hipoglicémia hipoinsulinémica sintomática refratária, dependente de perfusão glicosada, em provável relação com consumo tumora/tumor de células não beta. Realizada excisão radical do tumor. Normalização da glicémia e recuperação sem intercorrências.

Resultados
Macroscopia revelou massa com 5600g e 34x18x26cm. Microscopicamente, lipossarcoma desdiferenciado grau 3, com componente de leiomiossarcoma e de lipossarcoma bem diferenciado grau 1, este último positivo para MDM2 no estudo imunohistoquímico.

Discussão
Na hipoglicémia hipoinsulínica paraneoplásica o tratamento deve ser dirigido ao tumor e controlo de sintomas. A resseção cirúrgica está recomendada. A caracterização dos SRP é um desafio. Pela sua baixa incidência e heterogeneidade histológica devem ser abordados em centros especializados.

Colectomia após colonoscopia

Objectivo/Introdução
A perfuração cólica é uma complicação grave da colonoscopia. Globalmente, estima-se que a sua incidência é de cerca de 0,01-0,8% para colonoscopias diagnósticas e terapêuticas. Cerca de 45-60% das perfurações é detetada durante o procedimento, no entanto, numa significativa parte dos casos esta complicação é apenas identificada posteriormente à realização do exame, com o início de sintomas, nomeadamente dor abdominal persistente.

Material e Métodos
Caso clínico.

Resultados
Homem de 78 anos que recorre ao serviço de urgência por dor abdominal intensa 6 horas após realizar colonoscopia eletiva em ambulatório. À chegada, apresentava-se hemodinamicamente estável, com o abdómen distendido, timpanizado e não depressível. Realizou radiografia abdominal que mostrou extenso pneumoperitoneu. Neste sentido, foi submetido a laparoscopia exploradora convertida a laparotomia mediana por dificuldade em identificar o local de perfuração. Após identificada perfuração na zona do cego, realizada colectomia direita com anastomose ileo-cólica. Por insuficiência respiratória, foi transferido para uma Unidade de Cuidados Intensivos, onde permaneceu durante 4 dias. Restante internamento sem intercorrências, tendo alta ao 15º dia.

Discussão
A perfuração cólica é uma complicação grave da colonoscopia, associada a elevada morbilidade e mortalidade. A dor e distensão abdominal são sugestivos deste diagnóstico, devendo este ser complementado por exames de imagem para que o tratamento seja precocemente iniciado.

Uma causa rara de apendicite aguda: tumor de células Goblet

Objectivo/Introdução
Os tumores do apêndice são raros, correspondendo a cerca de 1%. Os tumores das células Goblet apresentam-se tipicamente com quadros de apendicite aguda, tendo igual prevalência em homens e mulheres e uma idade média de apresentação de 59 anos. São tumores infiltrativos, necessitando de hemicolectomia direita complementar. Embora seja recomendada vigilância a longo prazo, o prognóstico é favorável, com uma sobrevida a 5 anos de 81%.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico e revisão bibliográfica.

Resultados
Homem de 49 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de dor nos quadrantes direitos do abdómen, com 3 dias de evolução, acompanhada de anorexia e febre. Analiticamente com leucocitose, neutrofilia, e elevação da PCR. Por impossibilidade de correta avaliação ecográfica, foi realizada TC, que revelou um ?espessamento e densificação envolvendo o apêndice e a região cego-apendicular com reação líquida adjacente, aspetos muito sugestivos de apendicite aguda?. Foi submetido a apendicectomia , com ?identificação do cego e apêndice ileocecal em posição retrocecal ascendente - com aspeto gangrenado - e de abcesso na goteira parietocólica direita?. O estudo anatomopatológico revelou um ?carcinoma de células caliciformes de baixo grau, atingindo o tecido adiposo, sem compromisso do plano operatório?. Assim, e após correto estadiamento, o doente foi submetido a hemicolectomia direita em que o estudo anatomopatológico relatou ?ausência de neoplasia residual nem doença metastática em treze gânglios linfáticos?, encontrando-se atualmente em vigilância.

Discussão
Embora a apresentação clínica de uma apendicite aguda seja uma das principais causas de dor abdominal, numa pequena percentagem dos casos este quadro pode corresponder a uma neoplasia do apêndice, nomeadamente a um tumor de células Goblet.

Late recurrence of pancreatic solid pseudopapillary neoplasm with peritoneal carcinomatosis: a case-report

Objectivo/Introdução
Solid pseudopapillary neoplasm (SPN) is a rare malignant tumour comprising 0.13% to 2.7% of all pancreatic neoplasms, affecting predominantly young women. The occurrence of peritoneal carcinomatosis (PC) in this setting is an even rarer condition, with only 12 cases reported in the literature, usually related with perioperative tumour rupture.

Material e Métodos
We present a case of a 42-year-old woman previously submitted to distal splenopancreatectomy because of a pancreatic SPN in another institution.

Resultados
Thirteen years later the patient is submitted to radical hysterectomy because of uterine myoma. Intra-operatively, a peritoneal mass of 2.4*2.0cm was additionally found and resected. Histological examination revealed an implant with morphology compatible with pancreatic SPN. The patient was then referred to our institution. Staging MRI and CT revealed multiple nodular formations adjacent to right colon suggestive of peritoneal implants, without other relevant alterations. The patient was then submitted to cytoreductive surgery (CRS) combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) with oxaliplatin and irinotecan. Histological examination confirmed involvement of great omentum, right diaphragmatic peritoneum and multiple peritoneal nodules by a pancreatic SPN. The post-operative course was unremarkable. Two-years after surgery the patient remains asymptomatic with no evidence of relapse.

Discussão
Despite being a cancer with relatively indolent evolution, one needs to be aware of possible recurrence several years after primary resection, specially in patients with evidence of intraoperative tumour rupture

A propósito de um caso raro - Volvo Cecal

Objectivo/Introdução
O volvo cecal é uma causa rara de obstrução intestinal. Ocorre em 1 a 3% das oclusões do cólon, devendo-se à torção do cego e cólon ascendente em torno do mesentério, principalmente devido à pouca fixação destas estruturas ao retroperitoneu. A maioria dos doentes com volvo cecal apresenta rotação axial do cego e íleon terminal causando a torção do mesentério, progredindo para isquémia, necrose ou perfuração intestinal. A maioria dos pacientes apresenta sintomas de oclusão intestinal. A radiografia abdominal simples permite a suspeição diagnóstica e a TC abdominal é diagnóstica em 90% dos doentes.

Material e Métodos
Descrição de um Caso Clinico

Resultados
Mulher, 89 anos, recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal no QID, síncope, náuseas, sem vómitos ou alterações do trânsito gastrointestinal. Exame neurológico sem alterações. Abdómen distendido, timpanizado, difusamente doloroso à palpação com maior intensidade no quadrante inferior direito e reação peritoneal. A radiografia abdominal demonstrava distensão de ansas e níveis hidroaéreos. A TC demonstrava níveis líquidos e distensão cecal de 13,7 cm. Colonoscopia com suspeita de volvo do cego. Foi submetida a laparotomia exploradora confirmando-se volvo cecal com isquémia e procedeu-se a hemicoletomia direita.

Discussão
O tratamento do volvo do cego deve ser cirúrgico. A abordagem depende dos achados intraoperatórios, recorrendo-se a resseção segmentar ou hemicoletomia direita, com anastomose primária se o doente estiver hemodinamicamente estável

Thyroid metastases - Analysis of a series of 3954 patients from a tertiary center

Objectivo/Introdução
Metastases to the thyroid gland from non-thyroid sites are an uncommom presentation of neoplasms. Literature report rates of 1-3% of all patients submitted to surgery for thyroid malignancy. The most frequent site of primary tumour is the kidney (clinical series), but metastases from breast, lung (most common in autopsy series), gastrointestinal, melanoma, sarcoma, hematologic and other genitourinary cancers have been reported

Material e Métodos
We retrospectively analyzed all patients submitted to thyroidectomy from 01/2012 to 09/2021 and identified all cases of metastases to the thyroid gland

Resultados
From 3954 thyroid surgery performed, we identified 4 cases of metastases to the thyroid gland: 2 cases from renal cell carcinoma (single metastasis); 1 case from lung carcinoma (presenting sign); and 1 case from a melanoma (disseminated disease) . The incidence of metastases to the thyroid gland in our cohort was 0.10%.

Discussão
The thyroid gland can be a rare site of metastases from many tumours. When diagnosed isolated, specially when they appear in the follow-up of indolent neoplasms, they can have surgical indication, which is associated with an improved survival. The extension of surgery depends on the extension of the neoplastic lesion

A rare case of metastatic cervical paraganglioma

Objectivo/Introdução
Paragangliomas (PGLs) are rare neuroendocrine tumors that arise from neuroendocrine cells of the autonomic paraganglia. PGL are predominantly biochemically silent, indolent and rarely metastatic (2%). Metastatic PGL is usually diagnosed in younger patients, and are predominantly secreting tumors. A 5-year overall-survival (OS) rate of 85% has been described.

Material e Métodos
We aim to present a rare case of a metastatic cervical PGL.

Resultados
A 55-year-old female patient with a BMI of 47.4 kg/m2, hypertension and dyslipidemia presenting in bariatric surgery appointment where a non-symptomatic right cervical mass with ~4cm was noted. Ultrasound revealed a heterogeneous, hypoechoic mass with 35*22mm in the right cervical level III. Body-CT scan confirmed a hypervascular mass with 42*31mm with an adjacent adenopathy with 37*34mm. A FNA and a core-biopsy revealed a neoplasm suggestive of a PGL. Functional studies revealed a non-functional PGL PET DOTA-TOC also revealed multiple bone lesions along the right ribs and multiple dorsal and lumbar vertebrae lesions compatible with metastatic lesions. The patient was submitted to pre-operative microsphere embolization and then to cervical paraganglioma exeresis with right cervical lymph node dissection. The postoperative course was unremarkable. Histopathologic examination of the specimen revealed a neoplasm with PGL features exhibiting extensive areas of ischemic necrosis related to the embolization therapy. Metastasis was observed in two lymph nodes.

Discussão
The patient was proposed to systemic therapy with Peptide Receptor Radionuclide Therapy (PRRT) The disease course of metastatic PGL is variable, and therefore, treatment should be individualized. We present a rare case of cervical PGL with synchronous diffuse metastases. Since promising therapies are emerging, a multidisciplinary approach with surgical and systemic therapies to patients with metastatic PGL is advisable.

Onicocriptose ou Melanoma Acral

Objectivo/Introdução
O melanoma acral lentiginoso corresponde a <5% dos melanomas.Localizam-se mais commumente nas regiões palmar,plantar e subungueal ocorrendo ocasionalmente nas mucosas.O aumento da espessura e ulceração estão associados a pior prognóstico.

Material e Métodos
Mulher de 78 anos,antecedentes de hipotiroidismo,referenciada à consulta de Pequena Cirurgia por suspeita de onicocriptose com 1 ano de evolução.À observação apresentava lesão pigmentada do hallux esquerdo com distrofia ungueal associada,sem ulceração,sem sinais inflamatórios.Sem adenopatias palpáveis.Dada a suspeita da lesão e após discussão do caso com colega de Dermatologia,foi realizada biópsia incisional da lesão que confirmou o diagnóstico de Melanoma Acral in situ sem ulceração.

Resultados
Perante o diagnóstico foi referenciada ao IPO Porto onde realizou estadiamento com estudo analitico (sem alterações) e TC TAP(sem evidência de lesões à distância).Foi submetida a Amputação Distal do Hallux Esquerdo com Biópsia de Gânglio Sentinela inguinal(após linfocitigrafia pré-operatória),sem intercorrências.Teve alta ao 1º dia pós-op.Histologia revelou MM Acral (pT1bN0M0) e, em reunião de grupo,foi proposta vigilância. A doente tem-se mantido sem sinais de recidiva local ou à distância.

Discussão
O melanoma acral lentiginoso é raro e pode simular onicomicose,onicocriptose ou paroniquia o que pode atrasar o diagnóstico,sendo muitas vezes necessária a observação por Dermatologia.

TPN na Gangrena de Fournier - Caso Clínico

Objectivo/Introdução
A Gangrena de Fournier é uma infecção rara de tecidos moles profunda caracterizada por destruição tecidular fulminante,sinais sistémicos de toxicidade e alta mortalidade (25-52%).Factores de risco podem incluir: solução de continuidade cutânea/mucosa, diabetes ou imunosupressão. O tempo de intervalo entre o início da infecção e o tratamento é crucial para o prognóstico.O tratamento consiste numa abordagem cirurgica precoce e agressiva com desbridamento dos tecidos necroticos,juntamente com antibioterapia de largo espectro e suporte hemodinâmico.A aplicação de terapia de pressão negativa (TPN) ajuda na limpeza e descontaminação da ferida,proporcionando uma cicatrização mais precoce.

Material e Métodos
Homem,72 anos,antecedentes de HTA e dislipidemia,recorre ao SU por sinais inflamatórios perineais com 3 dias de evolução,sem febre.Encontrava-se hipotenso e taquicardico pelo que foi activada VV Sepsis.Iniciou AB com Imipenem e submetido a desbridamento cirurgico emergente por suspeita de Gangrena Fournier.

Resultados
Ao 7ºdia pós-op colocada TPN com boa evolução da ferida.Apresentou cicatrização completa em Setembro de 2021, 5meses após desbridamento inicial.

Discussão
A TPN é útil nos doentes com Gangrena de Fournier que necessitam de desbridamento cirurgico extenso.O custo associado é semelhante ao convencional,com a vantagem de haver menor mudança de pensos e menos dor.

Lesão torácica ulcerada como apresentação inicial de Linfoma

Objectivo/Introdução
O linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) é um tumor maligno do sistema linfático e é o tipo mais frequente de linfoma não Hodgkin B (LNH) constituindo cerca de 30-40 % dos linfomas.A sua incidência aumenta com a idade. Pode aparecer inicialmente como linfoma agressivo ou corresponder a uma transformação de um linfoma de baixo grau. Encontram-se geralmente gânglios aumentados no pescoço, axilas ou abdomen. Pode existir em localização extra-nodalcausando sintomas diversos. O crescimento deste linfoma é rápido e acompanha-se geralmente de sintomas B: cansaço, perda de apetite, emagrecimento, febre e suores nocturnos.

Material e Métodos
Homem de 89 anos,trazido ao SU por agravamento progressivo do estado geral, astenia e anorexia, associados a lesão da parede anterior do tórax ulcerada com meses de evolução. Realizada punch biopsy da lesão cuja histologia revelou ?Linfoma Não Hodgkin de alto grau - Linfoma Difuso de Celulas Grandes B.

Resultados
Perante o diagnóstico foi referenciado ao IPO Porto e à consulta de Cuidados Paliativos. Após consulta do RSE de referir que familiares desistiram da consulta no IPO dado o estado geral do utente.

Discussão
Apesar de ser o LNH mais comum, o diagnóstico através de uma massa volumosa e ulcerada é raro, dado tratar-se de um estadio avançado da doença.

Divertículo de Meckel: causa rara de Hemorragia Digestiva Obscura

Objectivo/Introdução
A Hemorragia Digestiva Obscura (HDO) caracteriza-se por uma hemorragia persistente ou recorrente do trato gastrointestinal, de etiologia desconhecida após endoscopias digestivas alta e baixa negativas. O seu diagnóstico torna-se por vezes um desafio.

Material e Métodos
Homem de 59 anos, autónomo. Antecedentes Pessoais: HTA, DM2, Síndrome depressivo, ex-fumador.

Resultados
Doente recorreu ao SU com queixas de astenia marcada com 5 dias de evolução. Quando questionado referia fezes mais escuras que o habitual, embora sem alteração do padrão habitual de TGI. Encontrava-se normotenso (TA 149/82 mm/Hg) mas taquicárdico (124 bpm). Toque rectal com melenas no dedo de luva. Analiticamente com uma anemia normocítica e normocrómica grave (Hb 4,7 gr/dL). Foi iniciada fluidoterapia e suporte transfusional com hemoderivados. Internado posteriormente em Unidade de Cuidados Intermédios para vigilância da estabilidade hemodinâmica bem como para realização de estudo endoscópico. Após endoscopias digestivas alta e baixa inconclusivas, a endoscopia por cápsula evidenciou possível foco de hemorragia ativa no íleo em área diverticular, achados confirmados pela cintigrafia de perfusão. O doente foi estabilizado e proposto para cirurgia. Foi realizada enterectomia segmentar assistida por laparoscopia englobando um divertículo de Meckel de base larga. Resolução das queixas do doente e da anemia, sem necessidade de novas transfusões.

Discussão
As hemorragias digestivas obscuras representam um desafio diagnóstico e terapêutico. A sua origem num Divertículo de Meckel, embora rara, é uma das causas a ter em conta.

FASCIOTENS - UM RECURSO À SEPARAÇÃO DE COMPONENTES

Objectivo/Introdução
As hérnias incisionais gigantes não são incomuns e são um desafio para os cirurgiões da parede abdominal complexa. O seu tratamento cirúrgico envolve frequentemente a necessidade de separação de componentes (SC) para se atingir o objetivo de uma reconstrução abdominal funcional. No entanto, em determinados doentes estas técnicas podem trazer morbilidade acrescida, sendo por isso de evitar.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico de cura cirúrgica de hérnia complexa com recurso a Fasciotens.

Resultados
Homem de 43 anos, hemofílico, com antecedentes de cirurgia de Hartmann (2017), reconstrução de trânsito (2019), cirurgia de cura de hérnia com IPOM aberto (2020) e com recidiva herniária. Classificação da hérnia segundo a EHS: M1-M4RW3. CeDar = 63% (caso fosse efetuada SC). Na TAC apresentava hérnia com diâmetro transversal de 13 cm e Sabbagh=5.1%. Administração ecoguiada de 500U de toxina botulínica, 3 semanas antes da cirurgia. Efetuado tratamento per-operatório com Factor VIII. Na cirurgia foi efetuado Rives-Stoppa-Wantz com encerramento do folheto posterior com a ajuda do saco herniário. Verificada a impossibilidade de encerramento da fáscia anterior sem se proceder a SC pelo que foi aplicada tração fascial progressiva durante 30 minutos com recurso a Fasciotens. No final foi colocada rede de polipropileno em posição retromuscular e encerrada completamente a aponevrose anterior dos retos abdominais. Diferencial de pressão de pico respiratória de 5 mmHg. Pós-operatório sem intercorrências.

Discussão
O Rives-Stoppa-Wantz associado ao Fasciotens®, em doentes selecionados, pode evitar a complexidade e morbilidade associada à separação de componentes no tratamento de hérnias complexas.

HÉRNIA COMPLEXA - DESAFIO EM 2 TEMPOS.

