Carcinoma metaplasico da mama

Objectivo/Introdução
O carcinoma metaplasico da mama (CMM) corresponde a menos de 1% de todos os carcinomas da mama, e define-se por uma combinação de adenocarcinoma com componentes mesenquimatosos e epiteliais. É mais frequente em doentes do género feminino idosas e de etnia negra. Apresenta maior dimensão e mais rápido crescimento, sendo mais frequentemente N0 e triplo negativo, quando comparado com o carcinoma ductal invasor.

Material e Métodos
Relato de uma doente do género feminino de 72 anos, que se apresentou com um nódulo da mama, cuja biópsia revelou um CMM com diferenciação condroide.

Resultados
A doente foi então submetida a uma cirurgia conservadora da mama com biópsia de gânglio sentinela axilar. A anatomia patológica foi concordante com o resultado da biópsia e a doente foi proposta para quimioterapia e radioterapia.

Discussão
Apesar da sua raridade e gravidade das características no momento do diagnóstico, uma cirurgia conservadora da mama com biópsia de gânglio sentinela axilar e radioterapia, deve ser oferecida a estas doentes, associada com quimioterapia. A diferenciação condroide é o subtipo histológico mais raro.

NET do Duodeno - localização importa!

Objectivo/Introdução
Os NET são neoplasias com origem nas células enterocromafins que apresentam capacidade neuro-secretora. Compreendem cerca de 3% de todos os tumores endócrinos do TGI. São geralmente solitários, pequenos, restritos à submucosa e não funcionantes. No duodeno são raros, sendo a história natural e a extensão ideal da ressecção cirúrgica incertos, o que afeta a gestão cirúrgica.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 44 anos, sem AP. É encaminhado por quadro de dor abdominal inespecífica com elevação das enzimas de função hepática. Ao EO apresentava abdómen doloroso, sem defesa. Observou-se, um nódulo de 2 cm em D2, por RM abdominal. Foi, então, realizado estudo da lesão por Eco-endoscopia com biopsia, Octreoscan, Cromogranina A e 5- HIAA urinário que permitiram diagnosticar e estadiar o NET. Optou-se intraoperatoriamente, por realizar enucleação da lesão, colecistectomia e colangiografia intraoperatória. PO: deteção de fístula pancreática com remoção do dreno após 4 dias.

Resultados
Tumor neuroendocrino bem diferenciado G2

Discussão
Trata-se de uma entidade, em que a intenção curativa é geralmente o objetivo terapêutico. Deve ser considerada a profilaxia com análogos de somatostatina. É importante realizar a cirurgia de menor extensão possível, sendo que o cirurgião deve sentir-se confortável para avançar para DPC se necessário, de modo a obter uma ressecção completa. A heterogeneidade dos NET dificulta a investigação nesta área, não havendo consenso sobre a melhor estratégia terapêutica.

Leiomiossarcoma do mesentério, a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
As massas mesentéricas são incomuns, podendo ser benignas/malignas e primárias/ secundárias. Os leiomiossarcomas do mesentério são lesões primárias raras, com origem no míºsculo liso e frequentemente são diagnosticadas incidentalmente.

Material e Métodos
Homem de 71 anos com antecedentes de neoplasia prostática, recorreu ao Serviço de Urgência por insuficiência cardí­aca inaugural descompensada, náuseas e perda ponderal de 35 kg em 10 meses. Objetivamente apresentava abdómen mole e depressí­vel, com massa palpável móvel e indolor no flanco esquerdo. Analiticamente com anemia microcí­tica-hipocrómica (Hb 8.7 mg/dL) e a TC TAP demonstrou massa sólida heterogénea com 14x15 cm e com um foco de calcificação, sugestiva de GIST. Orientado para consulta de Cirurgia Geral, realizou estudo endoscópico (sem lesões gástricas ou colo-retais) e PET-FDG (sem outras lesões). O caso foi discutido em reunião multidisciplinar e proposta ressecção ciríºrgica.

Resultados
O doente foi submetido a ressecção em bloco da lesão mesentérica justa-ansa de delgado com enterectomia segmentar associada. Pós-operatório sem intercorrências, tendo tido alta ao 4º dia. O estudo anátomo-patológico demonstrou “Leiomiossarcoma bem diferenciado (G1) do mesentério, com 16cm (…)”.

Discussão
O leiomiossarcoma do mesentério é uma lesão neoplásica rara, frequentemente incidental. A excisão ciríºrgica é a opção terapêutica mais eficaz, embora possa ser complementada com terapêuticas adjuvantes de acordo com o grau de agressividade do tumor.

Ileus Biliar: Uma Pedra no Caminho

Objectivo/Introdução
O ileus biliar é uma complicação rara da colelitíase. O aumento da pressão no lúmen vesicular causada por um cálculo de grandes dimensões resulta em necrose localizada da parede com perfuração e criação de uma fístula colecistoentérica. A passagem do cálculo para o intestino pode causar oclusão. O ileus é responsável por apenas 3,7% de todos os quadros oclusivos.

Material e Métodos
F, 62 anos, com AP de litíase vesicular, HTA e poliomielite. Recorreu ao SU por quadro com 3 dias de evolução de dor no hipocôndrio direito, náuseas e anorexia. Ao exame objetivo, abdómen doloroso à palpação do hipocôndrio direito. Analiticamente, leucocitose de 23,60 x 10E3/uL, PCR 16,97 mg/dl e BT 2,45 mg/dl. TC AP: dilatação das ansas de jejuno proximais, com níveis hidroaéreos, com calibre máximo de 40 mm, ponto de transição do calibre das ansas na região do flanco direito, onde se identificou imagem endoluminal com cerca de 3 cm, aerobilia intra-hepática e ar no lúmen vesicular, com aparente solução de continuidade entre a vesícula e o lúmen do duodeno.

Resultados
Submetida a enterolitotomia. Evolução favorável tendo tido alta ao 4º dia do pós-operatório.

Discussão
ileus biliar é uma causa rara de oclusão intestinal. O diagnóstico é clínico e imagiológico. A abordagem preferencial é a enterolitotomia. Realizar no mesmo tempo cirúrgico colecistectomia e encerramento da fístula comporta taxas mais altas de morbimortalidade. Atendendo à baixa recorrência de ileus biliar, a colecistectomia eletiva após o episódio agudo é controversa.

Metástase Mandibular de Adenocarcinoma Pancreático: Uma Raridade

Objectivo/Introdução
A doença metastática da cavidade oral representa 1-8% das neoplasias malignas nessa localização. As metástases mandibulares de adenocarcinoma pancreático associam-se a pior prognóstico, estando descritos menos de 10 casos na literatura.

Material e Métodos
F, 55 anos, quadro de dispepsia, dor no abdómen superior e massa palpável no hipogastro. Avaliada pelo médico assistente que solicitou TC-AP e a referenciou à Cirurgia Geral. TC-AP: massa de contornos irregulares, na porção distal do corpo e cauda do pâncreas, com 5,5x4cm, com invasão da glândula supra-renal esquerda e vasos esplénicos. Na pelve, massa de densidade heterogénea, com 14x13,5x9cm. Realizou RMN que confirmou os achados da TC. Durante a investigação desenvolveu trismo e dor pré-auricular sendo referenciada à Estomatologia. Identificada uma tumefação dura e indolor ao nível do ângulo da mandíbula direita. TC-mandibular: extensa rarefação óssea no ramo mandibular até ao ângulo e espessamento dos tecidos moles contíguos envolvendo o masseter e o pterigoide medial. A biópsia das lesões foi compatível com adenocarcinoma do pâncreas localmente avançado com metastização pélvica e mandibular.

Resultados
Proposta para tratamento paliativo. Agravamento clínico progressivo com evolução desfavorável.

Discussão
A metastização do adenocarcinoma pancreático para a mandibula é extremamente rara, associa-se a pior prognóstico e a maioria dos pacientes recebe tratamento paliativo.

Cogumelo Mágico: nem tudo o que parece é

Objectivo/Introdução
O carcinoma epidermoide do canal anal é incomum. O seu tratamento implica uma terapia com quimioradioterapia (QRT) e, se necessário, cirurgia. Os efeitos adversos da radioterapia (RT) são agudos ou tardios, estes últimos são causados por lesão microvascular ou depleção de células diferenciadas. Reportamos aqui um caso de uma complicação tardia e pouco usual relacionada com a RT.

Material e Métodos
H, 73 anos, AP de carcinoma epidermoide do canal anal, submetido a colostomia derivativa, QRT em 2010, com remissão completa e sem evidência de recidiva. Recorreu ao SU por febre e lesão volumosa vegetante perianal com 2 meses de evolução. TC: lesão vegetante na face póstero-medial da raiz da coxa esquerda com 8 cm de maior eixo. Analiticamente elevação da PCR (20,83 mg/dL). Assumida suspeita de recidiva local. O doente foi internado, cumpriu ciclo de antibioterapia e foi realizada biópsia que não objetivou malignidade.

Resultados
Submetido a exérese da lesão. Evolução favorável. Alta no 1º dia de pós-operatório. O exame anatomopatológico confirmou os achados da biópsia, concluindo que a lesão teve origem em alterações reativas e inflamatórias secundárias à RT.

Discussão
As complicações tardias da RT são reportadas em 6-14% dos doentes. A complicação tardia identificada, neste caso, favorece a hipótese que os efeitos tardios da RT resultam de dano ao tecido conjuntivo e vascular. Felizmente, nem tudo o que parece é, e o que se apresentou como uma suspeita de recidiva veio a revelar-se uma lesão reativa benigna.

Síndrome de Bouveret- um caso clínico de natureza rara

Pileflebite associada a diverticulite aguda

Objectivo/Introdução
A diverticulite aguda é uma causa frequente de dor abdominal. Pode ser complicada por trombose séptica da veia porta (pileflebite) e está associada a elevada mortalidade.

Material e Métodos
A informação deste resumo encontra-se no processo clí­nico do doente (SClinico) e as imagens de TAC foram obtidas no S24 Lifeplus.

Resultados
Como antecedentes apresentava HTA, artrite reumatóide, granulomatose de Wegener, enfisema e bronquiectasias pulmonares. Era medicado com deflazacorte, leflunomida, bisoprolol, alopurinol e losartan/hidroclorotiazida. Do exame objetivo í  admissão destacou-se icterí­cia da pele e mucosas e abdómen mole e depressí­vel, mas doloroso í  palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal. Analiticamente verificou-se elevação dos parí¢metros inflamatórios, e padrão citocolestático com hiperbilirrubinemia total de 4 mg/dL. Realizou TAC abdomino-pélvica onde se observou trombose da veia porta e aeroportia, com trombo de 1cm acima do confluente esplenoportal e sinais de diverticulite da sigmoideia. Suspendeu a imunossupressão e instituiu-se enoxaparina em dose terapêutica e antibioterapia empí­rica de largo espectro, que cumpriu durante 8 dias. O doente teve alta para o domicí­lio ao 9º dia de internamento com melhoria clí­nica e analí­tica, mantendo terapêutica anticoagulante.

Discussão
A diverticulose do cólon afeta 30% da população com >40 anos. Cerca de 15-20% dos doentes com diverticulite desenvolvem complicações. No entanto, a pileflebite é uma complicação rara de infeções intraabdominais.

Perfuração rectal assintomática por dispositivo intrauterino

Objectivo/Introdução
Os dispositivos intrauterinos são uma medida contracetiva reversí­vel amplamente utilizada por mulheres em idade fértil. Uma das complicações mais graves associadas ao uso destes dispositivos é a perfuração uterina e a migração do mesmo.

Material e Métodos
A informação deste resumo encontra-se no processo clí­nico da doente (SClinico), as imagens de TAC foram obtidas no S24 Lifeplus e as imagens de colonoscopia foram cedidas pelo Serviço de Gastroenterologia.

Resultados
Relatamos o caso de uma mulher de 57 anos referenciada ao Serviço de Urgência (SU) por perfuração do recto alto por corpo estranho, identificada em colonoscopia realizada no exterior, a pedido do Médico Assistente. Este exame foi prescrito por queixas de retorragia autolimitada 2 meses antes. Não apresentava antecedentes pessoais relevantes. No SU negou qualquer sintomatologia, í  exceção da retorragia referida anteriormente. Realizou colonoscopia que identificou um corpo estranho a 10 cm da margem anal, não passí­vel de extração completa endoscópica, tendo apenas sido extraí­da parte do que se pensou tratar-se de um osso. Para esclarecimento diagnóstico realizou TAC abdómino-pélvica que identificou um dispositivo intrauterino (DIU) em posição extrauterina, localizado no lumen e na parede rectal. A doente foi proposta para extração ciríºrgica eletiva que recusou, tendo tido alta da consulta.

Discussão
Nos casos de perfuração uterina por DIU, em especial quando há perfuração de outra ví­scera, é recomendada a sua extração por técnicas endoscópicas ou ciríºrgicas. Neste caso, a doente recusou cirurgia por se encontrar assintomática, foi, no entanto, avisada dos sinais de alarme que devem motivar observação por Cirurgia Geral e recomendada vigilí¢ncia periódica por retossigmoidoscopia.

Abordagem clínica de Fístulas Biliares Internas: análise retrospetiva

Objectivo/Introdução
As fístulas biliares internas/espontâneas, uma comunicação anómala entre qualquer segmento da árvore biliar e órgãos abdominais e/ou a própria árvore biliar, constituem uma complicação rara da colelitíase não tratada. Geralmente são únicas e são diagnosticadas na maioria das vezes de uma forma incidental e intra- operatoriamente, em cerca de 0,1% das colecistectomias.

Material e Métodos
Analisaram-se retrospetivamente 1492 doentes submetidos a colecistectomia, entre 2008 e 2018 na Unidade Local de Saúde da Guarda e diagnosticaram-se 42 fístulas biliares internas (2,8%). A análise dos processos clínicos permitiu recolher dados relativamente ao género, idade, sinais e sintomas, momento de diagnóstico, tipo de fístula e sua incidência, procedimentos cirúrgicos utilizados e morbi- mortalidade associada.

Resultados
Nesta série de 1492 doentes a incidência destas fístulas foi de 2,8%, na sua maioria em mulheres (83,3%) e a idade dos doentes variou entre os 72 e os 92 anos (média de 78 anos) sendo a mais frequente a biliodigestiva (2%). Só em algumas situações de ?Ileus Biliar?, o diagnóstico foi estabelecido pré-operatóriamente (11,9%). A mortalidade foi de 7,1%. Encontramos nestas cirurgias uma série de procedimentos cirúrgicos, desde a colecistectomia clássica até cirurgias mais complexas como as derivações bilio-digestivas em Y de Roux (9,5%).

Discussão
A incidência destas fistula nesta série é maior que noutras, muito provavelmente, devido ao envelhecimento da população na região. Os outros parâmetros analisados acompanham, os resultados vistos em outras séries. Conclui-se também que os cirurgiões têm que estar preparados para dominar um grande número de técnicas cirúrgicas.

Drenagem endoscópica na pancreatite aguda abcedada - caso clínico

Objectivo/Introdução
A pancreatite aguda é uma entidade benigna com um espetro clínico e gravidade variáveis. Geralmente é ligeira e autolimitada, contudo 20 a 30% dos casos evoluem para formas graves com taxas de mortalidade aproximadas de 15%. A presença de abcessos com ou sem necrose pancreática infetada, está presente em 20 a 40% dos casos de pancreatite aguda grave, sendo um fator determinante de morbimortalidade. Evidências científicas elegem abordagens minimamente invasivas como tratamento de primeira linha.

Material e Métodos
Doente, de género masculino, com 75 anos de idade, internado por pancreatite aguda pós colangiopancreatografia retrógrada endoscópica motivada por coledocolitíase. Além de febre, evidenciava aumento dos parâmetros inflamatórios, hemoculturas positivas para gram positivos e sinais de pancreatite aguda abecedada com necrose infetada na tomografia computarizada. Além do tratamento de suporte (fluidoterapia, analgesia e antibioterapia) foi submetido a duas sessões de ecografia endoscópica para drenagem, remoção de tecido necrótico e lavagem da loca.

Resultados
O doente teve alta com resolução completo do quadro clínico.

Discussão
Atualmente o diagnóstico e tratamento da pancreatite aguda complicada impõem, sempre que possível e exequível, uma abordagem multidisciplinar, personalizada e minimamente invasiva.

Cólon biliar: um caso raro de complicação da colelití­ase

Objectivo/Introdução
A fístula colecisto-cólica consiste numa comunicação anómala que se estabelece entre qualquer segmento da árvore biliar e o cólon, mais frequentemente a nível do ângulo hepático. Constitui numa complicação rara da litíase vesicular não tratada, geralmente diagnosticada de uma forma incidental e intra-operatóriamente, em cerca de 0,1% das colecistectomias. É a segunda fístula bilío-digestiva mais comum (6,3% a 26,5%) depois da colecisto-duodenal. A apresentação clínica é variável e inespecífica, podendo manifestar-se sob a forma de oclusão/hemorragia digestivas baixas e infeção. Quando sintomáticas apresentam uma taxa de mortalidade elevada (35% - 40%).

Material e Métodos
Doente com 81 anos, do género feminino com múltiplas co- morbilidades que recorreu ao serviço de urgência por dor e distensão abdominal associada à ausência de trânsito intestinal. Os exames complementares de diagnóstico evidenciaram elevação dos parâmetros inflamatórios, níveis hidro-aéreos (radiografia) e uma imagem sugestiva de fístula colecisto-cólica (tomografia computorizada). Foi submetida a uma endoscopia digestiva baixa e após a tentativa infrutífera de remoção de um cálculo biliar por via endoscópica, submeteu-se a doente a uma laparotomia que evidenciou: fístula colecisto-cólica no ângulo hepático e oclusão digestiva mecânica baixa, condicionada pelo cálculo impactado no cólon sigmóide, anatomicamente distorcido por múltiplos divertículos fibrosados. Procedeu-se à remoção do cálculo, após ?ordenha? do mesmo, através de colotomia e confeção de colostomia lateral sem intercorrências intra-operatórias. A vesícula biliar e a fístula foram deixadas ?in situ?.

Resultados
A doente evoluiu favoravelmente do ponto de vista cirúrgico, com necessidade de cuidados por medicina intensiva devido a insuficiência respiratória e renal. Após correção dos seus equilíbrios biológicos teve alta, necessitando de diálise. Foi revista em consulta externa de cirurgia, cerca de meio ano depois, encontrando-se bem e em diálise.

Discussão
A eleição da técnica cirúrgica, foi ponderada, limitando-se a mesma, a resolver a oclusão intestinal devido às co-morbilidades da doente e seu estado geral. Não nos decidimos pela colecistectomia e tratamento da fístula nesta doente, extremamente crítica do ponto de vista clínico. A situação é já por si rara e mais rara se tornou pela impossibilidade mecânica de retirada do cálculo pelos colegas da gastrenterologia num cólon sigmóide repleto de divertículos.

Teratoma imaturo ovariano de grau I - caso clínico

Objectivo/Introdução
Os teratomas imaturos são tumores malignos raros, geralmente unilaterais, sólidos, formados por tecidos indiferenciados dos três folhetos germinativos: ectoderme, mesoderme e endoderme. A sua classificação é baseada na quantidade e no grau de imaturidade celular do componente neuroectodérmico (graus 1 a 3).

Material e Métodos
Doente com 16 anos, do género feminino, recorreu ao serviço de urgência com quadro de dor, distensão abdominal e reacção peritoneal exuberante. Os exames complementares de diagnóstico evidenciaram elevação dos parâmetros inflamatórios e uma ?massa de grandes dimensões multiloculada, com componentes líquidos e sólidos estendendo-se até a região sub-hepática com derrame peritoneal livre, admitindo-se uma dependência do ovário direito.? Realizada uma laparotomia exploradora com salpingo-ooforectomia direita englobando a massa que se encontrava dependente do anexo direito, preservando o útero e o ovário esquerdo. Foram realizadas biopsias subdiafragmáticas, das goteiras parieto-cólicas e ovário esquerdo e colhido líquido peritoneal para pesquisa de células tumorais.

Resultados
O estudo histológico revelou Teratoma Ovárico Imaturo (Grau 1). O tumor pesava cerca de 14Kg. As biopsias e o líquido peritoneal não revelaram sinais de malignidade. Foi seguida periodicamente em consulta externa de cirurgia e ginecologia sem evidência clínica, analítica e imagiológica de recorrência da doença.

Discussão
A hipótese de estarmos perante uma lesão maligna do ovário deve ser sempre equacionada, e a nossa atitude cirúrgica, deve seguir protocolos operatórios rígidos ginecológicos com procedimentos ponderados no sentido de preservar a fertilidade, sobretudo em doentes jovens.

Sarcoma do estroma endometrial de baixo grau do grande omento - caso clínico

Objectivo/Introdução
A existência de um sarcoma do estroma uterino isolado no grande omento constitui um achado raro. A localização atípica desta entidade associada à inexistência de endometriose documentada e de malignidade histológica na peça de histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral realizada há 34 anos motivaram a apresentação deste caso.

Material e Métodos
Doente do género feminino com 71 anos de idade que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal e febre. Os exames complementares de diagnóstico evidenciaram elevação dos parâmetros inflamatórios e uma lesão intra- abdominal heterogénea com componente quístico (lesão neoformativa) localizada na região anterior da transição do flanco com a fossa ilíaca esquerda. Após a discussão do caso com o radiologista de intervenção foi colocada como hipótese de diagnóstico diverticulite complicada (Hinchey I), pelo que foi realizada drenagem percutânea guiada por tomografia computarizada. Pela persistência da lesão descrita, e sem uma certeza diagnóstica, realizou-se uma biópsia excisional da mesma.

Resultados
O estudo anatomopatológico revelou um sarcoma do estroma uterino de baixo grau.

Discussão
A hipótese de estarmos perante uma lesão neoplásica deve ser sempre equacionada antes da realização de gestos diagnósticos/terapêuticos invasivos.

Intussusceção ileocecal por neoplasia mucinosa do apêndice

Objectivo/Introdução
A intussusceção ileocecal é uma causa rara de oclusão intestinal no adulto, podendo ser idiopática ou secundária a patologia subjacente.

Material e Métodos
Doente do género feminino, 53 anos de idade, que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal. Os exames complementares de diagnóstico evidenciaram imagem sugestiva de invaginação ileocólica, tendo sido proposta hemicolectomia direita.

Resultados
O estudo anatomopatológico revelou uma neoplasia mucinosa apendicular de baixo grau.

Discussão
Em 80-92% dos casos a intussusceção no adulto é secundária a uma patologia subjacente, identificada habitualmente no decurso de procedimento cirúrgico urgente.

Volvo - complicação rara de divertáculo de Meckel

Objectivo/Introdução
O divertículo de Meckel é a anomalia congénita mais frequente do trato gastrointestinal e está presente em cerca de 2% da população. Cerca de 4% complicam ao longo de toda a vida, dos quais 5,5% sob a forma de volvo.

Material e Métodos
Doente do género masculino, com 32 anos de idade, recorreu ao serviço de urgência por quadro de dor e distensão abdominal com ausência de trânsito intestinal. A tomografia computorizada abdomino-pélvica foi sugestiva de perfuração de víscera oca, tendo sido proposta laparotomia exploradora. No intraoperatório constatou-se a presença de volvo do intestino delgado secundário a divertículo de Meckel, sem pneumoperitoneu associado. Confirmou-se viabilidade das ansas, tendo sido efetuada diverticulectomia.

Resultados
Evolução favorável, tendo tido alta no 11º dia de pós-operatório após correção de lesão renal aguda.

Discussão
O divertículo de Meckel deve incluir-se nos diagnósticos diferenciais de obstrução do intestino delgado.

Pneumatose intestinal: lactulose como fator causal

Síndrome Wilkie - a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A síndrome de Wilkie é uma patologia rara com apenas 500 casos descritos na literatura, sendo mais comum no sexo feminino. A sintomatologia é variável e inespecífica consistindo em dor abdominal ou enfartamento pós-prandial, náuseas e vómitos biliares, saciedade precoce, anorexia e perda ponderal. A tomografia computorizada é considerada o exame diagnóstico de eleição, sendo o tratamento cirúrgico o mais apropriado para os casos graves ou refratários.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso de uma mulher de 66 anos de idade referenciada ao SU pelo médico assistente por quadro arrastado de náuseas e vómitos biliares e pós-prandiais (vários episódios/dia) acompanhada de perda ponderal significativa (30Kg em 4 meses). Analiticamente apresentava desidratação grave condicionando insuficiência renal aguda pré-renal e hipocaliemia. Realizou EDA que revelou duodeno com aumento do calibre luminal, sem alterações da mucosa. Tinha RM abdominal de ambulatório que evidenciava distensão gástrica e do duodeno proximal até ao espaço entre a aorta e a artéria mesentérica superior podendo traduzir pinça aorto-mesentérica.

Resultados
A doente foi submetida a duodenojejunostomia via laparoscópica após compensação metabólica. O procedimento e o pós-operatório decorreram sem intercorrências, tendo a doente alta ao 9ºdia pós-operatório a tolerar dieta ligeira. Realizou trânsito gastro-intestinal com gastrofina ao 6ºdia pós-operatório, sem alterações.

Discussão
A síndrome de Wilkie constitui uma forma rara de obstrução duodenal cuja sintomatologia inespecífica obriga a um elevado grau de suspeição. Dos vários tratamentos cirúrgicos disponíveis, a duodenojejunostomia é a que apresenta melhores resultados.

DOIS INFELIZES ACASOS: Oclusão intestinal por volvo do cego e choque hipovolémico por hemorragia hemorroidária

Objectivo/Introdução
O volvo do cego é uma entidade rara, representando 1-3% dos casos de obstrução intestinal. As retorragias representam 10% das hemorragias digestivas baixas, sendo as hemorróidas uma causa frequente.

Material e Métodos
Apresenta-se um caso de uma mulher, de 85 anos de idade, com antecedentes de HTA, EAM, dislipidemia e DM tipo II, antiagregada com AAS e ticagrelor, que recorre ao SU com história de dor abdominal, náuseas e vómitos com abdómen doloroso à palpação do flanco direito. Realizou TC AP que revelou marcada distensão cólica em relação com possível hérnia interna.

Resultados
Proposta laparotomia exploradora com evidência de volvo do cego. Realizada distorção do volvo, apendicectomia descompressiva e cecopexia. O internamento decorreu sem intercorrências, tendo a doente alta ao 6ºdia PO. Passados 4 dias, dá entrada no SU por quadro de retorragias abundantes, acompanhadas de lipotimia. Ao exame objetivo apresentava-se hipotensa e taquicardica, com acidémia metabólica grave, tendo sido admitida na UCI para estabilização clínica. Ao 6ºdia de internamento realizou colonoscopia com apenas com evidência de hemorroidas congestionadas, tomando-se esta como a causa mais provável da hemorragia. Proposta hemorroidectomia, sem intercorrências e com resolução do quadro.

Discussão
A mortalidade associada à oclusão por volvo do cego pode chegar aos 30% em caso de atraso no diagnóstico, devendo o tratamento cirúrgico ser considerado o mais precocemente possível. A etiologia das hemorragias gastrointestinais massivas é de difícil determinação, podendo o quadro ser potenciado em doentes com diáteses hemorrágicas induzidas pela medicação. A hemorroidectomia proporcionou tratamento definitivo no caso apresentado.

Abcesso hepático por espinha - um caso clínico.

Objectivo/Introdução
As espinhas de peixe são o corpo estranho gastrointestinal mais frequentemente ingerido (80 a 90%). Abcessos hepáticos como resultado de perfuração por espinha de peixe, são extremamente raros. A perfuração é no estômago ou duodeno e o abcesso desenvolve-se no lobo hepático esquerdo. Podem existir sintomas vagos, leucocitose e alterações da função hepática. O principal método de diagnóstico é por tomografia computorizada abdominal e permite definir a localização e o tamanho do abcesso, bem como identificar processos relacionados. Os abcessos podem ser tratados com antibiótico ou cirurgia com drenagem do abcesso e remoção do corpo estranho.

Material e Métodos
Homem de 59 anos de idade com febre e prostração com 2 dias de evolução. Abdómen mole, depressível e indolor. Analiticamente sem leucocitose, PCR 25 mg/dL e urina II compatível com ITU. Realizou tomografia computorizada abdominal que revelou abcesso hepático com imagem linear de elevada densidade. Submetido a drenagem do abcesso e remoção do corpo estranho por via laparoscópica, que decorreu sem intercorrências. Alta ao 5º dia de pós-operatório, orientado para a consulta externa.

Discussão
As espinhas de peixe são o corpo estranho mais frequentemente ingerido. Abcessos hepáticos como resultado de perfuração por espinha de peixe, são extremamente raros. Alguns abcessos são tratados com antibiótico e outros com drenagem cirúrgica e remoção do corpo estranho.

