REPARAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE HERNIA UMBILICAL E DIASTASE DOS RECTOS MEDIANTE TÉCNICA DE LIRA.

Objectivo/Introdução
A diástase dos rectos é produzida por uma separação aumentada dos rectos abdominais com alargamento da linha branca, causando uma deformidade da parede abdominal quando existe contração muscular. Pode ser sintomática causando dor e desconforto no abdómen, problemas musculoesqueléticos e uroginecológicos e imagem negativa da imagem corporal com consequências na qualidade de vida. O primeiro tratamento de eleição á a fisioterapia, mas quando está associada a hérnias da linha branca é aconselhado o tratamento cirúrgico que inclua a reparação da hérnia e a diástase dos rectos. A presença de diástase dos rectos não só é causa de sintomas, como aumenta a possibilidade de aparecimento de mais hérnias. A abordagem depende das características dos doentes e se é preciso realizar abdominoplastia simultaneamente. Sempre que indicado é aconselhável realizar procedimentos minimamente invasivos para minimizar as complicações da ferida operatória.

Material e Métodos
Caso clínico: Homem de 72 anos com antecedentes de gastrite, HTA e hiperlipemia. IMC 32,6. Apresenta hérnia umbilical e diástase dos rectos de um ano de evolução. Exame objetivo: hérnia umbilical com anel de 1-2 cm não redutível com diástase dos rectos muito evidente até xifoide. Ecografia: hérnia umbilical com colo de 4mm não redutível com saco herniário com cerca de 15mm, com gordura. Identifica-se diástase dos rectos abdominais na região supraumbilical com afastamento máximo na posição decúbito dorsal de aproximadamente 4,2 cm, não s identificando outras hérnias. Foi indicado perda de peso e cirurgia

Resultados
O vídeo apresenta a cirurgia realizada. A técnica usada foi a Laparoscopic Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty (LIRA) com colocação de rede de dupla face intraperitoneal. Esta técnica consegue uma sutura da linha média com menor tensão previa à colocação da rede de dupla face.

Discussão
A diástase dos rectos deve ser reparada ao mesmo tempo que as hérnias da linha branca para melhorar os resultados funcionais e diminuir o risco de aparecimento de mais hérnias. Nos doentes que não é necessário realizar abdominoplastia, é aconselhável realizar técnicas minimamente invasivas. A técnica LIRA permite uma aproximação da aponeurose da linha branca sem tensão e com baixa morbilidade, pelo que pode ser aconselhada para o tratamento de esta patologia.

Adrenalectomia Retroperitoneoscopica Posterior

Objectivo/Introdução
A abordagem retroperitoneoscópica posterior da suprarrenal tem vantagens sobre a via transperitoneal. Desde 2015 esta é a abordagem por nós preferida para tumores até 6-8 cm. Sistematizar a técnica para facilitar a aprendizagem é o nosso objetivo.

Material e Métodos
Demonstrar em vídeo os passos que podem ajudar a realizar de forma segura e eficaz a adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior.

Resultados
Todos os principais passos da técnica são demonstrados em vídeo, assim como as diferenças entre a abordagem a direita e esquerda.

Discussão
A primeira adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior foi realizada em 1994. No entanto, foi em 1997 com o Professor Martin Walz que esta técnica foi catapultada pelas suas vantagens face à abordagem anterior. Esta disseminação da técnica deveu-se à sistematização a que foi sujeita pelo grupo de Essen. Este vídeo demonstra precisamente esses passos de uma abordagem trazida de terras germânicas.

Linfadenectomia toracica total por toracoscopia no tratamento do cancro do esofago

Objectivo/Introdução
No cancro do esófago a resseção cirúrgica e correspondente linfadenectomia permanece a única estratégia terapêutica que oferece possibilidade de cura. Apesar da abordagem minimamente invasiva permitir a realização de uma adequada linfadenectomia com menor morbilidade associada, a sua alta complexidade técnica leva a que muitos centros ainda não a executem de forma rotineira

Material e Métodos
Sistematização da técnica cirúrgica adequada para a realização de linfadenectomia por toracoscopia, no tratamento do cancro do esófago.