Objectivo/Introdução
A reconstrução abdominal complexa em meio contaminado é ainda palco de debate sobre o timing da reconstrução abdominal, a melhor técnica cirúrgica e o tipo de rede a utilizar nestes cenários. O seu tratamento requer um planeamento metódico e o domínio de múltiplas técnicas cirúrgicas, de forma a atingir o sucesso com a menor morbilidade possível.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico de correção de hérnia complexa em meio contaminado, em duas etapas.

Resultados
Homem de 51 anos, com antecedentes de trombofilia (hipocoagulado), enterectomia por isquemia mesentérica e posterior tentativa de correção de hérnia mas com múltiplas complicações e necessidade de excisão parcial da rede. Recorreu ao nosso centro com hérnia M2-M4RW3, segundo a classificação da EHS, associada a fístula com drenagem vestigial. Imagiologicamente com defeito transversal máximo de 15,8 cm. Administrada 500 U de toxina botulínica 4 semanas antes da cirurgia. Submetido a laparotomia exploradora com viscerólise complexa, constatando-se rede de polipropileno fistulizada para 3 ansas intestinais. Efetuada rafia e decidido protelar a correção da hérnia para segundo tempo, a qual foi efetuada 7 dias após, recorrendo a separação de componentes anterior e uso de 2 redes. Pós-operatório com deiscência de 1,5 cm da ferida operatória e drenagem de seroma superficial, com cicatrização completa após terapia de pressão negativa.

Discussão
Ainda que a reconstrução abdominal complexa em terrenos contaminados seja possível e segura numa só etapa, por vezes é sensato recorrer a uma reconstrução em duas etapas, de forma a recuperar a biodinâmica abdominal com a menor morbilidade possível.

Laceração duodenal: achado único em traumatismo abdominal fechado

Objectivo/Introdução
As lesões duodenais em contexto de traumatismo abdominal fechado são raras e associam-se frequentemente a lesões concomitantes de outros órgãos. Na grande maioria dos casos os sintomas são inespecíficos e os exames auxiliares de diagnóstico podem não ser conclusivos.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso clínico de uma doente admitida no Serviço de Urgência.

Resultados
Doente de 26 anos, vítima de acidente de viação. À admissão no SU, realizada a avaliação inicial segundo o protocolo ABCDE. Realce para as queixas de dor abdominal difusa com sinais de irritação peritoneal. Analiticamente apresentava apenas ligeira elevação das transaminases. Na eco FAST foi identificado líquido livre intra-abdominal. Encontrando-se a doente hemodinamicamente estável, foi pedido angio-TC abdomino-pélvico que demonstrou a presença de líquido livre no flanco direito e escavação pélvica. Foi decidida a exploração cirúrgica por laparotomia. Na cavidade abdominal, encontrado algum líquido hemático na goteira e infiltração retroperitoneal à direita, de coloração esverdeada. Após o rebatimento do colon direito, manobra de Kocher e exploração pancreatico-duodenal até ao ângulo de Treitz foi constatada laceração duodenal de grau III (transição D2-D3). Efetuada sutura com máquina. Como intercorrência, no período pós-operatório desenvolveu uma coleção retroperitoneal, tratada com sucesso com drenagem percutânea e antibioterapia.

Discussão
As lesões duodenais no contexto de traumatismo abdominal são relativamente raras e potencialmente causadoras de elevada morbi-mortalidade. O seu diagnóstico exige enorme grau de suspeição. O tratamento nas primeiras horas é fundamental.

Migração de prótese endovascular - um caso singular

Objectivo/Introdução
A migração de próteses vasculares é uma complicação rara mas potencialmente fatal após a sua colocação. O diagnóstico e tratamento podem constituir um verdadeiro desafio médico que se associa a elevada morbimortalidade.

Material e Métodos
Documentamos o caso de uma doente do sexo feminino, de 52 anos, com antecedentes pessoais de doença de Vogt-Koyanagi-Harada a condicionar imunossupressão e múltiplas intercorrências infeciosas neste contexto, e trombose arterial mesentérica com isquémia mesentérica em 2017 submetida a bypass ileo-mesentérico em Y e colocação de prótese vascular mesentérica. Por quadro de cansaço, dor pleurítica intensa, vómitos, diarreia, melenas, prostração, com choque hemorrágico com necessidade transfusional, foi diagnosticada a migração da prótese endovascular com extremidade no cólon transverso e intra-duodenal. Submetida a colotomia e duodenotomia para remoção de prótese e laqueação de coto de prótese ilíaca, com evolução favorável no pós-operatório.

Resultados
A abordagem varia consoante a localização, complicações associadas e características do doente. A baixa incidência desta patologia dificulta a obtenção de evidência científica valorizável e experiência individual. A abordagem multidisciplinar e diferenciada poderá melhorar os resultados e reduzir a morbimortalidade.

Discussão
As opções de tratamento são variadas e devem ser adaptadas a cada doente. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado com recurso a uma equipa multidisciplinar experiente são essenciais para o sucesso terapêutico.

Síndrome do Ducto Desconectado - Um Bloqueio no Nosso Caminho

Objectivo/Introdução
O síndrome do ducto desconectado é uma entidade rara caraterizada pela disrupção do canal pancreático causada, geralmente, por necrose pancreática após pancreatite aguda.

Material e Métodos
A paciente de 48 anos, apresenta-se no serviço de urgência por epigastralgia e vómitos. Foi internada por Pancreatite Aguda Litiásica com 3 critérios de Ranson. A TC revelou ?densificação de gordura peripancreática sem áreas de necrose, com coleção aguda peripancreática e derrame peri-hepático, periesplénico e pélvico?, perfazendo 4 pontos na escala de Balthazar.

Resultados
Por falência respiratória e cardiovascular é transferida para a Medicina Intensiva que se resolve ao fim de 7 dias tendo alta hospitalar ao 19º dia. Às 5 semanas realizou CPRM que mostrou ?perda de continuidade do canal pancreático dorsal a nível de coleção necrótica aguda...? Realizou CPRE com colocação de prótese no canal de Wirsung. Após dois meses, a doente iniciou quadro de colecistite aguda tratada de forma conservadora e posteriormente realizada electivamente colecistectomia laparoscópica. Aos 3 meses de pós-operatório, encontra-se assintomática.

Discussão
Esta é classicamente uma patologia de tratamento cirúrgico, existindo ainda relatos de tratamento endoscópico com sucesso. Estas técnicas apresentam menor morbilidade, pelo que devem ser consideradas como opção terapêutica.

Sarcoma de Kaposi do canal anal - etiologia rara de lesões do trato gastrointestinal

Objectivo/Introdução
As lesões do canal anal incluem uma grande diversidade etiológica, desde a patologia benigna mais comum, a causas malignas. Por partilharem sintomatologia em comum o seu diagnóstico é desafiante

Material e Métodos
Descrição de caso com base na avaliação clínica e processo clínico informático

Resultados
Homem de 29 anos, sem antecedentes de relevo,enviado à consulta de Cirurgia por proctalgia. Toque retal: hemorróide externa e lesão polipóide anal. Proposto para tratamento cirúrgico. Durante a anuscopia, identificou-se lesão ulcerada na parede anterior do canal anal e pedículo hemorroidário único. Optou-se por realização apenas de biopsia excisional da lesão, cuja histologia revelou envolvimento da submucosa por Sarcoma de Kaposi. Foi realizado estudo com pesquisa de VIH+.O doente foi encaminhado para consulta de Infecciologia e seguimento no IPO. Iniciou tratamento antirretroviral e estadiamento com Retosigmoidoscopia, Ecoendoscopia e RMN, detetando-se apenas adenopatias perirretais inespecíficas que não implicaram qualquer intervenção

Discussão
O Sarcoma de Kaposi é uma neoplasia endotelial localmente agressiva associada ao VIH, cujo atingimento do canal anal é raro. O caso apresentado trata-se de um diagnóstico inaugural de SIDA, realizado através de biópsia de lesão anal,cujo tratamento se baseou apenas na terapia antirretroviral.Este é um dos múltiplos diagnósticos diferenciais de patologia anorretal,pelo que uma história clínica completa, exame proctológico adequado e endoscopia devem fazer parte do estudo pré-op

Obstrução do intestino delgado por hérnia interna

Objectivo/Introdução
As hérnias internas são incomuns e caracterizadas por protusões de órgãos abdominais através de defeitos intraperitoneais.

Material e Métodos
Os autores apresentam um caso de um homem de 62 anos, sem antecedentes de relevo, que recorreu ao Serviço de Urgência por dor abdominal. Ao exame objetivo apresentava um abdómen distendido, doloroso à palpação dos quadrantes esquerdos. Realizou TC abdomino pélvica que evidenciou um agrupamento de ansas jejunais dispostas em círculo na região para-renal anterior esquerda, a sugerir hérnia interna paraduodenal, sem outras alterações de relevo.

Resultados
O doente foi submetido a laparotomia, constatando-se uma hérnia interna infraduodenal, na raiz do mesentério. Procedeu-se a libertação das ansas, com alguns pontos hemorrágicos na ansa jejunal, sem sinais de necrose. Posteriormente foi efetuado encerramento do defeito com vicryl 3/0. O doente apresentou uma evolução favorável e teve alta ao quarto dia pós-operatório.

Discussão
As hérnias internas possuem um quadro clínico inespecífico, que varia desde o desconforto abdominal até quadros de oclusão intestinal. O diagnóstico, facilitado pela realização de TC abdominal, e tratamento precoces são essenciais para evitar lesões intestinais graves, como isquemia ou necrose.

Agenesia unilateral parcial da glândula parótida associada a adenoma pleomórfico ipsilateral - um caso raro

Objectivo/Introdução
A glândula parótida é constituida por um lobo superficial e um lobo profundo, divididos pelo nervo facial e pela veia facial posterior. A agenesia da glândula parótida é uma condição rara, podendo ser parcial ou total e unilateral ou bilateral. O adenoma pleomórfico é o tumor glandular benigno mais comum do espaço bucal. Os autores descrevem um caso clinico de agenesia unilateral parcial da glândula parótida associada a adenoma pleomórfico ipsilateral.

Material e Métodos
Doente de 40 anos, sexo feminino, referenciada à consulta por massa facial direita com 8 anos de evolução e desconforto, sem outros sintomas associados. Ao exame objetivo apresentava uma nódulo pré-auricular cuja CAAF sugeriu o diagnóstico de adenoma pleomórfico.

Resultados
Foi submetida a parotidectomia superficial direita. Intra-operatoriamente, após disseção até ao nervo facial, identificou-se uma agenesia do lobo profundo, permitindo visualização direta dos vasos profundos da face.

Discussão
A agenesia unilateral da glândula parótida pode apresentar-se com xerostomia ou cáries dentárias mas é geralmente assintomática, e por isso, é difícil estabelecer a sua incidência. Até à data, foram descritos apenas cerca de 2 dezenas de casos de agenesia unilateral na literatura, mas nenhum caso de agenesia unilateral parcial associada a adenoma ipsilateral da glândula parótida. Apresentamos este caso pela sua raridade e para sublinhar a importância de realizar o estudo imagiológico com TC, RM ou cintigrafia previamente à cirurgia.

Quisto do colédoco no adulto

Objectivo/Introdução
Os quistos biliares são dilatações quísticas, únicas ou múltiplas, que podem ocorrer ao longo da árvore biliar. São pouco frequentes, em larga maioria diagnosticadas na infância e apenas 20% na idade adulta. São variáveis quanto à localização, forma e extensão, sendo a classificação de Todani globalmente aceite para a sua categorização. As anomalias da junção biliopancreática parecem constituir o principal mecanismo patogénico.

Material e Métodos
O caso clínico diz respeito a uma doente do sexo feminino, de 26 anos, enviada a consulta de Cirurgia por quisto do colédoco identificado no contexto de queixas dispépticas. A CPRM descrevia a presença de uma formação quística com cerca de 7 x4,5 cm ao nível da árvore biliar extra-hepática (tipo IA), com litíase no seu interior. Perante os achados, a doente foi submetida colecistectomia, excisão do quisto e hepaticojejunostomia em Y de Roux. Pós-operatório complicado de colangite, com boa resposta à antibioterapia dirigida. Alta ao 12.º dia de pós-operatório.

Resultados
O estudo anatomopatológico confirmou tratar-se de um quisto do cóledoco.

Discussão
A relação entre os quistos biliares e o risco de malignidade está bem estabelecida, pelo que está recomendada a sua excisão. Os quistos biliares do tipo I são os mais frequentes e a intervenção cirúrgica, com excisão completa do quisto e anastomose biliodigestiva, é a estratégia terapêutica de eleição. A presença de litíase associada pode ocorrer em até cerca de 70% dos adultos e parece estar associada à estase biliar.

Um caso de síndrome compartimental da mão

Objectivo/Introdução
A síndrome compartimental da mão é uma situação relativamente rara. Ocorre quando a pressão dentro de um compartimento anatómico fechado aumenta por elevação da pressão no espaço intersticial e consequente colapso vascular, com compromisso da perfusão tecidual. A etiologia é variada (trauma, queimaduras, infeções, entre outros).

Material e Métodos
O caso clínico diz respeito a um doente do sexo masculino, de 61 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência por dor e edema do membro superior direito. Tinha antecedentes de diabetes mellitus e insuficiência renal, com fístula arteriovenosa naquele membro. Ao exame objetivo apresentava edema marcado do membro, com rubor do antebraço e cianose da mão, sobretudo nos dedos. No dorso da mão apresentava escara com placa de necrose, secundária a queimadura por aplicação de gelo. Analiticamente com elevação dos parâmetros inflamatórios. Excluída causa vascular. Assumido síndrome compartimental por infeção dos tecidos moles, pelo que foi submetido a cirurgia para descompressão.

Resultados
Evoluiu favoravelmente no pós-operatório, com melhoria progressiva da cianose digital e dos sinais inflamatórios. Manteve antibioterapia e cuidados de penso.

Discussão
A síndrome compartimental é uma condição clínica grave que pode culminar na perda do membro, como tal o diagnóstico e tratamento atempados são determinantes para o prognóstico. A fasciotomia para descompressão é o tratamento indicado

Fleimão cervical - uma complicação tardia após esofagocoloplastia neonatal

Objectivo/Introdução
A esofagectomia com interposição cólica é uma opção no tratamento de patologia esofágica. Este procedimento pode ser usado em idade pediátrica em casos de atrésia do esófago ou ingestão cáustica. O desenvolvimento de divertículos no cólon interposto é uma complicação rara dada a ausência de exposição do cólon neonatal a fatores promotores do desenvolvimento diverticular.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de um indivíduo de 41 anos, que recorre ao serviço de urgência por febre e uma massa cervical, edemaciada e dolorosa, e disfagia para sólidos. Analiticamente, uma elevação da PCR sem leucocitose. Como antecedentes pessoais, uma atrésia esofágica congénita submetida a esofagectomia com interposição cólica na infância.

Resultados
Realizou EDA que revelou, a jusante da anastomose, uma área pseudopolipóide que parecia corresponder a um divertículo complicado com inflamação. O doente cumpriu 15 dias de antibioterapia no internamento. À data de alta encontrava-se apirético, a tolerar dieta e sem sinais inflamatórios ou dor à palpação cervical.

Discussão
O doente apresentado trata-se de um indivíduo jovem que desenvolveu doença diverticular várias decádas após a cirurgia. Esta é uma patologia complexa resultante da interação de vários fatores. A patogénese neste caso não é clara. Trata-se também de uma condição raramente reportada na literatura. Assim, o seu diagnóstico e tratamento são um desafio.

Apresentação

Objectivo/Introdução
O trauma torácico ocorre em cerca de 60% no politrauma e tem uma mortalidade associada que pode chegar aos 25%. No trauma torácico fechado, as principais causas são acidentes de viação, queda de altura e acidentes ocupacionais. A contusão pulmonar ocorre quando a energia cinética é transmitida ao parênquima, associada a destruição tecidular, hemorragia alveolar, inflamação e edema pulmonar; atingido o pico máximo nas primeiras 24h. Tem uma incidência que pode ir de 25% até 75% quando associada a fraturas de arcos costais. Apesar de lesões mais extensas poderem ser identificadas em radiografias como opacificações difusas, homogenias ou focais, a TC é o método mais sensível para as diagnosticar precocemente. O tratamento é de suporte, com enfâse no controlo analgésico, mobilização precoce e cinesiterapia respiratória. Pode ser complicado por infeção e ARDS com disfunção de órgão.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de um doente de 65 anos admitido por politrauma na sequência de queda de uma árvore de 3m. Apresentava fraturas ao nível da coluna dorsal (para tratamento conservador), hematoma perivertebral e fraturas de arcos costais: do 3º à direita e do 2º, 5º e 6º à esquerda. Na TC realizada, apresentava mínima lamina de pneumotórax (máximo 2mm) e mínima lamina de derrame pleural, ambos no hemitórax esquerdo; não apresentava sinais de consolidação ou densificação em vidro despolido. 72 h após admissão desenvolveu quadro de hipotensão, insuficiência respiratória aguda e anemia, com uma queda de 8g de hemoblogina. TC com áreas de contusão pulmonar, bilateralmente e agravamento do derrame pleural esquerdo.

Resultados
Foi admitido na UCI, entubado e ventilado; à admissão realizou broncofibroscopia, que revelou hemorragia bilateralmente. O quadro evoluiu para ARDS, complicado por pneumonia nosocomial. Apesar de ter sido extubado após 9 dias, desenvolveu miopatia dos cuidados. Durante a permanência na UCI houve ainda episódio de hemorragia digestiva por úlcera de stress. Teve alta ao 37º dia de internamento, mantendo reabilitação motora.

Discussão
Em casos de elevada energia cinética e/ou associados a múltiplas fraturas de arcos costas, dever-se-à ter um limiar de suspeição mais baixo de contusão pulmonar nas primeiras 24h e eventualmente repetir TC mesmo sem agravamento clínico para admissão em UCI mais precoce.

Sarcoidose Esplénica- a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistémica de etiologia desconhecida, caracterizada histologicamente pela presença de granulomas não caseosos nos órgãos envolvidos. Trata-se de uma doença que pode envolver praticamente qualquer órgão, manifestando-se de múltiplas formas e apresentando-se a várias especialidades clínicas. O envolvimento extratorácico isolado é raro (10%), surgindo mais frequentemente associado ao envolvimento pulmonar ou dos gânglios linfáticos mediastínicos. A nível extratorácico pode ocorrer, entre outros, envolvimento do fígado (50-80%), baço (40-80%), olho (20-50%), nódulos linfáticos periféricos (30%), pele (25%), sistema nervoso (10%), coração (5%), rim e aparelho músculo-esquelético, nem sempre cursando com sintomatologia. A presença de envolvimento extratorácico afecta muitas vezes o prognóstico e a atitude terapêutica da sarcoidose.