Carcinomatose peritoneal - um caso clínico.

Objectivo/Introdução
A tuberculose é uma das doenças mais antigas do mundo, provocada por infecção a Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose peritoneal corresponde a 4,7% dos casos. Pode resultar de tuberculose miliar, translocação transmural ou disseminação directa e pode simular neoplasias intra-abdominais. Os sintomas incluem ascite, febre, suores nocturnos, perda de peso e dor abdominal. A prova cutânea só é positiva em 70% dos casos. O gold-standard do diagnóstico é a cultura positiva para M. tuberculosis. A laparoscopia pode assim contribuir para obtenção de material para análise microbiológica.

Material e Métodos
Homem de 26 anos de idade com febre vespertina, perda ponderal e dor abdominal intermitente com 2 semanas de evolução. Analiticamente a destacar leucocitose em crescendo e PCR 20 mg/dL. Foi internado com o diagnóstico de síndrome consuntivo para estudo etiológico. Realizou tomografia computorizada que revelou carcinomatose peritoneal e eventuais metástases hepáticas de primário a esclarecer. Foi submetido a laparoscopia exploradora com biópsia de implantes peritoneais. Anatomia patológica compatível com tuberculose peritoneal.

Discussão
A tuberculose é uma das doenças mais antigas do mundo e pode simular qualquer outra doença, incluindo neoplasias. Os sintomas são inespecíficos e o diagnóstico é complexo. A laparoscopia permite obter biópsias de peritoneu e esclarecer o diagnóstico entre neoplasia ou tuberculose peritoneal.

ICTERÍCIA COMO APRESENTAÇíO DE UMA NEOPLASIA PULMONAR

Objectivo/Introdução
A neoplasia do pulmão é a principal causa de morte por cancro. Os sintomas mais comuns são respiratórios. Menos frequentemente, manifesta-se com alterações secundárias à doença metastática.

Material e Métodos
O caso clínico diz respeito a uma doente do sexo feminino de 42 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência por um quadro de náuseas e dor abdominal epigástrica com cerca de 2 semanas de evolução, associado a icterícia de aparecimento recente. Analiticamente destacava-se uma bilirrubina total de 7 mg/dL com bilirrubina direta de 4,2 mg/dL. A ecografia abdominal revelou múltiplas lesões hepáticas líquidas e bem definidas. Na TC, observou-se uma lesão dominante de 20cm, ocupando a porção central do fígado e condicionando compressão da via biliar principal. Foi também identificada uma lesão nodular suspeita no lobo inferior do pulmão direito. Internada para estudo. Submetida a cirurgia para drenagem e biópsia das lesões hepáticas, com posterior melhoria clínica e analítica. Realizada biópsia da lesão pulmonar e PET.

Resultados
A biópsia da lesão pulmonar mostrou tratar-se de um adenocarcinoma do pulmão. Embora a biópsia dos quistos hepáticos tenha sido inconclusiva, a PET confirmou a presença de metástases hepáticas e ósseas.

Discussão
Apesar da metastização hepática por neoplasia pulmonar ser frequente, a icterícia como forma de apresentação inicial da doença é rara. Associa-se habitualmente a doença avançada, pelo que o tratamento é paliativo.

Correcção de hérnia paraestomal gigante

Objectivo/Introdução
A hérnia paraestomal é uma complicação não rara da construção de estomas. A cirurgia de reparação é complexa e tem elevado risco de recidiva.

Material e Métodos
Homem, 77 anos, antecedentes de ressecção abdominoperineal por ADC do recto baixo, obesidade e DM2. Hérnia paracolostómica volumosa (tipo IV, EHS) com perda de domicílio, a condicionar quadros oclusivos e complicações cutâneas, associada a hérnia incisional mediana (M3W1, EHS). Foi submetido a reimplantação de colostomia terminal definitiva no HE, reparação da hérnia paraestomal com encerramento do defeito herniário e prótese underlay Phasix ST e excisão de pele e tecido celular subcutâneo, reparação da hérnia incisional com libertação da bainha anterior dos rectos bilateralmente e implantação de prótese onlay Phasix.

Resultados
Alta ao 7º dia de pós-operatório sem intercorrências. Follow-up até ao 6º mês de pós-operatório com trânsito intestinal mantido e sem recidivas sem recidivas nos locais reparados, mas com hérnia paraestomal no novo local do estoma.

Discussão
A hérnia paracolostómica complicada constitui um desafio cirúrgico. As hérnias paraestomais são tecnicamente difíceis de reparar e estão associadas a maior percentagem de complicações. Pelo elevado risco de recidiva, está recomendada a reparação com prótese e encerramento do defeito herniário. A abordagem por laparotomia está especialmente recomendada nos casos de hérnia incisional concomitante.

Oclusão intestinal por fitobezoar

Objectivo/Introdução
Os fitobezoares são uma causa relativamente rara de oclusão intestinal, sendo o principal factor de risco para a sua formação a cirurgia gastroduodenal prévia.

Material e Métodos
Mulher, 65 anos, antecedentes de antrectomia com reconstrução Billroth I há 40 anos. Quadro de oclusão intestinal alta. TC-AP: distensão de jejuno proximal a montante de corpo estranho intraluminal sugestivo de bezoar. EDA: fragmento de bezoar no lúmen gástrico, removido, e bezoar impactado no jejuno proximal, inamovível. Dado o insucesso terapêutico endoscópico, foi submetida a laparotomia mediana: enterotomia com remoção de bezoar impactado, de cerca de 25 cm, e encerramento em enteroplastia.

Resultados
Ao D4 pós-op foi reoperada por infecção profunda da ferida operatória, sem evidência de conspurcação intra-abdominal; encerramento aponevrótico com necessidade de libertação das bainhas anteriores dos rectos. Vacuoterapia supra-fascial durante 1 semana, com encerramento cutâneo directo posterior. Cumpriu 1 semana de AB dirigido a isolamentos bacteriológicos. Alta ao 16º dia de internamento.

Discussão
A cirurgia gastroduodenal é factor de risco para a formação de fitobezoares devido à alteração da fisiologia da digestão (redução da acidez gástrica, alteração da motilidade e esvaziamento gástricos e perda da função esfincteriana do piloro). A oclusão intestinal provocada por bezoar tem indicação cirúrgica, especialmente após falência da remoção endoscópica.

Calcificação subcutânea pós-radioterapia - caso clínico

Objectivo/Introdução
As calcificações grosseiras subcutâneas são complicações pouco frequentes, induzidas a longo prazo pela radioterapia, sendo a mama um dos locais mais frequentemente afetados. A fisiopatologia não é completamente conhecida.

Material e Métodos
Apresenta-se caso de mulher de 73 anos, submetida a tumorectomia da mama direita e radioterapia adjuvante há 27 anos. No follow-up, observou-se o desenvolvimento de um nódulo pequeno, palpável e assintomático, tendo sido admitido como uma lesão calcificada benigna sem necessidade de seguimento. Por aumento progressivo do nódulo e aparecimento de sinais inflamatórios cutâneos, a doente foi reavaliada. A biópsia foi negativa para células malignas. A ecografia e mamografia revelaram uma calcificação com 3 cm na transição dos quadrantes superiores da mama direita, que interrompia a derme, e outras calcificações multicêntricas. A doente foi submetida a mastectomia simples.

Resultados
A anatomia patológica revelou esteatonecrose com calcificação distrófica, sem células neoplásicas.

Discussão
A calcificação subcutânea induzida por radioterapia é uma entidade pouco conhecida, que se manifesta vários anos após exposição a altas doses de radiação. Embora rara, as suas consequências não são negligenciáveis, como ulceração, infeção, dor e extensão a estruturas profundas, não existindo ainda um gold-stantard na sua abordagem. O diagnóstico definitivo só é obtido, muitas vezes, com excisão da área afectada.

Intussuscepção Intestinal Idiopática: quando o raro acontece

Objectivo/Introdução
A intussuscepção define-se como uma invaginação de um segmento intestinal sobre outro imediatamente adjacente. Condição rara nos adultos, representa 5-10% dos casos e menos de 1% dos casos de oclusão intestinal, com causa identificável em 90%, que actua como ponto de tracção e de peristaltismo anormal.

Material e Métodos
Caso clínico e revisão bibliográfica.

Resultados
Mulher de 73 anos sem antecedentes de relevo, é admitida na sala de emergência por choque indeterminado. Iniciada ressuscitação, com recuperação inicial. Analiticamente apresentava lesão renal aguda e hiperamilasémia, além de hiperlactacidémia. Realizou tumografia computorizada que revelou achados compatíveis com intussuscepção intestinal. Foi proposta para laparotomia exploradora. Intra-operatoriamente constatou-se obstrução intestinal por invaginação ileo-ileal. Foi submetida a enterectomia segmentar, com excisão de 100cm de íleon necrosado, sem lesão causal identificável.

Discussão
Na população adulta, a intussuscepção é frequentemente secundária a uma lesão causal, que pode ser intraluminal, mural ou extramural. Ao contrário do que acontece em idade pediátrica, o tratamento da intussuscepção nos adultos é controverso, mas tipicamente cirúrgico, com resseção intestinal. A apresentação clínica é variável e inespecífica, habitualmente marcada por dor abdominal e sinais de oclusão intestinal. O diagnóstico à apresentação é raro, quase sempre resulta do estudo imagiológico que quando tardio pode ter consequências graves.

PEDRA NO CAMINHO?! - OCLUSÃO INTESTINAL POR ÍLEUS BILIAR - Enterolitotomia Laparoscópica

Objectivo/Introdução
O íleus biliar é uma causa rara de oclusão intestinal mecânica que afeta principalmente idosos e mais frequente em mulheres. Ocorre em menos de 5% dos doentes com obstrução mecânica do intestino delgado. Habitualmente está associado a fístulas bilio-entéricas com passagem de um cálculo que poderá causar oclusão ao longo do tubo digestivo, sendo o mais frequente ao nível da válvula ileocecal. A apresentação clássica do íleus biliar é a oclusão intestinal. A TC é o exame de eleição para o diagnóstico.

Material e Métodos
Caso Clínico

Resultados
Mulher, 72 anos, recorreu ao serviço de urgência, com dor epigástrica, náuseas, vómitos e ausência de emissão de gases e fezes. Abdómen doloroso à palpação dos quadrantes esquerdos. Na avaliação laboratorial apresentava parâmetros inflamatórios aumentados. A TC demonstrava oclusão intestinal por cálculo no jejuno. Foi submetida a enterolitotomia laparoscópica urgente.

Discussão
O tratamento do íleus biliar é a enterolitotomia. A abordagem laparoscópica está recomendada quando existe capacidade técnica e está associada a recuperação mais rápida e menor dor pós-operatória. No entanto, esta é mais complexa estando descrita na literatura com taxas de conversão elevadas.

Oclusão intestinal por invaginação - 2 CASOS RAROS

Objectivo/Introdução
A invaginação intestinal representa entre 1 a 5% das oclusões intestinais mecânicas nos adultos, sendo as neoplasias responsáveis por mais 50% dos casos. A invaginação pode ser entero-entérica, cólico-cólica ou íleo-cólica, dependendo da sua localização. Cerca de 90% dos casos ocorre no intestino delgado (mais comum) ou cólon. A apresentação mais comum é a oclusão intestinal com dor abdominal intermitente. A TC é o exame diagnóstico de eleição.

Material e Métodos
Caso Clinico

Resultados
São apresentados 2 casos clínicos: Mulher, 86 anos, recorreu ao serviço de urgência com quadro compatível com oclusão intestinal, analiticamente sem alterações relevantes, colonoscopia demonstrava volumosa lesão polipóide com invaginação parcial e TC abdominal invaginação colo-cólica do transverso. Homem, 70 anos, recorreu ao serviço de urgência com quadro de náuseas, vómitos e dor abdominal com 12h de evolução. Apresentava dor à palpação abdominal dos quadrantes direitos. Analiticamente sem alterações relevantes. A ecografia abdominal demonstrava espessamento parietal do ângulo cólico hepático e a TC abdominal imagem sugestiva de rotação axial do meso do íleon terminal. Foram ambos submetidos a hemicolectomia direita.

Discussão
Nos adultos, o tratamento definitivo da oclusão intestinal por invaginação é preferencialmente cirúrgico com resseção intestinal, devido à elevada incidência de malignidade. A decisão da via de abordagem cirúrgica depende da condição clínica do doente e da experiência do cirurgião.

Causa rara de Abdómen Agudo - Trombose da Veia Mesentérica

Objectivo/Introdução
A trombose venosa aguda da veia mesentérica é uma causa rara de dor abdominal, mas se não tratada tem uma mortalidade até 50%. Trombose venosa mesentérica é responsável < 10% dos casos de enfarte mesentérico, a sua localização mais frequente na veia mesentérica superior. Sua patologia deve-se a uma mistura de fatores como alteração da tríade de Virchow como por exemplo: hipercoagulabilidade, inflamação vascular, mas aproximadamente 20% são idiopáticas. O seu diagnóstico precoce e tratamento imediato são cruciais devido as várias formas de apresentação desde dor abdominal até isquémia intestinal.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico e de revisão da literatura da trombose venosa mesentérica.

Resultados
Homem de 57 anos, recorreu ao serviço de urgência(SU) com um quadro com 13 dias de evolução de dor abdominal generalizada, inespecífica, associada a náuseas e vómitos auto-limitados com agravamento da dor abdominal dois dias antes de recorrer ao SU, diarreia e enfartamento pós-prandial. Após realização de meios complementares de diagnóstico concluiu-se pela existência de trombose da veia mesentérica superior sem sofrimento de ansas. Doente realizou tratamento médico com heparina em perfusão e antes de iniciar terapêutica fez-se colheita de sangue para estudo de trombofilias e monitorização apertada nas primeiras 24h e seguimento na enfermaria apenas com tratamento médico até a data de alta.

Discussão
Neste trabalho pretende-se falar da trombose venosa aguda da veia mesentérica diagnóstico, tratamento e follow-up. O seu tratamento requere uma abordagem multidisciplinar pode ser médico, tratamento endovascular ou até cirúrgico. Sua causa deve ser esclarecida para evitar recorrências. No caso clínico em específico o tratamento limitou-se a tratamento médico pois doente sem sofrimento de ansas e com boa resposta a terapêutica com heparina em perfusão durante o internamento, tendo sido feito o switch para enoxaparina de baixo peso molecular em dose terapêutica antes da alta. No follow-up em ambulatório doente sem novas queixas, anticoagulado com enoxaparina a aguardar resultado de teste genéticos para trombofilias.

Situs inversus totalis: a importância da anamnese e as implicações no tratamento

Objectivo/Introdução
Situs inversus totalis é uma alteração anatómica congénita rara, onde há inversão de todos os órgãos torácicos e abdominais, sendo assintomática na maioria dos doentes. A avaliação da dor abdominal pode ser desafiante, principalmente perante variações anatómicas, podendo influenciar a decisão terapêutica. Descreve-se um caso clínico de diverticulite aguda complicada numa doente com situs inversus totalis.

Material e Métodos
Sexo feminino, 53 anos, sem antecedentes relevantes, recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal no quadrante inferior direito, com 1 dia de evolução. Ao exame objectivo apresentava 37.6ºC e dor na fossa ilíaca direita. Analiticamente com elevação dos parâmetros inflamatórios, pelo que foi pedida uma TC-abdominal que evidenciou uma diverticulite aguda complicada com um abcesso (22x11mm) e um situs inversus totalis, posteriormente confirmado pela doente.

Resultados
Internada para tratamento conservador com antibioterapia. Dada a evolução favorável, teve alta ao 4º dia, orientada para consulta.

Discussão
Este caso clínico evidencia a importância de uma boa anamnese, que poderá não ser fácil ou completa no caso de uma variação anatómica sem implicações clínicas na vida do doente. Na presença de variações anatómicas, o diagnóstico diferencial de acordo com o local de dor, deve levar a uma reflexão mais aprofundada, devendo ser consideradas hipóteses diagnósticas adaptadas ao doente. A anamnese completa permite um bom planeamento cirúrgico, com as adaptações necessárias a cada caso.

Hérnia de Richter: uma revisão a propósito de um caso clínco

Objectivo/Introdução
As hérnias de Richter são definidas pela herniação do bordo anti-mesentérico de uma ansa intestinal, através de um defeito na aponevrose. Embora raras, a sua incidência tem vindo a aumentar.

Material e Métodos
Sexo masculino, 70 anos, autónomo, sem antecedentes relevantes, foi observado no serviço de urgência por distensão abdominal progressiva, com meses de evolução. Negava náuseas, vómitos e alteração do trânsito intestinal até ao dia actual. À observação, o abdómen apresentava-se distendido, timpanizado, doloroso na região inguinal, palpando-se uma hérnia inguinal direita irredutí­vel. Analiticamente com elevação da ureia, creatinina e PCR. Realizou TC abdomino-pélvica que revelou uma oclusão intestinal condicionada pela hérnia inguinal e sinais indirectos de sofrimento do segmento herniado.

Resultados
Foi submetido a cirurgia urgente, confirmando-se a hérnia de Richter e sinais de isquémia da ansa. Realizou-se enterectomia segmentar, com posterior herniorrafia e encerramento da parede abdominal anterior. O internamento decorreu favoravelmente, tendo alta clí­nica ao 9ºdia de pós-operatório.

Discussão
As hérnias de Richter são mais frequentes entre os 60 e os 80 anos, com discreta prevalência no sexo feminino. Os locais de encarceramento mais comuns são o anel femoral (30-80%) e o inguinal (10-30%). São geralmente assintomáticas até atingir cerca de 2/3 da circunferência do intestino, progredindo gradualmente para oclusão e/ou perfuração. O tratamento recomendado é semelhante a outro tipo de hérnias encarceradas.

Adenoma Gigante da Paratiróide

Objectivo/Introdução
O hiperparatiroidismo primário é causado por um adenoma único da paratiroide em 90% dos casos, múltiplos adenomas em 3 a 5%, hiperplasia das quatro glândulas paratiroides em 5 a 9% ou carcinoma em < 1% dos casos. Os melhores indicadores de uma glândula paratiroide anormal são o seu tamanho e peso. Os adenomas paratiroideus geralmente medem < 2 cm e pesam < 1g, no entanto estão descritos casos raros na literatura de adenoma paratiroideus com tamanho superior a 3g, definidos como Adenomas Gigantes da Paratiroide (AGP). No caso dos AGP, os doentes apresentam-se com níveis elevados de PTH e de cálcio e é importante realizar um estudo pré-operatório para um diagnóstico diferencial com carcinoma paratiroideu (CP). O AGP e o CP ecograficamente visualizam-se como duas estruturas hipoecoicas, no entanto o CP é, geralmente mais lobulado com aparência mais heterogénea, enquanto o AGP tem bordos mais delimitados com homogeneidade ecogénica. A punção biópsia aspirativa tem pouca sensibilidade para diferenciar entre APG e CP , sendo que não se encontra sequer recomendada pela Sociedade Americana de Cirurgiões Endócrinos (AAES).

Material e Métodos
Paciente de 74 anos do sexo feminino que foi encaminhada à consulta de Nefrologia por Doença Renal Crónica de etiologia não esclarecida. No estudo desta DRC foi pedido estudo analítico que demonstrou aumento significativo do Cálcio (12.8 mg/dL), de PTH (2327.83 pg/ml) e Creatinina (2.2 mg/dL), com níveis de Fósforo normais (3.1 mg/dl). Foi, nesse contexto encaminhada para a consulta de Cirurgia Geral por suspeita de hiperparatiroidismo primário. Realizou ecografia cervical que revelou: ?possível glândula para-tiroideia hipertrofiada posteriormente e inferiormente à hemitiróide direita com 13x10x23 mm?, assim como cintigrafia das paratiróides que demonstrou: ?na vertente posterior da área de captação cérvico-mediastínica direita, um foco de hiperatividade que se destaca, quer nas imagens iniciais quer nas imagens tardias, traduzindo menor grau de wash-out (paratiroide hiperfuncionante?).? Perante os resultados dos exames complementares diagnósticos, foi realizado paratiroidectomia inferior direita, sem visualização intraopoeratórios de critérios suspeitos tais como aderência a estruturas circundantes ou invasão das mesmas. Realizou-se extração completa da peça com tamanho de cerca de 8 cm.

Resultados
A cirurgia decorreu sem intercorrências. O exame anatomopatológico da peça revelou formação nodular de tecido com 12 gr e 7.0 x 3.0 x 1.0 cm com aspetos morfológicos compatíveis com adenoma da glândula paratiroide.

Discussão
O adenoma gigante da paratiróide é uma causa rara de hiperparatiroidismo primário (HPP) e geralmente apresenta-se de forma sintomática com níveis elevados de cálcio e de hormona paratiroideia. No caso relatado a doente apresentou-se com doença renal crónica em estadio IV de etiologia não definida que após estudo complementar revelou uma HPP, devido a um AGP. No caso do AGP é necessário realizar diagnóstico diferencial com carcinoma da paratiroide através essencialmente, de exames de imagem. O tratamento desta entidade é tipicamente cirúrgico com resseção cirúrgica completa da paratiroide afetada.

Neoplasia Hepatobiliar Síncrona: a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A incidência de neoplasias primárias (NP) múltiplas varia de 0.7-11.7%, contudo, os casos síncronos envolvendo o fígado e a vesicula são ainda mais raros, fazendo diagnóstico diferencial com o cenário mais frequente de neoplasia vesicular metastizada.

Material e Métodos
Os dados clínicos foram recolhidos a partir do processo informático.

Resultados
Homem, 68 anos, ECOG 0, sem antecedentes de relevo, é encaminhado à consulta de cirurgia/HBP por litíase e pólipo vesicular documentados em ecografia. Realiza RMN abdominal que descarta lesões suspeitas de neoformação, identificando apenas pólipo vesicular de 6mm sem outras alterações nos órgãos intra-abdominais. Submetido a colecistectomia laparoscópica cujo exame histológico identificou a presença de adenocarcinoma moderadamente diferenciado da parede vesicular sem contacto com a face hepática (pT2aG2Nx). Decidida re-intervenção cirúrgica: linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal e segmentectomia IVb/V, cuja histologia do leito hepático relevou adenocarcinoma pouco diferenciado não intersetado que, tendo em conta a morfologia da proliferação, favorece o diagnóstico de colangiocarcinoma intra-hepático. Em reunião de grupo oncológico multidisciplinar o doente foi proposto para quimioterapia adjuvante.

Discussão
As NP síncronas envolvendo o fígado e a vesicula são raras. A sua abordagem deve ter um intuito curativo, uma vez que a multiplicidade de NP por si só não advoga um pior prognóstico, desde que diagnosticadas e tratadas adequada e atempadamente.

Extravasamento de Oxaliplatina na Parede Toracica - Caso Clínico

Objectivo/Introdução
O extravasamento de agentes quimioterápicos é uma complicação pouco comum, com uma incidência de 0.1-6%. A Oxaliplatina é um fármaco derivado da cisplatina, utilizado como agente quimioterápico, e com papel importante no tratamento da neoplasia gástrica.

Material e Métodos
Mulher de 66anos, com diagnóstico de Adencarcinoma Gastrico Estadio IV foi proposta para QT Paliativa com FOLFOX. Durante o 1º ciclo de QT e após completar perfusão de Oxaliplatina através de um catéter venoso central totalmente implantável, inicia quadro de dor no local da inserção da agulha, progressivamente mais intensa, associada a edema local de novo. Sem outras queixas associadas. Realizou TC Torax que revelou agulha e catéter bem posicionados e infiltração do TCSC da mama direita parede toracica e região axilar à direita com discreto enfisema subcutâneo.

Resultados
Submetida a lavagem, drenagem e remoção de dispositivo intravascular (Celsite) tendo cumprido 7dias de antibioterapia com Cefazolina no internamento. Apresentou boa evolução clínica com gradual redução do edema, sem aparecimento de sinais inflamatórios ou necrose de tecidos. À data de alta encontra-se com dor controlada, HD estável e em apirexia sustentada, com praticamente 75% do edema a nível da mama direita resolvido.

Discussão
O extravasamento de agentes quimioterápicos pode causar lesão tecidual, o que pode atrasar o início do tratamento oncológico, alterando o prognóstico do doente, daí a importância da manipulação destes dispositivos por equipas especializadas. Apesar de ainda não estar definida uma abordagem ideal, o nosso caso apresentou uma evolução favorável com redução praticamente completa dos sintomas.

Manifestações neurológicas de hipercalcémia

Objectivo/Introdução
A hipercalcémia é uma alteração metabólica comum. O hiperparatiroidismo primário (HPTP) e a hipercalcémia humoral maligna são responsáveis por 90% dos casos. O HPTP é caracterizado por uma elevação da secreção da hormona paratiroideia resultante de adenoma, adenomas múltiplos, hiperplasia ou carcinoma da paratiróide. Doente, de 70 anos, admitida no Serviço de Urgência por quadro de síndrome confusional, astenia e anorexia com um mês de evolução. Antecedentes pessoais de neoplasia da mama submetida a mastectomia. Analiticamente apresentava hipercalcémia grave de 14,5 mg/dL, tendo sido internada para estudo etiológico. Dos exames realizados salienta-se: PTH 1901 pg/mL, ecografia cervical e a TC cervical demonstrando formação nodular com 15 mm no lobo esquerdo e lesão nodular sugestiva de adenoma da paratiróide e cintigrafia com evidência de tecido paratiroideu hiperfuncionante. Iniciou terapêutica médica e foi proposta para cirurgia.

Material e Métodos
Doente submetida a lobectomia esquerda e paratiroidectomia inferior esquerda radioguiada, com confirmação de tecido paratiroideu em exame extemporâneo.

Resultados
Redução de PTH intra-operatória de 1900 para 55 pg/mL. Valores de cálcio de 8,1 mg/dL e de PTH de 15,3 pg/mL no primeiro dia de pós-operatório.

Discussão
As manifestações neurológicas de hipercalcémia são raras e, por serem inespecíficas, são pouco documentadas. O HPTP é uma das principais causas de hipercalcémia e a paratiroidectomia é o único tratamento curativo, pelo que deverá ser realizada em todos os doentes sintomáticos. A paratiroidectomia radioguiada foi a opção cirúrgica escolhida para este caso, tendo sido eficaz.

Caso clínico: Abordagem cirúrgica na doença de Crohn complicada

Objectivo/Introdução
A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória crónica e recorrente, que pode afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal. Os procedimentos conservadores, como as ressecções mínimas e as plastias intestinais, têm sido adotados no tratamento cirúrgico. Caso clínico de doente de 30 anos, com antecedentes de DC, submetido a enterectomia aos 20 anos e múltiplas cirurgias de tratamento de abcessos e fístulas perianais, sob azatioprina e ustekinumab. Observado em consulta com agravamento clínico: dor na fossa ilíaca direita, anorexia, astenia e aumento do número diário de dejeções. Entero-ressonância magnética: espessamento parietal envolvendo a última ansa ileal e o cólon ascendente, sinais de inflamação ativa de vários segmentos ileais condicionando estenose e pequenas coleções intra-abdominais, a maior no cólon ascendente. Proposto para cirurgia e internado para reabilitação nutricional pré-operatória.

Material e Métodos
O doente foi operado.

Resultados
No intra-operatório constatou-se lesão estenosante no cólon ascendente com abcesso e várias estenoses de delgado. Submetido a ileocolectomia direita e enterectomia segmentar aos 130 cm com anastomoses de Kono S, estenosoplastias de Heineke-Mikulicz aos 45cm e aos 100 cm e estenosoplastia de Finney aos 75 cm.

Discussão
Pós-operatório sem intercorrências cirúrgicas e alta ao 11º dia. DC com franca melhoria clínica até ao momento, controlada sob terapêutica médica.

Retossigmoidectomia por via perineal: solução para um caso extremo

Objectivo/Introdução
Prolapso retal é uma condição pouco comum e estima-se que ocorra em menos de 0,5% da população. Possui prevalência em mulheres acima de 65 anos. A etiologia é multifatorial. As manifestações mais comuns são: tenesmo, incontinência, dor rectal e retorragias.

Resultados
Sexo feminino de 49 anos, dependente nas atividades da vida diária, com antecedentes de oligofrenia, seguida em consulta por prolapso retal redutível com 2 anos de evolução. Recorreu ao serviço de urgência por quadro de obstipação, tenesmo, retorragias e proctalgia. Ao exame objetivo: abdómen timpanizado e indolor à palpação; presença de prolapso rectal completo irredutível. Ficou internada no serviço de Cirurgia Geral e dada a sintomatologia apresentada, decidiu-se tratamento cirúrgico. Submetida a operação de Altemeier e dados os antecedentes da doente ficou sedada durante 3 dias na Unidade de Cuidados Intensivos. Pós opetatório sem intercorrências, teve alta ao D6 pós-operatório.