Resultados
Este vídeo mostra, de forma sistematizada, a linfadenectomia torácica total, realizada por toracoscopia num centro de alto volume (40/esofagectomias ano), realçando a anatomia desta zona e a forma de realizar esta linfadenectomia com a menor morbilidade possível

Discussão
A abordagem minimamente invasiva no tratamento do cancro do esófago permite uma ótima visualização anatómica. A sistematização da técnica cirúrgica permite que, em centros de referência, seja realizada a linfadenectomia adequada, por toracoscopia, de forma segura e reprodutível

Tumor neuroendócrino ileal - abordagem cirúrgica laparoscópica

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos (TNE) do intestino delgado, localizam-se predominantemente no íleo terminal e são multicêntricos em até um terço dos casos. Geralmente, são bem diferenciados e têm baixos índices proliferativos, sendo indolentes na sua evolução. A resseção cirúrgica do tumor primário com linfadenectomia regional é o tratamento standard na doença localizada. A laparotomia era a via clássica de abordagem, visto permitir a inspeção e palpação de todo o intestino delgado para exclusão de outros focos de doença. Ainda assim, a laparoscopia tem sido cada vez mais utilizada.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico eletrónico do doente e de vídeo da cirurgia realizada.

Resultados
Reportamos o caso de uma doente com 26 anos, que por quadro de diarreia e perda ponderal, realizou colonoscopia que mostrou uma lesão suspeita no íleo terminal cuja biópisa não revelou alterações. O PET com 68Ga-DOTA-NOC mostrou uma neoplasia do íleo terminal com hiperexpressão dos recetores e o doseamento de cromogranina A foi positivo. Face aos achados sugestivos de neoplasia única de origem neuroendócrina, a doente foi submetida a hemicolectomia direita por via laparoscópica, que apresentamos sob a forma de vídeo.

Discussão
Associada aos meios complementares de diagnóstico modernos atualmente utilizados para localização de TNE, a abordagem laparoscópica parece ser uma alternativa segura no tratamento de um TNE ileal, aliando o tratamento curativo aos benefícios da abordagem minimamente invasiva.

Laparoscopic cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in gastric cancer

Objectivo/Introdução
Peritoneal metastasis from gastric cancer represents advanced disease with poor prognosis. Cytoreductive surgery (CRS) with hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion (HIPEC) has shown survival benefit in some malignancies, but its role in the treatment of gastric cancer peritoneal metastasis is not completely elucidated. CRS-HIPEC at the time of potentially curative gastrectomy seems to add survival benefit, especially in patients with positive cytology. Laparoscopic HIPEC (LS-HIPEC) has been investigated as a less invasive treatment option in patients with gastric cancer with limited peritoneal carcinomatosis or positive peritoneal cytology.

Material e Métodos
We aim to present a case of a 61-year-old woman with a gastric adenocarcinoma from the small curvature, with a positive cytology for tumor cells.

Resultados
The patient initiated chemotherapy with FOLFOX and the re-staging CT scan showed no sign of distant metastasis. The patient was then submitted to laparoscopic cytoreductive surgery (partial parietal peritonectomy, omentectomy, distal gastrectomy, cholecystectomy, appendicectomy, partial pelvic peritonectomy, hysterectomy and bilateral anexectomy) and HIPEC with Mitomicin C and Cisplatin. All organs were then removed by transvaginal route.

Discussão
Recent literature added evidence that CRS-HIPEC for peritoneal metastasis from gastric cancer leads to survival benefit for these patients. A laparoscopic approach may be an option to reduce the high postoperative burden in this population.

Laparoscopia no carcinoma hepatocelular do cirrótico

Objectivo/Introdução
O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor primário do fígado mais comum. A cirrose está presente em cerca de 90% dos casos e o CHC é a causa mais frequente de morte no doente cirrótico.

Material e Métodos
O caso clínico diz respeito um doente do sexo masculino, de 77 anos, com nódulo hepático suspeito identificado em ecografia. Antecedentes de cirrose hepática alcoólica, com 3 meses de abstinência (Child Pugh A5). Fez TC abdominopelvica e RMN hepática que confirmaram um CHC, no segmento 4, com 18 mm de diâmetro. Apresentava cordão varicoso esofágico incipiente, sem outros estigmas de hipertensão portal. Tratando-se de um doente com bom estado geral (ECOG 0), com um nódulo único, bem compensado do ponto de vista hepático (BCLC A), foi proposto para resseção. Submetido a subsegmentectomia 4A laparoscópica. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo alta ao 4.º dia de pós-operatório.