Material e Métodos
Analise de caso clínico.

Resultados
Caso Clinico: Mulher de 72 anos, antecedentes de HTA e dislipidemia, medicada com estatina e anti-hipertensor, internada no Serviço de Medicina Interna com suspeita de endocardite, no decorrer da investigação clinica, o estudo analítico mostrou pancitopenia e a TAC AP mostrou baço com 15cm, proposta para esplenectomia electiva. Histologia mostrou sarcoidose esplênica, tendo esta doente tido alta ao 10º dia de internamento. Actualmente mantem seguimento na Medicina Interna.

Discussão
O conhecimento das principais manifestações extratorácicas da sarcoidose, do seu diagnóstico e do seu tratamento, permitem ao médico uma melhor vigilância dos doentes com esta patologia multiorgânica, de forma a identificar precocemente alterações subtis, minimizando assim a sua repercussão sobre órgãos vitais. A decisão de tratar deve basear-se na avaliação do órgão envolvido e na extensão e gravidade da doença. O prognóstico deverá ser avaliado com base no órgão envolvido, na extensão do envolvimento e na resposta ao tratamento.

Hérnia inguinal com crescimento progressivo - caso clínico

Objectivo/Introdução
A hérnia inguinal é das patologias mais frequentes da parede abdominal e é mais frequente em homens. A ecografia é a modalidade imagiológica com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de hérnia inguinal, apesar de altamente dependente do nível de experiência do imagiologista.

Material e Métodos
F, 68 anos. Sem MH e sem AP. Recorre ao SU a 12/05/2021 por tumefação indolor na região inguinal direita, desde há alguns meses, com aumento progressivo. Ecografia no SU: Hérnia inguinal direita encarcerada (não redutível) com adenopatias locais múltiplas. Por dados clínicos e analíticos, achou-se improvável o diagnóstico de encarceramento e encaminhou-se para consulta de CG.

Resultados
Operada a 1/06/2021: ?Conglomerado adenopático redondo no plano do tecido subcutâneo, do tamanho aproximado de uma bola de ténis, com toque duro-elástico, de aspeto regular e acinzentado. Outra adenopatia, com cerca de 2 cm, com consistência mais dura. Excisão das adenopatias. Sem hérnia inguinal à direita.? Realizou TAC AP a 02/06/21 com contraste iodado, que não detetou mais alterações adenopáticas. AP: Linfoma não Hodgkin B centrofolicular grau 3. Realizou PET-TC 27/07/21:

Discussão
A apresentação clínica mais prevalente de um Linfoma de Não Hodgkin são adenopatias cervicais ou inguinais, com a consistência duro-elástica encontrada nesta doente. Na avaliação pré-operatória tudo indicava para hérnia inguinal e doente negava quaisquer outros sintomas que fizessem suspeitar de outra patologia da região inguinal.

Uma causa rara de oclusão intestinal aguda: fitobezoar

Objectivo/Introdução
Bezoar é a acumulação de material não digerível no trato gastrointestinal, classificado de acordo com a sua composição. Fitobezoares são compostos de frutas e vegetais. Os bezores do intestino são raros e considerados secundários à migração de bezoar gástrico. Objetivo: Relatar o caso raro de uma doente submetida a tratamento cirúrgico por oclusão intestinal subaguda, causada por fitobezoar.

Material e Métodos
Caso de uma mulher de 40 anos, antecedentes de diabetes mellitus e obesidade grau III. Admitia por náuseas, vómitos e distensão abdominal. Radiografia do abdómen com níveis hidroaéreos e tomografia computarizada documentou

Resultados
Intraoperatoriamente constatou-se oclusão do delgado, por impactação de fitobezoar. Procedeu-se a enterectomia segmentar e gastrotomia com esvaziamento gástrico de fitobezoar. A doente confirmou consumir solução de emagrecimento que aumentava a saciedade.

Discussão
Bezoares podem ocorrer em todas as faixas etárias. Diabetes mellitus é um fator de risco ao alterar a motilidade intestinal. O quadro clínico pode variar de assintomático, a sintomas oclusivos. A anamnese e a TC-abdominal são importantes para o diagnóstico que, muitas vezes, é confirmado apenas intraoperatoriamente.

Colangite esclerosante associada às imunoglobulinas G4: A propósito de um caso

Objectivo/Introdução
A colangite esclerosante associada às imunoglobulinas G4 (IgG4) é uma entidade clínica rara, de provável etiologia autoimune. É designada como uma manifestação biliar da doença associada às IgG4 (DS-IgG4), que responde bem à corticoterapia. O diagnóstico diferencial com a neoplasia maligna hepatobiliopancreática é complexo, nomeadamente, na ausência de outras manifestações multissitémicas da DS-IgG4.

Material e Métodos
Mulher de 55 anos, referenciada à consulta de Cirurgia Hepatobiliopancreática por alteração persistente das enzimas de colestase e episódios recorrentes de colangite. Antecedentes de colecistectomia laparoscópica em 2006, complicada de lesão iatrogénica da via biliar principal (provável lesão térmica), tendo sido submetida a hepático-jejunostomia.

Resultados
Realizou colangioRM e RM hepática que revelou lesão centrada no segmento 2 e 4a com 57x47mm, que não atingia a birfurcação, com ectasia das vias biliares a montante, de características compatível com colangiocarcinoma. Marcadores tumorais com CA 19,9 aumentado. TC-toraco-abdomino-pélvica excluiu metastização à distância. Após discussão do caso em reunião multidisciplinar, a doente foi submetida a hepatectomia esquerda. Estudo anatomopatológico da peça operatória revelou colangite esclerosante associada a IgG4, sem neoplasia. Aos 5 meses de pós-operatório, doente assintomática, sem alterações analíticas ou imagiológicas.

Discussão
A colangite esclerosante associada a IgG4 pode mimetizar um colangiocarcinoma. O diagnóstico correto implica elevada suspeição clínica, nem sempre possível.

Politraumatismo em meio agrícola

Objectivo/Introdução
Os acidentes de trabalho são um motivo frequente no Serviço de Urgências. As lesões decorrentes podem ser complexas, carecendo de uma abordagem multidisciplinar.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Os autores apresentam um caso de um doente de 68 anos, trazido ao Serviço de Urgência acompanhado pela VMER, após traumatismo grave com máquina agrícola que se encontrava encarcerada no períneo e membros inferiores, condicionando lesões complexas e com elevado grau de conspurcação. Após estabilização inicial, e avaliação por Cirurgia Geral, Anestesiologia, Cirurgia Plástica, Cirurgia Vascular e Ortopedia, foi realizada amputação transfemoral bilateral, transversostomia de derivação, limpeza e desbridamento cirúrgico da ferida perineal. No pós-operatório imediato, o doente foi admitido em Unidade de Cuidados Intensivos. Com evolução favorável, foi transferido para o Serviço de Cirurgia Plástica ao 7° dia de internamento. Depois da alta hospitalar, foi encaminhado para consulta externa, onde mantém seguimento.

Discussão
Considerando a especificidade das lesões, o tratamento destes doentes implica condutas sistematizadas, com uma abordagem multimodal em centros com diferenciação adequada.

Leucemia cútis - a propósito de um caso de ulceração crónica dos membros inferiores

Objectivo/Introdução
A leucemia cútis define-se pela infiltração cutânea de células leucémicas. Embora possa ocorrer em até 25% dos casos de leucemia linfocítica crónica (LLC), a ulceração é uma apresentação incomum. Os autores apresentam o caso de um doente com úlcera crónica atípica da perna que se revelou leucemia cútis.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 85 anos, com antecedentes de LLC desde 2003, indolente, com alta da consulta de Hematologia. Apresenta-se em 2020 com uma ulceração na face anterior da perna esquerda com mais de um ano de evolução, muito dolorosa, de difícil cicatrização apesar dos cuidados locais e com episódios de sobreinfeção frequentes. Excluída etiologia arterial e venosa.

Resultados
Realizou biópsia da úlcera, que revelou infiltração cutânea de células leucémicas. A doente iniciou terapêutica sistémica com imunoglobulina, clorambucilo e prednisolona, que associada aos cuidados do leito da ferida, condicionaram a cicatrização em 7 meses.

Discussão
As úlceras de leucemia cútis são habitualmente lesões solitárias, com margens regulares e elevadas e um leito hemorrágico ou infetado. Os antecedentes de leucemia na presença de uma úlcera cutânea atípica, refratária ao tratamento, devem fazer suspeitar o diagnóstico, confirmado por biópsia. O tratamento deve ser direcionado à doença sistémica, para potenciar a cicatrização das lesões, associado ao tratamento do leito da ferida.

CHC EM FÍGADO NÃO CIRRÓTICO - um tumor gigante na ausência de fatores de risco

Objectivo/Introdução
O carcinoma hepatocelular (CHC) é a segunda causa de morte por cancro em todo o mundo. Habitualmente associado a cirrose hepática, cerca de 20% ocorre em fígados não cirróticos. As condições de risco associadas são hepatite B e C crónicas, esteatose hepática não-alcoólica (EHNA) em contexto de síndrome metabólica, exposição a genotóxicos ou doenças hereditárias.

Material e Métodos
Apresentamos um caso raro de um CHC gigante, num doente sem cirrose hepática e sem fatores de risco conhecidos, cujo único sintoma era perda ponderal. A TC revelou: ?volumosa massa hepática com 23x17,5x22cm, com washout tardio, a condicionar desvio do rim, pâncreas e estômago e compressão da veia porta e artéria hepática direita?, compatível com CHC. Analiticamente com GGT 345 UI/L e AFP 9964 ng/mL.

Resultados
Proposta TACE para diminuição do volume tumoral. TC de reavaliação às 6 semanas com áreas de necrose e lesão aparentemente ressecável. Submetido a hepatectomia direita por via anterior (no touch), com exérese total da lesão. Exame histológico: CHC convencional moderadamente diferenciado (G2). Resseção R0. Fígado não tumoral sem cirrose e sem alterações patológicas.

Discussão
O CHC em fígado não cirrótico em doentes sem fatores de risco é raro e o diagnóstico tardio, pela ausência de sintomas, não existindo programas de rastreio atualmente. O tratamento de primeira linha é a resseção cirúrgica R0. A taxa de recidiva é alta e resseções subsequentes podem ser necessárias, sendo bem toleradas pela boa função hepática destes doentes.

Lesão de víscera oca por traumatismo abdominal fechado

Objectivo/Introdução
As lesões de víscera oca abdominal ocorrem mais frequentemente no trauma abdominal aberto do que no fechado. Um traumatismo contuso geralmente não levanta suspeita deste tipo de lesão, a não ser que as condições clínicas sejam sugestivas. A lesão do intestino delgado promove a saída do seu conteúdo para a cavidade abdominal, determinando um quadro de peritonite.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de uma doente de 57 anos, trazida ao Serviço de Urgência após envolvimento num acidente de viação, resultado de uma colisão entre o carro que conduzia e um camião. A doente apresentava queixas de dor abdominal nos quadrantes abdominais inferiores, apesentando-se hemodinamicamente estável. Foi submetida a realização de TC AP que revelou hemotórax à direita, sem sinais de lesão visceral, sem sinais de pneumoperitoneu ou hemoperitoneu. Optou-se por vigilância. Contudo, À reavaliação, a doente apresentou dor e distensão abdominal, associada a vómitos e taquicardia. Uma segunda TC abdominal revelou, na região da fossa ilíaca direita, um espessamento de um segmento de íleo, sugerindo edema da parede intestinal. Verificou-se ainda uma pequena quantidade de líquido livre na pélvis e um moderado pneumoperitoneu, levantando a suspeita de perfuração visceral.

Resultados
A doente foi intervencionada por via laparoscópica e constatou-se uma peritonite generalizada e uma perfuração do íleo a aproximadamente 60 cm da válvula ileocecal. Após sutura da perfuração foi efetuada uma revisão completa da cavidade abdominal, sem evidência de outras lesões.

Discussão
O trauma isolado do jejuno e do íleo é difícil de diagnosticar, especialmente em caso de traumatismo fechado, dado os sintomas inespecíficos. A exuberância dos sintomas depende do grau de contaminação peritoneal, do tempo que passou até ao tratamento cirúrgico e das lesões associadas.

Fasceíte necrotizante- a importância de um reconhecimento precoce

Objectivo/Introdução
Casos de infeção da pele e tecido celular subcutâneo são uma causa comum de recorrência ao serviço de urgência e internamento. A fasceíte necrotizante é uma infeção das camadas mais profundas e os eu diagnóstico é geralmente feito perioperaoriamente com constatação de friabilidade da fáscia superficial, exsudado de aparência escura e drenagem de grande quantidade de pús. São múltiplas as possíveis etiologias da FN, mas todas elas incluem uma lesão extensa da pele, tecido celular subcutâneo e muscular extensa. A fasceíte necrotizante é uma infeção grave, muitas vezes associados a SIRS, com risco de disfunção multiorgânica grave, pelo que está associada a elevada morbimortalidade.

Material e Métodos
Análise de caso clínico

Resultados
: Mulher de 66 anos, vitima de atropelamento, com fratura isquiática direita associada a esfacelo da coxa direita, encerrada no BO à data de admissão o SU. Ao 14º dia pós operatório, diagnosticada fasceíte necrotizante por agravamento significativo dos sinais de infeção local, agravamento clínico com dor, febre, hipotensão e taquicardia. Realizado desbridamento de placa necrótica e drenagem de abcesso no bloco operatório. Cumpriu antibioterapia de largo espetro, mais tarde ajustado aos resultados microbiológicos e teste de sensibilidade a antibióticos. Houve boa resposta ao tratamento cirúrgico e antibioterapia. Ao 43º dia de internamento, realizada cirurgia de Desbridamento hidrocirúrgico, encerramento de defeito com retalhos de avanço e aplicação de penso de pressão negativa PICO sobre a ferida encerrada. Recuperação progressiva do quadro e boa evolução cicatricial imediata. A doente teve alta para RNCC para reabilitação motora e funcional. Na reavaliação em consulta, verificou-se desenvolvimento de seroma com necessidade de drenagem percutânea, com resposta favorável.

Discussão
A FN é sobretudo um diagnostico clínico pelo que a capacidade de reconhecimento de sinais desta entidade ao exame objetivo e o principal determinante numa marcha diagnostica e terapêutica adequada. O tratamento cirúrgico está indicado, assim como antibioterapia de largo espetro e uma vigilância clínica cuidada no pós operatório. O tratamento desta infeção depende também do controlo das patologias de base do doente, e pode ser responsável por defeitos importantes da morfologia e função corporal, pelo que uma abordagem multidisciplinar está recomendada.

Ileus Biliar- Singularidades de um diagnóstico

Objectivo/Introdução
Este trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico sobre uma patologia pouco comum. O ileus biliar é uma oclusão intestinal mecânica, consequência da impactação de cálculos biliares no trato gastrointestinal. É uma entidade rara e ocorre sobretudo em doentes mais idosos, sexo feminino, sendo a maioria dos casos precedido de sintomatologia do foro biliar. Deve-se inicialmente à formação de uma fístula bilio-entérica que permite a passagem do cálculo. Uma vez que se trata de uma patologia rara com sintomatologia pouco específica é necessário um alto índice de suspeição, sendo o diagnóstico suportado por métodos de imagem.

Material e Métodos
Revisão de caso clínico

Resultados
Utente, sexo masculino, 89 anos, com antecedentes de cirurgia abdominal e internamento por pancreatite aguda litiásica, que recorre ao serviço de urgência por vómitos biliares com 2 dias de evolução acompanhados por dor abdominal difusa. Dos meios complementares de diagnóstico evidenciou-se elevação dos parâmetros inflamatórios e diagnóstico pré-operatório de oclusão intestinal por invaginação ileo-ileal. Foi submetido a intervenção cirúrgica, tendo sido feita uma laparotomia exploradora e após constatado o diagnóstico de ileus biliar, foi realizada uma enterolitotomia.

Discussão
O Ileus biliar é uma manifestação pouco comum de oclusão intestinal mecânica que pela sua sintomatologia inespecífica, depende o seu diagnóstico de um alto nível de suspeição. A Tomografia computadorizada é o exame diagnóstico de eleição. O tratamento é cirúrgico.

Volumosa Hérnia Diafragmática Congénita - Status pós Colecistite Aguda Intratorácica

Objectivo/Introdução
As hérnias diafragmáticas congénitas resultam de um defeito no diafragma, mais frequente à esquerda (80-90%). Com uma prevalência de 1:2000-4000 nados vivos, podem ser assintomáticas por um longo período até que um evento leve ao seu diagnóstico - neste caso, uma colecistite aguda intratorácica. Dado o elevado risco de complicações, o seu tratamento cirúrgico impõe-se.

Material e Métodos
Mulher de 51 anos que recorreu ao SU por dor abdominal difusa e vómitos em relação com hérnia diafragmática encarcerada, segundo TC-AP.

Resultados
Previamente, a hérnia foi diagnosticada após quadro de colecistite aguda intratorácica, tratada por vídeolaparoscopia, em plena pandemia COVID, e a doente foi orientada para a consulta para estudo e correção eletiva. O encarceramento foi tratado de urgência por toracotomia direita com redução do conteúdo e correção da hérnia diafragmática com

Discussão
A maioria dos defeitos diafragmáticos são assintomáticos ou têm apresentação tardia, exigindo elevada suspeição clínica. Neste caso, a colecistite aguda intratorácica levou ao diagnóstico. Após diagnóstico urge a correção da hérnia para evitar possíveis encarceramentos. A confeção de patch pericárdico para reparação do defeito tornou a cirurgia particularmente desafiante.

Tumor Fibroso Solitário do Reto / Mesorreto - Relato de um caso

Objectivo/Introdução
O tumor fibroso solitário (TFS) é uma neoplasia rara, de origem ainda desconhecida. A localização mais frequente é pleural, sendo raro o aparecimento pélvico. Nesta localização, sobretudo no retroperitoneu, é frequentemente confundido com neoplasia ginecológica, sendo o seu diagnóstico um desafio.

Material e Métodos
Mulher de 79 anos que recorreu ao SU por dor e distensão abdominal há 2 dias. Ecografia AP:

Resultados
Após colocação de duplo J à direita foi submetida a laparotomia exploradora, identificando-se massa retroperitoneal em íntimo contacto com o reto alto/sigmóide. Realizada excisão em bloco da massa, do reto e seu mesorrecto e do sigmóide envolvido, com confeção de colostomia ilíaca terminal. No pós-operatório desenvolveu ITU e pneumonia, com boa resposta terapêutica e alta em D16. Histologia: lesão mesenquimatosa com 12 cm na serosa e subserosa do reto compatível com tumor fibroso solitário do reto/mesorreto; 14 gânglios sem alterações; margens livres. Citologia do líquido peritoneal negativa.