Discussão
A escolha da abordagem cirúrgica depende principalmente da idade, sexo, estado clínico, extensão do prolapso e comorbidades. No caso descrito, a abordagem escolhida foi a perineal de Altemeier, que permite rápida recuperação, baixo stress cirúrgico e morbidade de 3 a 35%, porém, apresenta uma maior taxa de recorrência quando comparada à técnica abdominal. Esta abordagem foi a escolhida por permitir a resolução do caso com menor morbilidade, poupando a doente a uma laparotomia e desta forma permitir uma alta mais precoce.

UMA CAUSA RARA DE ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

Objectivo/Introdução
As neoplasias secundárias do pâncreas são pouco frequentes, quando comparadas com as neoplasias primárias. Representam apenas cerca de 2% das neoplasias pancreáticas, sendo uma causa rara de icterícia obstrutiva.

Material e Métodos
O caso clínico diz respeito a uma doente do sexo feminino de 47 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de dor abdominal no quadrante superior direito com uma semana de evolução, associada a colúria e acolia fecal. Identificada icterícia, elevação da enzimologia hepática com padrão de colestase e dilatação das vias biliares intra-hepáticas na ecografia. A doente encontrava-se em tratamento de quimioterapia paliativa por um carcinoma pulmonar de pequenas células. Durante o internamento realizou CPRM, que revelou uma imagem suspeita na cabeça do pâncreas e outra de aspeto inespecífico na transição corpo-caudal. As lesões foram biopsadas por ecoendoscopia. Procedeu-se à colocação de prótese na via biliar por CPT para drenagem biliar, tendo alta clinicamente melhorada.

Resultados
O exame histológico mostrou tratar-se de metástases da neoplasia do pulmão.

Discussão
O carcinoma do pulmão metastiza habitualmente para o fígado, ossos ou glândulas suprarrenais, sendo o pâncreas uma localização menos usual. O carcinoma de pequenas células é o tipo histológico mais frequente no pâncreas. Geralmente a doença já se encontra em fase avançada e o tratamento é paliativo.

UM CASO DE SÍNDROME COMPARTIMENTAL DA MíO

Objectivo/Introdução
A síndrome compartimental da mão é uma situação relativamente rara. Ocorre quando a pressão dentro de um compartimento anatómico fechado aumenta por elevação da pressão no espaço intersticial e consequente colapso vascular, com compromisso da perfusão tecidual. A etiologia é variada (trauma, queimaduras, infeções, entre outros).

Material e Métodos
O caso clínico diz respeito a um doente do sexo masculino, de 64 anos, que recorreu ao Serviço de Urgência por dor e edema do membro superior direito. Tinha antecedentes de diabetes mellitus e insuficiência renal, com fístula arteriovenosa naquele membro. Ao exame objetivo apresentava edema marcado do membro, com rubor do antebraço e cianose da mão, sobretudo nos dedos. No dorso da mão apresentava escara com placa de necrose, secundária a queimadura por aplicação de gelo. Analiticamente com elevação dos parâmetros inflamatórios. Excluída complicação vascular. Assumido síndrome compartimental por infeção dos tecidos moles, pelo que foi submetido a cirurgia para descompressão

Resultados
Evoluiu favoravelmente no pós-operatório, com melhoria progressiva da cianose digital e dos sinais inflamatórios. Manteve antibioterapia e cuidados de penso.

Discussão
A síndrome compartimental é uma condição clínica grave que pode culminar na perda do membro, como tal o diagnóstico e tratamento atempados são determinantes para o prognóstico. A fasciotomia para descompressão é o tratamento indicado.

Divertí­culo duodenal: apresentação sob a forma de choque hemorrágico

Divertí­culo de Meckel: 2 manifestações clí­nicas num só doente

Leiomioma intestinal - relato de caso

Objectivo/Introdução
As neoplasias do intestino delgado sao raras. Os leiomiomas sao as neoplasias benignas mais comuns do intestino delgado, apresentando localizacao mais frequente no jejuno. Estas neoplasias sao frequentemente assintomaticas, sendo diagnosticadas acidentalmente em exames de imagem.

Material e Métodos
Relato de caso cli­nico de doente com leiomioma do jejuno.

Resultados
Sexo feminino, 76 anos, antecedentes pessoais de dislipidemia, sem antecedentes cirurgicos. Recorreu ao Servico de Urgencia por dor abdominal, tendo realizado TC abdominal e pelvica que revelou a presenca de nodulo solido, hipercaptante, volumoso (36x30mm) com pequena area de contato com ansa de delgado. Submetida a laparotomia exploradora tendo-se constatado tumefacao ovalada, ao ni­vel do mesenterio de segmento de jejuno, com aderencias ao mesocolon transverso; procedeu-se a ressecao em bloco da lesao atraves de uma enterectomia segmentar. Intervencao cirugica e periodo pos-operatorio sem intercorrencias. Exame histologico da peca operatoria revelou leiomioma intestinal.

Discussão
Perante o diagnostico de leiomioma intestinal, a exclusao de tumor do estroma gastrointestinal, atraves de estudo imunohistoqui­mico, e mandatoria -“ os leiomiomas sao negativos para CD117 e CD34, e positivos para desmina e actina. A enucleacao simples e o tratamento adequado para esta neoplasia benigna.

Gastrectomia atí­pica por tumor do estroma gastrointestinal

Objectivo/Introdução
Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) sao neoplasias raras, contudo, sao os tumores mesenquimatosos mais comuns que atingem o tubo digestivo. A maioria dos GIST localizam-se no estomago (70% com localizacao no corpo gastrico). Frequentemente sao detetados acidentalmente em exames de imagem, numa avaliacao endoscopica ou durante procedimentos cirurgicos.

Material e Métodos
Relato de caso cli­nico de doente com tumor do estroma gastrointestinal

Resultados
Sexo masculino, 78 anos, antecedentes pessoais de dislipidemia e hipertensao arterial. Em exames de rastreio detetada lesao com 25mm ao nivel da face posterior do corpo gastrico proximal. Realizou eco-endoscopia que revelou a presenca de lesao subepitelial com 34mmx37mm, de limites regulares, heterogenea e com origem na camada muscular - aspetos ecograficos sugestivos de GIST. Submetido a gastrectomia atipica laparoscopica. Exame histologico da peca operatoria confirma o diagnostico de GIST, com muito baixo risco de progressao maligna pela classificacao de Miettinen e Lasota.

Discussão
Os tumores do estroma gastrointestinal sao estratificados em tumores de baixo ou de alto risco de acordo com o tamanho, indice mitotico e localizacao tumoral. O prognostico destes tumores e excelente se detetados e tratados precocemente.

Cirurgia conservadora da mama no homem jovem - caso clínico

Objectivo/Introdução
O carcinoma da mama no homem é uma doença rara e pouco estudada, representando menos de 1% de todos os casos de cancro da mama. Ao contrário do que ocorre no sexo feminino, não existem ensaios clínicos randomizados que assegurem a eficácia da cirurgia conservadora da mama no homem. A eficácia deste tratamento que se impõe curativo depende da adesão à radioterapia, o que é habitualmente baixa nestes doentes.

Material e Métodos
Os autores relatam o caso de um homem de 35 anos com diagnóstico de neoplasia de comportamento incerto da mama em ecografia mamária, citologia exfoliativa e galactografia. Foi submetido a excisão-biópsia da lesão, e o exame anatomopatológico revelou tratar-se de carcinoma invasor HER2- enriched com margens livres. Dado o diagnóstico pós-operatório, foi submetido a amostragem ganglionar axilar que se mostrou negativa para células neoplásicas.

Resultados
O estadiamento patológico final foi pT1b pN0 M0. Foi orientado para consulta de oncologia para acompanhamento e terapêutica adjuvante com quimioterapia, anticorpo monoclonal, hormonoterapia e radioterapia. Aos 24 meses de follow-up, o doente apresenta-se livre de doença e sem complicações.

Discussão
Pretendemos relatar um caso de realização incidental de cirurgia conservadora da mama no homem com cancro da mama, com bons resultados oncológicos. Mais estudos são necessários para assegurar a eficácia e a segurança da cirurgia conservadora da mama nestes doentes.

Oclusão intestinal por tumor neuroendocrino

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendocrinos (NET) do trato gastrointestinal sao doencas raras. Os tumores neuroendocrinos do intestino delgado sao neoplasias indolentes, frequentemente multifocais e com predilecao para localizacao mais distal (mais de 2/3 com localizacao no ileon distal a cerca de 60 cm da valvula ileocecal). Tipicamente sao tumores pequenos mas com tendencia a induzir uma reacao fibrotica pronunciada no mesenterio, sendo frequentemente acompanhados por uma massa no mesenterio que que corresponde a ganglios linfaticos regionais aumentados. Cerca de 50% dos doentes apresentam sintomas de obstrucao intestinal aquando do diagnostico. A cromogranina A, que esta aumentada quer nos tumores funcionantes quer nos nao funcionantes, e um marcador sensivel e especifico para os NET, correlacionando-se com o volume tumoral e com o prognostico da doenca.

Material e Métodos
Relato de caso cli­nico de doente com quadro de oclusao intestinal por tumor neuroendocrino.

Resultados
Sexo masculino, 88 anos, antecedentes pessoais de dislipidemia, hipertensao arterial, fibrilhacao auricular, e doenca de Parkinson; sem antecedentes cirurgicos. Recorreu ao Servico de Urgencia por dor abdominal, anorexia, nsuseas e vomitos com 2 dias de evolucao; sem alteracao do trânsito intestinal associada ao quadro clinico. Realizou TC abdominal e pelvica que revelou massa com 31mm x 33mm, de contornos irregulares, localizada nos planos mesentericos na transicao flanco e fossa iliaca direitas, determinando distensao liquido-gasosa ate cerca de 30 mm de calibre das ansas a montante. Submetido a laparotomia exploradora - presenca de tumefacao ovalada no mesenterio de segmento de ileon, a cerca de 10 cm da valvula ileocecal, a condicionar quadro oclusivo; sem metastases hepaticas e sem carcinomatose peritoneal; procedeu-se a enterectomia segmentar englobando a lesao descrita. Histologia da peca operatoria revelou tratar-se de tumor neuroendocrino bem diferenciado de baixo grau (Ki67 inferior a 3%).

Discussão
O tratamento standard dos tumores neuroendocrinos com doenca locorregional e a ressecao cirurgica -€“ ressecao do segmento de intestino delgado e dos ganglios linfaticos regionais.

Tumor pélvico como apresentação de Carcinoma da mama metalizado: a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
O Carcinoma da mama é a neoplasia maligna com maior incidência no sexo feminino e é a causa de morte mais comum por cancro em mulheres entre os 20 e os 59 anos. Corresponde a 26% dos diagnósticos de cancro em mulheres e é responsável por 15 % das mortes relacionadas com cancro nas mulheres. Atualmente corresponde a cerca de 10% dos carcinomas invasivos da mama. Estas neoplasias caracterizam-se pela sua multifocalidade, multicentricidade e bilateralidade. Os carcinomas lobulares tendem a metastizar mais frequentemente para o osso, órgãos ginecológicos, peritoneo, retroperitoneo e para o trato gastrointestinal. As manifestações clínicas decorrentes de doença metastática são pouco frequentes como formas iniciais da doença.

Resultados
Mulher de 47 anos que recorreu ao Serviço de Urgência do nosso hospital por quadro de queixas álgicas abdominais, associadas a astenia e anorexia progressivas. À observação apresentava dor à palpação profunda da FIE. O exame ginecológico desperta dor à mobilização uterina. O restante exame objetivo revelou lesão ulcerada da mama direita ? QSE com retração da pele nesta área e massa palpável na mama esquerda ? QIE também com retração da pele. No estudo imagiológico complementar detetou-se uma massa pélvica septada, com espessamento adjacente do colon sigmoide. Analiticamente apresentava CEA de 1019,59 ng/ml, CA 15.3 de 205 ng/ml e CA 125 normal. Propôs-se laparotomia exploradora, com realização concomitante de biópsias mamárias, após a doente ter recusado realização de ecografia mamária, mamografia e ressonância magnética mamária. Intraoperatoriamente verificou-se formação quística do ovário direito, fixação do cólon sigmoideu ao útero e anexo esquerdo, com múltiplas aderências, e disseminação tumoral pela cavidade peritoneal. Procedeu-se a anexectomia esquerda, ooforectomia direita e biópsias múltiplas. O estudo anatomo-patológico revelou metastização ovárica bilateral de carcinoma da mama. As biópsias mamárias identificaram carcinoma lobular invasivo bilateral RE +, RP + e HER2 3+. A doente realizou 3 ciclos de quimioterapia neoadjuvante sendo posteriormente submetida a mastectomia bilateral.

Discussão
A procura tardia de cuidados médicos conduziu à apresentação de manifestações clínicas resultantes de doença metastática. O tipo histológico, como acima referido, tem influência no padrão de metastização do carcinoma da mama.

Invaginação ileo-cólica: Uma causa rara de dor abdominal no adulto.

Objectivo/Introdução
A invaginação intestinal resulta da insinuação de um segmento do tubo digestivo noutro imediatamente contíguo, sendo uma entidade rara no adulto. O seu diagnóstico pode ser um verdadeiro desafio, uma vez que a clínica pode variar desde dor abdominal intermitente a quadros de abdómen agudo. No adulto, cerca de 50% dos casos de invaginação intestinal são secundários a neoplasias.

Material e Métodos
Apresentamos um caso de invaginação ileo-cólica no adulto, secundária a um adenocarcinoma mucinoso da válvula ileo-cecal.

Resultados
Trata-se de uma doente de 80 anos, sexo feminino, sem antecedentes relevantes, que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal com um mês de evolução, tipo cólica, associado a obstipação. Ao exame objetivo apresentava uma volumosa massa palpável nos quadrantes direitos do abdómen. A ecografia revelou uma massa bizarra nos quadrantes direitos do abdómen e a tomografia computorizada confirmou tratar-se de uma invaginação ileo-cólica, sem causa identificável por este método. A doente foi submetida a laparotomia exploradora com hemicolectomia direita, tendo alta hospitalar ao 5º dia de internamento. O exame anatomo-patológico revelou a causa da invaginação, um adenocarcinoma mucinoso da válvula ileo-cecal.

Discussão
A invaginação intestinal é uma causa rara de dor abdominal e de oclusão intestinal no adulto. O cirurgião deve estar familiarizado com esta entidade de modo a estabelecer um diagnóstico precoce e tratá-la adequadamente, suspeitando sempre de uma patologia neoplásica associada.

Impacto da Pandemia COVID-19 na atividade cirúrgica de uma Unidade de Referência de Cirurgia Endócrina

Objectivo/Introdução
Desde que a Coronavírus Disease 19 (COVID-19) foi declarada pandemia, limitaram a atividade cirúrgica não urgente nos hospitais. Objetivo: quantificar e caraterizar o efeito da pandemia numa Unidade de Cirurgia Endócrina (UCE).

Material e Métodos
Estudo retrospetivo dos doentes operados em 2019 e 2020 pela UCE. Foram consultados os processos quanto ao diagnóstico e cirurgia realizada.

Resultados
Durante os anos de 2019 e 2020, realizaram-se, respetivamente, 409 e 269 cirurgias. Em 2019, realizaram-se 340 tiroidectomias totais (TT) - 174 por Bócio Multinodular Não Tóxico (BMN), 71 por carcinoma papilar, 31 por Bócio Multinodular Tóxico (BMT), 19 por tumor folicular e 45 por outros; 33 lobectomias - 21 por Bócio Uninodular Não Tóxico (BUN), 3 por BMT e 9 por outros; 30 paratiroidectomias; 6 adrenalectomias - 3 por adenoma do córtex, 1 por mielolipoma, 1 por feocromacitoma e 1 por hiperplasia nodular do córtex. Em 2020, realizaram-se 203 TT - 120 por BMN, 51 por carcinoma papilar, 13 por BMT, 8 por tumor folicular, 2 por carcinoma medular, 10 por outros; 28 lobectomias ? 19 por BUN, 5 por tumor folicular e 4 por outros; 34 paratiroidectomias; 3 adrenalectomias ? 2 por adenoma e 1 por carcinoma do córtex. Em 2020, a atividade cirúrgica ficou reduzida a 66%, comparativamente a 2019.

Discussão
A pandemia causou uma diminuição de 30% da atividade cirúrgica na UCE. Esta diminuição evidenciou-se tanto nos diagnósticos malignos como benignos. Tal poderá explicar-se pela diminuição da referenciação pelos cuidados primários.

Linfangioma gástrico: Um diagnóstico raro no adulto.

Objectivo/Introdução
Os linfangiomas são neoplasias benignas extremamente raras na idade adulta. Cerca de 95% dos casos surgem na cabeça, pescoço e axilas mas podem surgir também na cavidade abdominal. Existem raros casos de linfangioma gástrico descritos na literatura e o seu diagnóstico pode ser um verdadeiro desafio, uma vez que pode apresentar uma clínica muito variada.

Material e Métodos
Apresentamos um caso de linfangioma gástrico num adulto.

Resultados
Trata-se de um doente de 69 anos, sexo masculino, sem antecedentes relevantes, que realizou uma tomografia computorizada do abdómen por epigastralgias de longa duração. Pela descoberta de uma lesão quística da grande curvatura gástrica com 7,5 cm de maior diâmetro, foi referenciado à consulta de Cirurgia. A endoscopia digestiva alta revelou compressão extrínseca da região sub-cárdica e a eco-endoscopia confirmou tratar-se de uma lesão com origem na serosa gástrica. O doente foi submetido a laparoscopia exploradora com exérese da lesão e teve alta hospitalar ao 2º dia de pós-operatório. O exame anatomo-patológico concluiu tratar-se de um linfangioma da parede gástrica.

Discussão
O diagnóstico de linfangioma gástrico pode ser um verdadeiro desafio pela sua raridade na idade adulta e pela ausência de clínica específica. Uma vez que os principais diagnósticos diferenciais desta entidade são lesões malignas, o cirurgião deve estar familiarizado com esta patologia de modo a estabelecer um diagnóstico correto e tratá-la adequadamente.

Volvo gástrico intratorácico - caso clínico

Objectivo/Introdução
O Volvo Gástrico é uma condição médica potencialmente fatal que obriga a um diagnóstico preciso e rápido. Descrito em 1866 por Berti, é caraterizado por uma rotação anormal do estomago com mais de 180º. Com maior incidência na quinta década de vida, pode apresentar-se de forma aguda, recorrente, intermitente ou crónica. É habitualmente uma condição intra-abdominal, mas, embora incomum, existe a variante intratorácica. Esta última é considerada uma emergência cirúrgica, pelo risco de necrose isquémica, perfuração e falência cardiorrespiratória. A terapia do volvo gástrico depende da sua forma de apresentação.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico

Resultados
Sexo masculino, 86 anos, com multipatologias e polimedicado. Recorreu ao Serviço de Urgência por vómitos escuros e dor abdominal com cerca de 12 horas de evolução. Ao exame objetivo, salientava-se abdómen timpanizado em todos os quadrantes e dor à palpação abdominal da região epigástrica, sem defesa. Foi realizada tentativa de colocação de sonda naso-gástrica sem sucesso, por não progressão da mesma. Analiticamente sem alterações a salientar, tendo realizado TC abominal onde se descreve volvo gástrico mesentero-axial intratorácico.

Discussão
O volvo gástrico agudo com obstrução completa do estômago é uma emergência cirúrgica. A descompressão gástrica é mandatória, prévia a sinais de isquémia. Neste caso realizou-se endoscopia digestiva alta, que permitiu reduzir a pressão intra-gástrica e a colocação de sonda nasogástrica. Foi assumido volvo crónico e o doente teve alta do internamento, mantendo seguimento em consulta externa.

Impacte da Carboximaltose férrica na optimização da hemoglobina em contexto cirúrgico

Objectivo/Introdução
A carboximaltose férrica (CMF) pode ser usada para promover a otimização da hemoglobina pré-operatória no contexto de Patient Blood Management (PBM), com vista a minimizar o uso de sangue alogénico, melhorar os resultados clínicos e reduzir os custos hospitalares. Este trabalho pretende avaliar o impacte da utilização da CMF para otimização da hemoglobina pré-operatória em doentes propostos para cirurgias eletivas.

Material e Métodos
Estudo observacional materializado num desenho de coorte retrospetivo com doentes consecutivos submetidos a cirurgias eletivas ortopédicas, cardíacas e colorretais entre os anos de 2017 e 2020, em cinco hospitais portugueses.

Resultados
Foram incluídos 321 doentes, maioritariamente do género masculino (56%) e com uma idade média de 72 anos. A CMF foi administrada a 26% (84 doentes) da amostra. Verificou-se uma associação com significância estatística entre os valores de hemoglobina (Hb), ferritina e taxa de saturação de transferrina e a administração de CMF. Em 54% dos doentes houve administração de componentes sanguíneos, verificando-se uma diferença estatisticamente significativa entre esta variável e os valores de Hb, duração do internamento e taxa de infeções. A análise económica mostrou uma redução de custos com a utilização da CMF de cerca de 14%.

Discussão
A utilização da CMF apresentou um impacto positivo nos outcomes clínicos e a nível económico. O valor de Hb pré-operatória melhorou efetivamente com a administração de CMF, assim como a estadia hospitalar e os custos foram mais reduzidos neste grupo.

UM CAMINHO IMPROVÁVEL: MIGRAÇíO DE PRÓTESE INGUINAL

Objectivo/Introdução
A hérnia inguinal é uma patologia com elevada prevalência e, atualmente, a sua correção cirúrgica com prótese é o gold-standard. Infeção local e dor crónica são complicações bem conhecidas mas, casos mais graves, como migração de prótese ou perfuração de órgãos adjacentes, são raramente relatados. Na literatura estão descritos casos de migração de prótese para o intestino delgado, cego, sigmóide e bexiga.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, 81 anos, é encaminhado para consulta de Cirurgia Geral por ter sido observado, em rectoscopia, material cirúrgico, no coto rectal aos 10 cm da margem anal. Este tinha sido submetido a RAR há 20 anos por neoplasia, complicada de deiscência da anastomose, com necessidade de re-intervenção, com confecção de colostomia terminal e encerramento do coto rectal. Para além disso, relatou correcção de hérnia inguinal direita com prótese, por técnica de Lichtenstein, há cerca de 20 anos. O doente notou saída de conteúdo mucopurulento pelo recto, o qual foi também observado no toque rectal, com identificação de zona de fibrose e um corpo estranho sugestivo de material protésico.

Resultados
ela impossibilidade de remoção endoscópica, o doente foi submetido a extracção de prótese plana de polipropileno, por via trans-anal (uso de Gelpoint® Path). Teve alta ao 1º dia de pós-operatório sem intercorrências.

Discussão
A incidência exacta de erosão e migração de prótese ainda não é conhecida, mas é pouco descrita na literatura, e este caso tem particular relevância pelo extenso trajecto de migração realizado.

SCHWANNOMA GÁSTRICO: UMA ENTIDADE CLÍNICA RARA

Objectivo/Introdução
Os schwannomas têm origem neurogénica, sendo mais frequentes no sistema nervoso central e periférico, e raramente encontrados no estômago. Tipicamente, estes últimos são benignos, com crescimento lento e assintomáticos. Portanto, perante um tumor ressecável, com alta probabilidade de ser um tumor mesenquimatoso do TGI, está indicado realizar ressecado cirúrgica com margens amplas, sem benefício de linfadenectomia, uma vez que a ocorrência de metástares ganglionares é rara. O papel da radioterapia e da quimioterapia, por sua vez, permanece incerto.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, 82 anos, com antecedentes de gastrectomia subtotal com anastomose do tipo Billroth II, há cerca de 20 anos, por úlcera duodenal perfurada. Realizou EDA com achado de lesão polipóide com padrão de lesão displásica, na anastomose gastro-jejunal, cujo resultado histológico revelou neoplasia de padrão mixóide.

Resultados
O doente foi submetido a gastrectomia parcial, englobando a ansa de montagem do Billroth II, e confecção de anastomose gastrojejunal em Y-Roux. O estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico revelou Schwannoma, com positividade para as proteínas S-100 e GFAP.

Discussão
O schwannoma representa 0,2-1% de todos os tumores do TGI, ocorrendo com mais frequência no estômago. O GIST (gastrointestinal stromal tumor) surge como principal diagnostico diferencial, dada a sua maior frequência e malignidade, no entanto, os tumores mesenquimatosos apresentam-se de forma muito similar nos exames de imagem, o que dificulta qualquer diagnóstico específico por este meio (como se verificou neste caso). O diagnóstico definitivo é feito apenas através do estudo anatomopatológico e imunohistoquímico da peça cirúrgica.

METASTIZAÇíO ATÍPICA DE ADENOCARCINOMA MUCINOSO DO CÓLON

Objectivo/Introdução
A metastização cutânea acontece raramente, sendo que está presente em menos de 5% dos doentes com neoplasia colo-rectal, com maior frequência na parede abdominal. A histologia mucinosa tem sido associada a uma maior ocorrência deste evento.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 37 anos, encontrava-se desde 2017 em follow-up por adenocarcinoma do cólon sigmóide com metastização ovárica bilateral, peritoneal e ganglionar. Nessa data, a doente apresentava uma volumosa lesão na escavação pélvica com cerca de 9,8x11x14 cm, sendo que foi submetida a Sigmoidectomia, histerectomia com anexectomia bilateral, apendicectomia, omentectomia e excisão de implantes peritoneais. Sem nenhum sinal de metastização cutânea. A histologia revelou adenocarcinoma bem diferenciado com componente mucinoso (pT4a N2a M1, margens cirúrgicas livres). Posteriormente realizou QT adjuvante e peritoniectomia extensa com QT intraperitoneal hipertérmica. Após 2 anos, apresentou recidiva oncológica na parede abdominal, com TC a documentar 4 lesões, adjacentes aos músculos rectos abdominais, com dimensões entre 14 e 18 mm.

Resultados
Após decisão do grupo multidisciplinar, procedeu-se a exérese cirúrgica destes implantes e reconstrução da parede abdominal com prótese de polipropileno. A doente teve alta ao 3º dia pós-operatório, sem intercorrências.

Discussão
A presença de metástases cutâneas está associada a doença disseminada e a mau prognóstico, pelo que se deve promover a sua detecção precoce e o reconhecimento pelos doentes com a inspeccão de todas as áreas da pele. O tratamento indicado é a ressecção cirúrgica mas, se lesões múltiplas, a radioterapia e quimioterapia podem ser utilizadas para paliação de sintomas locais.

Adenocarcinoma de delgado - Relato de caso

Objectivo/Introdução
Apesar do intestino delgado corresponder í  maioria do tubo digestivo, o adenocarcinoma do intestino delgado é extremamente raro. Por ser habitualmente assintomático, o diagnóstico é tardio e em estádios avançados.

Material e Métodos
Neste trabalho apresento um relato de caso de adenocarcinoma de delgado.

Resultados
MMS, sexo feminino, 63 anos, sem antecedentes de relevo. Internada por anemia, dor abdominal, astenia e emagrecimento. Realizou estudos endoscópicos alto e baixo, sem alterações. Em TC abdominopélvico foi identificada massa com 12x88x6 cm na dependência de jejuno proximal, sem exclusão do envolvimento do í¢ngulo de Treitz, sem plano de clivagem com a fáscia renal anterior e sem envolvimento dos vasos mesentéricos. Foi realizada cirurgia de ressecção R0: massa na dependência do jejuno proximal com envolvimento de cerca de 15cm com invasão do cólon descendente, aderente í  fáscia de Gerota do rim esquerdo. Foi necessário descolamento laborioso dos vasos mesentéricos superiores com preservação dos mesmos e do ureter esquerdo, os vasos ováricos esquerdos foram laqueados por envolvimento. Optou-se por anastomoses primárias colo-cólica e duodeno-jejunal termino-terminais manuais. O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma. O pós operatório, decorreu sem alterações e ao primeiro mês, a doente encontra-se assintomática e já com aumento de peso.

Discussão
Por ter poucos sintomas, a neoplasia do delgado é diagnosticada mais tardiamente e em estádios mais avançados, o que torna o tratamento ciríºrgico mais desafiante.

Metástases tiroideias de carcinoma renal

Objectivo/Introdução
A glândula tiroideia é raramente sede de lesão secundária, representando 2-3% das neoplasias da tiroide. Os tumores mais responsáveis por neoplasias secundárias da tiroide são: rim,pulmão, mama, colo-retal e melanoma.

Material e Métodos
Mulher, 59 anos, com antecedentes de carcinoma de células claras do rim (CCR) submetida a nefrectomia parcial há 30 anos. Seguida em consulta de Oncologia por metástases ósseas e pulmonares, sob tratamento com nivolumab e radioterapia. Referenciada à consulta de Endocrinologia por lesões nodulares tiroideias no lobo direito, a condicionar desvio da traqueia, documentadas em tomografia computorizada. Ecograficamente classificável em TIRADS 4. A citologia aspirava era compatível com metástase de CCR. A consulta de decisão multidisciplinar referenciou doente para ser submetida a lobectomia.