Resultados
O estudo anatomopatológico confirmou um CHC moderadamente diferenciado (T1a, R0). Após um ano o doente mantém-se assintomático e sem de evidência de recidiva.

Discussão
A resseção hepática é a opção terapêutica de primeira linha no CHC em fígado cirrótico bem compensado. A abordagem laparoscópica associa-se a menor agressão cirúrgica, menor hemorragia e morbilidade pós-operatória, tendo por isso um benefício adicional nestes doentes. Inclusivamente, as vantagens da resseção laparoscópica têm permitido alargar o tratamento a doentes selecionados com hipertensão portal, com resultados oncológicos favoráveis.

Cirurgia nos tumores do ângulo esplénico

Objectivo/Introdução
Os tumores do ângulo esplénico são relativamente incomuns, correspondendo a cerca de 8% de todos os cancros do cólon. Várias abordagens cirúrgicas são atualmente utilizadas, com conflitos de nomenclatura, não havendo uma abordagem standardizada. As diferentes opções cirúrgicas são a hemicolectomia direita alargada, resseção segmentar do ângulo esplénico e a hemicolectomia esquerda clássica.

Material e Métodos
No nosso centro, uma das escolhas é frequentemente a resseção segmentar do ângulo esplénico. Apresentamos de seguida um vídeo demonstrativo da nossa abordagem laparoscópica standardizada para estes casos.

Resultados
Assim, a nossa técnica, segue os seguintes princípios orientadores: uma resseção cólica desde o cólon transverso médio até ao cólon descendente, respeitando margens oncológicas de segurança de, no mínimo, 10cm; laqueação alta, na origem, do ramo esquerdo da art. cólica média e artéria cólica ascendente; laqueação da veia mesentérica inferior ao longo do bordo inferior do pâncreas; linfadenectomia ao longo do bordo superior da artéria mesentérica inferior. A peça operatória é extraída por uma incisão no quadrante inferior esquerdo e é, habitualmente, realizada uma anastomose cólo-cólica topo a topo manual.

Discussão
Existe evidência na literatura, nomeadamente 2 meta-análises recentes, de que não existe diferença em termos de resultado oncológico e morbimortalidade pós-operatória entre estas técnicas. Assim, a escolha de uma técnica ?poupadora de órgão? parece ser uma opção apropriada.

Trisectorectomia hepática esquerda com resseção parcial da veia cava inferior e trombectomia da aurícula direita com recurso a circulação extracorpórea

Objectivo/Introdução
O carcinoma hepatocelular representa cerca de 20% dos tumores malignos hepáticos em idade pediátrica. Constitui um grupo de tumores de tratamento difícil por serem tumores volumosos, muitas vezes irressecáveis, tipicamente na adolescência.

Material e Métodos
Apresentamos um vídeo da abordagem cirúrgica de uma doente de 12 anos com diagnóstico de carcinoma hepatocelular.

Resultados
A lesão ocupava praticamente todo o hemifígado esquerdo com extensão vascular à veia porta e veias supra-hepáticas esquerda e média, e um trombo atípico desde a veia cava inferior até à aurícula direita. Realizou quimioterapia neoadjuvante (6 ciclos de cisplatina e doxorrubicina), após a qual existiu redução dimensional da massa, já sem invasão da veia supra-hepática média, mas mantendo o trombo atípico. O planeamento cirúrgico foi organizado multidisciplinarmente entre cirurgia hépato-biliar, cardíaca e pediátrica. A doente foi submetida a trisectorectomia hepática esquerda alargada ao segmento I com resseção parcial da veia cava inferior e trombectomia da aurícula direita com recurso a circulação extracorpórea (CEC) e cardioplegia anterógrada. A cirurgia teve um período de CEC de 143 min e 32 min de paragem circulatória. Não houve intercorrências major.