Discussão
O TFS é uma neoplasia rara e de evolução lenta, manifestando-se geralmente como uma massa volumosa, vascularizada e localmente avançada. A sua localização extrapleural é muito rara tornando o seu diagnóstico desafiante. O tratamento de primeira linha é a resseção cirúrgica radical e é essencial um follow-up a longo prazo dado o seu comportamento incerto.

Quisto retrorretal- apresentação de caso clínico

Objectivo/Introdução
Os tumores retrorretais (TRR) são raros e a maioria são benignos. O seu diagnóstico é muitas vezes difícil e demorado devido a sintomas pouco específicos. A RMN é importante tanto no diagnóstico como no tratamento.

Resultados
Homem de 58 anos é observado em consulta em julho de 2018 por tumefação sagrada com 6 meses de evolução. A ecografia revela aspetos sugestivos de volumoso quisto de duplicação. Completou estudo com RMN que mostrou tratar-se de uma formação quística biloculada, com 90 x 45 mm, centrada na gordura pré-sagrada, em íntima relação com o reto, condicionando o seu desvio anterior mas sem o invadir. A hipótese mais provável seria de um quisto de duplicação entérica ou um hamartoma quístico retrorretal. Diagnóstico incidental na RMN de neoformação vesical, decidindo-se assim protelar o tratamento do TRR. Foi submetido a ressecção transuretral da lesão vesical (carcinoma de células de transição de alto grau) com aparente exérese completa. À data sem evidência de recidiva. Reavaliado em abril de 2021. Repetiu RMN que confirmou o TRR, registando-se apenas ligeiro incremento dimensional. Submetido a exérese da lesão em setembro de 2021. Pós operatório sem intercorrências. A anatomia patológica revelou tratar-se de um quisto epidermoide.

Discussão
De acordo com a literatura, estes tumores são mais comuns nos homens, e a cirurgia está recomendada para um diagnostico definitivo e para evitar complicações. O tipo de intervenção depende do paciente e das características do tumor.

Apendicite aguda associada a hérnia de Garengeot: relato de um caso raro

Objectivo/Introdução
A hérnia de Garengeot é uma entidade rara que se refere à herniação do apêndice vermiforme pelo canal femoral, sendo ainda mais rara a presença de apendicite aguda numa hérnia de Garengeot, com uma incidência de cerca de 0,08%-0,13%.

Material e Métodos
O caso clínico retrata uma doente do sexo feminino, 52 anos, que recorreu ao Serviço de Urgênica por dor abdominal no quadrante inferior direito com 2 dias de evolução associada a febre. A doente apresentava como antecedentes patológicos laqueação tubar bilateral, hernioplastia crural direita e perfuração uterina iatrogénica pós-colocação de DIU anos antes. Ao exame objectivo, apresentava dor na fossa ilíaca/região inguinal direita com sinal de Blumberg positivo.

Resultados
Realizou ecografia abdominal que revelou apendicite aguda. Foi submetida a Apendicectomia laparoscópica com lavagem e drenagem, tendo sido detectado, intra-operatoriamente, apêndice ileocecal contido em hérnia crural direita (recidiva). Dada a presença de apendicite aguda supurada, optou-se pela não correcção da hérnia no mesmo tempo operatório. A doente cumpriu anitbioterapia empírica com Amoxicilina/Ácido Clavulânico, tendo tido alta do internamento ao fim de 3 dias com boa evolução.

Discussão
O diagnóstico de uma hérnia de Garengeot associado a apendicite aguda é difícil, sendo quase sempre diagnosticada intra-operatoriamente dada a sua raridade e variedade de diagnósticos diferenciais. Não existe, propriamente, uma abordagem terapêutica padrão, sendo lícito o não encerramento do orificio herniário pelo risco de infecção pós-operatória.

Carcinoma intraductal em tecido mamário ectópico axilar

Objectivo/Introdução
A incidência de tecido mamário ectópico é de 2-6% na população geral. O tumor maligno da mama mais comum é o carcinoma ductal invasivo (79% dos casos), seguido pelos carcinomas medulares e lobulares. O tecido mamário ectópico apresenta características semelhantes ao tecido mamário normal relativamente à sua função e, mais importante, à sua degeneração patológica.

Material e Métodos
Relato de caso clínico e revisão da literatura

Resultados
Doente do sexo feminino, de 47 anos, avaliada em consulta por nódulo mamário no quadrante superior externo (QSE) da mama esquerda, suspeito na mamografia. Realizou RNM que revelou um realce nodular de contorno irregular com 18x15mm no QSE da mama esquerda, e cadeias ganglionares sem alterações. Realizou microbiopsia ecoguiada do nodulo do QSE, cujo estudo histológico revelou carcinoma invasivo da mama sem tipo especial, G2, recetores de estrogénio 90%, recetores de progesterona 80%, CerbB2 negativo, Ki-67 30%, CK5 negativo. Realizou cintigrafia óssea, ecografia abdominal e ginecológica que não demonstraram alterações. Realizou linfocintigrafia para marcação do gânglio sentinela que revelou 2 gânglios sentinela e 2 gânglios satélite. A doente foi submetida a quadrantectomia do QSE da mama esquerda com pesquisa de gânglio sentinela homolateral por método triplo (linfocintigrafia, injecção de azul patente e pesquisa com gama sonda). A histologia revelou: 1. nódulo de tecido ectópico mamário axilar totalmente excisado, com focos de carcinoma intraductal de baixo grau e 4 gânglios sentinela sem metástases. 2. Carcinoma invasivo da mama esquerda, de 2.4x1.4.1cm. Sem angioinvasão ou invasão perineural. Componente de carcinoma insitu, de baixo grau e grau intermédio. O Oncotype Dx breast revelou score de recorrência de 8, 3% de risco de recorrência à distância e <1% de beneficio absoluto com quimioterapia, pelo que foi decidido iniciar hormonoterapia e radioterapia.

Discussão
As neoplasias do tecido mamário ectópico são raras e, frequentemente diagnosticadas de forma tardia. O prognóstico e o tratamento são semelhantes ao da neoplasia mamária ortotópica. É importante avaliar também a coexistência de tecido ectópico do lado contralateral, pois em 13% dos casos ocorrem bilateralmente.

A quimera do apêndice

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos (TNEs) bem diferenciados são as neoplasias mais comuns do apêndice. São identificados em aproximadamente 1 de cada 300 apendicectomias e são mais frequentes em pacientes na faixa etária entre os 40 e os 50 anos. Na sua maioria são submucosos e localizam-se no terço distal do apêndice, onde é improvável que causem obstrução, pelo que a maioria dos pacientes é assintomática. Cerca de 10% dos TNEs apendiculares estão localizados na base do apêndice, onde podem causar obstrução e originar um quadro de apendicite aguda.

Material e Métodos
Relato de caso clínico e revisão da literatura

Resultados
Doente do sexo feminino de 34 anos de idade, sem antecedentes relevantes, que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal com 3 dias de evolução, inicialmente referida no epigastro e mais tarde centrada na fossa ilíaca direita. Ao exame objetivo apresentava-se apirética, com dor à palpação profunda na fossa ilíaca direita, sem sinais de reação peritoneal. Realizou ecografia que não revelou espessamento de ansas na fossa ilíaca direita nem líquido livre no fundo de saco de Douglas. Não apresentava alterações analíticas relevantes. Por manutenção das queixas foi realizada TC abdomino-pélvica que revelou um apêndice retrocecal, distendido, com calibre de 7-8mm, pequenos gânglios do mesentério ileo-cólico adjacente, achados que sugeriram apendicite aguda não complicada. A doente foi submetida a apendicectomia por via laparoscópica sem complicações. O exame histológico da peça operatória revelou tumor neuroendócrino do apêndice ileocecal com padrão sólido trabecular e de células isoladas com crescimento infiltrativo que dista menos de 1mm da serosa. As células expressavam sinaptofisina e cromogranina virtualmente em 100% e o índice proliferativo Ki-67 era de cerca de 1%. Foi pedida nova TC abdomino-pélvica, PET-Dotanoc e análises com avaliação da cromogranina A para completar o estadiamento e avaliar as opções terapêuticas.

Discussão
Está indicado completar o estadiamento em indivíduos com TNE apendicular> 2 cm, com ressecção incompleta ou com suspeita clínica de metástases à distância. O prognóstico e o alargamento de margem cirúrgica com hemicolectomia direita, dependem do tamanho, das características histológicas e margens do tumor e da invasão linfovascular.

Uma imitação incomum de apendicite: Mucocelo apendicular

Objectivo/Introdução
As neoplasias primárias do apêndice são entidades incomuns. São frequentemente identificadas, em contexto de apendicite aguda, em grande parte, pós-operatoriamente, sendo que, a sua gestão poderá tornar-se uma dificuldade. As neoplasias do apêndice poderão ser classificadas em vários subtipos. A neoplasia mucinosa ou mucocelo, é uma entidade biológica e histologicamente diferente do carcinoma colo-rectal e adenocarcinoma mucinoso do apêndice.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico de mucocelo apendicular.

Resultados
Caso Clínico: Mulher, com 59 anos, admitida no Serviço de Urgência com queixas de dor abdominal na fossa ilíaca direita, com três dias de evolução, não associada a febre. Analiticamente com nítida elevação dos parâmetros inflamatórios. No estudo realizado com TC-AP, documentou-se suspeita de apendicite aguda ou mucocelo apendicular infetado. É realizada ressecção ileocecal assistida por laparoscopia. No estudo anatomopatológico revelou-se neoplasia mucinosa de baixo grau, sem invasão da muscular própria, perfuração, invasão vascular venosa, linfática e perineural. O líquido ascítico foi negativo para células malignas. Conclui-se, portanto, presença de pTis N0 R0 (LAMN) - UICC.

Discussão
As neoplasia mucinosas de baixo grau são tumores tipicamente bem diferenciados e de crescimento lento. O tratamento curativo é a sua ressecção com margens livres. A hemicolectomia direita oncológica não acrescenta nenhum benefício e exacerba a morbilidade, por isso, não deverá fazer-se previamente à obtenção do resultado anatomopatológico. Após resseção total, deverá ser feito follow-up até dez anos.

Um caso raro de necrose e inflamação espontâneas do ligamento falciforme e redondo do fígado

Objectivo/Introdução
A inflamação e necrose do ligamento falciforme e redondo do fígado são entidades incomuns. São frequentemente confundidas com outras patologias intra-abdominais, mais concretamente patologia vesicular, dada a sua localização. Como consequência da sua esporadicidade, a literatura existente disponível é limitada e insatisfatória.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico de inflamação e necrose dos ligamentos falciforme e redondo do fígado.

Resultados
Caso clínico: Mulher, com 63 anos, admitida no Serviço de Urgência com queixas de dor abdominal epigástrica e no hipocôndrio direito, com 24 horas de evolução, não associada a febre. Analiticamente com elevação marcada dos parâmetros inflamatórios. No estudo realizado com TC-AP, documentou-se evidência de inflamação do ligamento falciforme e redondo do fígado. Ao décimo dia de internamento, devido a evolução clínica e analítica desfavorável, repete TC-AP que evidencia necrose e abcedação do ligamento falciforme e redondo do fígado. É submetida a drenagem percutânea guiada por TC ao 18º dia. Tem alta com recuperação clínica, analítica e imagiológica, documentando resolução de abcesso prévio.

Discussão
O diagnóstico de inflamação e necrose dos ligamentos falciforme e redondo do fígado é obstaculizado pela variedade de patologias intra-abdominais que estes podem mimetizar. O tratamento é feito com drenagem percutânea ou ressecção laparoscópica. Na eventualidade de dor abdominal no hipocôndrio direito, sem achados positivos de inflamação vesicular ou litíase, líquido ou ar livre no peritoneu, os cirurgiões devem suspeitar de patologias alternativas como inflamação dos ligamentos redondo e falciforme.

Metástase de carcinoma papilar da tiróide em quisto branquial

Objectivo/Introdução
Lesões cervicais quísticas em adultos jovens são frequentemente benignas sendo o quisto branquial um dos diagnósticos mais comuns. O carcinoma papilar da tiróide é o tipo histológico mais comum de neoplasia da tiróide e pode originar metástases quísticas cervicais. Apresenta-se o caso de um jovem submetido a excisão de quisto branquial cujo estudo anatomopatológico revelou lesão metastática de primário papilar tiroideu.

Material e Métodos
Homem, 37 anos, recorreu ao serviço de urgência por tumefação cervical direita, indolor, com 2 meses de evolução. Ao exame objetivo apresentava nódulo posterior ao esternocleidomastoideu, mole, indolor à palpação. Estudo analítico sem alterações e ecografia cervical identificou conglomerado adenopático de natureza reacional. A biópsia excisional de uma das adenopatias revelou lesão quística benigna. Manteve follow-up com estudo analítico e exames de imagem. Foi submetido a excisão de lesão de maiores dimensões por suspeita de quisto branquial.

Resultados
O estudo anatomopatológico revelou: carcinoma papilar desenvolvido em quisto branquial ou lesão metastática de primário papilar tiroideu. Citologia aspirativa de nódulo da tiróide não foi conclusivo. Foi submetido a tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar e o estudo anatomopatológico revelou carcinoma papilar variante clássica do lobo direito da tiroide com metastização em 7 dos 24 gânglios.

Discussão
Apesar de a maioria das massas cervicais serem benignas, uma lesão quística pode ser uma manifestação inicial de uma neoplasia oculta. Em alguns casos o diagnóstico de carcinoma papilar da tiróide que metastiza para quisto branquial só é possível no estudo histopatológico realizado após a cirurgia.

Metástase pancreática solitária de carcinoma colorretal: um caso clínico

Objectivo/Introdução
As lesões metastáticas pancreáticas correspondem a aproximadamente 2% dos tumores pancreáticos. Lesões metastáticas solitárias do pâncreas são ainda mais raras. Os principais tumores primários são rim, pulmão ou cólon. Apresenta-se o caso de um doente a quem foi detetada uma lesão única na cauda do pâncreas 4 anos após a resseção de neoplasia cólica.

Material e Métodos
Homem, 67 anos, com antecedentes de sigmoidectomia por adenocarcinoma do cólon (T3N0 Estadio IIA R0), resseção pulmonar e SBRT por metástases pulmonares. Tratamento adjuvante à resseco cólica e à cirurgia torácica, ambos suspensos por toxicidade. Quatro anos após a cirurgia cólica, apresenta elevação do CEA e TC-TAP sem alterações de novo. A 18F-FDG PET/CT revela imagem nodular peri-centimétrica na cauda do pâncreas. Após RM pancreática e tentativa de biópsia guiada por TC foi submetido a pancreatectomia distal por suspeita de adenocarcinoma primário do pancreas.

Resultados
O estudo anatomopatológico revelou envolvimento secundário da cauda do pâncreas por adenocarcinoma compatível com metástase de adenocarcinoma do cólon.

Discussão
Lesões pancreáticas em doentes com antecedentes de neoplasia extra-pancreática podem corresponder a doença metastática. Os exames de imagem dificilmente permitem diferenciar lesões primárias de secundárias e o diagnóstico histopatológico pre-operatório é difícil pelo que, na maioria dos casos, o diagnóstico só é possível após a intervenção cirúrgica.

Carcinoma inflamatória da mama - o curso natural da doença sem tratamento

Objectivo/Introdução
O carcinoma inflamatório da mama é raro e corresponde a aproximadamente 1% de todos os cancros da mama. Este tipo de tumor bloqueia os canais linfáticos cutâneos, manifestando-se através de edema e inflamação da pele mamária. Este caso clínico pretende mostrar a extensa evolução que o carcinoma inflamatório da mama pode assumir, na ausência de tratamento.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico e revisão da literatura.

Resultados
Os autores descrevem o caso de uma mulher de 86 anos, sem antecedentes médicos de relevo, que recorre ao SU por queda com traumatismo crânio encefálico. Deste trauma não resultaram consequências adversas. Durante o exame físico, aquando da realização de auscultação pulmonar visualiza-se extenso carcinoma inflamatório da mama esquerda, infiltrando difusamente toda a projeção cutânea da região mamária. Foi efetuada biópsia cutânea da lesão, tendo o estudo anatomopatológico revelado a presença de carcinoma lobular invasor. Os exames de estadiamento mostraram metastização hepática e pleural. Após a reunião de grupo oncológico decidiu-se a realização de hormonoterapia e radioterapia paliativas.

Discussão
Nos dias de hoje, com a disponibilidade do acesso aos cuidados de saúde, torna-se cada vez mais raro o diagnóstico de cancro da mama com esta apresentação exuberante.

Endometriose extra pélvica - atingimento intestinal (Revisão a propósito de um Caso)

Objectivo/Introdução
A endometriose extra-pélvica caracteriza-se pela presença de implantes de endometriose no sistema urinário, pulmonar ou trato gastrointestinal, sendo este último o local mais comum. Em até 90% dos casos, o cólon sigmóide e o reto são as áreas intestinais mais frequentemente envolvidas. É uma das causas de oclusão intestinal, sendo responsável por 1% dos casos.

Material e Métodos
Revisão da literatura e colheita de caso clínico.

Resultados
Mulher de 33 anos, com antecedentes de endometriose, infertilidade e salpingectomia esquerda apresentou agravamento do padrão habitual de obstipação e distensão abdominal, após a realização de ciclo de estimulação ovárica para terapia de fertilidade. A doente recorreu ao serviço de Urgência por dor abdominal generalizada, vómitos e ausência de transito intestinal. Ao exame físico, apresentava distensão abdominal, com dor à palpação profunda difusa, sem sinais de irritação peritoneal. Realizou TAC abdominal que revelou espessamento parietal a nível da transição retosigmoideia por endometriose profunda. Estando a doente estável, e tendo retomado, ainda no SU, o transito intestinal, a doente é internada para admnistração de dienogest e triptorelina na tentativa de reverter os efeitos tróficos causados pela estimulação ovárica. Durante o internamento, realizou colonoscopia para exclusão de neoplasia colorretal. Este exame mostrou, a cerca de 20 cm da margem anal, uma deformação condicionando estenose do lúmen, por compressão extrínseca. Devido a evolução desfavorável com a terapêutica instituída, opta-se por efetuar laparotomia exploradora. Intraoperatoriamente, constatou-se a presença de distensão acentuada e isquemia em toda a extensão do cólon a montante da lesão estenosante. Procedeu-se a colectomia total com ileostomia terminal. O exame histológico confirmou o diagnóstico.