Resultados
O diagnóstico da peça operatória revelou lobo direito, compatível com metástase de CCR. Atualmente sem lesões secundárias, após follow-up em oncologia médica.

Discussão
A maioria das metástases tiroideias são diagnosticadas em doentes com antecedentes de neoplasia conhecidos, podendo, no entanto, apresentar-se como primeira manifestação da doença primitiva. Este caso ilustra um dos diagnósticos diferenciais do nódulo tiroideu e a importância da sua avaliação clínica cuidada. O tratamento cirúrgico pode melhorar o outcome mas deve ser equacionado multidisciplinarmente.

HEMOPERITONEU PÓS IPOM ? ACHADO INESPERADO

COLELITÍASE ASSOCIADA A FOSFOLÍPIDOS BAIXOS - uma manifestação tardia da doença

Objectivo/Introdução
A maioria dos cálculos biliares resulta da precipitação do excesso de colesterol na bílis. Mutações do gene ABCB4/MDR3, que codifica uma proteína transportadora de fosfolípidos, diminuem o ratio fosfatidilcolina/sais biliares da bílis, originando doenças colestáticas. O síndrome ?colelitíase associada a fosfolípidos baixos? (LPAC) associa-se a colelitíase sintomática e recorrente em doentes jovens (<40 anos).

Material e Métodos
Apresentamos um caso raro de LPAC num doente com manifestação inicial da doença aos 65 anos.

Resultados
Homem de 65 anos, antecedentes de dislipidémia, internado por icterícia obstrutiva (bilirrubina total 6.2mg/dL e direta 4.4mg/dL) - 1º episódio. Ecografia com ectasia das vias biliares e litíase no hepático comum. CPRM com dilatação marcada das vias biliares intra-hepáticas esquerdas, hepatolitíase e oclusão do hepático comum. Proposta hepatectomia esquerda e colecistectomia com exploração das vias biliares. Pós-operatório complicado com fístula biliar grau A e colangite. Alta bem em D13. O exame histológico revelou litíase intra-hepática e fibrose portal ligeira a moderada. Foi encontrada a variante c.959C>T p. (Ser320Phe) do gene ABCB4 em heterozigotia, com associação conhecida a colestase hepática. Pedida consulta de Genética e medicado com ácido ursodesoxicólico (AUDC) ad eternum.

Discussão
O LPAC é uma forma rara de colelitíase intra-hepática em adultos jovens. Este é um caso peculiar, pela forma de apresentação tardia da doença. O AUDC é o tratamento de primeira linha. Na presença de ectasia das vias biliares intra-hepáticas com macrocálculos, a resseção hepática pode ser necessária.

SCHWANNOMA PÉLVICO - uma raridade

Objectivo/Introdução
Os schwannomas são tumores benignos raros com origem nas células de Schwann. Habitualmente localizados na cabeça e pescoço, podem surgir na região pélvica, mimetizando outras entidades e dificultando o diagnóstico diferencial.

Material e Métodos
Reportamos o caso de uma doente de 68 anos, com antecedentes de hernioplastia femoral direita há 3 anos, referenciada à consulta de Cirurgia por suspeita de recidiva herniária. O estudo ecográfico excluiu essa hipótese mas revelou uma massa de 6cm, suspeita de lesão anexial. A TC mostrou: ?na escavação pélvica, a nível pré-sagrado, uma formação nodular com 65x61x59mm, bem definida, compatível com fibromioma subseroso ou fibrotecoma do ovário?, com planos de clivagem com os órgãos adjacentes. A RMN levantou a hipótese de tumor retroperitoneal ? sarcoma/histiocitoma, não se excluindo teratoma do ovário.

Resultados
Proposta laparotomia exploradora, identificando-se uma lesão ovalada, de consistência dura e localização pré-sagrada, abaixo da bifurcação dos vasos ilíacos, que foi totalmente ressecada. O exame histológico revelou tratar-se de um schwannoma benigno com áreas de degenerescência quística.

Discussão
Os schwannomas retroperitoneais são raros (0.3-3%) e o diagnóstico diferencial pré-operatório com outras neoplasias é difícil, como foi exemplo o nosso caso. Em localização pré-sagrada são muitas vezes causa de dor pélvica ou queixas urinárias mas, neste caso, o diagnóstico foi incidental durante o estudo de uma suspeita de recidiva herniária. A resseção cirúrgica completa da lesão é o tratamento indicado. Ao contrário de outros tumores retroperitoneais, o prognóstico do schwannoma benigno é geralmente bom.

Cancro do esófago: uma manifestação incomum de recidiva

Objectivo/Introdução
No carcinoma do esófago até 50% dos doentes apresenta doença metastática ao diagnóstico e mais de um terço desenvolve durante o seguimento. A metastização óssea é incomum, ocorre em 5.2-7.7% do casos e, geralmente, surge em fases avançadas da doença.

Material e Métodos
Apresentação de caso clinico e revisão da literatura.

Resultados
Os autores apresentam o caso de um homem de 47 anos com adenocarcinoma do esófago Siewert II, estadio III, submetido QT perioperatória com FLOT e a esofagectomia subtotal transhiatal com reconstrução com tubo gástrico, em Julho de 2018. Em Outubro de 2020 recorre à consulta de cirurgia por dor lombar e sagrada, associada a uma tumefação no 3 dedo da mão da direita com 3 meses de evolução. Da investigação realizada é caracterizada a lesão da mão por ressonância magnética que a descreve como suspeita de lesão secundária. Neste contexto é solicitada uma tomografia computorizada que evidencia sinais sugestivos de recidiva local, de disseminação ganglionar, hepática e provavelmente óssea lombar.

Discussão
Em conclusão, neste caso clínico é ilustrada uma apresentação atípica de recidiva do adenocarcinoma do esófago. O prognóstico da metastização ossea é mau, com uma sobrevida média de 5 meses após o diagnostico. A radioterapia paliativa é o tratamento de eleição, para alivio de sintomas, associada a terapêutica sistémica. A cirurgia pode ser considerada em casos selecionados para melhorar a qualidade de vida do doente caso a expectativa de vida assim o justifique.

Remoção Cirúrgica de Bezoares Gástricos: Um Caso Clínico

Objectivo/Introdução
Bezoares são corpos estranhos, geralmente encontrados no estômago, que podem surgir por acumulação de material não absorvível ingerido. A apresentação clínica varia desde dor abdominal, náusea, vómitos, saciedade precoce e perda ponderal até úlcera com hemorragia, oclusão intestinal ou perfuração. Anemia e hipoalbuminemia associada a gastrite crónica apenas se tornam evidentes após complicações severas [1].

Material e Métodos
?, 55 anos, com múltiplas idas ao Serviço de Urgência por dor abdominal difusa, associada a náusea, intensificada nos 3 meses prévios. A doente tinha antecedentes de doença bipolar e perfuração de úlcera gástrica, submetida a rafia, 2 anos antes deste episódio. Sem alterações ao exame objectivo nem analiticas. A TC revelou um estômago distendido com lesões ocupantes de espaço no seu interior. Endoscopia digestiva alta: Três volumosos bezoares gástricos, de aspecto fibroso, com 6-7cm de diâmetro. Tentativas de extracção sem sucesso. A doente foi submetida a gastrotomia com remoção cirúrgica dos bezoares. O procedimento decorreu sem complicações revelando 3 volumosos fitobezoares. A doente teve alta ao 7º dia pós-operatório clinicamente melhorada.

Discussão
Factores de risco incluem diminuição da motilidade gástrica que poderá ser explicada por cirurgias prévias. Estão descritos outros factores como Diabetes Mellitus e doenças psiquiátricas [2]. O tratamento dos bezoares inclui vigilância, fragmentação, gastrotomia laparotómica ou laparoscópica para remoção cirúrgica. Neste caso o tratamento endoscópico foi ineficaz pelo que a remoção cirúrgica foi a melhor opção. Este caso vem salientar a necessidade de cirurgia nos casos refractários a modalidades minimamente invasivas.

Síndrome da artéria mesentérica superior: a propósito de um caso clinico

Objectivo/Introdução
O síndrome da artéria mesentérica superior é uma etiologia rara de oclusão intestinal alta, provocado pela compressão da terceira porção do duodeno, no ângulo aórtico-mesentérico. A etiologia mais comum é a diminuição da gordura que rodeia a origem da artéria mesentérica superior provocado, entre outras causas, pela rápida perda de peso. A sintomatologia é variável e inespecífica e o seu diagnóstico exige um elevado grau de suspeição.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico e revisão da literatura.

Resultados
Os autores apresentam o caso de um homem de 87 anos com antecedentes de uma neoplasia do reto submetida a cirurgia, radioterapia e quimioterapia responsáveis pela perda de peso acentuada. O doente deu entrada no serviço de urgência por um quadro de dor abdominal, náuseas, vómitos e enfartamento com vários meses de evolução em agravamento progressivo. Do estudo efetuado, em imagem de tomografia computorizada destaca-se a existência de uma estenose duodenal entre a aorta e a artéria mesentérica superior com uma angulação <16º. O doente foi internado e submetido a tratamento conservador com recuperação de peso e resolução dos sintomas.

Discussão
A perda ponderal decorrente da neoplasia coloretal poderá ser o fator desencadeante do síndrome da artéria mesentérica superior neste caso. A tomografia computorizada é considerada o exame de eleição porque permite definir o nível de obstrução, a posição da artéria mesentérica superior, o ângulo aorto-mesentérico e, ainda, excluir outros diagnósticos diferenciais.

COVID-19 e doença gastrointestinal: um caso de ulceração ileal?

Objectivo/Introdução
As ulcerações do delgado são raras e com etiologia variada, sendo a doença de Crohn a causa mais comum, seguida dos AINEs e causas infeciosas. A COVID-19, considerada uma doença respiratória, tem demonstrado um atingimento multissistémico.

Material e Métodos
Sexo masculino, 18 anos, admitido no SU por vómitos de repetição, sem febre ou outros sintomas gastrointestinais ou respiratórios, SARS-COV-2 positivo.

Resultados
Demonstrado por TC quadro oclusivo por invaginação ileo-cólica, tendo sido submetido a enterectomia segmentar, sem identificação de mais lesões. Histologicamente identificado lipoma intramural da ansa ileal, sem outras alterações. Dois dias após a alta regressa ao SU com dor abdominal súbita. Verificado em TC espessamento ileal com peritonite associada. Reintervencionado com identificação de peritonite fecalóide originada em lesões ulcerativas com perfuração associada, a 40 cm da válvula ileocecal, e efetuada nova enterectomia segmentar. Descrito histologicamente ?úlceras agudas com perfuração da parede com ausência de granulomas epitelióides ou sinais de malignidade?. Pós-operatório de 7 dias sem intercorrências.

Discussão
Com provável exclusão da DII e malignidade como causa da ulceração intestinal, a COVID-19, de etiopatogenia ainda não totalmente conhecida, poderá ter relação causal com este quadro, havendo já descrição na literatura de alguns casos de perfurações GI associadas à COVID-19.

Hérnia de Spiegel Complicada – a propósito de um caso clí­nico

Objectivo/Introdução
As Hérnias de Spiegel são raras, representando apenas 1% a 2% das hérnias da parede abdominal, e localizam-se ao ní­vel da linha semilunar de Spiegel, no bordo lateral dos míºsculos retos abdominais. São muitas vezes de difí­cil diagnóstico, pela sua clí­nica inespecí­fica, e têm habitualmente indicação ciríºrgica pelo risco de encarceramento que ronda os 25%, e pelo risco de estrangulamento que pode ocorrer até 10% dos casos. Temos como objetivo apresentar o caso clí­nico de uma doente com uma hérnia rara complicada, com necessidade de tratamento ciríºrgico urgente.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, de 81 anos, com antecedentes de hipotiroidismo e apendicectomia laparoscópica. Foi admitida no Serviço de Urgência com um quadro de dor abdominal no quadrante inferior esquerdo associada a vómitos. Objetivamente com tumefação dolorosa ao ní­vel da fossa ilí­aca esquerda.

Resultados
Do estudo realizado: - Analiticamente sem alterações de relevo. - TAC AP compatí­vel com Hérnia de Spiegel encarcerada. Foi proposto tratamento ciríºrgico urgente. Intraoperatoriamente confirmada Hérnia de Spiegel encarcerada, sendo submetida a hernioplastia com prótese de dupla face, sem intercorrências. Internamento sem complicações, com evolução clí­nica favorável. Teve alta ao 5º dia de pós operatório.

Discussão
A Hérnia de Spiegel ocorre geralmente entre os 40 e os 70 anos, e a sua incidência é ligeiramente superior no sexo feminino. Ao contrário da maioria das hérnias da parede abdominal anterior, o sintoma mais frequente a motivar investigação diagnóstica é a dor, e não a tumefação, tornando o diagnóstico por vezes difí­cil. í‰ necessário um elevado ní­vel de suspeição, sobretudo perante a clí­nica de dor localizada ao longo da aponevrose de Spiegel, sendo necessária a realização de exames de imagem como a ecografia e a tomografia computorizada, visto que se trata de um diagnóstico de exclusão. A Hérnia de Spiegel deve ser tratada cirurgicamente tendo em conta o risco de encarceramento do conteíºdo herniado. Não existe um tratamento ciríºrgico considerado ideal, por ser pouco frequente, sendo a técnica mais utilizada a hernioplastia com colocação de prótese.

Cavalo de Tróia

Objectivo/Introdução
A obstrução intestinal é um dos diagnósticos mais frequentes em contexto de urgência. Cerca de 80% dos casos de obstrução mecânica, acomete o intestino delgado. Nos países desenvolvidos, bridas/aderências é a causa mais frequente. Os AA pretendem apresentar um quadro abdominal agudo que levou ao diagnóstico de tuberculose ?escondida?.

Material e Métodos
Homem de 29 anos, natural da Índia, residente em Portugal. Sem antecedentes cirúrgicos. Recorre ao SU por dores abdominais com 24h de evolução, náuseas e vómitos. O exame objetivo, evidenciou distensão, timpanismo e desconforto à palpação. Os ECD, sugeriram oclusão intestinal delgado. A TAC confirmou provável hérnia interna. Proposta laparotomia, evidenciou: aderência inflamatória do epíplon à pélvis condicionando hérnia interna, ascite e exuberante distribuição micronodular por toda a cavidade peritoneal, sugestiva de doença granulomatosa. Procedeu-se a libertação e biópsia do epíplon. Restante Internamento sem complicações. O E.H, revelou inflamação granulomatosa crónica. Pedida TAC Tórax e pesquisa de Mycobacterium tuberculosis na expetoração, que confirmaram TP, iniciando terapêutica antibacilar, com boa evolução.

Discussão
A tuberculose peritoneal ocorre, frequentemente, por reativação de um foco latente no peritoneu, estabelecido por via sanguínea a partir de um foco pulmonar primário. A sensibilidade dos testes de diagnóstico deste tipo de tuberculose, é extremamente baixa (2-20%), com elevada percentagem de falsos-negativos. A terapêutica é médica.

Uma causa rara de perfuração do reto

Objectivo/Introdução
A infeção por Citomegalovírus tem uma elevada prevalência mundial, podendo persistir num estado de latência. É uma causa importante de morbi-mortalidade em doentes imunodeprimidos. As suas manifestações no trato gastrointestinal são maioritariamente colites, com resolução espontânea.

Material e Métodos
Caso de uma doente internada no serviço de cirurgia.

Resultados
77 anos, género feminino, com Síndrome de Churg-Strauss sob terapêutica imunossupressora e com infeção assintomática a Citomegalovírus. Recorreu ao serviço de urgência por náuseas, distensão e dor abdominal de agravamento progressivo. Apresentava dor na fossa ilíaca esquerda sem sinais de irritação peritoneal e identificou-se uma lesão ulcerada aos 5cm da margem anal. Analiticamente com aumento dos parâmetros inflamatórios e imagiologicamente com espessamento parietal circunferencial do canal anal e reto, com ar extra-peritoneal na cavidade pélvica e espaço de Retzius. Foi realizada uma colostomia terminal e fistula mucosa distal, drenagem do espaço de Retzius e para-retal direito e biópsias. A histologia comprovou uma infeção a Citomegalovirus.

Discussão
Este caso retrata uma causa incomum de proctite e perfuração por Citomegalovirus, num doente em que a suspeita inicial era de neoplasia e reforça a necessidade de elevado nível de suspeição em doentes imunodeprimidos.

Um caso raro de hemorragia digestiva obscura

Objectivo/Introdução
Hemorragia digestiva obscura define-se por hemorragia de causa desconhecida após avaliação endoscópica. Em 75% dos casos tem origem no intestino delgado (ID), representando um desafio diagnóstico.

Material e Métodos
Caso clínico de doente com hemorragia digestiva obscura

Resultados
Homem de 83 anos admitido por hematoquézias condicionando anemia com necessidade de suporte transfusional. Realizou colonoscopia que identificou lesão subepitelial aos 10cm da margem anal sem alterações da mucosa; e EDA sem alterações. Realizou TC que revelou massa sólida com 8cm na dependência do ID e lesão sólida exofítica do recto com 5cm, ambas sugestivas de GIST. Realizada ecoendoscopia cujas biópsias mostraram carcinoma atípico e RM pélvica que colocou a suspeita de depósito tumoral no mesorrecto. O doente foi submetido a enterectomia segmentar e operação de Hartmann. Exame histológico revelou adenocarcinoma mucinoso do ID e depósito tumoral no mesorrecto, sem metastização ganglionar e margens livres em ambas as peças. Proposto para QT adjuvante.

Discussão
Os tumores do ID representam 3% das neoplasias do tubo digestivo, sendo o adenocarcinoma o tipo histológico mais frequente. Geralmente são descobertos incidentalmente ou no contexto de hemorragia digestiva oculta, condicionando atrasos diagnósticos. A cirurgia é o único tratamento potencialmente curativo. Dados relativos a terapêutica adjuvante e sobrevida destes tumores são escassos.

Splenic peliosis - a potentially fatal condition

Prolapso retal exuberante - um caso de abordagem perineal

Objectivo/Introdução
O prolapso retal completo consiste numa intussusceção da espessura total da parede do reto que se projeta exteriormente pelo canal anal. É mais frequente em doentes com patologia psiquiátrica e mulheres com mais de 50 anos. O tratamento de eleição é a cirurgia, existindo técnicas transabdominais (com ou sem sigmoidectomia) e perineais (retossigmoidectomia de Altemeier e cirurgia de Delorme).

Material e Métodos
Apresenta-se o caso clínico de um prolapso retal completo exuberante abordado cirurgicamente por via perineal. Trata-se de uma doente de 62 anos com antecedentes de esquizofrenia, que foi trazida ao serviço de urgência por prolapso retal exuberante com várias horas de evolução e retorragias. Não foi possível a redução manual do prolapso e a doente foi submetida a operação de Altemier de urgência, realizando-se retossigmoidectomia perineal com anastomose coloanal.

Resultados
A intervenção decorreu sem complicações. Ao 8º e 9º dias pós-operatório, a doente teve restabelecimento do trânsito gastrointestinal e alta, respetivamente. No follow-up, a doente referiu episódios de incontinência para gases durante os primeiros meses, sem incontinência para fezes. Realizou colonoscopia que não revelou alterações significativas. Com dois anos de follow-up, a doente apresenta-se sem queixas, recidiva do prolapso ou outras alterações relevantes ao toque retal.

Discussão
A cirurgia de Altemeier revelou-se uma técnica válida no tratamento de prolapso retal completo, em contexto de urgência.

Laceração aórtica durante inserção da agulha de Veress: um desastre laparoscópico

"Neurocirurgia" Poupadora de Parênquima no insulinoma da Cabeça do Pâncreas

Objectivo/Introdução
Os insulinomas constituem os tumores neuroendócrinos funcionantes pancreáticos mais comuns. O tratamento depende essencialmente do tamanho e localização da lesão. O tratamento cirúrgico destas lesões pode envolver a enucleação ou a necessidade de uma ressecão pancreática major. Neste trabalho apresentamos o caso de um insulinoma localizado na cabeça do pâncreas submetida a enucleação.

Material e Métodos
Doente de 58 anos com o diagnóstico de insulinoma no contexto de hipoglicemias de repetição. A Imagiologia identificou uma lesão na cabeça do pâncreas, de limites bem definidos com 14mm. Tentativa prévia há 3 anos de resseção sem que se tenha conseguido identificar a lesão. Por persistência da sintomatologia, foi novamente reavaliada com exames de imagem tendo a PET e a TC revelado esboço nodular com 14mm na porção cefálica do pâncreas adjacente à via biliar principal. Caso rediscutido em reunião multidisciplinar e proposta para duodenopancreatectomia cefálica.

Resultados
Intra-operatoriamente identificada lesão nodular na porção cefálica do pâncreas, adjacente à via biliar principal, que se conseguiu excisar na totalidade após isolamento da porção intrapancreática da via biliar. O pós-operatório decorreu sem intercorrências tendo a doente normalizado os valores de glicemia.

Discussão
A cirurgia poupadora de parênquima é possível mesmo em lesões com localizações menos favoráveis quando realizada e orientada por uma equipa multidisciplinar num centro de alto volume na área hepatobiliopancreática.

UM CASO RARO DE HÉRNIA INTERNA DE CÓLON DIREITO APÓS BYPASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO EM Y DE ROUX

Objectivo/Introdução
O Bypass Gástrico laparoscópico em Y de Roux é uma das cirurgias bariátricas mais frequentemente realizadas. As hérnias internas após este procedimento são uma das complicações específicas que podem ocorrer. A Hérnia de Petersen é um exemplo deste tipo de hérnia causada pela herniação de intestino pelo espaço de Petersen ? um espaço criado artificialmente neste tipo de cirurgia. Por outro lado, o vólvulo do cólon é uma causa relativamente incomum de obstrução do cólon. Normalmente envolve segmentos do cólon intraperitoneais como o cego, cólon transverso e cólon sigmóide. O vólvulo do cólon direito é uma patologia ainda mais rara que ocorre devido a uma falha na fusão do cólon ascendente e o respetivo mesentério com o peritoneu parietal posterior. Isto implica uma fixação anómala do cólon direito, com graus variáveis de mobilidade, complicada com uma rotação patológica deste segmento de cólon.

Material e Métodos
A informação clínica da doente em questão foi recolhida e posteriormente selecionadas as secções mais relevantes. A bibliografia disponível acerca dos temas em questão foi também consultada, sendo selecionados os factos mais importantes para introdução deste caso clínico.

Resultados
Neste caso clínico apresentamos uma mulher de 53 anos com antecedentes de Bypass Gástrico laparoscópico em Y de Roux 12 meses antes da admissão no serviço de urgência. A doente apresentou-se com um quadro de dor abdominal generalizada com início poucas horas antes da admissão, sem qualquer outro tipo de sintoma associado. Ao exame objetivo apresentava distensão abdominal com sinais de irritação peritoneal. Foi realizada uma tomografia computorizada abdominopélvica que revelou torção do cólon direito, cego e respetivo mesentério com distensão destes segmentos de cólon ? dirigindo o diagnóstico diferencial para um vólvulo do cego. Os achados clínicos e imagiológicos dirigiam o diagnóstico para um quadro de oclusão intestinal, sendo a causa uma hérnia interna após bypass gástrico laparoscópico ou um vólvulo do cego. Independentemente da causa deste quadro oclusivo, o tratamento foi instituído de imediato, tendo sido realizada uma laparotomia exploradora. Os achados intraoperatórios revelaram uma distensão e torção do cólon direito causada por herniação deste segmento de cólon pelo espaço de Petersen. O cólon direito estava em posição completamente intraperitoneal, revelando uma anomalia deste doente na fixação deste segmento do cólon. Foi realizada uma hemicolectomia direita por isquemia irreversível e distensão marcada do cólon direito. O pós-operatório decorreu sem qualquer intercorrência, tendo a doente alta hospitalar cinco dias após a cirurgia.

Discussão
As hérnias internas, nomeadamente a Hérnia de Petersen, são uma complicação rara, mas potencialmente catastrófica e de difícil diagnóstico, após as cirurgias de bypass gástrico laparoscópico em Y de Roux. Apesar de o espaço de Petersen ser normalmente encerrado, estas hérnias continuam a ocorrer, embora de forma menos frequente. Em qualquer doente com antecedentes desta cirurgia que se apresente com a suspeita clínica de oclusão intestinal, o cirurgião deve sempre pensar no diagnóstico diferencial de hérnia interna. A herniação do colon direito, como apresentado neste caso clínico, é uma situação ainda mais rara, tendo em conta a anomalia na fusão deste segmento de cólon com o peritoneu parietal. O encerramento dos defeitos gerados no mesentério durante a cirurgia inicial diminui a incidência destas complicações, no entanto estas continuam a ocorrer. É necessária uma forte suspeita clínica deste tipo de complicação para evitar um atraso diagnóstico e o consequente estado de isquemia irreversível do intestino afetado. Em alguns casos, tal como o apresentado neste caso clínico, apesar de o tratamento ser instituído precocemente, pode não ser possível prevenir o estado de isquemia intestinal irreversível.

Desafio diagnóstico: Isquémia ou Infeção?

Objectivo/Introdução
O Citomegaloví­rus (CMV) é um ví­rus de DNA, com elevada prevalência na população mundial e está presente como infeção latente na maioria dos casos. O vasto espetro de doenças causadas pelo CMV pode afetar vários sistemas de órgãos, entre os quais o trato gastrointestinal. A colite a CMV manifesta-se por sintomas não especí­ficos, incluindo diarreia, dor abdominal, febre, retorragias ou perda ponderal.

Material e Métodos
Mulher de 67 anos, com história de Linfoma Não-Hodgkin, hipertensão arterial e asma, observada no serviço de urgência com quadro clí­nico de abdómen agudo associado a instabilidade hemodiní¢mica. Imagiologicamente, apresentava sinais sugestivos de isquémia intestinal, não verificada na laparotomia exploradora. Por manter o quadro de choque, foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos. Durante o internamento e por persistência do quadro, realizou colonoscopia com biópsias, que revelaram colite a CMV. Apesar do tratamento dirigido, a doente faleceu por complicações multiorgí¢nicas.

Discussão
Os sintomas da infeção a CMV são geralmente inespecí­ficos. Esta pode apresentar-se como doença grave em doentes imunodeprimidos e conduzir a míºltiplas complicações, que se traduzem numa mortalidade elevada. O diagnóstico de colite a CMV deve ser considerado nestes doentes, sendo necessário um alto grau de suspeição para o mesmo. A dificuldade diagnóstica poderá levar a complicações graves e morte.

Síndrome da Ansa Aferente

Objectivo/Introdução
O síndrome da ansa aferente é uma complicação mecânica rara e grave, caracterizada por obstrução parcial ou total da ansa aferente de uma anastomose. Pode ocorrer até anos após o procedimento cirúrgico primário. Os sintomas podem ser agudos ou crónicos e estão relacionados com a distensão intestinal e dilatação dos canais biliopancreáticos. É necessário um alto nível de suspeição e o exame gold-standard de diagnóstico é a tomografia computadorizada.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico de doente do sexo masculino, 44 anos, com antecedentes de gastrectomia distal com reconstrução em Y de Roux por doença ulcerosa péptica realizada há 19 anos, submetido a cirurgia por síndrome da ansa aferente.

Resultados
Doente submetido a enterectomia da primeira ansa jejunal, anastomose jejuno-jejunal em Y-Roux por síndrome da ansa aferente com etiologia em hérnia interna com risco iminente de perfuração de ansa biliopancreática. No terceiro dia de pós-operatório, identificada deiscência da anastomose jejuno-jejunal, com necessidade de re-intervenção, tendo-se realizado a libertação da terceira e quarta porções do duodeno e confeção de nova anastomose jejuno-jejunal. O pós-operatório decorreu sem complicações, tendo tido alta ao 6º dia.

Discussão
O diagnóstico é desafiante pela sua raridade e sintomas inespecíficos. Ocorre em apenas 0,2% das gastrectomias parciais com reconstrução de Y de Roux. Clinicamente, manifesta-se por dor abdominal pós-prandial, podendo simular pancreatite e colangite pelos achados laboratoriais. Uma oclusão completa pode resultar em isquemia, perfuração e peritonite, mas com tratamento rápido, apresenta um bom prognóstico. O tratamento é cirúrgico, podendo ser emergente. Em casos não obstrutivos, tratamento conservador pode ser suficiente.

Hérnia de Morgagni Encarcerada-A propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
As hérnias diafragmáticas são definidas como uma comunicação entre as cavidades abdominal e torácica, podendo ser de origem congénita ou traumática. A hérnia de Morgagni é um dos quatro tipos de hérnias diafragmáticas, constituindo 2 a 5% das com origem congénita. 90% ocorrem à direita, 8% à esquerda e 2% bilateralmente. Embora a maioria permaneça assintomática e seja detectada incidentalmente, a correcção cirúrgica está sempre indicada para evitar complicações.