Discussão
O tratamento do carcinoma hepatocelular em pediatria é complexo e a resseção cirúrgica é essencial para a cura. A abordagem multidisciplinar entre especialidades cirúrgicas permite oferecer a possibilidade de sucesso cirúrgico a doentes complexos.

You can run but you can't hide - Abordagem laparoscópica do segmento 1

Objectivo/Introdução
O cancro colorrectal é a 2ª causa de morte por cancro nos países ocidentais. Cerca de dois terços desenvolvem metástases à distância, sendo o fígado o local mais frequente. Apesar da sobrevida global destes doentes ter aumentado nas últimas décadas com esquemas de quimioterapia mais eficazes, a ressecção cirúrgica continua a ser o único tratamento potencialmente curativo.

Material e Métodos
Produção de vídeo demonstrativo de metastasectomia do segmento 1 por via laparoscópica no contexto de metástase hepática única metácrona de cancro do cólon.

Resultados
Homem de 56 anos, com antecedentes de adenocarcinoma do cólon descendente, submetido a hemicolectomia esquerda laparoscópica e a quimioterapia adjuvante (QT). Na tomografia computorizada (TC) realizada aos 12 meses de seguimento, identificada lesão nodular do lobo caudado com 35 mm. Na PET, esta era a única lesão captante (SUV 9.5). Em reunião multidisciplinar, decide-se por cirurgia. O doente foi submetido a metastasectomia do segmento 1 por via laparoscópica. Na ecografia intra-operatória não foram identificadas outras lesões. O exame anatomo-patológico confirmou o diagnóstico de metástase hepática de adenocarcinoma colorrectal, com resseção R0. Cumpriu novamente QT adjuvante, e na TC aos 6 meses de pós-operatório não apresentava evidência de recidiva.

Discussão
Considerando a problemática da exposição cirúrgica e o difícil controlo da hemorragia, a resseção laparoscópica de lesões nos segmentos póstero-superiores do fígado é um desafio. Actualmente, já existe evidência que sugere que a resseção destes segmentos, e até do lobo caudado, é exequível e segura, sendo que a técnica deve ser individualizada de acordo com a localização do tumor e a sua relação com os grandes vasos hepáticos.

eTEP - sTEP by sTEP

Objectivo/Introdução
As abordagens minimamente invasivas têm sido cada vez mais aplicadas na correção dos defeitos da parede abdominal. Apesar da correção laparoscópica se apresentar como um maior desafio técnico inicial face às técnicas clássicas, assim que ultrapassada a curva de aprendizagem, as vantagens podem ser múltiplas: menor dor pós-operatória, menor tempo de internamento, regresso às atividades diárias e profissional ao mais precoce e menor taxa de infeção do local cirúrgico.

Material e Métodos
O caso trata uma doente de 55 anos, de antecedentes pessoais a destacar diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência venosa periférica, sem antecedentes cirúrgicos, referenciada à Consulta Externa de Cirurgia Geral de Ambulatório do Centro Integrado de Cirurgia de Ambulatório (CICA) por hérnia primária da linha média, supra-umbilical, com 3 anos de evolução e agravamento sintomático nos últimos 6 meses. Sem episódios prévios de complicações associadas. O estudo pré-operatório incluiu a caraterização do defeito por tomografia computorizada abdomino-pélvica (TC-AP), que revelou um saco herniário apenas com conteúdo adiposo, sem ansas intestinais presentes e um colo herniário de 19 mm, de localização mediana supra-umbilical e sem outros defeitos da parede abdominal.

Resultados
Proposta para hernioplastia por via laparoscópica - extended totally extraperitoneal (eTEP) em regime ambulatório. Cirurgia e período pós-operatório à data (3 meses) decorridos sem intercorrências. O vídeo apresentado pretende demonstrar os principais passos da técnica cirúrgica aplicada num centro com elevada experiência em cirurgia da parede abdominal laparoscópica.

Discussão
Com este trabalho, e apoiados na literatura atual, os autores pretendem demonstrar que a abordagem laparoscópica poder-se-á tornar o gold-standard da correção das hérnias da parede abdominal (mesmo em defeitos mais complexos, na ausência de contra-indicações) assim que o know-how e a respetiva curva de aprendizagem sejam adquiridos. Até lá, deve ser feita a referenciação para centros com cirurgiões experientes em laparoscopia.