Discussão
A endometriose extra pélvica ocorre a partir da infiltração de tecido endometrial na parede intestinal. A hipertrofia e inflamação resultante do ciclo menstrual causa, fibrose, e consequente estenose. Embora a terapia hormonal seja a terapêutica da escolha de primeira linha na endometriose, esta não consegue reverter a fibrose intestinal, sendo, em muitos casos, necessária a resseção do segmento intestinal afetado. A endometriose extra pélvica, apesar de rara, deve ser considerada como diagnóstico diferencial perante uma mulher em idade fértil com um quadro oclusivo.

Laceração diafragmática, o outro lado da máscara.

Objectivo/Introdução
As lesões diafragmáticas traumáticas são raras após um trauma abdominal fechado. Os sintomas deste tipo de lesão são frequentemente mascarados por outras lesões traumáticas concomitantes. O objetivo deste trabalho é realçar a importância do elevado índice de suspeição perante o traumatismo abdominal fechado, a propósito de um caso clínico.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico e revisão da literatura.

Resultados
Doente do sexo masculino, 64 anos, vítima de acidente de mota. À entrada no serviço de urgência referia trauma no hemicorpo esquerdo com queixas álgicas referidas à região póstero-lateral do hemitórax esquerdo. Sem outra sintomatologia de relevo. Ao exame objetivo, apresentava-se hemodinamicamente normalizado, sem sinais de dificuldade respiratória. Subsequentemente, realizou radiografia torácica tendo se constatado a presença de múltiplas fraturas de arcos costais e pneumotórax à esquerda, associado a um pneumotórax de pequeno volume. Decide-se por complementar o estudo através de TAC torácica que confirma a presença de fraturas com desalinhamento da vertente antero-lateral de 6 arcos costais e pneumotórax com câmara máxima de 18 mm. Opta-se por não colocar dreno torácico e proceder ao internamento para vigilância de possíveis complicações. Em D4 de internamento, foi efetuada reavaliação imagiológica por radiografia de tórax, verificando-se a resolução completa do pneumotórax e presença de ar livre intraperitoneal. O doente permanecia sem dor abdominal ou sinais de irritação peritoneal. Realiza-se TAC abdominal e pélvico que confirma o pneumoperitoneu por rotura diafragmática na vertente anterior do diafragma esquerdo (10x9mm), sem evidência de outras lesões traumáticas abdominais ou líquido livre intrabdominal. O doente foi submetido a rafia do defeito diafragmático por via laparoscópica.

Discussão
As lesões diafragmáticas, em contexto de trauma abdominal fechado, passam frequentemente despercebidas, sendo o seu diagnóstico realizado no período intraoperatório. Trata-se de uma apresentação incomum de laceração diafragmática desmascarada pela transferência de ar intratorácico para a cavidade intrabdominal.

Abordagem a um caso de choque hemorrágico por perfuração intracerebral com arma de fogo sem défice neurológico - o ponto em X

Objectivo/Introdução
Em Portugal, as admissões no SU por trauma por ferimentos de armas de fogo não são comuns. Assim, para melhor entender estas lesões, apoiamo-nos na literatura internacional que refere que as regiões da cabeça, da face e do pescoço são das áreas mais comumente atingidas por armas de fogo, sendo afetadas em mais de 50% das tentativas de suicídio e em 12% dos disparos acidentais

Material e Métodos
Descreve-se um caso de um homem de 82 anos, vítima de perfuração de arma de fogo na área preauricular direita, admitido na sala de emergência com choque hemorrágico, com necessidade de transfusão de 4 unidades de concentrados eritrocitários. À inspeção é visível um orifício de entrada na área pré auricular com hemorragia ativa, sem orifício de saída. O TC-CE revelou um corpo estranho metálico localizado na área parafaríngea direita com fratura do condilo mandibular. Uma sutura hemostática (ponto em X) foi suficiente para resolução da instabilidade hemodinâmica.

Resultados
Internamento em unidade de cuidados intensivos e posteriormente enfermaria de cirurgia geral sem intercorrências. À alta, sem evidencia de qualquer défice neurológico.

Discussão
Este reporte representa um caso de uma vítima acidental de arma de fogo, com alojamento de bala intracerebral com choque hemorrágico mas sem défices neurológicos que foi possível resolver com sucesso utilizando apenas a sutura hemostática.

Metástase Biliar de Melanoma Cutâneo Excisado

Objectivo/Introdução
O melanoma maligno é uma neoplasia comum. O subtipo cutâneo apresenta um risco elevado de metastização, sobretudo nos tumores invasivos. A biópsia do gânglio sentinela pode estar recomendada em simultâneo com a excisão alargada do primário.

Material e Métodos
Homem de 62 anos com antecedentes de melanoma cutâneo excisado 4 anos antes, sem evidência de metastização loco-regional, referenciado por neoplasia do 1/3 médio da via biliar. Apresentava quadro de icterícia indolor, associada a sintomatologia constitucional, citocolestase marcada e CA 19.9 elevado (4600). Realizou TC TAP que revelou massa no colédoco. Após drenagem biliar por CPT foi submetido a ressecção e hepaticojejunostomia.

Resultados
O exame histológico revelou metástase de melanoma com margens negativas. O re-estadiamento clínico e imagiológico não revelou lesões adicionais e o doente encontra-se sem evidência de doença aos 9 meses pós-operatório.

Discussão
A doença metastástica associada ao melanoma é comum, sendo os locais de envolvimento mais frequentes os nódulos linfáticos, pulmão e cérebro. Existem apenas cerca de 20 casos descritos de metástases na via biliar. A doença localizada e ressecável tem indicação cirúrgica enquanto que na doença disseminada ou irressecável está indicada paliação. O prognóstico é desfavorável, melhorando significativamente com a ressecção completa da metástase.

Quando o trabalho já está quase todo feito (ou não!)

Objectivo/Introdução
A colecistite enfisematosa é uma variação rara (1%-3%) da colecistite aguda. É caracterizada pela presença de gás na parede ou em torno da vesícula biliar e tem uma taxa de morbimortalidade significativa. Comparativamente à colecistite aguda, os sintomas são menos evidentes e a perfuração da vesícula biliar é mais frequente. Estudos anatomopatológicos revelam uma elevada incidência de alterações isquémicas na vesícula biliar, que promovem a invasão oportunista por parte de microrganismos (mais frequentemente E. coli e C. perfringens) que produzem o gás que se acumula na parede da vesícula. A ecografia abdominal é o exame de 1ª linha para o diagnóstico, mas a tomografia computorizada (TC) (sensibilidade ? 100%) e a radiografia simples de abdómen (especificidade de 95%) também podem ser usadas.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de uma mulher de 76 anos admitida no SU por anorexia e mal estar com uma semana de evolução e dois dias de dor abdominal generalizada. A doente estava em sepsis e o abdómen apresentava defesa generalizada. A TC abdominopélvica revelou ar rodeando praticamente toda a vesícula biliar, com uma coleção pericolecística com nível hidroaéreo. Imagem também observada na radiografia de abdómen, com um ?halo? em torno da vesícula. Optámos pela realização de colecistectomia laparoscópica urgente e instituímos antibioterapia empírica de largo espectro.

Resultados
Intra-operatoriamente identificámos uma peritonite purulento-biliar generalizada e uma vesícula de paredes finas e friáveis, praticamente descolada do leito hepático. Em termos abdominais, evoluiu de forma muito favorável, com retoma da dieta e trânsito intestinal funcionante ao 5º dia.

Discussão
A presença de gás na parede ou em torno da vesícula deve levantar a suspeita de colecistite enfisematosa, uma entidade com maior morbimortalidade comparativamente à colecistite aguda.

Pneumoperitoneu espontâneo idiopático

Objectivo/Introdução
Pneumoperitoneu é definido como ar livre dentro da cavidade peritoneal, sendo na maioria dos casos resultante de perfuração intra-abdominal de víscera oca. A úlcera péptica é considerada a causa mais comum de pneumoperitoneu, com perfuração da mucosa gástrica ou duodenal. Apesar disto, a perfuração de qualquer parte do intestino pode levar à formação de pneumoperitoneu. Este quadro apresenta-se normalmente com sinais de peritonite (febre e/ou irritação peritoneal) com evidência de ar livre intra-abdominal objetivado em exame de imagem. A presença de pneumoperitoneu é geralmente sinónimo de laparotomia emergente, embora a cirurgia não seja necessária quando não há evidência de perfuração visceral. As causas da SP são relativamente complexas, mas podem envolver causas intratorácicas, intra-abdominais, ginecológicas ou iatrogénicas. Há relatos que 28% dos pacientes com sinais duvidosos de pneumoperitoneu foram submetidos a intervenções cirúrgicas que poderiam ter sido evitadas. Além disso, houve casos de doentes submetidos a cirurgia sem qualquer evidência de víscera perfurada, sugerindo que os cirurgiões têm dificuldade em diagnosticar e optar pelo curso correto de tratamento.

Material e Métodos
Caso clínico de pneumoperitoneu submetido a laparotomia branca.

Resultados
Doente do sexo masculino, 52 anos, com antecedentes pessoais de asma e úlcera gástrica, recorre ao serviço de urgência do nosso hospital com quadro de dor abdominal com seis horas de evolução, sem episódios semelhantes prévios. Negava febre, náuseas ou vómitos. Ao exame objetivo apresentava-se com bom estado geral, eupneico, orientado, consciente, com abdómen difusamente doloroso, esboçando defesa à palpação. Radiografia abdominal com pneumoperitoneu evidente. Assumido quadro de perfuração de úlcera para cirurgia urgente. No intra-operatório não se observou perfuração de ulcera péptica, tendo sido explorado todo o estômago, intestino delgado e cólon, não apresentando perfuração evidente em nenhum segmento. Após instilação de azul de metileno não foi identificado extravasamento. No pós-operatório também não foi identificado tingimento de azul de metileno nos drenos colocados, apresentando o doente uma boa evolução clinica e analítica. Cumpriu sete dias de internamento sob antibioterapia e teve alta referenciado à consulta externa.

Discussão
Apresentamos um caso de pneumoperitoneu idiopático num homem de 52 anos que se apresentou com dor abdominal abrupta. A complexidade do diagnóstico e do tratamento torna difícil para os cirurgiões abordar estes doentes. É importante ressalvar que os doentes podem ser submetidos à exploração laparoscópica como uma alternativa à laparotomia para minimizar as complicações pós-operatórias. O nosso doente padeceu de uma recuperação sem complicações e negou qualquer recorrência dos sintomas.

Quando o cancro do reto não é adenocarcinoma: carcinoma pavimentocelular

Objectivo/Introdução
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Material e Métodos
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Resultados
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Discussão
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Gravidez ectópica

Objectivo/Introdução
-Desistência da submissão do trabalho.

Material e Métodos
-Desistência da submissão do trabalho.

Resultados
-Desistência da submissão do trabalho.

Discussão
-Desistência da submissão do trabalho.

Gangrena de Fournier por corpo estranho rectal: a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
Complicações por corpos estranhos rectais são raras, sendo removidos, na sua maioria, sem sequelas. No entanto, a lesão da mucosa ou perfuração da parede rectal apresentam elevado risco de infecção. A gangrena de Fournier é uma fasceí­te necrotizante perineal rapidamente progressiva com elevadas taxas de morbimortalidade, sendo por isso uma emergência cirúrgica.

Material e Métodos
Sexo masculino, 44 anos, recorre à  urgência por dor abdominal, rectorragia e edema do escroto, após introdução de corpo estranho mineral pelo ânus há 8 dias. Apresentava febre, taquicardia e eritema do escroto, PCR 33.5 mg/dL e hiperlacticidemia. TC com objeto de 7 cm na ampola retal com distensão cólica a montante e ar dissecando os tecidos perianais, fossas isquiorrectais, escroto e espaço de Retzius.

Resultados
Laparotomia com remoção anal de objecto, colostomia derivativa e desbridamento perineal. Por choque séptico admitido na UCI. Necessidade de reintervenção no próprio dia, 1º, 2º e 4º dias de pós-operatório (DPO) por progressão da gangrena. Evolução favorável, alta da UCI ao 5º DPO, mantendo cuidados de penso, 4 desbridamentos adicionais, antibioterapia e oxigenioterapia hiperbárica. Ao 40º DPO submetido a reconstrução com retalhos locais e reposicionamento testicular.

Discussão
Corpos estranhos rectais podem ser a causa de gangrena de Fournier, devendo manter-se uma vigilância apertada após a remoção dos mesmos. Reconhecimento e intervenção precoces, com abordagem multidisciplinar, são essenciais para o tratamento destes doentes.

Diverticulite de Meckel - Uma causa pouco comum de abdómen agudo

Objectivo/Introdução
O divertículo de Meckel é a anomalia congénita mais comum do intestino delgado, resultando da persistência do ducto onfalo-mesentérico. Corresponde a um verdadeiro divertículo, que ocorre no bordo anti-mesentérico, normalmente a cerca de 60 cm da válvula ileocecal. Apenas uma minoria dos casos é sintomática, sendo uma das apresentações possíveis a diverticulite aguda - é assim uma causa pouco comum de abdómen agudo. O tratamento é habitualmente cirúrgico, podendo-se optar por excisão do divertículo ou ressecção segmentar de delgado.

Material e Métodos
Descrição de um caso clínico de um doente do sexo masculino, 57 anos, sem antecedentes pessoais de relevo. Recorre ao SU por quadro de dor localizada na fossa ilíaca direita, com dor à descompressão. Analiticamente com leucocitose significativa. Realizou ecografia abdominal, compatível com apendicite aguda, tendo-se optado por laparoscopia exploradora, com intuito de proceder à apendicectomia.

Resultados
No intra-operatório observa-se apêndice ileocecal sem alterações, pelo que se completou a exploração da cavidade abdominal, tendo-se constatado a nível do jejuno distal um processo inflamatório abecedado, compatível com diverticulite de Meckel. Procedeu-se a ressecção com endo-GIA do divertículo de Meckel e apendicectomia complementar. O resultado da anatomia patológica confirmou o diagnóstico de diverticulite de Meckel.

Discussão
A maioria dos casos de divertículo de Meckel são assintomáticos e descobertos incidentalmente, embora em 2% possam existir sintomas. Uma das apresentações possíveis é a diverticulite de Meckel, sendo uma causa rara de abdómen agudo que pode simular uma apendicite aguda. O tratamento tende a ser cirúrgico, nomeadamente em casos complicados de perfuração. Neste caso, pelos achados intra-operatórios de um processo inflamatório exuberante com abcesso conseguiu-se proceder ao isolamento e excisão do divertículo, sem compromisso do lúmen. Noutros casos, poderá ser necessário proceder à ressecção segmentar de delgado.

Apendicite Aguda em Hérnia Incisional - A propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
Uma fistula entero-cutânea corresponde a uma comunicação anómala entre um segmento do intestino e a pele. Embora raro, pode ter origem no apêndice ileocecal, mais frequentemente por apendicite aguda, mas também é possível em contexto de inflamação crónica. Apresentamos o caso de um abcesso da parede abdominal com origem numa fistula do apêndice ileocecal.

Material e Métodos
Apresentação do caso clínico de um doente do sexo masculino, 82 anos, (IMC 32.9 kg/m2), com antecedentes cirúrgicos de ressecção anterior do reto com ileostomia de proteção, seguida de reconstrução de trânsito e hernioplastia incisional. Recorre ao SU por quadro arrastado de dor abdominal, com evolução para febre e sinais inflamatórios cutâneos na fossa ilíaca direita. Ao exame objetivo apresentava uma tumefação dolorosa nesta localização, com celulite associada. Realizou TC-AP mostrando um abcesso da parede abdominal anterior, em aparente relação com recidiva da hérnia previamente reparada. Optou-se pela drenagem do abcesso no bloco operatório, para controlo de foco.

Resultados
Intra-operatóriamente objetivou-se relação do abcesso com prótese onlay previamente colocada, presumivelmente infetada. Abaixo da prótese constatou-se recidiva do orifício herniário, com fistula subjacente, de origem a esclarecer. Para caracterização da fístula entérica realizou TC-AP com contraste oral, mostrando comunicação entre a fístula e uma estrutura com origem no cego, compatível com a extremidade do apêndice ileocecal. Optou-se então por realização de apendicectomia através da incisão prévia, bem como por herniorrafia e encerramento por segunda intenção. O doente evoluiu favoravelmente, tendo tido alta sob terapia de pressão negativa.

Discussão
Embora o apêndice seja raro como ponto de partida de uma fistula entero-cutânea, estão descritos casos, sobretudo em contexto de apendicite aguda ou de inflamação crónica. Neste caso, o apêndice ileocecal estava contido no interior do saco de uma hérnia incisional recidivada, em relação com a prótese previamente colocada. É possível que a fistula e subsequente abcesso da parede tenham resultado ou de uma apendicite aguda complicada ou do processo inflamatório crónico promovido pela prótese. Dada a contaminação da parede abdominal na altura da abordagem optou-se apenas pela rafia do orifício herniário, sem colocação de prótese, aumentando o risco de recidiva futura.

Hérnia interna transmesentérica: um desafio diagnóstico

Objectivo/Introdução
As hérnias internas correspondem a 5% das causas de oclusão de delgado,podendo ser congénitas ou adquiridas.Habitualmente manifestam-se sob a forma de oclusão intestinal embora formas mais subtis possam ocorrer, levando a um atraso no diagnóstico

Material e Métodos
Descrição de caso clínico com base na avaliação clínica e processo clínico informático

Resultados
Mulher 53 anos, sem antecedentes de relevo, admitida no SU com quadro clínico de oclusão intestinal. TC-AP: conglomerado de ansas de delgado dilatadas condicionando quadro oclusivo mecânico com distúrbio da perfusão parietal e edema do mesentério. Submetida a laparoscopia exploradora com identificação de processo aderencial extenso interansas e à parede abdominal, pelo que se optou por conversão. Realizada lise laboriosa de aderências com identificação de hérnia interna transmesentérica que condicionava o quadro oclusivo.Verificado edema e congestão venosa mesentérica sem isquemia, procedo-se a encerramento do defeito mesentérico.Pós-op sem intercorrências

Discussão
Embora incomum,a hérnia interna representa uma condição potencialmente fatal e uma emergência cirúrgica, podendo cursar com oclusão intestinal de evolução rápida, com risco de estrangulamento e isquemia.Contudo, o diagnóstico nem sempre é prontamente realizado pela fruste clínica que por vezes apresentam,sendo que a imagem desempenha um papel central para o seu correto diagnóstico e avaliação de complicações.A hérnia interna deve ser um diagnóstico diferencial a considerar na abordagem da oclusão intestinal, mesmo em doente sem antecedentes cirúrgicos

Apendicite - Eu já nem tenho apêndice!