Material e Métodos
Caso Clínico

Resultados
Os autores apresentam o caso clínico de um doente de 80 anos de idade, sexo masculino sem antecedentes cirúrgicos ou de trauma. Recorreu ao SU por queixas de dor abdominal peri-umbilical com poucas horas de evolução. Na TC apresentava hérnia diafragmática anterior direita (de Morgani), com conteúdo ansa de delgado com ligeira densificação adjacente, aspectos compatíveis com hérnia complicada . Foi proposta cirurgia urgente por via laparoscópica. Confirmou-se presença de hérnia de Morgagni, reduzido conteúdo que estava em sofrimento, mostrando ter ansa viável. Orifício herniário junto ao apêndice xifoide com diâmetro de cerca de 13cm. Após dissecção e excisão de saco herniário, fez-se correcção da hérnia com rafia e prótese de dupla face, sem intercorrências. Alta ao 3º dia pós-operatório, sem queixas álgicas, com trânsito intestinal restabelecido. Consulta de reavaliação no 1º mês pós-operatório sem complicações associadas à intervenção cirúrgica.

Discussão
As hérnias de Morgagni são uma entidade clínica rara, muitas vezes assintomáticas ou com sintomas inespecíficos, que torna difícil o seu diagnóstico. O atraso no seu diagnóstico pode levar a complicações como obstrução intestinal com necessidade de cirurgia urgente. A cirurgia por via laparoscópica é a abordagem de eleição no tratamento das hérnias de Morgagni, sendo segura e com várias vantagens em relação à via aberta.

Quisto hepático ? um diagnóstico improvável

Objectivo/Introdução
As lesões quísticas hepáticas compreendem um conjunto heterogéneo de doenças com etiologia e prognóstico diferentes. São predominantemente benignas e assintomáticas, constituído frequentemente incidentalomas. No entanto, podem causar sintomas compressivos ou complicar-se de infeção ou hemorragia requerendo intervenção cirúrgica.

Material e Métodos
Homem de 39 anos, previamente saudável, encaminhado para a consulta de Cirurgia Geral por volumoso quisto de 26x12cm que condicionava dor, com origem no lobo hepático esquerdo de características não puras, espessamento parietal e múltiplos septos, condicionando também compressão gástrica. A lesão quística foi ressecada por via laparoscópica, com aspiração de 12L de conteúdo e excisão completa da sua parede. Alta clínica ao 5º dia de pós-operatório, sem intercorrências.

Resultados
O resultado histológico revelou um tumor do estroma gastrointestinal (GIST) de alto grau e risco elevado (índice mitótico 17/5mm; pT4 cN0). O doente iniciou terapêutica adjuvante com imatinib, com reavaliação em 1 ano sem evidência de recidiva.

Discussão
Os GIST são os tumores mesenquimatosos mais comuns do tubo digestivo, com metastização hepática frequente. A origem primária neste órgão é muito rara e de mau prognóstico. Pela sua apresentação pleomórfica e características radiológicas inespecíficas é difícil distingui-lo de outras lesões hepáticas. A ressecção cirúrgica é a abordagem inicial preferencial em tumores ressecáveis, estando indicada terapêutica adjuvante com imatinib.

Struma Ovarii em teratoma ovárico bilateral

Objectivo/Introdução
Struma Ovarii (SO) é um tumor ovárico raro, que se define pela presença de tecido da glí¢ndula tiróide no interior do ovário, sendo mais frequentemente encontrado em teratomas. Os sintomas de SO não são especí­ficos. O diagnóstico definitivo é realizado no exame histológico.

Material e Métodos
Relato de uma doente do género feminino de 76 anos, clinicamente assintomática, cuja ecografia, ressoní¢ncia magnética e tomografia computadorizada axial sugeriram um teratoma ovárico bilateral. O score de ROMA era elevado.

Resultados
A doente foi então submetida a uma laparotomia exploradora, lavado peritoneal, histerectomia total, anexectomia bilateral e exame histológico extemporí¢neo. A anatomia patológica final revelou um teratoma quistico maduro com SO benigno. As análises da função da tiróide eram normais, assim como a ecografia cervical e da tiróide.

Discussão
SO é um tumor raro, sendo geralmente um achado incidental na anatomia patológica de um teratoma do ovário. A tirotoxicose ocorre em 5% destes doentes. O achado de SO maligno requer ablação com iodo radioativo 133 e a tiroidectomia total aumenta a sua eficácia. Por estes motivos, uma abordagem multidisciplinar torna-se necessária.

Ogilvie Syndrome with massive colonic dilation ? a case report

Objectivo/Introdução
Ogilvie syndrome (also known as acute intestinal pseudo-obstruction) is characterized by severe intestinal dilation in the absence of a mechanical obstruction. The precise etiology of this condition is unknown (and most likely multifactorial), but it is more prevalent in men, especially those institutionalized or undergoing major surgical interventions.

Material e Métodos
We report a case of Ogilvie syndrome presenting to our center and requiring surgical resection.

Resultados
A 60-year-old male, with sequelae from poliomyelitis at age of 12, ischemic stroke and alcoholism presented to our center with markedly increased abdominal girth. On physical examination, the patient was dehydrated, and the abdomen was globally distended, tympanic, with absent bowel sounds. Feces were noted on digital rectal examination, without blood. Analytically, he showed leukocytosis and increased CRP. Abdominal CT revealed severe colonic dilation (18cm wide in the sigmoid), with air and feces. The initial conservative approach, including cleansing enema and endoscopic decompression, was unsuccessful in resolving the clinical condition, with the patient ending up being submitted to total colectomy with terminal ileostomy. Pathological examination evidenced unspecific multifocal colitis with ulcerations, compatible with megacolon.

Discussão
Olgivie syndrome may lead to poor outcome and extensive surgery. Further investigation of the biology of this entity will be instrumental to come up with more targeted treatment approaches for these patients.

Quisto do colédoco - diagnóstico diferencial de dor abdominal

Objectivo/Introdução
A presença de uma dilatação significativa da via biliar na ausência de obstrução do fluxo biliar é conhecida como quisto do colédoco (QC). É uma lesão benigna rara, mais frequente nos países asiáticos. 60% dos casos são diagnosticados na infância e com maior incidência no sexo feminino (3:1). Segundo Todani os QC são classificados em 5 tipos, sendo o tipo I o mais frequente. Podem manifestar-se como quadro de dor abdominal em associação a potenciais complicações, como: litíase biliar, pancreatite recorrente, colangite, cirrose biliar secundária e colangiocarcinoma.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Apresentamos o caso clínico de uma doente, sexo feminino, 41 anos, referenciada à consulta de Cirurgia Geral por queixas de dor no hipocôndrio direito, associada a enfartamento, náuseas e vómitos alimentares com cerca de 2 anos de evolução. Efetuou ecoendoscopia com punção aspirativa por agulha fina e colangiopancreatografia por ressonância magnética que foram compatíveis com quisto do colédoco (Tipo I - Classificação de Todani). Foi proposta para tratamento cirúrgico, sendo submetida a exérese do colédoco e colecistectomia em bloco, e hepaticojejunostomia em Y de Roux, com resolução do quadro clínico.

Discussão
Os quistos do colédoco devem ser considerados como diagnóstico diferencial num quadro clínico de dor no hipocôndrio direito, realçando-se a importância de serem consideradas patologias congénitas nos diagnósticos diferenciais em adultos. O seu tratamento deve ser multi-modal em centros de referência em Cirurgia Hepato-Bilio-Pancreática.

Politraumatismo taurino - do controlo de danos à alta clínica

Objectivo/Introdução
A tauromaquia é frequente em Portugal, e as lesões decorridas desta prática podem ser complexas, necessitando de uma abordagem multidisciplinar, em diversas etapas e envolvendo diferentes centros hospitalares.

Material e Métodos
Apresentação de um caso clínico.

Resultados
Doente de 24 anos, saudável, forcado, que sofreu um traumatismo toraco-abdominal fechado por esmagamento durante pega de um touro. No hospital de origem, por quadro de choque hemorrágico foi submetido a cirurgia de controlo de danos, sendo realizada laparotomia exploradora com packing hepático após ter sido identificado hemoperitoneu com ponto de partida em fartura do fígado. No pós-operatório imediato foi transferido para a nossa unidade hospitalar, onde foi admitido em Unidade de Cuidados Intensivos. Por quadro de síndrome compartimental abdominal realizou-se novo packing hepático e laparostomia com sistema de pressão negativa. Posteriormente foi submetido a segmentectomia posterior direita no decorrer de isquemia envolvendo os segmentos 6 e 7 do fígado. Procedimento complicado por fístula biliar de alto débito que foi tratada em conjunto com Gastrenterologia e Imagiologia. Após a alta, foi encaminhado para consulta de Cirurgia hepato-bilio-pancreática, onde mantém seguimento.

Discussão
Devido à frequência, à complexidade e às complicações associadas no trauma taurino, os autores salientam ser necessária uma formação específica e uma conduta adequada, multidisciplinar, e sistematizada no tratamento destes doentes.

Correção de hérnia inguinal: complicação visceral relacionada com prótese

Objectivo/Introdução
Infeção da prótese após correção da hérnia inguinal é rara, e deve ser suspeitada em caso de febre de origem desconhecida e de sinais e sintomas de inflamação da parede abdominal. Esta pode acontecer semanas ou anos após a sua colocação. Complicações viscerais relacionadas com a prótese são ainda mais raras, e acontecem quando esta entra em contacto com órgãos intra-abdominais, sendo que o sigmoide é o órgão mais envolvido. Apresenta-se um caso clínico de sigmoidite.

Material e Métodos
Utente de 39 anos, sexo masculino, recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de febre com 3 dias de evolução, associado a dor na fossa ilíaca esquerda. Analiticamente apresentava leucocitose com neutrofilia e PCR aumentado. Realizou uma tomografia computorizada abdomino-pélvica que demonstrou formações diverticulares e espessamento da parede cólica no colón descendente distal/sigmoide proximal, com densificação da gordura e coleção líquida loculada peri-cólica. Na realização de ecografia abdominal para drenagem de abcesso constatou-se coleção peri-protésica, muito sugestivo de complicação de prótese colocada para correção de hérnia inguinal por via anterior.

Discussão
Retorragia, obstrução cólica ou sigmoidite são as apresentações clínicas mais frequentes relacionadas com lesão no cólon sigmoide devido à prótese, sendo o quadro clínico frequentemente compatível com diverticulite do sigmoide. A abordagem ideal destas complicações deve ser uma combinação de tratamento médico, com antibioterapia, drenagem percutânea guiada por imagem e cirúrgico, sendo que a sigmoidectomia é frequentemente necessária para o tratamento adequado, juntamente com a remoção da prótese.

Angiosarcoma pós-radioterapia, uma complicação tardia | a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
No cancro da Mama, a radioterapia integra muitos dos esquemas de tratamento pós-cirúrgia, com impacto na diminuição da recidiva. O desenvolvimento de outras neoplasias em área irradiada, é uma realidade rara que exige elevado índice de suspeição durante o seguimento dos doentes e abordagem agressiva. Os autores apresentam um caso clínico de um angiossarcoma da mama, alertando para a sua apresentação e abordagem diagnóstica.

Material e Métodos
Informação clí­nica obtida dos registos clínicos hospitalares.

Resultados
Mulher, caucasiana, 75 anos, com antecedentes pessoais de carcinoma ductal invasivo da mama direita, submetida a quimioterapia neo-adjuvante, mastectomia radical modificada. Cumpriu adjuvância com radioterapia e hormonoterapia. Em 2003 fez reconstrução mamária com prótese mamária após expansão tecidular. Em Janeiro de 2021, nota o aparecimento de nódulo subcutâneo no pólo inferior da mama reconstrui­da, acompanhado de sinais inflamatórios. Realiza terapêutica antibiótica sem sucesso pelo que é posteriormente submetida a biópsia da lesão, que foi inconclusiva. Por aumento dos sinais inflamatórios e aparência equimótica, realizou-se exérese da zona afectada. A anatomia patológica revelou angiossarcoma da mama.

Discussão
Esta neoplasia iatrogénica surge como complicação tardia da exposição à  radiação ionizante, tendo uma prevalência estimada de 3-6%. O seu reconhecimento precoce revela-se essencial de forma a proporcionar um tratamento cirúrgico urgente, com intuito curativo.

Desafios cirúrgicos no hiperparatiroidismo primário - adenoma da paratiróide intratiroideu

Objectivo/Introdução
O tratamento definitivo do hiperparatiroidismo primário (HPTI) sintomático é cirúrgico. Os adenomas paratiroideus (AP) são a causa mais comum de HPTI (80%), mas a sua localização intra-tiroideia é rara (0,7-6%), podendo condicionar insucesso cirúrgico e re-operações.

Material e Métodos
Mulher de 47 anos enviada da Endocrinologia por HPTI normocalcémico [paratormona (PTH) 116pg/mL; Ca2+ 9,7mg/dL], com osteoporose. Co-morbilidades: retinopatia pigmentar, espondilite anquilosante e ovários poliquísticos. No pré-operatório (ecografia cervical e cintigrama 99mTc Sestamib) identificou-se formação nodular sólida, hipoecogénica e hipercaptante, adjacente ao lobo inferior esquerdo da tiróide, sugestiva de AP. Pela idade (<50 anos) e osteoporose foi proposta cirurgia dirigida com doseamento intra-operatório de PTH (ioPTH).

Resultados
A cirurgia não identificou nenhuma glândula visível na localização prevista; realizou-se exploração cervical bilateral: identificadas 2 glândulas paratiróides à direita, 1 glândula superior esquerda e um nódulo palpável no lobo inferior esquerdo da tiróide. Realizada lobectomia esquerda - exame extemporâneo (EE) do nódulo confirmou tecido paratiroideu intra-tiroideu. O ioPTH confirmou a cura bioquímica (PTH na indução 101 > 15pg/mL aos 10min). Aos 11 meses no pós-operatório sem recidiva aparente (PTH 75pg/mL).

Discussão
Os AP intra-tiroideus, sendo raros, podem implicar exploração cervical bilateral e lobectomia tiroideia. O EE e o ioPTH são essenciais para a sua confirmação e sucesso cirúrgico.

Neoplasia síncrona num caso de colecistite aguda: a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A cirurgia é o tratamento preferencial da colecistite aguda. Até 2% das peças cirúrgicas podem apresentar neoplasias até então desconhecidas, como o adenocarcinoma da vesicula. Este, além de raro, tem um prognóstico péssimo.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico de adenocarcinoma da vesicula e hepatocarcinoma síncrono em peça de colecistectomia.

Resultados
Mulher de 78 anos, antecedentes de HTA, DM2, dislipidemia, síndrome depressivo e síndrome vertiginoso. Recorre ao SU por quadro de dor abdominal no hipocôndrio direito, febre, náuseas e vómitos, com 4 dias de evolução. O estudo analítico revela leucocitose com neutrofilia, elevação da PCR, GGT e FA. A ecografia abdominal mostra sinais sugestivos de colecistite aguda litiásica com suspeita de perfuração. Foi proposto tratamento cirúrgico cujo procedimento foi laborioso. O resultado anatomopatológico da peça revelou adenocarcinoma pouco diferenciado da vesicula biliar associado a focos de hepatectomia contendo hepatocarcinoma moderadamente diferenciado. Foi realizado TC de estadiamento que revelou metastização hepática difusa, ascite e suspeita de carcinomatose peritoneal (não visível na cirurgia). Dado agravamento progressivo da dependência da doente, optou-se por tratamento de suporte.

Discussão
A colecistectomia laparoscópica é o tratamento de eleição da colecistite aguda e é cada vez mais realizado (mesmo em doentes mais idosos) o que pode levar ao diagnóstico incidental de outras patologias como neoplasias da vesicula. Além de raro, o prognóstico destas é péssimo.

Angiosarcoma pós-radioterapia, uma complicação tardia | A propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
No cancro da Mama, a radioterapia integra muitos dos esquemas de tratamento pós-cirúrgia, com impacto na diminuição da recidiva. O desenvolvimento de outras neoplasias em área irradiada, é uma realidade rara que exige elevado índice de suspeição durante o seguimento dos doentes e abordagem agressiva. Os autores apresentam um caso clínico de um angiossarcoma da mama, alertando para a sua apresentação e abordagem diagnóstica.

Material e Métodos
Informação clínica obtida dos registos clínicos hospitalares.

Resultados
Mulher, caucasiana, 75 anos, com antecedentes pessoais de carcinoma ductal invasivo da mama direita, submetida a quimioterapia neo-adjuvante, mastectomia radical modificada. Cumpriu adjuvancia com radioterapia e hormonoterapia. Em 2003 fez reconstrução mamária com prótese mamária após expansão tecidular. Em Janeiro de 2021, nota o aparecimento de nódulo subcutâneo no pólo inferior da mama reconstruída, acompanhado de sinais inflamatórios. Realiza terapêutica antibiótica sem sucesso pelo que é posteriormente submetida a biópsia da lesão, que foi inconclusiva. Por aumento dos sinais inflamatórios e aparência equimótica, realizou-se exérese da zona afectada. A anatomia patológica revelou angiossarcoma da mama.

Discussão
Esta neoplasia iatrogénica surge como complicação tardia da exposição à radiação ionizante, tendo uma prevalência estimada de 3-6%. O seu reconhecimento precoce revela-se essencial de forma a proporcionar um tratamento cirúrgico urgente, com intuito curativo.

Diagnósticos diferenciais de neoplasias do intestino delgado: a propósito de um caso de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
As neoplasias malignas do intestino delgado são raras, correspondendo a cerca de 3% de todas as neoplasias do trato digestivo. Destas, 25 a 40% correspondem a adenocarcinomas. O linfoma corresponde a cerca de 20% das neoplasias e a sua ocorrência pode estar relacionada com recidiva de doença sistémica ou, entre outros, a estados de imunossupressão, como em doentes infetados com VIH. A maioria dos doentes com neoplasias do intestino delgado apresenta-se com dor abdominal, sendo que oclusão intestinal ocorre em cerca de 25% dos casos.

Material e Métodos
Este trabalho pretende, através da exposição de um caso clínico particular, refletir sobre os diagnósticos diferenciais de neoplasias do intestino delgado.

Resultados
Mulher de 41 anos, com antecedentes de linfoma não Hodgkin tratado há 8 anos e infeção por VHC, que recorre à urgência por um quadro de oclusão intestinal. A avaliação por TC sugeria a existência de uma massa do íleo terminal. Foi feita uma laparotomia exploradora, onde se confirmou a lesão associada a granularidade peritoneal compatível com carcinomatose peritoneal, tendo-se optado por realizar enterectomia segmentar do segmento com a lesão. No pós-operatório foi diagnosticada infeção por VIH. O estudo anatomo-patológico mostrou tratar-se de um adenocarcinoma do intestino delgado pT4N0M1. A doente foi seguida em ambulatório, tendo falecido 8 meses depois.

Discussão
Este trabalho reforça a importância da consideração dos vários diagnósticos diferenciais na abordagem das neoplasias do intestino delgado. Apesar da doente apresentada, pelos antecedentes de linfoma não Hodgkin e infeção por VIH, ter maior probabilidade da neoplasia do intestino delgado ser um linfoma, o resultado anatomo-patológico mostrou tratar-se de um adenocarcinoma.

Castleman disease presenting as an abdominal lymph node

Colocação de prótese profilática paraestomal por via laparoscópica em doente submetido a resseção abdominoperineal: um caso clínico

Objectivo/Introdução
A hérnia paraestomal é uma das complicações mais frequentes da confeção de um estoma definitivo. Embora muitas vezes assintomática, em alguns doentes pode complicar-se aguda ou cronicamente e requerer uma intervenção cirúrgica, que é complexa e que se associa a taxas de recidiva elevadas. A profilaxia da hérnia paraestomal com colocação de uma prótese aquando da confecção do estoma tem benefícios já demonstrados.

Material e Métodos
Relato de um caso de colocação de prótese profilática paraestomal por via laparoscópica em doente submetido a resseção abdominoperineal.

Resultados
Doente de 52 anos, sexo masculino, realizou colonoscopia que revelou lesão acima da linha pectínea, cujo exame anatomopatológico revelou tratar-se de adenocarcinoma. Fez QRT neoadjuvante com resposta parcial tendo sido proposto para resseção abdominoperineal laparoscópica e colocação de prótese paraestomal profilática Após resseção abdominoperineal, foi introduzida prótese composta de face parietal de polipropileno e face visceral revestida. Em local previamente marcado, segundo técnica ?Keyhole?, foi criado orifício para passagem do estoma com agrafadora circular, unindo a prótese ao peritoneu. O pós-operatório foi complicado de pneumonia nosocomial e cumpriu empiricamente piperacilina+tazobactam, com melhoria e alta ao 7o dia de pós-operatório. A TC que revelou a complicação respiratória confirmou a correta colocação da prótese.

Discussão
A hérnia paraestomal surge, clinicamente, em até 50% dos doentes com um estoma. A reparação cirúrgica é difícil e acarreta taxas de recorrência elevadas. A colocação de prótese profilática em estomas definitivos pode ser uma forma segura e eficaz de prevenir a hérnia paraestomal.

GIST em Divertículo de Meckel - Uma entidade rara

Objectivo/Introdução
No que toca a alterações congénitas do intestino delgado, sem dúvida que os divertículos de Meckel são as que mais frequentemente encontramos, podendo afetar cerca de 2% da população. Apesar da sua prevalência, a ocorrência de transformações neoplásicas nestes divertículos é rara.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de um doente referenciado por perda ponderal e hematoquezias, sendo que foi submetido a exames complementares que demonstraram presença de massa na escavação pélvica aos 16 cm da margem anal sem aparente plano de clivagem com a transição recto-sigmóideia ou com ansas de delgado no hipogastro. Foi submetido o biópsia por ecografia endoanal cujo resultado anatomopatológico revelou tratar-se de um GIST. O caso foi discutido em Reunião de Decisão Terapêutica, tendo o doente sido proposto para resseção cirúrgica (Sigmoidectomia).

Resultados
O doente foi submetido a Laparotomia Exploradora que demonstrou presença de tumor pediculado a cerca de 120 cm da válvula ileocecal aderente à pélvis à esquerda. Procedeu-se a Diverticulectomia com exame extemporâneo que confirmou o diagnóstico de GIST na dependência de Divertículo de Meckel. Tendo em conta o estadio e o risco intermédio com delecção do exão 11 no gene c-KIT, optou-se por iniciar terapêutica adjuvante com Imatinib.

Discussão
Apesar da sua apresentação rara, há que considerar os divertículos de Meckel como sede de patologia oncológica, devendo ser excluída a sua presença perante uma massa abdominal de etiologia não esclarecida.

Peritonite por perfuração de úlcera da boca anastomó@ca pós-Mini Bypass Gástrico derivado (dMGB): um caso clínico

Objectivo/Introdução
A úlcera daboca anastomó@ca é uma lesão Vpica da cirurgia com uma derivação ou anastomose gastro-jejunal. É produzida pela ulceração provocada pelo ácido gástrico na margem jejunal próxima da gastroenterostomia. A incidência de úlcera da boca anastomó@ca varia entre 2 e 12%. O tratamento da úlcera não complicada é médico e passa pela erradicação do H. pylori, cessação tabágica e inibidor da bomba de protões em doses elevadas. Na falência do tratamento conservador, a úlcera pode complicar-se de perfuração, o que condicionará uma abordagem cirúrgica urgente.

Material e Métodos
Relato de um caso de peritonite por perfuração de úlcera da boca anastomó@ca pós-Mini Bypass Gástrico derivado

Resultados
Doente do sexo feminino, de 50 anos de idade, com antecedentes de tabagismo, Gastroplas@a de Mason (2000) e Mini Bypass Gástrico derivado (dMGB - 2019) que por dor epigástrica realizou Endoscopia Diges@va Alta que revelou úlcera da anastomose gastrojejunal, tendo sido medicada com IBP e recomendada cessação tabágica. Três meses depois recorreu ao SU com um quadro de dor abdominal generalizada, tendo vindo a confirmar-se a presença de pneumoperitoneu. Foi realizada uma laparoscopia exploradora, tendo-se constatado peritonite com ponto de par@da em úlcera da boca anastomó@ca perfurada, tendo-se procedido a rafia da mesma, por via laparoscópica. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, com a doente a ter alta ao 5odia.

Discussão
A úlcera da boca anastomó@ca associa-se a algumas técnicas cirúrgicas usadas no tratamento da obesidade. A úlcera pode complicar-se de perfuração e condicionar um quadro de abdómen agudo. A abordagem laparoscópica para realização da ulcerorrafia é uma opção que deverá ser equacionada.

Metástase intermamária como apresentação de adenocarcinoma do recto

Carcinoma da mama bilateral - apresentação clínica incomum

Objectivo/Introdução
Tem-se verificado um aumento da incidência de cancro da mama bilateral (CMB). Os principais fatores de risco são história familiar de cancro da mama, mutações nos genes BRCA, diagnóstico em idade jovem, histologia de Carcinoma Lobular in Situ (CLIS) e multicentricidade.

Resultados
Mulher de 52 anos, com história familiar de cancro da mama, é observada em consulta de Cirurgia da Mama em outubro de 2018 por Carcinoma Ductal in Situ (CDIS) de alto grau, RH positivos, da mama direita. A ecografia e mamografia não revelaram lesões suspeitas axilares ou contralaterais. Submetida a mastectomia parcial direita e biópsia de gânglio sentinela (BGS). Diagnosticado carcinoma invasor NST de 6mm, G2, RH +, HER2 -, Ki67 de 10 a 20%, associado a CDIS de alto grau extenso, com margens positivas (pT1b N0 R1). Realizada totalização de mastectomia com colocação de expansor. Em maio de 2020 realizada substituição do expansor por prótese mamária e simetrização contralateral. Histologia da peça de redução mamária contralateral revelou a presença de CDIS, com margens positivas. Realizada totalização de mastectomia esquerda e BGS, com evidência de focos residuais de CDIS, sem metastização ganglionar. Estudo genético não revelou mutações nos genes BRCA.

Discussão
A ausência de marcação e orientação da peça de redução mamária obrigou à totalização de mastectomia. Este caso clínico alerta para a necessidade de se pensar no CMB, especialmente quando há fatores de risco, e na metodologia de abordagem da mama contralateral.

Mucocelo Gigante do Apêndice: a Propósito de um Caso Clínico

Objectivo/Introdução
O mucocelo apendicular é uma patologia rara (0,2-0,7%) caracterizada pela dilatação do apêndice devido a produção excessiva de mucina. Pode resultar de lesões malignas ou benignas. As neoplasias mucinosas benignas do apêndice são tumores displásicos habitualmente confinados pela camada muscular própria e sem padrão infiltrativo. Podem ser classificados como neoplasias de baixo grau (LAMNs) ou como neoplasias de alto grau (HAMNs).

Resultados
Mulher de 73 anos, com antecedentes de AVC, anticoagulada. Encaminhada do MF por achado incidental de massa pélvica em ecografia de rotina. Realizou TC-AP com descrição de formação ovalada de natureza quística, na região ileocecal, provável mucocelo do apêndice (11.5x4.5cm). Proposta para apendicectomia electiva. Foi submetida a laparotomia mediana infraumbilical, constatando-se MA de grandes dimensões, sem aparente invasão da base, realizando-se apendicectomia. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, com alta ao 2º dia. A peça foi enviada para estudo histológico (aguarda resultado).

Discussão
O mucocelo do apêndice é maioritariamente um incidentaloma, diagnosticado quer em exaes de rotina, quer como achado intraoperatório. É fundamental evitar a rotura intraoperatória do apêndice, o que torna a laparotomia a via de abordagem preferencial. A apendicectomia com margens negativas é um requisito para que se considere o tratamento adequado, embora por vezes a ressecção ileocecal ou hemicolectomia direita sejam necessárias.

Cistoadenoma seroso do ovário gigante: uma causa rara de trombose venosa profunda

Objectivo/Introdução
Os cistoadenomas do ovário são uma lesão frequente, em média não excedem os 10cm e são na sua maioria assintomáticos. Dado o carácter indolente destas lesões, está indicada vigilância exceto na existência de sintomas ou suspeita de malignidade. Raramente, quanto estas lesões são volumosas, por efeito compressivo podem originar um quadro de trombose venosa profunda (TVP).

Material e Métodos
Apresenta-se um caso clínico de uma doente que recorre ao SU com uma TVP do membro inferior, condicionada pela existência de uma massa pélvica gigante.

Resultados
Mulher do género feminino de 83 anos, que recorre à urgência por TVP proximal do membro inferior esquerdo. À observação a doente apresentava também um abdómen muito volumoso, onde se palpava uma massa em todos os quadrantes, não sendo possível definir os seus limites. A avaliação por TC mostrou uma massa anexial direita com cerca de 30cm de maior eixo, quística, sugerindo tratar-se de um cistoadenoma do ovário direito. Após colocação de um filtro na veia cava inferior, realizou-se uma laparotomia exploradora, que evidenciou uma lesão quística com origem no ovário direito com cerca de 20kg. Após a libertação de aderências, realizou-se a excisão da massa, com ooforectomia bilateral e histerectomia total. A doente teve alta no 7º dia pós-operatório. A avaliação anatomo-patológica mostrou tratar-se de um cistoadenoma seroso do ovário.

Discussão
Este caso mostra um contexto de TVP atípico, condicionado pelo efeito compressivo do cistoadenoma. A ocorrência destas lesões com esta dimensão é muito rara, dada a atual disponibilidade de cuidados de saúde. Este caso reforça também a importância da avaliação global dos doentes em contexto de urgência, uma vez que o motivo de ida à urgência pode ser diferente do principal problema do doente.

Uma causa rara de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
O Síndrome da Artéria Mesentérica Superior (SAMS) ou Síndrome de Wilkie é uma causa rara de oclusão intestinal, caracterizada por compressão da terceira porção do duodeno, em relação com a diminuição do ângulo entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal.

Material e Métodos
Homem de 55 anos, que recorreu ao serviço de urgência por quadro de dor abdominal peri-umbilical, com 4 dias de evolução, acompanhada de vómitos e perda de peso. Ao exame objetivo apresentava o abdómen distendido com dor à palpação generalizada. Na tomografia computorizada (TC) abdominal observou-se: ?Distensão gástrica com calibre máximo de 19 cm. Ao nível da terceira porção do duodeno, ponto de transição aparentemente entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal, onde o duodeno se encontra totalmente colapsado, e redução do ângulo formado por estas duas estruturas (17º).? Foi colocada hipótese diagnóstica de SAMS e decidida abordagem conservadora inicial. Iniciou nutrição parentérica e foi colocada sonda nasogástrica para descompressão gástrica. Iniciou alimentação entérica que manteve durante 10 dias, com posterior introdução da dieta oral, com tolerância à sua progressão gradual. Repetiu EDA ao 10º dia, com progressão até ao ângulo de Treitz, sem evidência de sinais de sofrimento da mucosa gástrica e duodenal. Foi também avaliado pela Psiquiatria, tendo sido diagnosticado com perturbação da personalidade obsessivo-compulsiva e comportamento de acumulação.

Discussão
A SAMS é uma doença rara, com uma incidência que varia entre 0,013 e os 0,3%. Um dos principais fatores associados a esta síndrome, é a perda de gordura mesentérica associada a distúrbios psicológicos, médicos ou após intervenção cirúrgica. O quadro de apresentação é habitualmente caracterizado por sinais e sintomas de obstrução duodenal. A descompressão gástrica com entubação nasogástrica, correção de alterações hidroelectrolíticas e suporte nutricional constituem a base da abordagem conservadora. Se houver persistência de sintomas deverá ser ponderado tratamento cirúrgico. Apesar de sintomas como dor abdominal e vómitos serem frequentemente associados a causas menos graves, é importante relembrar causas raras, em particular, quando existe persistência dos sintomas, isto porque o atraso no diagnóstico pode ter repercussões fatais, que necessitam de tratamento urgente.

Abcesso esplénico - a propósito de um caso clínico

Abordagem Multidisciplinar na Isquemia Aguda Mesenterica: A Proposito de um Caso

Objectivo/Introdução
A Isquemia Mesenterica (IM) aguda e uma emergencia resultante da interrupcao do fluxo vascular mesenterico. De etiologia multifatorial, surge frequentemente associada a oclusao embolica da arteria mesenterica superior (AMS).

Material e Métodos
Homem de 57 anos, previamente saudável, recorre ao Servico de Urgencia por vomitos e dor abdominal subita no hipocondrio direito (HD) e epigastro (EG) com 5 horas de evolucao. Apresentava abdomen depressi­vel, doloroso a  palpacao no HD e EG, sem sinais de irritacao peritoneal. Analiticamente destaque para leucocitose 15x109/L e glicemia 584mg/dL. Gasometria arterial com acidose e lactacidemia de 3mmol/L. Perante o diagnostico inaugural de cetoacidose diabetica e agravamento da dor, realizou angioTC, que revelou oclusao total da AMS e ansas intestinais sem realce parietal.

Resultados
Foi submetido a laparotomia exploradora com embolectomia da AMS. Apos revascularizacao e por duvida da viabilidade intestinal, foi realizada laparostomia que foi revista às 48h, com necessidade de enterectomia segmentar e anastomose primaria. Permaneceu internado 10 dias em Cuidados Intensivos. Sem intercorrencias no restante internamento tendo tido alta ao 15ºdia pos-operatorio.

Discussão
A IM tem prognostico reservado e elevada taxa de mortalidade. Os principais determinantes prognosticos sao o diagnostico precoce e abordagem terapeutica multidisciplinar atempada. O elevado ni­vel de suspeicao sao chave para o sucesso terapeutico.

GIST, uma rara etiologia de hemorragia digestiva oculta

Objectivo/Introdução
O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é um sarcoma dos tecidos moles que pode ser localizado em qualquer parte do sistema digestivo, sendo a sua maior incidência no intestino delgado e, com menos prevalência, no estômago. GISTs têm maior predomínio em pessoas com idades compreendidas entre 50 e 70 anos.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho.

Resultados
Doente de 58 anos, género feminino com antecedentes de doença de Crohn e neurofibromatose, com múltiplos episódios de idas ao serviço de urgência por sintomas gastrointestinais. Em junho de 2020 deu entrada no serviço de urgência com quadro de melenas com 5 dias de evolução, sem dor abdominal e sem perda de peso. Ao exame objetivo encontrava-se hemodinamicamente normal, sem anemia com necessidade transfusional, com abdómen indolor à palpação e, ao toque retal apresentava melenas. Na primeira abordagem, realizou-se uma endoscopia digestiva alta que apenas revelou esofagite de grau A e de seguida realizou-se endoscopia digestiva baixa que não revelou alterações. Após TC abdomino-pélvica que demonstrou uma lesão neoformativa jejunal/ileal sugestiva de GIST Em decisão multidisciplinar, é proposta e submetida a enterectomia segmentar. Alta após o 5º dia de pós-operatório; convalescença sem intercorrências. Estudo histopatológico definitivo confirmou o diagnóstico de GIST pT3NxM0 e o estudo genético não identificou mutações dos genes KIT e PDGFRA. Em consulta multidisciplinar decidiu-se quimioterapia adjuvante com Imatinib. À reavaliação em consulta pós-operatória a doente encontrava-se sem queixas do foro gastrointestinal.

Discussão
O GIST é frequente em doentes com Neurofibromatose 1 e é tipicamente mais usual ao nível do intestino delgado, sendo o estômago uma região menos típica. O prognóstico é favorável sendo a taxa de sobrevida de ~90% em 5 anos dependendo do estadio do tumor.

Diverticulo Gigante do Colon: manifestacao atipica de doenca diverticular

Objectivo/Introdução
Os diverticulos gigantes do colon (DCG) são manifestacoes atipicas de doença diverticular, que atingem diametros superiores a 4cm e envolvem maioritariamente o colon sigmoide. A apresentação clinica pode variar desde formas assintomaticas a formas agudas com complicacoes severas. A ressecao cirurgica e recomendada dada a sua propensao para complicacoes intra-abdominais.

Material e Métodos
Mulher de 74 anos recorreu ao Servico de Urgencia por dor abdominal difusa com 2 dias de evolucao associado a nauseas e obstipacao. Ao exame objetivo, apresentava abdomen distendido, doloroso difusamente, com sinal de Blumberg positivo. Analiticamente com leucocitose de 15x109/L. Radiografia do abdomen com ansa de delgado central com nivel hidroaereo (NHA). Por persistência das queixas, realizou TC, que revelou colecao mesenterica com NHA de 6cm compativel com abcesso adjacente a ansa de delgado.

Resultados
Foi submetida a cirurgia urgente; intraoperatoriamente detetada lesao quistica na dependencia do colon sigmoide, pelo que se realizou colectomia segmentar com anastomose primaria. O DGC foi classificado como tipo 2 na Classificacao de McNutt.

Discussão
Os DCG sao entidades raras, que tendem a causar importantes complicacoes abdominais, incluindo oclusao intestinal, devendo ser ressecados logo que identificados. Tal como demonstrado neste caso, a ressecao em bloco do diverticulo com o colon adjacente e o tratamento de eleicao, com excelentes resultados.

Invaginação Intestinal - uma causa rara de oclusão intestinal no adulto

Objectivo/Introdução
A oclusão intestinal alta é relativamente frequente nos adultos, sendo a causa mais frequente as bridas e aderências. A invaginação intestinal é uma etiologia rara, caracterizando-se por um segmento intestinal proximal que invagina no lúmen do segmento distal. A maioria das causas de invaginação nos adultos é maligna, sendo a cirurgia habitualmente necessária para a resolução do quadro.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, de 79 anos de idade, recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de dor abdominal inespecífica, com início no dia anterior, de intensidade moderada, sem fatores de alívio nem de agravamento, associado a náuseas e vómitos. Sem febre ou outras alterações do trânsito intestinal. Ao exame objetivo, apenas se destacava dor difusa na palpação superficial. Sem antecedentes cirúrgicos ou patológicos relevantes. Dos exames realizados destacam-se níveis hidro-aéreos no raio-x abdominal e uma invaginação ileo-cecal na Tomografia Computarizada.

Resultados
Foi submetida a cirurgia de urgência, confirmando-se a invaginação ileo-cecal originada por tumor ileal, que condicionava oclusão intestinal. Foi realizada uma enterectomia segmentar, e o pós-operatório decorreu sem intercorrência. O diagnóstico histológico revelou tratar-se de um lipoma.

Discussão
A causa de oclusão intestinal apresentada é uma condição rara mas desafiante para os cirurgiões. Os sintomas são inespecíficos, e o diagnóstico pré-operatório geralmente é atrasado ou errado. A TC é o exame de diagnóstico mais sensível, e neste caso permitiu realizar o diagnóstico. Nos adultos, resseção cirúrgica é habitualmente necessária.

Status pos-gastrectomia proximal sem anastomose, fi­stula biliopancreatica e pseudoquistos por pancreatite cronica agudizada

Objectivo/Introdução
A pancreatite cronica pode sofrer agudizacoes, sendo um desafio quando exige abordagem cirurgica.

Material e Métodos
Homem de 58 anos, com pancreatite cronica com disfuncao endocrina, exocrina e pseudoquistos, que sofre episódio de agudizacao (na Suecia) com necrose gastrica parcial, tratada com gastrectomia proximal sem anastomose e esplenectomia. Pos-operatorio complicado com abcesso subfrenico, drenado percutaneamente. Apos 33 dias e transferido para Portugal sob nutricao parenterica total, com sonda nasoesofagica e dreno pigtail. Estudo imagiologico revelou multiplas colecoes, a maior subfrenica esquerda comunicante com o Wirsung.

Resultados
A laparotomia exploradora revelou peritonite adesiva e colecao abcedada subfrenica com tecidos necrosados. Apos mobilizacao do coto gastrico e identificada fistula biliopancreatica na face anterior do pancreas, motivando colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) pelo coto gastrico com esfincterotomia e colocacao de protese biliar plastica. Confecionada esofagogastrostomia mecanica circular. Pos-operatorio com fi­stula biliopancreatica de baixo debito, dirigida. Alta ao 23º dia portador de dreno abdominal, sob lavagens intermitentes e mobilizacao progressiva. Remocao do dreno ao 48º dia e da protese biliar as 8 semanas. Reducao imagiologica de todas as colecoes peripancreaticas.

Discussão
A abordagem multidisciplinar desta intercorrencia pouco frequente da pancreatite cronica demonstrou-se crucial, devendo este tipo de casos ser abordado em Centros diferenciados.

Vólvulo do Cego - Uma Etiologia Rara de Oclusão Intestinal

Objectivo/Introdução
O vólvulo do cego é responsável por cerca de 1-1.5% dos casos de oclusão intestinal no adulto. Os achados clínicos são inespecíficos e podem ser responsáveis por atrasos no diagnóstico, aumentando o risco de necrose intestinal e perfuração. A intervenção cirúrgica urgente é o único tratamento recomendado. O prognóstico é variável com uma taxa de mortalidade de 0-40% dependendo da viabilidade intestinal.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Mulher, 33 anos, sem antecedentes de relevo, que recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de dor abdominal localizada aos quadrantes direitos com 3 dias de evolução, associado a obstipação e vómitos alimentares. Analiticamente com leucocitose e proteína-C-reativa elevada. Raio-X com distensão de ansas de delgado e paucidade de gás distal. A tomografia computorizada revelou distensão exuberante do cólon direito por provável vólvulo do cego e suspeita de pneumatose intestinal. Proposta laparotomia exploradora, tendo-se confirmado suspeita diagnóstica de vólvulo do cego, mas sem sinais de sofrimento intestinal. A doente foi submetida a resseção ileocecal com anastomose ileocólica latero-lateral. Cirurgia e internamento sem intercorrências, tendo a doente alta ao 7º dia pós-operatório.

Discussão
O diagnóstico precoce do vólvulo cecal é essencial de forma a evitar as possíveis complicações associadas. O tratamento cirúrgico urgente é o gold standard e deve incluir a resseção cirúrgica do segmento envolvido.

Enterolitotomia laparoscópica assistida por incisão de McBurney: a propósito de um caso de clínico

Objectivo/Introdução
A laparoscopia nos quadros oclusivos é limitada, por ser considerado um procedimento complexo tanto pela falta de espaço da cavidade abdominal ocupada pelas ansas distendidas quer pelo risco de lesão iatrogénica na introdução de trocares. Ainda assim, utilizada em casos selecionados pode apresentar vantagens à cirurgia aberta na morbilidade e no tempo de internamento, principalmente em doentes idosos.

Resultados
Os autores apresentam o caso de uma mulher com 90 anos, com antecedentes de cardiopatia isquémica e hipertensiva, sem antecedentes cirúrgicos abdominais que recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de dor abdominal e vómitos com 24h de evolução. O estudo efetuado foi compatível com íleus biliar, sem disfunção de órgão associada. A doente foi submetida cirurgia, iniciada por via laparoscópica. Utilizou-se o método de Hasson para confeção do pneumoperitoneu e após a colocação dos trocares, confirmou- se distensão de ansas de delgado filiada em oclusão ao nível da válvula ileocecal por cálculo, sem sinais de sofrimento vascular ou outras complicações locais. De seguida, procedeu-se à mobilização do cego e da ultima ansa ileal, completando-se a enterolitotomia a 20cm da válvula ileocecal e enterorrafia, com auxílio de uma incisão de assistência tipo McBurney. A doente teve alta ao 7o dia de internamento sem intercorrências.

Discussão
O íleus biliar é uma causa rara de oclusão de delgado sendo o seu tratamento cirúrgico. Neste caso foi utilizado uma técnica híbrida, numa tentativa de minimizar a morbilidade.

A Ponta do Iceberg

Objectivo/Introdução
O trauma torácico é uma causa comum de mortalidade evitável em vítimas de trauma. A avaliação primária é essencial para a redução desta mortalidade. Nos doentes com lesões penetrantes, entre 15 a 30% necessitam de cirurgia.

Material e Métodos
Homem de 40 anos, sem antecedentes de relevo, trazido por ferida por arma branca no ombro esquerdo. Na triagem com vitais estáveis sendo enviado para sala de pequena cirurgia. Durante a espera progressivamente mais agitado motivando avaliação imediata. Abordagem primária com via aérea permeável, Sat >94% a ar ambiente mas diminuição do murmúrio à esquerda, com hipotensão progressiva. Identificou-se ferida no ombro esquerdo com 2cm sem hemorragia ativa. Rx tórax com hemotórax à esquerda, analiticamente com hiperlactacidémia de 74mg/dL e Hemoglobina de 7g/dL. Procedeu-se a drenagem torácica de 1400cc de conteúdo hemático. TC Tórax com trajeto de laceração pulmonar e achados sugestivos de laceração não transmural da aorta ascendente com hematoma intra-mural associados a hemopericárdio. Doente foi internado em UCI sendo submetido a esternotomia e pericárdiotomia para exploração e drenagem, não se constatando hemorragia ativa que motivassem necessidade de outra intervenção. Teve alta ao 6º dia pós-op. sem necessidade de novos cuidados.

Discussão
Este caso demonstra a necessidade de manter um elevado nível de suspeição em doentes com feridas periféricas à região torácica pela possibilidade de lesão intratorácica oculta.

Perfuração intestinal: uma apresentação infrequente de enterite rádica crónica

Objectivo/Introdução
A enterite rádica crónica é uma patologia do intestino delgado secundária ao tratamento com radioterapia, com uma prevalência descrita em até 20% dos doentes que receberam radioterapia pélvica, e que ocorre três meses após o tratamento. A perfuração neste contexto está descrita em 7% dos casos e o tratamento é cirúrgico.

Material e Métodos
Este trabalho tem como objetivo reforçar a importância da consideração das complicações de enterite rádica crónica, através da apresentação de um caso clínico.

Resultados
Trata-se de uma doente do género feminino, com 57 anos de idade, múltiplas comorbilidades e antecedentes de cancro do útero submetido a histerectomia total e radioterapia pélvica, que recorre ao serviço de urgência com um quadro de choque séptico, vómitos e dor abdominal difusa. Após estabilização, foi feito um TC que sugeria uma oclusão intestinal por brida. Foi realizada uma laparotomia exploradora que mostrou uma perfuração do íleo associada a enterite rádica. Optou-se por drenagem da cavidade abdominal e enterorrafia transversal após excisão do bordo da perfuração. A doente teve alta ao 16º dia de internamento.

Discussão
Este caso descreve um quadro clínico infrequente mas de elevado relevo, atendendo ao número significativo de doentes que recebem radioterapia pélvica. Nestes doentes, quando há uma suspeição de oclusão ou perfuração de víscera oca, devem ser equacionadas no diagnóstico diferencial as complicações relacionadas com enterite rádica crónica. De acordo com as condições locais e a extensão das lesões rádicas visíveis intraoperatoriamente pode optar-se por realizar enterorrafia ou enterectomia segmentar.

Hérnia de Richter epigástrica - uma causa rara de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
A hérnia de Richter é definida por uma herniação do bordo anti-mesentérico do intestino delgado. É mais frequente em indivíduos mais velhos e no sexo feminino. As localizações mais comuns são a região femoral, inguinal e hérnias incisionais. Clinicamente, os doentes podem apresentar-se com dor e distensão abdominal, com náuseas e vómitos.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, de 70 anos de idade, sem antecedentes cirurgicos conhecidos e sem medicação habitual. Recorreu ao serviço de urgência por quadro de dois dias de evolução de dor e tumefação abdominal na região epigástrica, associado a náuseas e vómitos. Ao exame objetivo apresentava hérnia epigástrica com cerca de 2x2cm encarcerada, sem sinais inflamatórios envolventes e sem sinais de irritação peritoneal. Analiticamente apresentava aumento ligeiro dos parâmetros inflamatórios e o raio-x abdominal evidenciou níveis hidro-aéreos.

Resultados
Foi submetido a cirurgia de urgência, verificando-se hérnia encarcerada cujo conteúdo era o bordo antimesentérico de ansa intestinal em sofrimento, que apresentou viabilidade após desencarceramento. Foi realizada uma hernioplastia supra-aponevrótica. Teve alta ao 4º dia de pós-operatório.

Discussão
A oclusão intestinal alta por hérnia encarcerada é uma condição relativamente frequente. No entanto, a hérnia de Richter em localização epigástrica é rara.

Gangrena gasosa do membro inferior com ponto de partida em sinus pré-sagrado crónico após ressecção anterior do reto

Objectivo/Introdução
Objetivo/Introdução: O sinus pré-sagrado crónico (com mais de um ano de duração) após RAR por cancro do reto tem uma incidência descrita de 1 a 5%, associa-se a complicações várias, desde a formação de fístula, fibrose peri-ureteral com hidronefrose bilateral, infeção dos tecidos adjacentes (incluindo a gangrena pélvica que é rara, com uma incidência de cerca de 0,02% das admissões hospitalares) e eventual malignização do sinus. Na etiopatogenia do sinus pré-sagrado crónico pós RAR está a deiscência de anastomose. A maioria dos casos de sinus pré-sagrado crónico são pouco sintomáticos, sendo detetados durante o estudo de preparação para o encerramento do estoma de derivação. O caso que apresentamos tem a particularidade de ter uma apresentação mais rara, em que a manifestação do sinus surge muitos anos após o encerramento do estoma de derivação, sob a forma grave de gangrena gasosa do membro inferior.

Material e Métodos
Caso Clínico: Masculino, 62 anos de idade com antecedentes HTA, DM, fratura da tíbia e perónio há 30 anos com material de osteossíntese, adenocarcinoma (ADC) do reto, submetido a resseção anterior do reto baixo (RAR) há 9 anos, com estoma de derivação encerrado há cerca 8 anos. Admitido no serviço de urgência hemodinamicamente instável com hipotensão e taquicardia, polipneico, com referência de dor e edema do membro inferior direito. Ao exame objetivo apresentava edema exuberante do membro até a raiz da coxa com enfisema subcutâneo até o joelho e placa de isquémia da pele a este nível, sugestivos de gangrena gasosa do membro inferior. Analiticamente a destacar PCR de 30 mg/dl e lactatos de 11. TC pélvica e do membro inferior revelou coleção multiloculada em topografia posterior e lateral direita à anastomose colo-retal, que se estende inferiormente até o espaço obturador direito, com conteúdo líquido e gasoso, marcada densificação dos planos adiposos envolventes peri-retais e ísquio-retais, abundante quantidade de ar que disseca os planos musculares profundos do músculo ilio-psoas direito, da nádega, coxa e perna direita ? achados compatíveis com gangrena gasosa. Assumiu-se choque séptico por gangrena gasosa com necessidade de intervenção cirúrgica emergente. Procedeu-se a fasciotomia da coxa e perna, com desbridamento de tecido necrótico a nível da fáscia e músculo, com saída de conteúdo líquido seropurulento. Por via transanal procedeu-se a drenagem de abcesso

Resultados

Discussão
Discussão: A deiscência de anastomose colorectal é uma complicação com uma incidência que varia entre 2,6 e 26,2% e representa um importante fator prognóstico e preditivo para morbimortalidade precoce e para maior recorrência tumoral. Após esta complicação é frequente a formação de um sinus pré-sagrado, contudo o sinus pré-sagrado crónico é raro e a apresentação fulminante sob a forma de gangrena gasosa do membro inferior está pouco descrita, havendo referência na literatura a apenas 2 casos, numa série que analisa o tratamento do sinus pré-sagrado crónico após RAR. Assim, um alto índice de suspeição e julgamento clínico são fundamentais para o reconhecimento e tratamento precoce e prevenção de resultados fatais.

Obstrução do intestino delgado por adenocarcinoma do jejuno

Objectivo/Introdução
A obstrução do intestino delgado é uma emergência cirúrgica encontrada com frequência na prática clínica. Contudo, raramente ocorre como resultado de estenose secundária ao adenocarcinoma do intestino delgado. Esta entidade é responsável por cerca de 3-5% de todas as doenças malignas gastrointestinais, sendo a localização mais frequente o duodeno, seguido pelo jejuno e por fim o íleo. Classicamente apresenta-se com sintomas clínicos vagos como dor abdominal e perda de peso.

Material e Métodos
Os autores apresentam um caso de um doente de 66 anos, que recorre ao Serviço de Urgência por quadro de dor e distensão abdominal, vómitos e história de obstipação com 3 dias de evolução. Referia ainda perda ponderal de aproximadamente 15 quilos em 3 meses. À exploração apresentava abdómen timpanizado, doloroso à palpação dos quadrantes direitos. Foi submetido a realização TC-AP que evidenciou uma moderada distensão de ansas de jejuno (3,7cm calibre) condicionada por espessamento parietal focal no jejuno, com uma extensão de 3,6cm, de provável natureza neoplásica.

Resultados
O doente foi submetido a laparoscopia exploradora , com identificação de neoplasia do jejuno efetuando-se ressecção segmentar. O diagnóstico anatomopatológico foi compatível com adenocarcinoma invasor moderadamente diferenciado do intestino delgado com 3 cm.

Discussão
O adenocarcinoma de jejuno é uma causa rara de obstrução do intestino delgado. Devido ao seu diagnóstico geralmente tardio, o prognóstico é reservado. A ressecção curativa do tumor nos estádios iniciais continua a ser tratamento de escolha. Embora raro, o adenocarcinoma do jejuno deve ser mantido em mente ao lidar com um paciente que apresenta sintomas que indicam obstrução do intestino delgado.

Um caso raro de síndrome de Ogilvie associado a terapêutica antipsicótica

Um caso singular de perfuração esofágica

Objectivo/Introdução
A perfuração esofágica é uma entidade rara associada a morbimortalidade significativa. As características anatómicas, o desafio diagnóstico e a falta de experiência nesta área contribuem para estas elevadas taxas. O tratamento cirúrgico é uma opção de tratamento importante que deve ser considerada.

Material e Métodos
Documentamos o caso de um doente do sexo masculino, de 44 anos, com quadro de mediastinite devido a perfuração esofágica da transição cervico-torácica por prótese dentária. Após tentativas de extração por via endoscópica foi decidida abordagem por via cervical baixa. Após cervicotomia esquerda e esofagotomia, procedeu-se à extração da prótese e reparação esofágica, seguida de desfuncionalização através de agrafagem esofágica linear sem esofagostomia proximal. Realizado complemento cirúrgico com drenagem mediastínica, gastrostomia de drenagem e jejunostomia de nutrição. Pós-operatório complicado de pneumonia por SARS-CoV-2. Verificou-se repermeabilização esofágica ao 15º dias de pós-operatório e alta hospitalar ao 45º dia de internamento.

Resultados
A perfuração esofágica é um verdadeiro desafio médico. A baixa incidência desta patologia dificulta a obtenção de evidência científica valorizável e de experiência individual.

Discussão
As opções de tratamento da perfuração esofágica são variadas e requerem uma abordagem multidisciplinar e adaptada a cada doente. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado com recurso a uma equipa multidisciplinar experiente são essenciais para o sucesso terapêutico.

Abordagem MINI em pancreatite necrotizante

Objectivo/Introdução
A pancreatite necrotizante é uma condição associada a elevada morbimortalidade e pode surgir em até 15% dos doentes com pancreatite aguda. A abordagem minimamente invasiva está associada a redução da taxa de mortalidade.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de um doente do sexo masculino, de 50 anos, internado em Unidade de Cuidados Intensivos por pancreatite aguda associada a insuficiência renal e respiratória. Por sépsis e infeção da necrose foi submetido a abordagem Mini Invasive Necrosectomie Infected (MINI), com acesso ao compartimento pancreático por incisão no hipocôndrio esquerdo e técnica de mini-marsupialização, feita lavagem e necrosectomia guiada por câmara de laparoscopia, e drenagem retroperitoneal por mini-lombotomia direita. Complemento cirúrgico às 48h em regime bed side surgery in ICU. Pós operatório complicado de hemorragia ao 5º dia. Teve alta hospitalar ao 36º dia de pós-operatório.

Resultados
O desbridamento da necrose pancreática infectada deverá ser efetuado na 3ª ou 4ª semana após o início do quadro. Como complicações desta técnica estão descritas a hemorragia precoce e tardia.

Discussão
O objetivo principal na abordagem do doente com pancreatite aguda necrotizante infetada é o controlo do foco séptico através de necrosectomia do material sólido infetado e drenagem de coleções líquidas. A abordagem MINI limita a resposta inflamatória da doença e da agressão do procedimento cirúrgico melhorando as taxas de morbimortalidade.

Pseudoquisto pancreático com apresentação clínica de abcesso anal ? Relato de caso

Objectivo/Introdução
O pseudoquisto pancreático (PP) é um tipo de lesão cística inflamatória do pâncreas, constituído por uma coleção líquida com uma parede bem definida, e que se desenvolve habitualmente quatro semanas após um episódio de pancreatite aguda. A maioria dos PP são assintomáticos, sendo que a sintomatologia mais frequente resulta da compressão das estruturas vizinhas.

Material e Métodos
Relatamos um caso raro de um PP com uma apresentação clínica de abcesso anal.