Objectivo/Introdução
A apendicite do coto apendicular corresponde à inflamação repetida do tecido apendicular remanescente e tem uma incidência de 1 em cada 50 000 doentes apendicectomizados. Ocorre predominantemente pela presença de um remanescente apendicular superior a 5 mm.

Material e Métodos
Descreve-se um caso clínico, observado em contexto de urgência e seguido em internamento e consulta, descrito segundo as guidelines CARE.

Resultados
Doente de 33 anos, sexo feminino, com antecedentes de apendicectomia em dezembro de 2020 por apendicite aguda gangrenada. Observada no Serviço de Urgência em março de 2021 por dor abdominal localizada à fossa ilíaca direita, com 3 dias de evolução, semelhante à apresentada no episódio anterior. À observação apresentava dor e empastamento na fossa ilíaca direita com defesa e reação peritoneal. Tomografia computorizada com abcesso retrocecal decorrente de perfuração do apêndice cecal a montante de apendicolito. A doente foi submetida a drenagem de abcesso e apendicectomia do coto apendicular residual. Teve alta ao oitavo dia pós-operatório. Observada em consulta, encontrando-se clinicamente bem, sem evidência de complicação ou recidiva sintomática.

Discussão
A apendicite do coto apendicular é uma complicação rara após apendicectomia e, frequentemente, o seu diagnóstico é moroso devido à baixa taxa de suspeição, particularmente numa doente do sexo feminino onde podem existir uma variedade de diagnósticos diferenciais alternativos.

O apêndice está no epigastro?

Objectivo/Introdução
A mal rotação duodenal é uma anomalia congénita que se refere à rotação e/ou fixação incomplets do intestino durante o desenvolvimento fetal1. Cerca de 90% dos doentes apresenta-se com um quadro de oclusão intestinal alta durante o primeiro ano de vida. A cirurgia subsiste a principal opção terapêutica, independentemente da idade de apresentação.

Material e Métodos
Descreve-se um caso clínico, observado em contexto de urgência e seguido em internamento, descrito segundo as guidelines CARE.

Resultados
Doente de 66 anos, sexo masculino, recorreu ao serviço de urgência por quadro de oclusão intestinal alta associado a perda ponderal. Na tomografia computorizada (TC) identificou-se mal rotação duodenal com swirl no sentido horário dos vasos mesentéricos, associado a dilatação do duodeno, localizando-se o cólon adjacente ao duodeno. Por não resolução do quadro foi realizada laparotomia exploradora. Verificou-se uma rotação de implantação congénita do mesentério com espessamento, provável Ladd band, no ângulo de Treitz, que condicionava oclusão. Optou-se pela realização de gastrojejunostomia, que decorreu sem intercorrências. Teve alta ao 6º dia pós-operatório.

Discussão
A oclusão intestinal no adulto pode ter causas congénitas. As variações anatómicas que delas decorrem podem dificultar o diagnóstico e limitar as opções cirúrgicas. A TC proporciona uma orientação anatómica que permite melhorar a avaliação pré-operatória e delinear a estratégia terapêutica.

Lipoma do jejuno como causa de dor abdominal

Objectivo/Introdução
Os lipomas intestinais são raros, sendo o 2º tumor intestinal benigno mais comum. Localizam-se mais comummente no cólon direito e no íleo. A maioria são assintomáticos, no entanto, podem causar queixas de dor e distensão abdominal, náuseas e vómitos. Em casos mais graves, podem levar a obstrução intestinal ou intussuscepção. Imagiologicamente a TAC e a RMN podem ser úteis no diagnóstico. A exérese cirúrgica é recomendada para lipomas de grandes dimensões ou sintomáticos, se o diagnóstico pré-operatório for inconclusivo. O objetivo deste trabalho é apresentar uma patologia rara incluída no diagnóstico de dor abdominal e que pode ter uma morbilidade importante.

Material e Métodos
Relato de caso clínico

Resultados
O caso clínico refere-se a um homem de 66 anos, que recorreu ao SU por queixas de cólica abdominal, náuseas e vómitos. Ao exame objetivo apresentava dor à palpação da fossa ilíaca esquerda, com reação peritoneal. A TAC abdominal mostrava apenas espessamento de ansas de jejuno. Por manutenção das queixas, foi submetido a laparotomia exploradora, onde se encontrou uma massa intraluminal jejunal, cuja anatomopatologia mostrou ser compatível com lipoma. Um mês após internamento, por ter iniciado novamente as mesmas queixas, efetuou estudo endoscópico, onde se observou uma segunda massa no cólon sigmóide, compatível com lipoma.

Discussão
Os lipomas intestinais são uma entidade rara, que, apesar de benignos e na maioria das vezes assintomáticos, podem ter consequências graves.

Hérnia de Petersen como causa de oclusão intestinal após Gastrectomia Subtotal Laparoscópica

Objectivo/Introdução
A hérnia de Petersen é uma hérnia interna que resulta da invaginação de ansas intestinais pelo espaço de Petersen, um espaço virtual que se cria após a cirurgia, entre o meso da ansa alimentar e o mesocólon transverso. A sua resolução é geralmente cirúrgica, com a redução das ansas e o encerramento da brecha mesocólica.

Material e Métodos
Descrição de um caso clínico.

Resultados
Homem de 50 anos, submetido a gastrectomia subtotal radical e anastomose Y roux laparoscópica por adenocarcinoma distal após QTNA. Ao 4ºdia pós operatório, por quadro de intolerância alimentar, realizou TC abdomino-pélvico, sem ter sido evidente complicação infeciosa ou mecânica. O doente retomou dieta com tolerância alimentar e teve alta. Oito meses depois, recorreu à urgência com epigastralgia de início súbito, associada a vómitos alimentares e anorexia. Não apresentava sinais de irritação peritoneal. Em exames de imagem, foi identificado ponto de transição em ansas de delgado, compatível com a hipótese de oclusão intestinal por bridas, sem sinais indiretos de sofrimento intestinal. Foi realizada laparotomia com identificação de hérnia interna com conteúdo intestinal viável através do mesocólon transverso; foi reduzido o intestino delgado e encerrado o orifício do mesocólon. No pós operatório, desenvolveu pancreatite aguda alitiasica complicada com coleções necrosadas infetadas, posteriormente submetidas a drenagem e antibioterapia, com melhoria do quadro clínico.

Discussão
A gastrectomia subtotal radical é o tratamento cirúrgico recomendado para adenocarcinomas gástricos distais ressecáveis. As oclusões de intestino delgado por hérnia interna são complicações tardias pouco comuns, no entanto, podem ser prevenidas com o encerramento das brechas mesentéricas.

Prolapso de Colostomia

Objectivo/Introdução
Doente sexo masculino com 65 anos, com antecedentes de carcinoma de pequenas células pulmonar e com história familiar de carcinoma coloretal. Seguido na consulta de gastroenterologia por múltiplos pólipos no cólon.

Material e Métodos
Referenciado para a consulta de cirurgia por lesão plana com componente séssil com cerca de 50mm localizada no cego com envolvimento de todo o orifício apendicular e estendendo-se para o seu interior com invasão do mesmo não passível de exérese endoscópica.

Resultados
Deste modo foi proposto para cirurgia por via laparoscópica. Apesar de lesão não ter expressão na serosa, a lesão era facilmente identificada com preensão do apêndice e cego. O doente foi então submetido a cecectomia atípica laparoscópica, a cirurgia como o pós operatório decorreram sem intercorrências. O resultado histológico revelou adenocarcinoma de baixo de grau (bem diferenciado), pTis, Nx, R0.

Discussão
O doente foi orientado para consulta de grupo oncológico de cirurgia coloretal sendo proposto para vigilância.

O Serviço de Cirurgia Geral com ponto de partida no Serviço de Urgência

Objectivo/Introdução
A especialidade de cirurgia geral é por definição uma especialidade que aborda e trata patologias cujo tratamento é potencialmente cirúrgico. A atividade da cirurgia geral no âmbito da urgência hospitalar é de elevada quantidade e de uma enorme variabilidade o que implica diversas e complexas competências por parte das equipas cirúrgicas que constituem a urgência cirúrgica. O objetivo deste estudo é caracterizar as patologias cirúrgicas que constituem um serviço de cirurgia geral de um hospital central, que tiveram origem num episódio de urgência.

Material e Métodos
Consiste num estudo observacional transversal, em que foram caracterizados os diagnósticos e tratamentos instituídos dos doentes internados num serviço de cirurgia geral de um hospital central (constituído por 3 serviços de cirurgia), cuja origem foi o serviço de urgência. Foram incluídos todos os doentes internados no respetivo serviço com proveniência do serviço de urgência entre os anos de 2015 e 2017.

Resultados
Foram internados 1061 doentes no serviço de cirurgia geral com proveniência do serviço de urgência num período de 3 anos. Destes, 639 doentes foram tratados inicialmente com intervenção cirúrgica (60%). Os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente realizados foram: apendicectomia (26%), colecistectomia (18%), drenagem de abcesso peri-anal (16%), intervenção cirúrgica por hérnia encarcerada ou estrangulada (8%), cirurgia de resseção cólica (7%), amputação de membro inferior (5%) e cirurgia por oclusão intestinal por bridas (4%). As patologias em que foi adotado um tratamento conservador foram as seguintes: diverticulite aguda, traumatismo torácico, oclusão intestinal, colecistite aguda litiásica, icterícia obstrutiva e pancreatite aguda litiásica.

Discussão
A maioria (60%) dos doentes internados neste serviço de cirurgia geral com proveniência do serviço de urgência é submetida a uma intervenção cirúrgica como tratamento inicial, sendo que esta percentagem é superior à descrita na literatura internacional que varia de 25% a 55%. No entanto, o número de doentes que é abordado de forma não cirúrgica não é desprezível o que mostra a variabilidade da especialidade de cirurgia geral. Sabendo quais as patologias mais frequentes e as intervenções cirúrgicas mais realizadas numa urgência cirúrgica é possível aumentar a qualidade dos cuidados prestados enquanto cirurgiões gerais.

Quisto de duplicação gástrica - a propósito de 2 casos clínicos

Objectivo/Introdução
Os quistos de duplicação do trato gastrointestinal (TGI) são uma condição congénita rara, ocorrendo 1 em cada 4500 nascimentos. Os quistos de duplicação gástrica correspondem a cerca de 8% dos quistos de duplicação do TGI, manifestando-se habitualmente na infância com sintomas de obstrução ao esvaziamento gástrico.

Material e Métodos
Apresentamos 2 casos clínicos de adultos com diagnóstico de quisto de duplicação gástrica.

Resultados
Caso 1 ? Doente de 27 anos, sexo feminino, sem antecedentes pessoais relevantes. Referia queixas de epigastralgia refratária com 2 anos de evolução. Realizou ecografia abdominal e TC que documentavam lesão quistica de natureza indeterminada com localização retrogástrica. Realizou ecoendoscopia documentando lesão estendendo-se entre a transição esófago-gástrica e a cauda do pâncreas, não sendo possível determinar a sua origem. A doente foi submetida a excisão da lesão, por via laparotomica, que se verifica ter origem na transição esófago-gástrica. Apresentou uma evolução favorável durante o pós-operatório. O exame anatomo-patológico confirma diagnóstico de quisto de duplicação gástrica. Caso 2 ? Doente de 42 anos, sexo feminino, antecedentes pessoais de mioma uterino e doença de refluxo gastroesofágico. Achado incidental em TC de lesão expansiva retroperitoneal paramediana esquerda, infradiafragmática, de origem indeterminada. Realizou RM que coloca hipótese de origem na suprarrenal esquerda. Estudo hormonal sem alterações. A doente foi submetida a excisão da lesão, por via laparotomica, que se verifica ter origem no fundo gástrico. Apresentou uma evolução favorável durante o pós-operatório. O exame anatomo-patológico confirma diagnóstico de quisto de duplicação gástrica.

Discussão
Os quistos de duplicação gástrica são lesões benignas, estando indicada a sua excisão nos casos sintomáticos. Devido à sua localização e relação com as estruturas envolventes o seu diagnóstico diferencial com outras lesões, nomeadamente GISTs, tumores da suprarrenal ou tumores do pâncreas, pode ser difícil, apresentando-se por isso como um desafio diagnóstico.

Bypass gástrico vs gastrectomia vertical calibrada - eficácia aos 5 anos

Objectivo/Introdução
A eficácia e durabilidade da cirurgia bariátrica são características chave atribuídas a esta abordagem, quando comparada com a abordagem não cirúrgica no tratamento da obesidade e suas co morbilidades. Este trabalho tem como objetivo avaliar os resultados aos 5 anos, do nosso hospital, entre duas das principais técnicas cirúrgicas utilizadas ? bypass gástrico simplificado em Y de Roux (BGYR) e gastrectomia vertical calibrada (GVC).

Material e Métodos
Foram obtidos e analisados dados relativos aos doentes operados entre 01 de Janeiro de 2005 e 31 de Dezembro de 2015. Deste grupo de doentes foram selecionados aqueles submetidos a bypass gástrico simplificado em Y de Roux e gastrectomia vertical calibrada e avaliada a percentagem de excesso de peso perdido aos 5 anos de pós-operatório.

Resultados
Foram analisados dados relativos a 411 doentes ? 342 submetidos a BGYR (83%) e 69 submetidos a GVC (17%). Destes foram excluídos 164 do grupo do BGYR (48%) e 24 do grupo da GVC (35%), visto não terem mantido seguimento até ao 5º ano de pós-operatório. Dos 178 doentes submetidos a BGYR, a média de excesso de peso perdido (EPP) aos 5 anos foi de 122,26%. Já no grupo da GVC, a média de EPP foi de 76%.

Discussão
O BGYR é atualmente a cirurgia bariátrica mais frequentemente realizada, apesar da GVC ter vindo a ganhar uma maior adesão nos últimos anos. Ambas as técnicas mostraram eficácia no controlo da obesidade, registando médias de excesso de peso perdida superiores a 50%. Contudo o BGYR mostrou uma maior eficácia aos 5 anos, o que está em concordância com os resultados apresentados por outros estudos. A curto prazo os resultados das tuas técnicas parecem ser semelhantes, mas a longo prazo o BGYR parece ser mais eficaz. Por outro lado, o BGYR é uma intervenção com maior dificuldade técnica e com maior incidência de complicações no pós-operatório. É, portanto, necessária uma melhor avaliação dos resultados e complicações a curto e longo prazo, para se perceber qual o procedimento que melhor se adequa aos doentes.

Quadro suboclusivo por torcao do mesenterio

Objectivo/Introdução
A torcao do mesenterio/ma rotacao intestinal é uma causa rara de oclusao intestinal mecanica no adulto, o que torna o seu diagnóstico mais difícil. Caso não seja detectada precocemente, pode conduzir a isquemia segmentar com risco de perfuração intestinal.

Material e Métodos
Trata-se de um doente do sexo masculino, 21 anos, que recorreu ao serviço de urgencia por dor abdominal epigástrica associada a vómitos com algumas horas de evolução. Apresentava, ao exame objectivo, abdómen distendido e timpanizado, embora sem sinais de irritação peritoneal e sem hérnias palpáveis. Foi colocada sonda nasogástrica com drenagem de cerca de 2litros de conteúdo de estase.

Resultados
Analiticamente apresentava, apenas, leucocitose. A radiografia abdominal revelou niveis hidroaéreos dispersos pelo intestino delgado, tendo realizado tomografia computorizada que demonstrou ?Franca distensão das ansas intestinais delgadas, com múltiplos níveis hidroaéreos escalonados, havendo aparente estreitamento abrupto de ansa intestinal na transição dos quadrantes direitos do abdómen, posteriormente a raiz mesentérica, compatível com suboclusão intestinal (hérnia interna? torção de pedículo mesentérico?).? Foi submetido a laparoscopia exploradora, convertida a laparotomia mediana, constatando-se distensão de todo o intestino delgado associada a moderada quantidade de liquido de reacção peritoneal. Verificou-se torção do mesentério sobre o eixo da sua raíz, a qual era curta, e presença de cego móvel. Nenhum segmento intestinal se apresentava inviável/isquémico, pelo que não houve necessidade de ressecção segmentar. Foi realizada desrotação em sentido anti-horário, apendicectomia e cecopexia. O doente apresentou boa evolução clínica e analitíca, tendo tido alta ao fim de 5 dias de internamento.

Discussão
A prevalência da má rotação intestinal em adolescentes e adultos é desconhecida, suspeitando-se que ronde os 0,17%. Destes, apenas 10% a 15% se apresentam com ventre agudo como descrito no caso clínico.

Ventre agudo por perfuracao do intestino delgado por espinha

Objectivo/Introdução
A perfuração gastrointestinal pode apresentar-se de forma aguda ou indolente, pondendo ser causada por trauma, obstrucção intestinal, neoplasia, como complicação pós-operatória ou de forma iatrogénica.

Material e Métodos
O caso clínico é referente a um doente do sexo masculino, 64 anos, que recorreu ao serviço de urgencia por dor abdominal com um dia de evolução nos quadrantes inferiores, que agravava com o ortostatismo e melhorava com anteflexão. Ao exame objectivo, apresentava abdómen globoso, pouco depressível, doloroso nos quadrantes inferiores e com sinais de irritação peritoneal no andar inferior do abdómen.

Resultados
Realizou tomografia computorizada que demosntrou pneumoperitoneu e múltiplas bolhas de ar no seio da gordura mesentérica. Foi submetido a laparoscopia exploradora com identificação de peritonite purulenta e um corpo estranho livre na cavidade abdominal, correspondente a uma espinha de peixe. Foi feita revisao sistematica de todas as ansas de intestino delgado, identificando-se um pequena area com fibrina associada a hematoma do mesenterio, embora sem evidencia de orificio de perfuração e sem extravasamento de conteudo bilioentérico. A revisão da restante cavidade celómica não revelou mais alterações, tendo-se extraído o corpo estranho e realizada lavagem e drenagem. O doente apresentou boa evoluçao no pos-operatorio, cumpriu antibioterapia empírica com Piperacilina e Tazobactam, a qual foi descalada para terapêutica dirigida com Cefotaxima e Metronidazol, após isolamento bacteriológico. O doente teve alta ao fim de 6 dias.

Discussão
A perfuração gastrointestinal por corpo estranho é uma situação relativamente rara, apesar da ingestão de corpos estranhos não ser assim tão rara. Os doentes com sinais clínicos e/ou imagiológicos de perfuração gastrointestinal, beneficiam de intervenção cirúrgica urgente.

Perfuracao espontanea de diverticulo jejunal: a proposito de um caso

Objectivo/Introdução
Os divertículos do intestino delgado localizam-se, mais frequentemente, a nível dudodenal, sendo mais raros os divertículos jejuno-ileais, com uma prevalência de cerca de 0,5% a 2,3%. Estes podem ser um achado incidental ou apresentar-se sob a forma de complicação, nomeadamente com hemorragia, perfuração ou densificação inflamatória.

Material e Métodos
O caso clínico descreve um doente do sexo masculino, com 53 anos, que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal difusa com algumas horas de evolução. Ao exame objectivo, apresentava dor abdominal difusa, sem aparentes sinais de irritação peritoneal e hérnia umbilical redutível.

Resultados
Analiticamente apresentava aumento dos parâmetros inflamatórios. Realizou tomografia computorizada que revelou ?vários divertículos em ansas jejunais no quadrante superior esquerdo, o maior com 4 cm e verificando-se extensa densificação inflamatória da gordura em torno de alguns divertículos jejunais ao nível do do flanco esquerdo, em relação com fenômenos de diverticulite aguda. Estas alterações inflamatórias estão associadas a pequena coleção esbatida entre as ansas jejunais e junto aos divertículos, com algumas bolhas de gás em topografia extra digestiva nesta região e no hipocondrio esquerdo (pneumoperitoneo de pequeno volume, sugerindo provavel perfuração).? O doente foi submetido a laparotomia exploradora com identificação de hernia umbilical contendo apenas epiplon e peritonite purulenta com ponto de partida em perfuração de divertículo jejunal, a cerca de 20 cm do ângulo de Treitz. Foi realizada enterectomia segmentar, revisão da restante cavidade celómica, lavagem e drenagem. Cumpriu antibioterapia com Piperacilina e Tazobactam, com boa evolução clínica e analítica, tendo tido alta ao fim de 9 dias de internamento.

Discussão
A etiologia dos diverticulos jejuno-ileais ainda permanece desconhecida, mas pensa-se que a dismotilidade intestinal e a pressão intraluminal aumentada possam ser factores de risco. O tratamento destes divertículos depende da sua forma de apresentação, sendo que, tem indicação cirúrgica aqueles associados a perfuração, fístula ou hemorragia incontrolável.

Hérnia de Littré - a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
Qualquer hérnia contendo o divertículo de Meckel é denominada de hérnia de Littré. O divertículo de Meckel é a parte persistente do ducto onfalomesentérico e ocorre no bordo antimesentérico do íleon, geralmente a cerca de 60cm da válvula ileocecal (10-150cm). O divertículo de Meckel ocorre em 2 a 3% da população, é geralmente assintomático e só se manifesta quando existem complicações. Cerca de 1-4% manifestam-se com hemorragia, inflamação, obstrução ou perfuração. As hérnias de Littré correspondem a menos de 1% das complicações do divertículo de Meckel. A localização mais frequente de ocorrência é na região inguinal (50%) e apenas 10% ocorrem noutros locais, nomeadamente em incisões de cirurgias prévias.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de uma mulher, de 38 anos, com antecedentes pessoais conhecidos de obesidade grau 3 (IMC 42,8kg/m2), Síndrome de Leigh, SAOS, depressão e apendicectomia há cerca de 20 anos. A doente recorreu ao SU do nosso hospital por dor com inicio no epigastro e posteriormente nos quadrantes inferiores do abdómen, tipo cólica, com cerca de 3 horas de evolução. Ao exame objetivo apresentava abdómen difusamente doloroso, sem reação peritoneal, e presença de massa palpável em cicatriz de laparotomia de Mcburney compatível com hérnia incisional encarcerada. Na avaliação imagiológica com TC foi documentada a presença de hérnia na parede da FID, contendo ansa de intestino delgado, com distensão de algumas ansas intestinais a montante da hérnia referida.

Resultados
A doente foi submetida a cirurgia no bloco de urgência, tendo-se constatado no intraoperatória a presença de hérnia incisional na laparotomia de Mcburney contendo apenas o divertículo de Meckel com sinais de hipoperfusão. Foi realizada diverticulectomia e hernioplastia.

Discussão
A hérnia de Littré é uma entidade rara cujo tratamento incide sobre a resseção em cunha da base do divertículo e posterior correção do defeito herniário. O diagnóstico é feito no intra-operatório, dado que não existem sinais patognomónicos desta entidade. São necessários cuidados especiais em casos de perfuração a fim de evitar a contaminação do campo operatório, minimizando a probabilidade de infeção da prótese.

Hemoperitoneu por carcinoma hepatocelular sangrante- uma apresentação rara de doença

Objectivo/Introdução
O hemoperitoneu por Carcinoma Hepatocelular (HCC) é uma complicação rara nos países ocidentais, sobretudo em doentes sem antecedentes de doença hepática. Face a escassez de casos e ao caracter urgente da intervenção, não existe uma abordagem standard de tratamento. Este poster relata o caso de um hemoperitoneu por rutura de HCC sem antecedentes doença héptica prévia.

Material e Métodos
Sexo masculino, 78 anos recorre ao serviço de urgência por quadro de dor abdominal súbita, seguida de sincope, da qual resultou uma fractura mandibular.O estudo analítico revelou uma descida da hemoglobina de 14,8 para 8,5 g/dl em 12 horas. O doente realizou TC abdominopelvico que relatou: volumoso hemoperitoneu associado a uma lesão hipervascular hepática localizada no segmento II com cerca de 22mm.Apos integração dos dados supracitados foi proposto a laparotomia exploradora.

Resultados
No intraoperatório constou-se: hemoperitoneu com cerca de 1500 cc e uma lesão hepática com hemorragia ativa no segmento II, num fígado não cirrótico. Foi efectuada a manobra de Pringle, seguida de subsegmentectomia do Sg II. O pós-operatório(PO) decorreu sem intercorrências e o doente foi transferido para tratamento da mandibula no 4º dia PO. A histologia revelou HCC (pT4) moderadamente diferenciado com margens de resseção livres de doença.

Discussão
O tratamento do hemoperitoneu por ruptura de HCC deve ser individualizado, no entanto a estabilização hemodinâmica inicial seguida por resseção curativa hepática é uma das melhores opções terapêuticas.

Metástase hepática por carcinoma pavimentocelular da amígdala- um caso raro de disseminação da doença

Objectivo/Introdução
O carcinoma da amígdala é a localização mais frequente dos tumores da orofaringe, representado 40% dos casos. Geralmente, a sua forma de apresentação acontece em estádios avançados com metastização locoregional. As metástases à distância são uma apresentação inicial rara, sendo que os locais mais frequentes são o pulmão e o osso. As metástases hepáticas ou do colon são raras. Este poster apresenta o caso de um doente com uma metástase hepática única de um carcionoma pavimentocelular (CPC) da amígdala.

Material e Métodos
Sexo masculino, 52 anos, com antecedentes prévios de CPC da amígdala (cT4aN2bM0) submetido a quimioradioterapia radical com intuito curativo. Aos 6 meses de seguimento, identificou-se por TC uma lesão única hepática no lobo direito com cerca de 10 por 11,8 cm. O estadiamento foi negativo para recidiva local e não evidenciou outras lesões. A biopsia da lesão confirmou metástase de CPC da amígdala e, neste sentido, realizou 6 meses de quimioterapia adjuvante.

Resultados
Foi realizada subsegmentectomia do segmento V e VI e colecistectomia sem intercorrências. O pós operatório ocorreu sem intercorrências. A histologia revelou: metástase hepática de CPC pouco diferenciado da amígdala, margens de resseção completa.

Discussão
As metástases hepáticas no CPC da amígdala constituem uma apresentação rara de doença, correspondendo a cerca de 10% dos quadros metastáticos à distância. Ainda que geralmente o prognostico seja mau, a abordagem cirúrgica em casos selecionados casos melhora a sobrevida.

Síndrome compartimental por pancreatite aguda com volumoso abcesso retroperitoneal - um desafio terapêutico

Objectivo/Introdução
A pancreatite aguda tem como abordagem inicial a ressuscitação e terapêutica de suporte. A abordagem invasiva de primeira linha privilegia técnicas minimamente invasivas, deixando a intervenção cirúrgica clássica para casos graves seleccionados. O síndrome compartimental é uma complicação letal da pancreatite, sendo que o seu tratamento é controverso.

Material e Métodos
Sexo masculino, 72 anos, sem internamentos prévios ou história de pancreatite, é admitido na sala de emergência, apresentando pele marmoreada e o abdómen distendido, com defesa abdominal, ruídos hidroaéreos ausentes e pressão intra-abdominal elevada (30mmHg). Neste contexto, realizou TC abdominopelvico que revelou volumoso abcesso retroperitoneal com bolha de ar. Perante este quadro foi proposto para laparotomia exploradora.

Resultados
No intraoperatório constatou-se peritonite generalizada associada a volumoso abcesso retroperitoneal. Procedeu-se à drenagem e lavagem da cavidade abdominal e loca,tendo-se concluído que tratava de um abcesso pancreático. Foi feita a revisão da laparostomia as 48h, com nova lavagem e necrosectomia. Na seguinte revisão, observou-se melhoria de todo o quadro, optando-se por encerrar o abdómen. O pós operatório decorreu sem complicações. Realizaram-se lavagens diárias da loca, com retirada do dreno ao 50º dia pós operatório

Discussão
A pancreatite aguda com síndrome compartimental é uma patologia potencialmente fatal. O atraso no diagnostico e tratamento cirúrgico tem impacto negativo na mortalidade destes doentes.

Cateter Venoso Central Totalmente Implantável: complicações mais comuns num centro de cirurgia de ambulatório

Objectivo/Introdução
O cateter venoso central totalmente implantável (CVCTI) é um dispositivo de acesso venoso central que se tornou um recurso essencial, pois aumenta as opções disponíveis para a terapêutica endovenosa de doentes oncológicos. O seu manuseamento não está isento de complicações, apesar destas serem consideradas relativamente raras. O cateter introduz-se por uma veia do tórax ou do pescoço (às vezes, na virilha) e vai até à entrada do coração, onde o movimento do sangue é maior. As intercorrências decorrentes do ato operatório de implante são as relativas a acidentes de punção para acesso a uma veia central, como pneumotórax e hemotórax. Hematomas e infeções do local ou trajeto precoces também são eventos adversos que estão associados ao procedimento para colocação dos cateteres totalmente implantáveis.

Material e Métodos
Foi avaliada a existência de complicações ocorridas 434 cateteres totalmente implantáveis em doentes oncológicos entre os períodos de Janeiro de 2018 e Dezembro de 2020. Todos os cateteres foram colocados no bloco operatório de um centro de cirurgia de ambulatório por diferentes cirurgiões, incluindo internos e especialistas de cirurgia geral. Foi pesquisada a existência de complicações descritas associadas à colocação do cateter nos 12 meses de pós operatório de seguimento dos doentes em consultas de cirurgia, oncologia ou avaliação em serviço de urgência. Foram usadas duas técnicas de colocação: colocação em veia subclávia usando apensas critérios anatómicos e colocação em veia jugular com apoio de ecografia. Foram avaliadas as complicações relacionadas ao procedimento de implante e as complicações associadas ao uso do implante.

Resultados
A complicação infeciosa foi a complicação mais frequente relacionada com cateteres de longa permanência e a principal causa da sua remoção precoce (antes do final do tratamento) do cateter. Ocorreu em 9,4% dos doentes (41 doentes). 2/3 dessa complicação foi tardia e, portanto, associada ao uso do dispositivo e não ao procedimento de implante. A segunda complicação mais frequentemente descrita foi o hematoma que ocorreu em 4,4% (19 doentes). Esta complicação ocorreu, em todos os doentes, no local de colocação do reservatório na parede anterior do tórax. O pneumotórax ocorreu em 0,4 % do doentes (2 doentes). Esta complicação surgiu em doentes nos quais o cateter foi introduzido na veia subclávia e o procedimento realizado com base em parâmetros anatômicos. Nenhum pneumotórax ocorreu em doentes nos quais a punção foi realizada na veia jugular com apoio ecográfico. A extrusão do reservatório ocorreu em 2,9% dos doentes (13 doentes) e, neste contexto, a deiscência da pele com exposição do reservatório foi decorrente de processo infecioso subjacente e também por necrose da pele. A rotação do reservatório foi descrita em 0,5% dos doentes (2 doentes). Nenhum hemotórax ou trombose venosa profunda sem encontram descritos nos 434 doentes submetidos a colocação de cateter.

Discussão
Os cateteres de longa permanência são recursos amplamente utilizados em terapias prolongadas devido ao conforto e à segurança que promovem. Apesar dos avanços em relação à confeção dos cateteres e à técnica operatória, as complicações decorrentes do procedimento de implante e do uso destes dispositivos em doentes oncológicos continuam a desafiar o cirurgião e a restante equipa multidisciplinar envolvida no tratamento desses pacientes. A complicação mais frequentemente encontrada foi a infeciosa relacionada com o uso do dispositivo, mas os registos foram apenas verificados até aos 12 meses de seguimento. O hematoma foi a segunda complicação mais frequentemente encontrada nos registos, no entanto acredita-se que essa percentagem possa ser superior nos doentes que não recorreram a avaliação médica com queixas após a colocação do cateter. As várias diferenças em relação à técnica de implante, assim como a ocorrência de complicações e a maneira de lidar com elas, podem estar associadas a questões institucionais, o que deve motivar cada centro a avaliar e acompanhar a evolução dos seus doentes portadores dos cateteres totalmente implantados.

Feocromocitoma e GIST - uma raridade na Neurofibromatose tipo 1

Objectivo/Introdução
Um doente com hemorragia digestiva alta aguda apresenta-se frequentemente com hematemeses ou melenas. A abordagem inicial requer uma avaliação da estabilidade hemodinâmica e ressuscitação se necessária. Os exames complementares de diagnóstico, regra geral a endoscopia, têm um objetivo diagnóstico e quando possível terapêutico.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso clínico de um doente do sexo masculino, de 32 anos, que recorreu ao serviço de urgência com um quadro de melenas, astenia, e tonturas ortostáticas com 3 dias de evolução. Negou perda ponderal. Ao exame objetivo encontrava-se hemodinamicamente estável, com palidez mucocutânea e manchas café-au-lait. O toque retal comprovou a presença de melenas. Negou antecedentes de relevo (pessoais e familiares), medicação habitual, ou alergias medicamentosas. O estudo analítico revelou uma anemia normocítica normocrómica (10,6g/dL), sendo o valor prévio registado do doente de 16g/dL. Realizou esofagogastroduodenoscopia que se revelou normal; a ileocolonoscopia revelou resíduos de sangue digerido, embora sem lesões identificadas. Posteriormente, ingeriu uma cápsula endoscópica, que identificou uma lesão subepitelial sangrante no jejuno proximal. Foi internado para estudo com enteroscopia anterógrada por balão único. O procedimento identificou 3 lesões subepiteliais no jejuno proximal, com dimensões de 1, 1,5 e 2,5cm, as maiores com ulceração e estigmas de hemorragia recente, que foram biopsadas. O estudo por tomografia computorizada revelou a presença de múltipas lesões polipóides intraluminais no jejuno, assim como uma massa heterogénea, de centro necrótico, na glândula suprarrenal esquerda com 3,6cm.

Resultados
A histologia das lesões jejunais apresentou um perfil imuno-histoquímico com expressão para CD34, CD117 e DOG-1, compatível com tumor do estroma gastro-intestinal (GIST). O estudo funcional da massa suprarrenal revelou um doseamento de metanefrinas urinárias elevado: metanefrina 149.1 pg/mL (N 12-60pg/mL) e normetanefrina 761.3 pg/mL (18-111 pg/mL), com um doseamento de cromogranina A sanguíneo também elevado (10.9 nmol/L, N <4nmol/L), compatível com feocromocitoma. Após discussão em consulta de grupo oncológico multidisciplinar, o doente foi proposto para cirurgia. Após avaliação por Endocrinologia, iniciou bloqueio alfabetaadrenérgico com fenoxibenzamina e propranolol, aumento da ingestão hídrica e salina. Foi submetido a adrenalectomia unilateral esquerda por via laparotómica e a enterectomia segmentar de cerca de 40cm de jejuno. A coexistência de feocromocitoma e tumores do estroma gastro-intestinal múltiplos foram reportados em associação ao síndrome de neurofibromatose tipo 1 (NF1), pelo que o doente foi encaminhado para consulta de Genética. O estudo molecular do gene NF1 permitiu a identificação da variante patogénica de DNA com deleção do codão c6789_6792del em heterozigotia, originando a proteína p.Tyr2264Thrfs*5, confirmando-se a suspeita diagnóstica.

Discussão
A neurofibromatose tipo 1 é um distúrbio autossómico dominante com uma incidência de 1:3000, com cerca de 50% dos casos com caráter hereditário. É causada por variantes patogénicas do gene NF1 localizado no cromossoma 17, responsável pela codificação da proteína fibromina. O diagnóstico de NF1 é baseado na presença de características clínicas específicas como a presença de 6 ou mais manchas café-au-lait com > 15mm, 2 ou mais neurofibromas, gliomas ópticos, nódulos de Lisch, entre outros. O teste genético pode ser utilizado para confirmer o diagnóstico. associado à presença de GISTs em 13.5 a 33% dos doentes, e feocromocitoma em 0.1 a 5.7%. A coexistência destas manifestações é raríssima, com apenas 16 casos descritos mundialmente até ao ano de 2020, com idades compreendidas entre os 26 e os 67 anos, sendo 9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino. Este é o caso descrito do doente mais jovem com feocromocitoma e GIST sintomáticos. Os autores pretendem alertar para a importância de uma avaliação estruturada na hemorragia gastrointestinal, que apesar de comummente episódica e autocontrolada, pode esconder uma raridade.

Trauma pancreático grau III após tentativa de suicídio

Objectivo/Introdução
O trauma pancreático é uma lesão incomum. A localização retroperitoneal do órgão torna os sinais e sintomas típicos de trauma abdominal mais frustres, pelo que o seu diagnóstico e abordagem podem ser desafiantes. A maioria são lesões minor e podem ser abordadas conservadoramente, no entanto lesões mais complexas podem requerer uma abordagem mais interventiva, eventualmente com cirurgia. As lesões pancreáticas por trauma estão frequentemente associadas a lesões de outros órgãos abdominais, pelo que a taxa de complicações, morbilidade e mortalidade são elevadas.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso clínico de um doente, sexo masculino, 53 anos, com antecedentes de patologia psiquiátrica e hábitos etílicos marcados. Deu entrada na sala de emergência no contexto de trauma de alta cinética, após tentativa de suicídio por atropelamento por comboio. Das lesões inicialmente identificadas destacava-se edema cerebral difuso no TC de crânio, trauma maxilo-facial com fratura dos ossos próprios do nariz e esfacelo palpebral, trauma torácico com fratura da clavícula direita, trauma lombar com fratura das apófises transversas esquerdas de L1 e L2 e trauma abdominal com laceração renal de grau III do rim esquerdo e hematoma retroperitoneal associado e laceração pancreática na transição corpo/cauda não completa com provável atingimento do canal de Wirsung, com contusão da cauda pancreática de 2cm, compatível com lesão pancreática de grau III. Realizou TC-AP às 48h que revelou anteriormente à região de laceração pancreática, uma volumosa coleção com 16x7x6cm, sem conteúdo gasoso ou hiperrealce das suas paredes, sem dilatação do canal de Wirsung.