Resultados
Homem de 50 anos, com antecedente recente de pancreatite aguda alcoólica, recorreu ao Serviço de Urgência por tumefação anal dolorosa. Ao exame físico apresentava abcesso perianal direito, que foi drenado. Por manutenção de drenagem purulenta pelo local de drenagem prévia foi realizado estudo imagiológico que revelou uma coleção líquida retroperitoneal direita, medindo 15x8x25cm, estendendo-se da região cefalopancreática ao espaço retrorrectal, com densificação da região perianal e perineal direita. À presente data, após antibioterapia, tentativa de drenagem endoscópica transduodenal, e drenagem percutânea via retrocólica e transglútea, o doente mantém um PP infetado.

Discussão
Nos doentes com PP assintomáticos a vigilância clínica e imagiológica é suficiente. A drenagem está indicada nos doentes sintomáticos e na infeção refratária ao tratamento médico. As vias de drenagem mais usadas atualmente são a endoscópica e a percutânea. O tratamento cirúrgico está indicado como última linha.

Uma causa rara de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
As hérnias diafragmáticas congénitas são raras em adultos sendo a sua apresentação clínica variável. Apresentamos um caso clínico de oclusão intestinal por hérnia diafragmática encarcerada com tumor do colón sigmoide.

Material e Métodos
Realização de história clínica, consulta do processo e pesquisa bibliográfica complementar.

Resultados
Género masculino, 79 anos, com antecedentes de HTA, DM tipo 2, AVC isquémico, sem história prévia de trauma ou cirurgia abdominal. Recorreu ao SU por quadro de dor de agravamento progressivo, com 12horas de evolução, localizada ao hipocôndrio esquerdo com irradiação para o ombro homolateral, associada a dispneia, distensão abdominal e episódio de dejeção diarreica, sem outra sintomatologia associada. Radiograficamente objetivava-se distensão cólica associada a opacidade no hemitórax esquerdo; a TC-TAP revelou hérnia diafragmática lateral esquerda com herniação do ângulo esplénico do cólon e na sigmoide uma formação polipóide com protusão para o lúmen. Iniciou antibioterapia empírica e foi submetido a laparotomia mediana com redução do conteúdo herniário e herniorrafia, seguida de operação de Hartmann. Necessidade inicial de suporte aminérgico por instabilidade hemodinâmica, pós-operatório com evolução favorável e alta clínica ao 20º dia. Histopatologia da peça de colectomia segmentar revelou um ADC pT3 N0 R0.

Discussão
A correção cirúrgica das hérnias diafragmáticas deve ser realizada para prevenção de complicações como a descrita, sendo a sua abordagem variável.

Exenteração pélvica por patologia benigna

Objectivo/Introdução
A exenteração pélvica é uma opção terapêutica nas neoplasias avançadas de órgãos pélvicos, sendo cada vez mais também considerada no tratamento de patologia benigna como as fístulas pélvicas complexas. Apresentação de um caso clínico de exenteração pélvica total, com reconstrução da vagina com retalho miocutâneo do músculo gracilis, no tratamento de fístulas pélvicas complexas.

Material e Métodos
Mulher, 67 anos, antecedentes de histerectomia total com anexectomia bilateral, com radioquimioterapia neoadjuvante, quimioterapia e braquiterapia adjuvantes por adenocarcinoma do endométrio. 6anos após apresenta uma fístula recto-vaginal, foi submetida a colostomia derivativa. 1ano depois, por manter os sintomas, foi submetida ao encerramento do orifício fistuloso e retalho de avanço trans-rectal. A persistência de sintomas conduziu à realização de exenteração pélvica total com reconstrução vaginal por retalho miocutâneo de gracilis.

Discussão
: Apesar de a exenteração pélvica ter inicialmente sido descrita como um procedimento cirúrgico paliativo, atualmente as indicações para a sua realização têm vindo a ser alargadas e é uma importante opção terapêutica curativa nos tumores pélvicos localmente avançados, assim como em algumas doenças benignas complexas.

TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO DELGADO - INCIDÊNCIA CRESCENTE, RELEVÂNCIA CRESCENTE

Objectivo/Introdução
Embora o intestino delgado abranja mais de 90% da área de superfície do trato gastrointestinal, as suas neoplasias constituem diagnósticos raros. Os tumores neuroendócrinos originam-se em células especializadas, sendo o delgado o 3º local mais frequente. Apesar da incidência crescente, o seu caráter indolente e clínica pouco específica preponderam, mantendo-se uma patologia de abordagem complexa.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico e revisão bibliográfica

Resultados
Homem de 67 anos de idade, que recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de dor e distensão abdominal, náuseas, vómitos alimentares e paragem de emissão de gases e fezes com 8 horas de evolução. A tomografia computadorizada revelou quadro compatível com oclusão intestinal por brida e adenopatias do mesentério. Neste contexto, foi realizada ecografia que identificou, para além das adenopatias, um espessamento focal no íleon. A ressonância magnética confirmou as adenopatias, mas sem identificação do espessamento do íleon. Recusando laparoscopia, foi submetido a laparotomia exploradora, com identificação da lesão, a cerca de 150cm da válvula ileocecal e conglomerado adenopático na raiz do mesentério, tendo sido efetuada resseção segmentar de íleon com resseção em bloco do respetivo mesentério. O estudo anatomopatológico revelou um tumor neuroendócrino moderadamente diferenciado, com 1.6cm, com envolvimento da serosa, sem atividade mitótica ou focos de necrose, com invasão linfovascular e perineural e doença metastática em 5 de 13 gânglios estudados.

Discussão
A premissa de que os tumores neuroendócrinos do delgado são infrequentes tem vindo a ser contrariada pelo aumento da sua incidência, que concomitantemente com a abordagem desafiadora, torna esta patologia cada vez mais relevante na prática clínica.

Traumatismo cervical penetrante: a facada perfeita

Objectivo/Introdução
O traumatismo cervical penetrante está associado a uma mortalidade e morbilidade significativa devido ao atingimento de estruturas vitais que ali se localizam nomeadamente as vias aéreas o trato gastrointestinal, estruturas vasculares e neurológicas.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico

Resultados
Mulher 85 anos, deu entrada na sala de emergência por um traumatismo cervical penetrante por corpo estranho. Ao exame objetivo era possível identificar, no nível II cervical direito, um orifício de entrada associado a uma tumefação subcutânea pétrea e não móvel. A doente apresentava-se consciente, com ventilação espontânea, hemodinamicamente estável e sem alterações neurológicas. O TC cervical evidenciou uma lâmina metálica afilada com porta de entrada latero-cervical direita com trajeto tangencial à carótida comum, ao lobo direito da tiróide e que perfurava o corpo vertebral C6 e atingia o corpo de C7. A doente foi submetida a uma exploração cervical onde se identificou lâmina de faca que transfixava o esternocleidomastoideu e apresentava uma orientação profunda em direção à coluna cervical. Após mobilização da tiróide foi constatado que a lâmina perfurava e se encontrava encravada no corpo vertebral, apresentando na vertente inferior a artéria carótida e na vertente superior o esófago cervical, sem atingimento de nenhuma destas estruturas vitais. Foi realizada a extração controlada da lâmina, com colocação de cera no orifício do corpo vertebral e colocado um dreno aspirativo.

Discussão
As lesões do nível II cervical são as mais comuns podendo ser fatais devido à hemorragia maciça ou pelo comprometimento das vias aéreas. Com este caso pretende-se demonstrar a peculiaridade de um trauma cervical penetrante sem evidência de lesão em nenhuma estrutura vital.

Hérnia diafragmática traumática: um caso clínico

Objectivo/Introdução
A hérnia diafragmática traumática é uma complicação importante do traumatismo abdominal ou torácico fechado, ocorrendo maioritariamente após acidentes de viação. Esta patologia é uma emergência cirúrgica e apresenta elevada mortalidade se não tratada atempadamente.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico

Resultados
Homem, 51 anos, deu entrada no serviço de urgência após acidente de viação com queda de viatura por uma ravina ao longo de 20 metros de altura. O doente apresentava-se consciente, hemodinamicamente estável e com saturações de oxigénio de 89% em ar ambiente. Ao exame objetivo apresentava dor à palpação no hemitórax esquerdo associado a diminuição do murmúrio vesicular. O TC toraco-abdomino-pélvico evidenciava o estômago, ansas jejunais e cólon em topografia intra-torácica. Apresentava também fratura do 12º arco costal esquerdo e 6º e 7º arco costal direito e do corpo vertebral e apófise transversa de L3. Foi submetido a laparotomia exploradora que evidenciou rutura diafragmática esquerda com cerca de 15cm, herniação total do estômago, sem qualquer lesão do mesmo e discreto hematoma do meso do íleo. Foi realizada rafia da laceração diafragmática e reforço do hemidiafragma com prótese de dupla face e colocado dreno subdiafragmático esquerdo.

Discussão
Com este caso clínico pretendemos relembrar a importância desta hipótese de diagnóstico perante um traumatismo de elevada cinética. Realça-se a importância de um diagnóstico e tratamento cirúrgico precoce na redução de morbilidade e mortalidade associada a esta patologia.

Atropelamento por comboio: desde a sala de emergência, paragem no Damage Control e destino final na cirurgia reconstrutiva

Objectivo/Introdução
Uma mulher com 74 anos de idade foi trazida para o nosso Serviço de Urgência ví­tima de atropelamento por comboio.

Material e Métodos
À admissão apresentava a via aérea permeável e a ventilação mantida, com sinais de instabilidade hemodinâmica, em provável relação com a hemorragia externa causada pela extensa lesão de tecidos moles que envolvia a região lombar, glútea esquerda e perineal. FAST inconclusiva e a gasometria com acidose metabólica e hemoglobina de 5g/dL. Foi iniciada a ressuscitação volémica e a doente foi imediatamente levada para o Bloco Operatório.

Resultados
Após entubação oro traqueal suspeitou-se de um pneumotórax hipertensivo à esquerda pelo que foi colocado um dreno torácico ipsilateral. Foi realizada laparotomia de emergência que se verificou não terapêutica e o abdómen foi provisoriamente encerrado, até à realização de uma colostomia derivativa. O esfacelo de tecidos moles foi desbridado e parcialmente encerrado. Evolução favorável, após múltiplas revisões cirúrgicas da ferida, com terapia de vácuo da região lombar. Por necrose do retalho lombar foi transferida para a Unidade de Queimados onde foi submetida a múltiplos enxertos cutâneos. Teve alta após três meses, sem complicações.

Discussão
Reportamos este caso de trauma de tecidos moles, desafiante, causado por um mecanismo de ação de elevada energia cinética, onde a ressuscitação maciça precoce, a abordagem damage control e o tratamento cirúrgico atempado, em ambiente multidisciplinar, foram fundamentais para o sucesso do tratamento.

Um raro caso de esplenose intra-hepática

Objectivo/Introdução
A esplenose é uma condição benigna, causada geralmente por rutura esplénica após trauma ou manipulação cirúrgica do orgão. A esplenose intra-hepática resulta do autotransplante heterotópico de tecido esplénico para o fígado.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de um doente de 66 anos, do sexo masculino e com antecedentes de cirrose hepática alcoólica, em abstinência desde 2016 (MELD: 10; MELDNa: 11; Child-Pugh A), esplenectomia (1995) e colecistectomia (2003). Nos exames de follow up foram identificados dois nódulos hepáticos. Um nódulo no segmento 3 (45 mm), heterogénio em fase arterial e outro no segmento 7 (14 mm), hipervascular e isointenso em T1. A biópsia ecoguiada do nódulo no segmento 3 foi sugestiva de adenoma inflamatório.

Resultados
O doente foi submetido a duas subsegementectomias hepáticas. A análise histopatológica da amostra ressecada foi compatível com tecido esplénico (nódulo segmento 3) e com nódulo cirrótico (nódulo segmento 7).

Discussão
Os focos de esplenose podem muitas vezes ser interpretados nos exames de imagem como lesões neoplásicas, como no caso descrito. Os nossos resultados clínicos, laboratoriais, anatomopatológicos e imagiológicos não se verificaram úteis na deteção da etiologia da lesão. Reforçamos a importância de incluir a esplenose, no diagnóstico diferencial em todos os pacientes com nódulos abdominais, pélvicos, torácicos ou subcutâneos com história de trauma esplénico ou esplenectomia.

Transformação Nodular Angiomatóide (SANT)

Objectivo/Introdução
SANT (transformação nodular angiomatóide) foi definida como lesão vascular não neoplásica rara do baço. Até 2019 foram descritos 167 casos na literatura. Pelas características imagiológicas pode ser interpretada erradamente como doença metastática. A maioria é assintomática, geralmente, um incidentaloma.

Material e Métodos
Mulher de 63 anos encaminhada a consulta de cirurgia geral por achado incidental de formação esplénica em ecografia de rotina.

Resultados
Os exames complementares realizados confirmaram lesão com características semelhantes a possível lesão metastática. Restantes exames sem evidência de neoplasia primária. A RMN foi compatível com possível SANT. Procedeu-se a esplenectomia laparoscópica com intuito diagnóstico. Boa evolução no pós-operatório sem intercorrências. Alta ao 5º dia do pós-operatório. Estudo anátomo-patológico revelou SANT.

Discussão
O diagnóstico diferencial deve incluir outras lesões vasculares, carcinoma metastático ou pseudotumores inflamatórios. Na suspeita de SANT deve proceder-se a resseção do baço e obtenção de amostra para estudo anátomo-patológico para diagnóstico definitivo. Considera-se como opção terapêutica e diagnóstica. De salientar que a doente deste relato em consulta de seguimento ao 1º mês de pós-operatório apresentou-se clinicamente bem, sem complicações. Até ao momento considera-se que SANT é uma lesão totalmente benigna, e a esplenectomia provou ser curativa em todos os casos, sem necessidade de tratamento ou seguimento subsequentes.

Tumor lipomatoso gigante do mesentério

Objectivo/Introdução
Os lipomas do mesentério são tumores benignos raros. Embora na sua maioria sejam assintomáticos, podem ocasionalmente causar dor abdominal, ileus ou volvo, dependendo da localização e tamanho. Os autores apresentam o caso clínico de um doente com um lipoma do mesentério diagnosticado incidentalmente

Material e Métodos
Doente de 66 anos, sexo masculino, referenciado à Consulta Externa de Cirurgia Geral após ter realizado exames de imagem por dor abdominal inespecífica com alguns meses de evolução. Realizou TC abdominal, com achado incidental de volumosa lesão ocupante de espaço de densidade gorda, envolvendo a região sub-hepática, o flanco e a fossa ilíaca direita, condicionando efeito de moldagem dos vasos mesentéricos e ansas intestinais. Com 102mm de diâmetro craniocaudal oblíquo e cerca de 97.4x84mm de maiores diâmetros transversais. Realizada excisão completa da formação lipomatosa com resultado anatomopatológico de tumor lipomatoso atípico do mesentério, sem caraterísticas de malignidade

Resultados
O período pós-operatório decorreu sem intercorrências, e o doente teve alta ao 3º dia pós-operatório

Discussão
Apesar de ser um tumor benigno, pode causar sintomas dolorosos prolongados ou até mesmo eventos agudos. É importante estabelecer um diagnóstico diferencial com outros tumores malignos como o lipossarcoma. A resseção completa, com ou sem a ansa intestinal afetada, poderá ser o tratamento de escolha. No entanto, o tratamento definitivo ainda não está totalmente estabelecido

Perfuração duodenal ? desafio terapêutico.

Objectivo/Introdução
A perfuração duodenal é umas das complicações mais temidas na realização de colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE). É estimado que a incidência de complicações durante este procedimento, nomeadamente pancreatite, perfuração e hemorragia ocorra em cerca de 5.4-23% dos casos, sendo que o atraso no diagnóstico traduz-se num aumento de mortalidade (8-23%) por sepsis e falência multiorgânica.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Doente de 81 anos, género feminino, previamente colecistectomizada com o diagnóstico de colangite submetida a tentativa de CPRE complicada de perfuração duodenal. Submetida a duodenorrafia, exclusão duodenal, drenagem da via biliar com tubo de Kehr e gastrojejunostomia em Y de Roux que decorreu sem intercorrências. No pós-operatório a destacar coleção adjacente à grande curvatura gástrica, tratada por drenagem percutânea. Submetida a nova CPRE 40 dias após cirurgia, evidenciando-se a presença de litíase de grandes dimensões, optando-se por colocação de prótese de plástico, com posterior remoção dos cálculos da via biliar.

Discussão
O tratamento das perfurações duodenais constitui um desafio de resolução complexa envolvendo uma abordagem multidisciplinar. Requer enquadramento ao estado clínico da doente, bem como mecanismo, localização, extensão e tempo decorrido desde o início do quadro.

Tumor desmóide intra-abdominal ? um caso clínico

Objectivo/Introdução
Os tumores desmoides são raros, representam 0.03% de todas as neoplasias, com uma incidência estimada de 2-4/1.000.000/ano. São mais frequentes nas mulheres e nos adultos jovens. A maioria são esporádicos. A morbimortalidade associada à localização intra-abdominal relaciona-se com o seu crescimento e invasão das estruturas adjacentes.

Resultados
Mulher, 41 anos. Mãe de 3 filhos. Enviada à consulta por tumefação do abdómen inferior com 4 meses de evolução associada a desconforto à micção. Sem outras queixas. EO: tumefação palpável desde a região periumbilical até à FID e hipogastro, dura, móvel, dolorosa à palpação. Analiticamente sem alterações. Realizou TC-AP: Volumosa lesão abdóminopélvica, central, 16x10 cm, imediatamente superior ao fundo uterino e cúpula vesical com características líquidas internas. Contornos bem definidos, planos de clivagem conservados. Bordo posterior pré vertebral exercendo efeito compressivo sobre a veia cava, sem sinais de invasão. Intra-operatoriamente identificada lesão em dependência do mesentério da última ansa ileal e cego, sem invasão ou oclusão de ansas. Apêndice ileocecal não envolvido. Submetida a ressecção ileocecal em bloco com lesão. Evoluiu favoravelmente e teve alta ao 5º dia. Resultado AP ? Aspetos sugestivos de fibromatose do tipo desmóide. Atualmente proposta para avaliação pela Oncologia.

Discussão
A abordagem destes tumores tem evoluído nos últimos anos com o progressivo conhecimento fisiopatológico. É recomendada uma abordagem multidisciplinar.

Variações anatómicas da artéria cística ? uma realidade

Objectivo/Introdução
A colecistectomia laparoscópica é uma das cirurgias mais frequentemente realizadas pelo cirurgião geral. A anatomia da árvore biliar, particularmente do ducto cístico e da artéria cística, é altamente inconsistente pelo que o conhecimento das estruturas e das variações anatómicas é essencial. Particularmente em relação às variações vasculares, a literatura demonstra que, na maioria dos casos (75%), a artéria cística provém da artéria hepática direita, com trajeto posterior ao ducto hepático comum, sendo identificada como a única estrutura no triângulo hepatocístico, além do ducto cístico. Contudo, em 25% dos casos o cirurgião será confrontado com uma variação anatómica. A Visão Crítica de Segurança é fundamental para a prevenção de lesões iatrogénicas da via biliar e de lesões vasculares.

Resultados
Os autores descrevem um caso clínico de uma mulher, 37 anos, submetida a cirurgia eletiva por litíase vesicular sintomática, com um episódio prévio de colecistite aguda tratada conservadoramente. Intra-operatoriamente foi identificada uma estrutura com trajeto anterior ao ducto hepático. Após a libertação do triângulo hepatocístico, foi possível identificar que apenas duas estruturas se dirigiam para a vesícula biliar. Foram laqueadas as duas estruturas. A cirurgia decorreu sem intercorrências. A doente evoluiu favoravelmente e teve alta ao 2º dia.

Discussão
A artéria cística com trajeto anterior ao ducto hepático ocorre em 25% dos casos. A sua origem é variável.

Traumatismo abdominal aberto com evisceração do grande epiplón ? Um caso de indicação para laparotomia de trauma emergente

Objectivo/Introdução
Os traumatismos abdominais abertos com evisceração representam uma indicação para cirurgia emergente. Objetivo: Dar a conhecer um caso de traumatismo abdominal perfurante que lacerou a veia cava inferior e o mesentério do intestino delgado.

Material e Métodos
Doente de 62 anos (M), que no primeiro dia de trabalho como jardineiro após o primeiro desconfinamento, teve queda da própria altura de que resultou impacto direto de um tronco de árvore na região abdominal, com traumatismo penetrante. Foi avaliado na sala de pequena cirurgia da urgência onde na avaliação primária se constatou evisceração do grande epiplón pela porta de entrada do trauma. Manteve a ressuscitação inicial e realizou uma TC abdominal e pélvica que demonstrou a presença de hemo-pneumoperitoneu e de uma possível laceração da veia cava inferior. Foi submetido a laparotomia de trauma emergente, onde se objetivaram duas lacerações no mesentério do intestino delgado que foram encerradas. Além disso, constatou-se um hematoma não expansível do mesentério e do retroperitoneu. Como intercorrências no pós-operatório teve um ileus paralítico e distúrbios da caliemia. Teve alta no 21 dia do pós-operatório.

Discussão
O traumatismo abdominal aberto pode causar lesões ameaçadoras de vida, pelo que o limiar para exploração cirúrgica deve ser baixo. Entre 25-33% dos casos são submetidos a laparotomia de trauma life - saving.

Divertículo de Meckel invertido, um achado raro.

Objectivo/Introdução
O divertículo de Meckel é uma anomalia congénita resultante da persistência do canal onfalomesentérico, tipicamente localizado entre 60 a 100 cm da válvula ileocecal. Embora esta entidade seja relativamente comum, afectando 2% da população geral, a inversão do divertículo de Meckel, é um achado raro, com poucos casos descritos mundialmente.

Material e Métodos
Mulher de 55 anos, recorreu ao SU por quadro de dor abdominal com 4 dias de evolução, de localização periumbilical com migração para a FID associado a febre, náusea, vómito, diarreia e anorexia. Realizou TC abdominal e pélvica, que revelou espessamento do apêndice ileocecal associado a densificação da gordura adjacente, compatível com apendicite aguda. Foi também observado presença líquido livre adjacente, ingurgitamento dos vasos e espessamento da última ansa ileal. Foi submetida a apendicectomia de Mcburney. Intraoperatoriamente foi constatado ponto de invaginação da serosa intestinal, a cerca de 75 cm da válvula ileocecal. Procedeu-se a exteriorização do divertículo de Meckel e subsequente diverticulectomia.

Resultados
O estudo anatomopatológico revelou apendicite aguda bem como segmento digitiforme de intestino proximal de estrutura conservada compatível com diagnóstico clínico de divertículo de Meckel.

Discussão
O caso apresentado, demonstra a importância da pesquisa do Divertículo de Meckel durante a apendicectomia, devendo fazer parte da prática comum.

Cistoadenofibroma seroso do ovário - quando a suspeita de malignidade não se confirma

Objectivo/Introdução
O cistoadenofibroma seroso é um tumor benigno relativamente raro do ovário e a sua apresentação clínica pode ser sugestiva de malignidade. Pretendemos com este trabalho demonstrar a importância de se considerar esta hipótese diagnóstica perante um quadro consumptivo associado a uma massa de grandes dimensões.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Doente de 70 anos, sexo feminino, com queixas de aumento progressivo de volume abdominal, anorexia, perda ponderal significativa e involuntária, e episódios sincopais recorrentes, com cerca de 6 meses de evolução. Analiticamente sem alterações de relevo. Efetuou ecografia abdominal complementada por tomografia computorizada, identificando-se lesão expansiva com ponto de partida anexial, ocupando a maior parte da cavidade abdominal e pélvica, de 25x30cm, apresentando efeito compressivo sobre os órgãos à sua periferia. Foi proposta para tratamento cirúrgico, sendo submetida a resseção em bloco da neoplasia com anexectomia bilateral e histerectomia total. Procedimento e pós-operatório sem intercorrências. Estudo histológico da peça operatória compatível com cistoadenofibroma seroso bilateral dos ovários.

Discussão
A apresentação de um cistoadenofibroma do ovário pode frequentemente apontar para uma etiologia maligna. A abordagem diagnóstica pode ser desafiante, sendo importante uma elevada suspeição clínica. O tratamento cirúrgico é curativo, apresentando este tumor um excelente prognóstico.

Metastização esplénica de melanoma cutâneo: tratamento cirúrgico minimamente invasivo

Objectivo/Introdução
A metastização sistémica de melanoma cutâneo verifica-se preferencialmente para o pulmão, fígado e Sistema Nervoso Central. A metastização esplénica constitui então uma ocorrência rara.

Resultados
Homem, de 67 anos, referenciado por melanoma nodular maligno da região parietal esquerda em biópsia excisional. A decisão da consulta de GMD foi de alargamento de margens e BGS; onde não foi identificada doença. Aos 18 meses de follow-up detetadas múltiplas lesões esplénicas e nódulo no músculo recto abdominal em TC abdominal com aumento de uptake na PET-CT. A consulta GMD iniciou tratamento com dabrafenib e trametinib, com resposta parcial. O doente foi proposto então para esplenectomia e excisão de nódulo do músculo reto abdominal por laparoscopia. A cirurgia e o pós-operatório decorreram sem intercorrências. A histologia confirmou a presença de metastização de melanoma no baço e no nódulo muscular, com margens negativas (cirurgia R0). O doente mantém neste momento terapêutica sistémica.

Discussão
O melanoma cutâneo metastático é uma neoplasia de mau prognóstico. O tratamento cirúrgico da oligometastização de melanoma é controversa. Em doentes com bom performance status e em que uma resseção R0 é possível, a cirurgia deverá ser o tratamento de escolha. A abordagem minimamente invasiva implica uma menor morbilidade, mais rápida recuperação e alta taxa de compliance do doente, impondo-se como uma alternativa segura e eficaz.

Carcinoma epidermóide: um achado raro num divertí­culo de Zenker.

Objectivo/Introdução
O divertí­culo de Zenker apresenta uma prevalência entre 0,01 e 0,11%. A presença de carcinoma epidermóide em divertí­culo de Zenker é uma condição rara, com uma incidência de 0,3-1,5%.

Material e Métodos
Descrição de caso clí­nico de carcinoma epidermóide num divertí­culo de Zenker.

Resultados
Homem de 63 anos, seguido em consulta externa de Cirurgia Geral por disfagia orofarí­ngea com alguns anos de evolução, regurgitação de alimentos não digeridos e sialorreia. A endoscopia digestiva alta e o trí¢nsito esófago-gastro-duodenal identificaram divertí­culo de Zenker com cerca de 4 cm, sem outras alterações de relevo. O doente foi submetido a diverticulectomia e miotomia do míºsculo cricofarí­ngeo. O exame histopatológico revelou divertí­culo de Zenker com displasia de alto grau e foco de carcinoma epidermóide (3mm), moderadamente diferenciado – pT1 Nx R0. Foi decidida vigilí¢ncia clí­nica em reunião de grupo multidisciplinar. O doente mantém vigilí¢ncia em consulta externa, sem evidência de recidiva.

Discussão
O carcinoma epidermóide enxertado em divertí­culo de Zenker é raro, sendo mais frequente em doentes do género masculino, em idades mais avançadas e com sintomatologia de longa duração. Divertí­culos de grandes dimensões, como o apresentado no caso clí­nico apresentado, também constituem um factor de risco para malignidade, daí­ a importí¢ncia da realização de diverticulectomia de forma a evitar as complicações oncológicas do seu reconhecimento tardio.

Hérnia inguinal com ureter do enxerto no saco herniário.

Objectivo/Introdução
As hérnias ureteroinguinais são ocorrências raras, com muito poucos casos descritos na literatura, ocorrendo maioritariamente em doentes com história de transplantação renal devido à posição anterior do enxerto com o ureter ocupando o espaço de Retzius. Mais comumente encontram-se à direita, porque à esquerda, a fáscia de Toldt ao nível da raiz do mesocólon sigmoide parece fixar o ureter no retroperitoneu. 80% destas hérnias assumem um tipo indireto enquanto que apenas 20% são diretas.

Material e Métodos
Homem de 77 anos idade, transplantado renal, com agravamento da função renal por estenose da anastomose vesico-ureteral, condicionando ureterohidronefrose, com necessidade de colocação previa de nefrostomia no enxerto. Submetido, a reimplantação ureteral do enxerto renal, complicada por hérnia inguinal. Foi realizada uro-TC, em que se identificava extremidade proximal do cateter JJ localizada na transição do terço proximal para o terço médio do ureter, encontrando-se a extremidade distal no interior da bexiga. Revelava também moderada hérnia inguinal direita, sendo que no saco herniário se visualizava parte do trajeto do ureter do rim transplantado. Foi submetido a hernioplastia inguinal direita por via aberta e abordagem anterior, tendo sido realizada técnica de Lichtenstein.

Resultados
Não foram identificadas quaisquer lesões iatrogénicas do ureter ou outras complicações. Após seguimento de mais de 1 ano, não se evidencia recidiva.