Resultados
Após discussão em reunião multidisciplinar envolvendo Cirurgia Geral, Gastroenterologia e Medicina Intensiva, optou-se por tratamento conservador. No entanto, por agravamento do estado geral não atribuível a outras causas (estabilizadas), aumento significativo dimensional da coleção, optou-se pela realização de drenagem transgástrica da coleção por ecoendoscopia (LAMS). O procedimento decorreu sem intercorrências. A reavaliação imagiológica após 1 mês do procedimento revelou uma resolução quase total das coleções, com uma coleção residual de 2,5cm. O doente teve alta para um centro de reabilitação.

Discussão
As lesões traumáticas do pâncreas ocorrem em menos de 1% dos doentes politraumatizados e em menos de 5% dos traumas abdominais. O diagnóstico de lesão pancreática representa um desafio. Lesões de baixo grau ou lesão dos ductos pancreáticos podem não ser detetados na avaliação imagiológica inicial, pelo que uma reavaliação precoce é necessária. A ressonância magnética pode fornecer informações adicionais na suspeita deste tipo de lesões. Para doentes hemodinamicamente estáveis com lesões de baixo grau, I ou II, compreendendo contusão pancreática ou laceração sem lesão ductal, recomenda-se uma abordagem conservadora com pausa alimentar, nutrição parentérica e tratamento de suporte. No caso de lesões mais extensas pode ser necessária uma abordagem cirúrgica com eventual desbridamento de tecido desvitalizado, reparação local das lacerações, e drenagem abdominal. A mortalidade no trauma está relacionada com a lesão de múltiplos órgãos e lesão de grandes vasos. No entanto também a morbilidade associada é relevante: complicação como fístulas pancreáticas, pseudo-quistos pancreáticos e abcessos intra-abdominais são frequentes. No caso das coleções peripancreáticas, a drenagem transgástrica é uma opção terapêutica segura e eficiente.

TRATAMENTO DA FISSURA ANAL COM TOXINA BOTULINICA - FATORES PREDITORES DE SUCESSO/FALÊNCIA TERAPÊUTICA

Objectivo/Introdução
A fissura anal é uma das patologias proctológicas mais frequentes e dolorosas, cujo tratamento cirúrgico acarreta um risco não desprezível de incontinência fecal, devendo por isso ser reservado para os casos refratários à terapêutica médica. A administração de toxina botulínica constitui uma alternativa não cirúrgica para o seu tratamento, porém, existem poucos dados na literatura sobre os fatores preditores de resposta a esta terapêutica.

Material e Métodos
Analisamos retrospetivamente todos os casos de fissura anal tratados com toxina botulínica nos últimos 9 anos, com o objetivo de identificar preditores de sucesso/falência terapêutica. Considerou-se falência terapêutica os doentes que, aos 12 meses, mantiveram sintomas ou que foram submetidos a tratamento cirúrgico pela persistência dos mesmos. Dados como idade, sexo e existência de fissura prévia foram também analisados.

Resultados
Dos 167 doentes, 31.7% (n=53) responderam à terapêutica com toxina botulínica e 60.5% (n=101) foram submetidos a cirurgia. A ausência de cicatrização da fissura e a persistência de sintomas ao 1º e ao 6º mês (p<0.001), relacionaram-se significativamente com a falência do tratamento. A idade (p=0.204), o género (p=0,052) e a existência de fissura prévia (p=0.648) não tiveram associação estatística significativa com o sucesso/falência desta terapêutica. Apenas 1 doente (0.005%) apresentou incontinência fecal transitória, secundária à administração de toxina botulínica.

Discussão
Uma vez que se encontra fortemente relacionada com a falência da terapêutica com toxina botulínica, a ausência de cicatrização da fissura e a persistência de sintomas nos primeiros 6 meses, deverá ser considerada na decisão de tratamento cirúrgico precoce.

Fístula aorto-esofágica

Objectivo/Introdução
Fistulas aorto-esofágicas sao comunicaçoes directas entre a aorta e o esófago. São condições raras mas ameaçadoras com uma incidência de 0.007 por milhão. As principais causas são as doenças aórticas tal como os aneurismas (54.2%), corpos estranhos (19.2%) e neoplasia esofágica (17.9%) e menos frequentemente, secundária as cirurgia esofágica ou aórtica. O seguinte caso refere-se a uma mulher de 72 anos, com múltiplas comorbilidades, de salientar DHC com varizes esofágicas.

Material e Métodos
Mulher, 72 anos, autonoma nas AVD. Recorreu ao SU por odinofagia, disfonia com 4 dias de evolução associada a dor epigástrica tipo ardor. Sem queixas GI. Auto-medicada com paracetamol e ácido acetilsalicílico, sem alívio sintomático. Ao exame objectivo, febril, estável, auscultação normal e abdómen com circulação colateral. Analiticamente com elevação dos parâmetros de fase aguda e hiperbilirrubinemia à custa da indirecta. Rx tórax sem alterações de relevo. Por quadro de febre sem foco, em doente com múltiplas comorbilidades, colheram-se hemoculturas e optou-se por internamento para estudo. Iniciou antibioterapia empírica. Ao 5º dia de internamento iniciou quadro de hematemeses abundantes com repercussão hemodinâmica. A doente foi então estabilizada e foi pedido o apoio da Gastroenterologia e transferida para o SMI.

Resultados
Aquando EDA aspiração de conteúdo hemático em grande quantidade com necessidade de sedação e EOT, evolução para paragem cardiorrespiratória com recuperação apos 3 ciclos de SAV. Na EDA identificado estomago repleto de coágulos e ruptura da mucosa esofágica no 1/3 superior, sem hemorragia activa. Colocado balão de Sengstaken?Blakemore. Apos estabilização optou-se por TC-TAP que revelou um alargamento do espaço da janela aorto-pulmonar com hematoma com 7,5x6,4x6 cm, com hemorragia ativa, demonstrada pelo extravasamento significativo de contraste, com ponto de partida na parede do esófago. Decidida toracotomia esquerda. Intra-operatoriamente verificou-se aorta torácica de dimensões normais, sem evidência de disseção. Volumoso hematoma e hemorragia arterial massiva apos sua remoção, originando PCR. Após recuperação da circulação espontânea, à exploração identificou-se uma fístula aorto-esofágica. Tentativa de sutura da parede aórtica sem sucesso, dada a sua fragilidade e quantidade de tecido necrótico peri-fistular. A doente voltou a apresentar PCR, da qual já não recuperou.

Discussão
Fistulas aorto-esofágicas são eventos de elevada raridade. O seu reconhecimento é difícil e facilmente confundível com os diagnósticos diferenciais, frequentes na prática clínica. O relato destes casos serve para melhorar a perceção do clínico e alertá-lo para a evolução drástica que poderão ter.

Rutura diafragmática com apresentação tardia - um caso clínico

Objectivo/Introdução
O volvo gástrico agudo (VGA) apresenta-se, em 70% dos casos, com a tríade de Borchardt (dor epigástrica, vómitos e incapacidade de entubação nasogástrica (ENG)). Sintomas como a dor torácica, o vómito sem conteúdo gástrico e a dispneia podem ser a forma de apresentação. A causa secundária mais frequente é a hérnia do hiato (HH) para-esofágica, sendo mais rara a rotura diafragmática (RD).

Material e Métodos
Caso clínico de RD com VG agudo, submetido a tratamento cirúrgico.

Resultados
Mulher de 53 anos com antecedentes de transplante hepático por DRPAD e traumatismo torácico fechado. Recorreu ao SU por dor epigástrica com irradiação lombar e vómitos. Tentativa de descompressão gástrica com ENG, infrutífera. A TC sugeria derrame pleural complicado, pelo que se colocou dreno torácico, sem drenagem. Por persistência de sintomas, taquicardia e insuficiência respiratória tipo 1, revistas as imagens e colocada hipótese primária de HH com migração gástrica intra-torácica. Já no nosso Centro, realizou EDA e nova TC, compatíveis com VGA encarcerado através de hérnia diafragmática. Submetida a laparotomia, que confirmou o diagnóstico de VGA organo-axial com perfuração gástrica e RD. Procedeu-se à sua redução, rafia da perfuração e encerramento da RD com prótese biológica. Internamento prolongado por coleção pleural pós-operatória, com alta ao 34º dia. Sem recidiva após 1 ano.

Discussão
O VGA é uma emergência cirúrgica pelo risco de estrangulamento. A RD pode ser assintomática durante anos e o tratamento é cirúrgico.

Duplicação duodenal: patologia rara na idade adulta

Objectivo/Introdução
O quisto duplicação duodenal (QDD) é uma anomalia congénita rara, correspondendo a 4 a 12% das duplicações gastrointestinais. Frequentemente diagnosticado na infância, pode ser detetado em até 40% dos adultos. A sua apresentação clínica é variável e, apesar dos exames complementares de diagnóstico serem essenciais para a sua caracterização, o diagnóstico definitivo poderá incluir a sua resseção.

Material e Métodos
Homem de 45 anos, com antecedentes de colecistectomia, que recorreu ao Serviço de Urgência por um quadro de dor abdominal, náuseas e vómitos. A tomografia computorizada abdominal evidenciou uma formação ovalar na transição da 2º para a 3ª porção do duodeno, com cerca de 4,7 cm e a endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia e eco-EDA sugeriam a presença de uma lesão subepitelial, envolvendo a papila duodenal major (PDM), compatível com QDD ou coledococelo. A colangiopancreatografia por ressonância magnética reafirmou a presença da lesão quística com litíase endoluminal. Após decisão multidisciplinar, foi realizada resseção cirúrgica da lesão.

Resultados
O estudo anatomopatológico confirmou a presença de quisto de duplicação duodenal.

Discussão
A presença de QDD envolvendo a PDM é rara, podendo ser assintomática ou apresentar-se sob a forma de hemorragia, icterícia obstrutiva ou pancreatite aguda. O seu diagnóstico é particularmente difícil, nomeadamente a sua distinção do quisto do colédoco tipo III. O tratamento endoscópico poderá ser realizado, contudo a cirurgia parece ser o tratamento de eleição.

Leiomiossarcoma do mesocólon transverso

Objectivo/Introdução
Os tumores primários do mesentério são raros e o leiomiossarcoma corresponde a <1% dos tumores em adultos. A cirurgia continua a ser a base do tratamento. Os principais fatores de prognóstico são o tamanho, grau histológico e localização do tumor.

Material e Métodos
Revisão da literatura e processo clínico da doente.

Resultados
Mulher de 72 anos, autónoma, com vários fatores de risco cardiovasculares, com queixas de vómitos ocasionais, enviada à consulta por achado acidental de massa abdominal em exame imagiológico. Estudo incluiu tomografia computorizada, tomografia por emissão de positrões, ecoendoscopia e ressonância magnética, que mostraram volumosa massa abdominal com componente sólido e quístico, parede bem definida, sem invasão de estruturas adjacentes, com 1 lesão satélite, com características suspeitas de tumor do mesentério. Punção aspirativa com agulha fina foi inconclusiva. Durante o estudo a doente desenvolve sintomas compressivos, com intolerância alimentar. Em consulta de decisão terapêutica é proposta para cirurgia. Na laparotomia encontrada lesão com origem no mesocólon transverso, sem envolvimento do cólon. Excisadas 2 lesões satélites. Pós operatório sem incidentes e a doente teve alta ao 11º dia. Análise histológica do tumor e das 2 outras lesões revelou tratarem-se de leiomiossarcoma de alto grau, 28cm, com tumor rasante à margem cirúrgica. Estadiamento final: IIIB (pT4N0M0 G3).

Discussão
A doente foi submetida a resseção R1 de um leiomiossarcoma com origem no mesocólon transverso. Frequentemente é difícil atingir resseção R0, pela localização ou dimensão, mas isto dá a maior probabilidade de cura. O papel da quimioterapia adjuvante é controverso e deve ser tomada em centro especializado.

GIST

Objectivo/Introdução
Os GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors) são tumores mesenquimatosos raros do tracto gastrointestinal com uma incidência de 1 a 2%.

Material e Métodos
Pretende-se fazer uma revisão acerca da abordagem e tratamento cirúrgico dos GIST gástricos com metástases hepáticas a partir de um caso clínico.

Resultados
Doente do sexo feminino, com GIST na face posterior da pequena curvatura gástrica com metástase de aspecto quístico no segmento 3 a ocupar a quase totalidade da cavidade abdominal. Submetida a gastrectomia atípica e metastasectomia 3 que decorreu sem incidentes.

Discussão
Os GIST são tumores mesenquimatosos raros com localização muito variada mas mais frequentemente encontrados no estômago. A maioria apresenta-se como lesões de pequenas dimensões descobertas incidentalmente sendo que em alguns casos podem produzir sintomas relacionados com a sua localização. As lesões secundárias são encontradas em até 20% dos casos sendo o fígado, o epíplon e o peritoneu as localizações mais frequentes. O tratamento cirúrgico com excisão completa destas lesões está indicado quando sintomáticas, se de tamanho superior a 2cm ou na presença de características suspeitas de malignidade. A gastrectomia atípica sem linfadenectomia formal é o procedimento de eleição. Na presença de metástases hepáticas isoladas, a ressecção hepática associada à terapêutica com imatinib está associada a melhores resultados.

Má rotação intestinal - um caso clínico com recidiva do volvo intestinal

Objectivo/Introdução
A má rotação intestinal constitui uma anomalia congénita que resulta da incompleta ou ausência de rotação e fixação do intestino primitivo à parede abdominal posterior durante o desenvolvimento embrionário. Estima-se que 1 em cada 500 recém-nascidos possua uma má-rotação intestinal. Esta patologia manifesta-se tipicamente no período neonatal e afecta igualmente ambos os sexos. Cerca de 90% dos diagnósticos são realizados até o primeiro ano de vida sendo que a sintomatologia mais frequente consiste em vómitos biliares.

Material e Métodos
A apresentação na idade adulta é rara, com uma incidência que varia entre 0,0001% e 1%. Contudo, esta estimativa poderá não ser representativa da realidade, uma vez que a maioria dos doentes adultos é assintomática ou apresenta sintomatologia crónica inespecífica como dores abdominais tipo cólicas, episódios de náuseas ou vómitos, períodos de obstipação, entre outros, aspectos que levam a uma subestimação do diagnóstico.

Resultados
Esta entidade rara pode, no entanto, manifestar-se de forma aguda menos frequentemente como no caso clínico apresentado pelos autores. Nesse caso, ocorre torção intestinal sobre o eixo dos vasos mesentéricos superiores levando consequentemente a isquemia intestinal. Trata-se de uma das complicações mais temidas e fatais desta patologia, salientando assim a importância de estabelecer um diagnóstico rápido e inequívoco. O diagnóstico implica uma elevada suspeição clínica. A radiografia simples do abdómen não é sensível nem específica e geralmente a marcha diagnóstica inclui a tomografia computadorizada (TC).

Discussão
Relativamente ao tratamento desta patologia, William Ladd descreveu em 1936 o procedimento cirúrgico actualmente mais largamente aceite que consiste na redução do volvo intestinal, lise das bandas de Ladd, desrotação intestinal no sentido anti-horário com reposicionamento anatómico dos segmentos intestinais e apendicectomia de modo a prevenir um futuro erro de diagnóstico devido à diferente localização anatómica do apêndice ileocecal. A fixação enteromesentérica não é actualmente recomendada porque para além de não diminuir as recidivas da torção intestinal, dificulta o acto cirúrgico quando a re-intervenção cirúrgica se torna necessária. De seguida, apresenta-se um caso clínico de um doente do sexo masculino de 68 anos de idade sem antecedentes pessoais relevantes que recorreu ao Serviço de Urgência duas vezes num período de espaço de tempo de 5 meses pelo mesmo quadro clínico. Iniciou quadro de dor abdominal súbita, sem vómitos ou alterações do trânsito intestinal. Ao exame objectivo, o doente apresentava-se bastante queixoso com defesa à palpação nos quadrante abdominais inferiores. Realizou TC que identificou importante rotação do intestino delgado sob o pedículo vascular mesentérico. Foi submetido a laparotomia exploradora com redução do volvo intestinal e lise de bridas. Apresentava sinais de isquemia segmentar que foram revertidos após realização de toilette peritoneal com soro fisiológico quente. Sem intercorrências no pós-operatório imediato. O doente recorre ao SU pelo mesmo quadro clínico aos 5 meses do pós-operatório, realizou nova TC que revelou recorrência do volvo intestinal e abcesso interansas. Foi submetido novamente a laparotomia exploradora com redução do volvo intestinal, drenagem do abcesso e toilette peritoneal. O pós-operatório decorreu sem intercorrências e o doente mantém-se assintomático, em seguimento na Consulta de Cirurgia Geral.

Hernia diafragmatica encarcerada

Objectivo/Introdução
O volvo gástrico caracteriza-se pela rotação do estômago ou parte dele em mais de 180º levando a uma obstrução em ansa fechada constituindo, por isso, uma emergência cirúrgica.

Material e Métodos
Pretende-se fazer uma revisão acerca da abordagem e tratamento do volvo gástrico a partir de um caso clínico.

Resultados
Doente do sexo feminino, com antecedentes de hérnia do hiato volumosa submetida previamente a fundoplicatura de Dor, que recorreu ao serviço de urgência por dor epigástrica intensa com irradiação torácica e náuseas, sem vómitos. Ao exame objectivo, com diminuição do murmúrio vesicular à auscultação do campo pulmonar direito e com dor à palpação epigástrica, sem rebate peritoneal. Foi solicitada uma TAC-AP que mostrou recidiva de hérnia do hiato com estômago intra-torácico e volvo gástrico organo-axial. Assim, submetida a laparotomia exploradora, redução do volvo gástrico e realização de fundoplicatura de Dor, que decorreu sem incidentes.

Discussão
O volvo gástrico constitui uma entidade clínica rara mas com elevada morbimortalidade. A tríade de Borchardt (dor epigástrica, esforço mas incapacidade de vomitar e a não progressão de sonda nasogástrica) está presente em até 70% dos casos. Em doentes com volvo gástrico agudo secundário a encarceramento de hérnia do hiato a cirurgia urgente é o tratamento adequado tendo como objectivos a redução do volvo e a correcção do defeito anatómica que poderá predispor à sua recorrência.