Discussão
As hérnias ureteroinguinais são tratadas cirurgicamente devido ao risco de progressão para uropatia obstrutiva. A técnica aberta com redução do ureter é a estratégica terapêutica mais comumente utilizada. O caso apresentado evidencia a importância da avaliação pré-operatória em doentes com história de transplante renal, que requerem um alto índice de suspeita para esta entidade patológica.

Pneumotorax iatrogenico - uma complicacao rara da colocacao de sonda nasogastrica

Objectivo/Introdução
A colocacao de sonda nasogastrica (SNG) e frequentemente realizada para descompressao gastrica ou alimentacao enterica. As complicacoes mais comuns sao epistaxis e desconforto local, sendo outras como a perfuracao gastrica, esofagica ou bronquica, raras e potencialmente fatais.

Material e Métodos
Homem de 85 anos, dependente, com quadro clinico sugestivo de oclusao intestinal foi submetido a colocacao de SNG. O procedimento revelou-se dificil, em parte pela baixa colaboracao do doente. A TC abdominal realizada durante a avaliacao revelou oclusao intestinal por brida, bem como posicionamento intratoracico da SNG a condicionar pneumotorax esquerdo. Durante a realizacao da TC o doente apresentou quadro de insuficiencia respiratoria.

Resultados
Apos remocao da SNG e colocacao de dreno pleural, foi realizada laparotomia exploradora e enterectomia segmentar. No pos-operatorio (PO) manteve insuficiencia respiratoria global, ocorrendo evisceracao ao 9º dia PO. Apesar de relaparotomia exploradora, que excluiu complicacoes intra-abdominais, e ressutura da parede abdominal, o doente faleceu ao 16º dia PO.

Discussão
A colocacao de SNG pode ter consequencias graves, agravando o prognostico, particularmente em doentes sem reserva funcional. O pneumotorax iatrogenico deve ser suspeitado em doentes que desenvolvam insuficiencia respiratoria apos a colocacao de SNG, particularmente quando tecnicamente dificil. Perante dificuldade tecnica, devera ser ponderado o apoio endoscopico.

Doença de Ménétrier vs Poliposes Gástricas Familiares - Caso clinico

Objectivo/Introdução
A doença de Ménétrier é uma gastropatia hiperplásica rara, cuja principal característica são as pregas gigantes da mucosa. Faz diagnóstico diferencial com diversas síndromes poliposas gástricas, nomeadamente Síndrome de Polipose Juvenil, síndrome de Cronkhite-Canada, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de Cowden

Material e Métodos
Apresentamos o caso clínico de uma doente de 61 anos, sexo feminino, com antecedentes pessoais de Colite ulcerosa refratária submetida a protocolectomia total com ileostomia terminal definitiva em 2015; Insuficiência Cardíaca Congestiva e Cardiopatia dilatada/isquémica. Em Maio de 2020, inicia quadro de vómitos diários acompanhado por anorexia. Recorreu ao Serviço de Urgência a 8 de Junho por agravamento da sintomatologia e aparecimento de melenas. Ficou internada por obstrução ao esvaziamento gástrico, anemia ferropénica e défices nutricionais (vitamina B12 e tiamina, esta última condicionando quadro de encefalopatia de Wernick durante o internamento). Realizou Endoscopia Digestiva Alta, onde foram identificadas pregas gástricas espessadas, eritematosas, pseudopolipoides, desde o cárdia. Foram ainda identificadas múltiplas lesões polipóides, pedunculadas, eritematosas, que condicionavam obstrução do lúmen gástrico

Resultados
Foi proposta para Gastrectomia total com esofagojejunostomia em Y de Roux, devido à obstrução gástrica, apesar do risco acrescido, devido à desnutrição (doente frágil) e à ileostomia terminal definitiva.

Discussão
O diagnóstico definitivo nunca foi estabelecido uma vez que a doente recusa consulta de genética.

Cirurgia Colorretal sob Bloqueio do Neuroeixo.

Objectivo/Introdução
A escassez de vagas em Serviços de Medicina Intensiva durante a pandemia COVID-19 obrigou à priorização de doentes críticos. Segundo o princípio da máxima beneficência, devem ser consideradas a gravidade e reversibilidade da doença aguda, as comorbilidades e o estado funcional prévio. Assim, tornou-se necessária a adoção de estratégias alternativas para doentes oncológicos com comorbilidades graves, face ao acesso limitado a cuidados intensivos no contexto atual.

Material e Métodos
Descrição de casos clínicos de doentes com elevado risco anestésico-cirúrgico, submetidos a cirurgia colorretal major sob bloqueio do neuroeixo.

Resultados
- Caso Clínico nº 1: doente com adenocarcinoma estenosante do cólon sigmóide com metastização hepática, submetido a Cirurgia de Hartmann. Como intercorrência, apresentou evisceração ao 6º dia de pós-operatório, tendo sido submetido a encerramento da parede abdominal com pontos totais. Teve alta ao 16º dia com colostomia funcionante e ferida operatória com boa evolução cicatricial. - Caso Clínico nº 2: doente com adenocarcinoma do cego submetida a hemicolectomia direita por laparotomia, que decorreu sem intercorrências intra ou pós-operatórias. Teve alta ao 5º dia a tolerar dieta e com trânsito intestinal restabelecido.

Discussão
A cirurgia colorretal major sob bloqueio do neuroeixo, apesar de pouco ortodoxa e com evidência científica limitada, permitiu oferecer tratamento paliativo e curativo em doentes com patologia cardiopulmonar grave, num contexto pandémico de exceção.

LINFANGIOMA QUÍSTICO RETROPERITONEAL ? RELATO DE UM CASO

Objectivo/Introdução
O linfangioma quístico é um tumor benigno dos vasos linfáticos, frequente nas crianças mas raro em adultos. As localizações mais comuns são a cabeça e o pescoço, seguido da axila e do abdómen. A localização no retroperitoneu é muito rara (<1%). A maioria são assintomáticos, no entanto, podem apresentar-se com sintomas associados à compressão de estruturas adjacentes, como é o caso que descrevemos.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso clínico de uma mulher de 70 anos, com múltiplas comorbilidades, que recorreu ao SU por um quadro de pielonefrite aguda obstrutiva condicionada por uma massa quística de novo, a nível pélvico. Neste contexto, colocou duplo J à esquerda e realizou drenagem percutânea do quisto. Durante o seguimento, em consulta externa, realizou TAC e RMN pélvicas que revelaram uma formação quística retroperitoneal, em topografia lateroaórtica, de 7x6x5,5 cm, associada a uretero-hidronefrose por compressão.

Resultados
A doente foi submetida a laparotomia exploradora que confirmou os achados imagiológicos. Procedeu-se à exérese da lesão, que se encontrava em íntima relação com a artéria aorta, o ureter esquerdo e a coluna. O exame anatomopatológico da peça revelou alterações morfológicas e imunohistoquímicas sugestivas de quisto mesotelial.

Discussão
Os linfangiomas quísticos raramente se desenvolvem no retroperitoneu e a maioria são assintomáticos, o que torna o seu diagnóstico desafiante. A abordagem conservadora como a aspiração do conteúdo e a injeção de agentes esclerosantes mostrou ser efetiva. No entanto, a exérese cirúrgica completa é o tratamento de escolha para evitar recorrência, crescimento da massa, infeção, rotura e hemorragia.

Interposição cólica após gastrectomia total de urgência

Objectivo/Introdução
Em doentes gastrectomizados, o tratamento cirúrgico de neoplasias do esófago torna-se um desafio técnico. A esofagocoloplastia é uma alternativa.

Resultados
Homem, 57 anos, com antecedentes de toma de AINEs, deu entrada no SU com um quadro de choque por hemorragia digestiva alta não passível de controlo endoscópico. A gastrotomia foi incapaz de controlar a hemorragia e foi realizada gastrectomia total sem reconstituição de trânsito e com jejunostomia de alimentação. Foi admitido na Unidade de Intensivos (UCI) tendo desenvolvido infeção respiratória com necessidade de drenagem pleural. Houve remoção acidental da jejunostomia. Realizou TC com evidência de fístula esófago-cutânea e lesão lítica de L4. A peça operatória excluiu neoplasia gástrica, mas revelou gânglio com metástase de carcinoma pavimentar. Foi transferido para Centro de Referência para abordagem multidisciplinar. A EDA mostrou neoplasia aos 25-32cm e as biópsias revelaram carcinoma epidermóide. A RM caracterizou a lesão do corpo de L4 associada a fratura com achatamento e compressão. Por dor realizou Radioterapia local. Após otimização do doente, foi realizada esofagectomia quase total com coloplastia direita isoperistáltica. No PO foi admitido na UCI onde esteve 8 dias, com boa evolução, tendo sido restabelecida a função digestiva.

Discussão
As técnicas cirúrgicas utilizadas para restabelecer a continuidade do esófago permanecem um desafio. A orientação para Centros de Referência é uma boa opção para a resolução destes casos complexos.

Evisceração espontânea através de uma hérnia umbilical e um incidentaloma pélvico

Objectivo/Introdução
As hérnias umbilicais são uma patologia frequente na população em geral, sendo que a sua prevalência aumenta com as idades mais avançadas. As complicações mais frequentes devem-se ao encarceramento da hérnia com eventual estrangulamento de conteúdo herniário associado levando à necessidade de cirurgia de urgência. As eviscerações com ponto de partida em hérnias umbilicais associam-se mais commumente a doentes com ascite secundária a cirrose hepática devido ao aumento mantido ou agravado da pressão intra-abdominal.

Resultados
Os autores descrevem o caso clínico de uma doente de 88 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, sem outros antecedentes conhecidos. A doente recorreu ao serviço de urgência do nosso hospital por evisceração de conteúdo intra-abdominal através de uma hérnia umbilical volumosa previamente existente e de longa data de evolução. Não apresentava náuseas ou vómitos nem alteração do TGI. A doente foi proposta para cirurgia urgente. Intra-operatoriamente verificou-se saco herniário contendo epíplon que foi ressecado e foi identificada uma volumosa massa de superfície lisa e aspecto quístico com pedículo curto na dependência da trompa de falópio direita. O tumor não se encontrava aderente a outras estruturas pelo que se procedeu a anexectomia bilateral com excisão em bloco do tumor. Procedeu-se ao encerramento do defeito abdominal tipo mass suture com correcção do defeito herniário. No pós-operatório houve infecção da ferida cirúrgica resolvida com drenagem no leito e antibioterapia, o restante pós-operatório não apresentou intercorrências. O estudo anatomo-patológico revelou tratar-se de um leiomioma.

Apresentação atípica de uma diverticulite aguda

Objectivo/Introdução
A diverticulite aguda corresponde a um diagnóstico comum no serviço de urgência. O espectro de manifestações clínicas é variado podendo apresentar-se desde inflamação localizada ao cólon até processos mais avançados com peritonite fecal. A abordagem da diverticulite depende do estado clínico do doente bem como dos achados dos exames complementares realizados, nomeadamente a tomografia computorizada.

Resultados
Os autores descrevem o caso clínico de um doente de 69 anos, com antecedentes de neoplasia do pulmão, com doença considerada estável há 3 anos e fibrilhação auricular, que se apresentou no nosso serviço de urgência por dor associada a hérnia inguinal direita com vários anos de evolução. Referia diminuição do trânsito intestinal, sem náuseas ou vómitos. Clinicamente apresentava hérnia inguinal incoercível com dor intensa à palpação, o restante abdómen encontrava-se livre. Analiticamente apresentava elevação dos parâmetros inflamatórios. Foi pedida tomografia computorizada que revelou presença de cólon no conteúdo herniário associado a líquido livre e processo inflamatório local com ar extra-luminal sugerindo perfuração. O doente foi proposto para cirurgia urgente. Intra-operatoriamente identificou-se hérnia inguinal direita, de deslizamento, contendo a bexiga e cólon com perfuração localizada, sem peritonite fecal. Foi realizado encerramento do saco herniário e colocação de prótese UHS para correcção da hérnia. Procedeu-se a laparotomia mediana com identificação de perfuração localizada ao cólon sigmoide com contaminação mínima da cavidade peritoneal, pelo que, se optou por sigmoidectomia com anastomose colorectal. No pós-operatório verificou-se infecção da ferida mediana, resolvida com drenagem e antibioterapia, sem outras intercorrências associadas. A avaliação anatomo-patológica identificou processo de diverticulite aguda, sem outros achados.

Abordagem da metastização visceral do carcinoma do pulmão - a cirurgia clássica e os fármacos inovadores

Objectivo/Introdução
O carcinoma do pulmão é a principal causa de morte por cancro em todo o mundo. A metastização gastrointestinal é rara.

Material e Métodos
Apresentamos um caso de perfuração intestinal secundária a metastização por carcinoma do pulmão.

Resultados
Doente de 60 anos, com diagnóstico em Junho/2019 de adenocarcinoma do pulmão, estadio IVb. Iniciou QT paliativa em Setembro/2019. Em Dezembro/2021, por progressão da doença, iniciou pembrolizumab. Em Janeiro/2021 fez RT holocraniana por metastização cerebral. Em Fevereiro/2021, apresenta quadro abdominal agudo. Realizou TC que indicia perfuração de víscera oca. Submetido a laparotomia exploradora + ileocolectomia direita por perfuração ileal com ponto de partida em implante metastático. Teve alta ao 14º dia de internamento, melhorado, a tolerar dieta e com trânsito intestinal regularizado. Retomo pembrolizumab 15 dias após alta, sem intercorrências. Realizou TC de avaliação de resposta 15 dias depois, com resposta tumoral.

Discussão
O prognóstico dos estadios IV do ADC do pulmão foi até recentemente desanimador. A taxa de sobrevida aos 5 anos era <1%. As terapias alvo vieram revolucionar o prognóstico destes doentes. A imunoterapia pode levar a taxas de sobrevida até aos 17% aos 5 anos. É expectável que a metastização visceral venha a condicionar cada vez mais quadros abdominais agudos, ou por metastização ou por iatrogenia. Desta forma, a abordagem cirúrgica no abdómen agudo de um doente com ADC do pulmão estadio IV deve ser encarada com o optimismo não só de melhorar a qualidade de vida mas também de retomar o tratamento anti-neoplásico e permitir prolongar sobrevida.

Hérnia ventral planeada: por vezes é a única solução de uma catástrofe abdominal

Objectivo/Introdução
A laparostomia faz parte do arsenal do cirurgião geral no manuseamento das catástrofes abdominais. Contudo a gestão do abdómen aberto é complexa e está associada a elevada taxa de morbimortalidade se não for efetuada de forma adequada.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico de catástrofe abdominal após abdominoplastia.

Resultados
Doente do sexo feminino, 53 anos, submetida a laparotomia exploradora por abdómen agudo ao 3º dia pós abdominoplastia. Diagnosticada perfuração do ileon e efetuada sutura. 5 dias após é transferida para o nosso hospital em choque séptico e com suspeita de fasceíte necrotizante. Realizado desbridamento miofascial da pele e exploração abdominal. Efetuada laparostomia. Ao 5º dia pós-operatório peritonite por deiscência da sutura ileal prévia e confeção de ileostomia derivativa. Impossibilidade de encerramento da laparostomia, desenvolvendo um abdómen congelado (Grau 4 da Classificação de Bjorck), com insuficiência major de pele. Programada a realização de uma hérnia ventral planeada. Manteve laparostomia com terapia de pressão negativa até condições para enxerto expandido de pele parcial, o qual foi realizado ao 24º dia de laparostomia. Evolução favorável, encontrando-se no domicílio a aguardar encerramento de ileostomia e reconstrução abdominal complexa.

Discussão
O abdómen aberto, ainda que fundamental no manuseamento das catástrofes abdominais, deve ser encerrado o mais precocemente possível, de forma a evitar complicações graves a curto e a longo prazo. Quando tal não é possível através do encerramento primário, a única forma de salvar a vida do paciente é através da realização de uma hérnia ventral planeada.

Leiomiossarcoma da Veia Cava Inferior

Objectivo/Introdução
Os leiomiossarcomas da veia cava inferior são entidades extremamente raras, representando menos de 1% dos sarcomas.

Material e Métodos
Homem de 49 anos referenciado à instituição por volumosa massa retroperitoneal direita retrocava, aparentemente na dependência da glândula suprarrenal, com envolvimento do hilo renal ipsilateral.

Resultados
Foi realizada biópsia, sendo histologicamente compatível com leiomiossarcoma. Proposto em consulta de grupo para exérese cirúrgica. Durante a intervenção, constatado envolvimento do rim direito e da veia cava inferior desde a emergência das veias suprahepáticas até ao plano das veias renais, com abrangência das mesmas. Realizada mobilização extensa do cólon, duodeno e lobo esquerdo do fígado, com exposição da veia cava suprahepática e infrarrenal, e anastomose venosa espleno-renal esquerda com intuito de preservação do rim esquerdo, para exérese cirúrgica em segundo tempo. Doente reintervencionado 10 dias depois, com ressecção em bloco da lesão, glândula suprarrenal, rim e ureter direitos e segmento da veia cava inferior, hepatectomia lateral esquerda e colecistectomia. Reconstrução da veia com prótese vascular. O resultado anatomopatológico da peça confirmou o diagnóstico de leiomiossarcoma, grau 3, com origem na veia cava inferior. Realizou quimioterapia adjuvante.

Discussão
A elevada taxa de recidiva desta patologia, torna a exérese completa imperiosa. As grandes dimensões observadas, obrigam frequentemente a ressecção multiorgão, com grande exigência técnica.

Hérnia de Amyand - encontro incidental durante uma hernioplastia eletiva

Hemorragia digestiva numa doença inflamatória intestinal - Uma abordagem multimodal

Carcinoma Papilar da Tiróide com metastização difusa à distancia. A abordagem terapêutica do incomum.

Objectivo/Introdução
O carcinoma papilar da tiróide (CPT) é uma patologia de prognóstico globalmente favorável. A forma mais frequente de disseminação extra-tiroideia é a metastização ganglionar, sendo a metastização à distância (geralmente osso, pulmão e SNC) incomum e com prognóstico significativamente pior. Fatores de risco do tumor primário ou antecedentes de exposição a radiação ionizante estão associados a maior risco de metastização à distância.

Resultados
O carcinoma papilar da tiróide (CPT) é uma patologia de prognóstico globalmente favorável. A forma mais frequente de disseminação extra-tiroideia é a metastização ganglionar, sendo a metastização à distância (geralmente osso, pulmão e SNC) incomum e com prognóstico significativamente pior. Factores de risco do tumor primário ou antecedentes de exposição a radiação ionizante estão associados a maior risco de metastização à distância.

Discussão
A terapêutica com iodo radioactivo tem eficácia na doença metastática I131-captante mas o desenvolvimento de resistência e a abordagem da doença disseminada pouco definida implicam discussão em seio de reunião multidisciplinar. A utilização de inibidores da tirosina-cinase biológicos em doença disseminada ou metastática em progressão está associada a aumento da sobrevida livre de progressão de doença em alguns trials.

Struma ovarii com foco de Carcinoma Papilar da tiróide, a propósito de um caso clínico.

Objectivo/Introdução
O Strumma ovarii é um tipo de teratoma maduro do ovário composto por mais de 50% de tecido tiroideu, correspondendo a 1% de todos os tumores ováricos. Na ausência de achados imagiológicos específicos o diagnóstico é histológico após ooforectomia. Raramente pode ser acompanhado clinicamente com elevação do marcador tumoral CA-125 que é também inespecífico em tumores de origem ovárica. Este diagnóstico implica investigação ecográfica da tiróide.

Resultados
Doente de 55 anos com queixas de longa duração de desconforto hipogástrico e episódios de dor em cólica sem outra sintomatologia associada. Estudo endoscópico sem alterações e massa cística com componente sólido do ovário esquerdo em Ecografia e TC e hipervascularização ovárica em doppler. Foi submetida a ooforectomia esquerda por laparotomia mediana cujo resultado anatomopatológico revelou teratoma ovárico com tecido tiroideu e focos de carcinoma papilar. Estudo ecográfico da tiróide sem nódulos identificáveis. Mantem vigilância ecográfica.

Discussão
A presença de tecido tiroideu e foco de carcinoma diferenciado da tiróide em seio de teratoma ovárico é incomum e deve motivar uma investigação imagiológica da tiróide pelo risco de carcinoma síncrono. Na ausência de nódulos citologicamente suspeitos de malignidade/malignos a vigilância ecografia é recomendada

Quisto sebáceo para o caixote do lixo? Talvez não...

Objectivo/Introdução
O quisto epidermoide, conhecido como quisto sebáceo, é uma lesão cutânea muito frequente e pouco valorizada. O diagnóstico é habitualmente clínico, e nem sempre se realiza a confirmação histológica do mesmo. O carcinoma sebáceo é um tumor raro e maligno das glândulas sebáceas, que pode aparecer de forma esporádica ou estar associado à síndrome de Muir-Torre (MTS), um distúrbio autossómico dominante considerado uma variante da síndrome de Lynch. A MTS é caracterizada pelo desenvolvimento de tumores sebáceos associados a neoplasias viscerais.

Material e Métodos
Relato de caso clínico

Resultados
Doente do sexo masculino, de 54 anos de idade, com antecedentes de excisão de uma metástase mesentérica de adenocarcinoma com tumor primário oculto, enterectomia do jejuno proximal por volvo aos 36 anos e colectomia total por adenocarcinoma do cólon descendente aos 41 anos de idade. Apresentava antecedentes familiares de adenocarcinoma do cólon (mãe aos 65 e irmã aos 38 anos). Foi referenciado à consulta de cirurgia geral por quisto sebáceo do dorso que foi submetido a excisão completa e cujo estudo anatomopatológico revelou tratar-se de um carcinoma sebáceo. Como o doente apresentava um score Mayo MTS de 3, foi decidida a referenciação à consulta de oncologia para estadiamento e estudo genético de MTS.

Discussão
A análise histológica dos quistos sebáceos é necessária, principalmente em doentes com antecedentes pessoais e familiares oncológicos. O carcinoma sebáceo é um tumor localmente agressivo com potencial de metastização, pelo que o tratamento primário deve ser a ressecção cirúrgica completa do tumor ou radioterapia caso não seja ressecável.

Esófago Negro Como Apresentação De Neoplasia Oculta

Objectivo/Introdução
Esófago Negro ou Necrose Esofágica Aguda, é uma causa rara de hemorragia digestiva alta e é mais comum em doentes com várias comorbilidades. Apresenta-se com hemorragia digestiva alta e a endoscopia revela mucosa esofágica necrosada. A fisiopatologia é multifatorial combinando isquemia, refluxo gastroesofágico e ausência de mecanismos de reparação eficazes, podendo surgir em contexto de doença neoplásica mediante um fator desencadeante de compromisso hemodinâmico. Uma apresentação não complicada pode ser abordada conservadoramente, mas o prognóstico é mau e depende do estado funcional do doente.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico.

Resultados
Doente do sexo masculino, 72 anos e antecedentes de dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e etilismo. Recorreu ao SU por hemorragia digestiva alta tendo realizado estudo endoscópico que mostrou necrose esofágica circunferencial distal e estenose duodenal, submetida a biópsia. Foram excluídas ingestão de tóxicos e causas vasculares em estudo imagiológico. Durante o internamento realizou paracentese com citologia positiva para adenocarcinoma com origem em trato gastrointestinal. A biópsia duodenal excluiu malignidade e o estudo imagiológico com tomografia computarizada e colangioressonância foi inconclusivo, tal como o restante estudo endoscópico e broncofibroscopia. A evolução clínica foi desfavorável, culminando em óbito sem possibilidade de identificação de origem neoplásica.

Discussão
Tendo em conta o mau prognóstico, é importante um diagnóstico rápido e identificação do fator desencadeante para instituição terapêutica. É de salientar a necessidade de mais investigação para estabelecer abordagens eficazes no tratamento desta doença.

Invaginação intestinal: uma causa rara de oclusão intestinal no adulto

Objectivo/Introdução
A invaginação intestinal é uma causa rara de oclusão intestinal mecânica. Em idade adulta, o mecanismo de invaginação do cólon tem origem, habitualmente, em alterações morfológicas (neoplasias, pólipos, dívertículos, entre outros) que actuam como pontos de avanço (lead point). É encontrada uma etiologia maligna em até 65% dos casos. A apresentação clínica mais comum é um quadro de melenas ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. A presença de imagem em ?alvo? (target sign), em tomografia computorizada, suporta o diagnóstico. O tratamento deve passar pela ressecção cirúrgica, sem redução da invaginação, cumprindo príncipios oncológicos.

Resultados
Homem de 68 anos recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de dor abdominal na fossa ilíaca direita, com 4 dias de evolução, inicialmente em cólica, posteriormente constante, associada a diminuição de trânsito intestinal para fezes, negando vómitos. À palpação abdominal apresentava sinal de Blumberg. Em TC, com evidência de invaginação ileo-cólica, sem sinais de isquemia intestinal ou perfuração. Submetido, consequentemente, a hemi-colectomia direita laparoscópica. No exame histológico da peça operatória, identificou-se angiolipoma polipoide no íleo distal e evidência de enterite isquémica aguda.

Discussão
A apresentação clínica da invaginação intestinal é semelhantes às restantes causas de oclusão intestinal mecânica. O tratamento cirúrgico deverá ter em conta a forte possibilidade da existência de patologia maligna subjacente.

Ileus biliar: caso clinico

Objectivo/Introdução
O ileus biliar é uma complicação tardia da litiase biliar. Corresponde a cerca de 1-4% dos casos de oclusão mecânica e é mais comum em idosos. O seu tratamento é predominantemente cirúrgico, com o objetivo de remoção dos cálculos impactados.

Material e Métodos
Avaliação retrospetiva de caso clinico.

Resultados
Sexo masculino, 86 anos, recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de vómitos alimentares com 8 dias de evolução. Clinicamente com dor abdominal generalizada, sem defesa. Foi colocada SNG com saida de conteúdo abundante biliar. Realizou estudo analitico: sem leucocitose, PCR 6,76 mg/dL, sem outras alterações de relevo. Rx abdominal com niveis hidroaerios. Fez TC AP: ?(...)Dilatação do delgado com níveis hidroaéreos sugerindo suboclusão (...) imagem hiperdensa com cerca de 29 mm, de densidade cálcica, endoluminal, em ansa do delgado?. Foi submetido a laparoscopia neste contexto, com enterotomia e remoção do cálculo. O pós-operatório decorreu sem intercorrências e teve alta ao 5.º dia de internamento.

Discussão
O ileus biliar é uma patologia rara e dificil de diagnosticar. O tratamento deve ser individualizado a cada paciente, podendo se optar por técnicas minimamente invasivas como a laparoscopia ou colonoscopia.

Perfuração do colon sigmóide por corpo estranho

Objectivo/Introdução
A presença de corpos estranhos no reto e colon é um problema incomum na prática clinica. O principal fator etiológico é de cariz sexual, no entanto em alguns casos surge por acidente ou de introdução forçada.

Material e Métodos
Avaliação retrospetiva de caso clinico.

Resultados
Sexo masculino, 54 anos, oligofrenico, recorreu ao SU por dor abdominal e obstipação com 4 dias de evolução. Ao exame objetivo com desconforto a palpação da fossa iliaca esquerda, sem defesa. Toque retal com corpo estranho palpável, não se consegue remover. Analiticamente com aumento dos parâmetros inflamatórios. Rx abdominal com estrutura tubular nos quadrantes esquerdos. Fez TC AP: ?Estrutura cilindrica com cerca de 30 cm de comprimento e 2 cm de espessura no lumen do recto e sigmoide até ao nivel do polo superior dos rins (...) sem sinais de hemo ou pneumoperitoneo?. Foi sedado para realização de EDB, conseguindo-se a extração do objeto (mangueira). Retossigmoidoscopia: úlcera de grandes dimensões, correspondente ao encravamento do topo proximal do corpo estranho. Fez Rx abdominal, com ar livre peritoneal, pelo que foi submetido a sigmoidectomia com anastomose primária. O pós-operatório decorreu sem intercorrencias, com alta ao 8.º dia.

Discussão
A historia clinica e exame físico são essenciais para o diagnóstico de corpos estranhos colorretais. A tentativa de remoção digital sem o relaxamento do esfíncter pode causar a migração do objeto ou outras complicações, como a perfuração. Nestes casos, o tratamento cirúrgico não deve ser protelado.

Adenocarcinoma do ileon associado a Doença de Crohn: a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
O adenocarcinoma do intestino delgado (AID) é uma neoplasia rara. Doentes com diagnóstico de Doença de Crohn (DC) apresentam um risco 21 a 60 vezes maior de desenvolver AID, principalmente no íleon distal.

Material e Métodos
Relato de caso clínico de AID numa doente com DC.

Resultados
Doente de 70 anos de idade, com antecedentes de DC e gastrojejunostomia por estenose duodenal. Submetida a laparotomia exploradora por suspeita de fístula entero-vaginal e estenose ileocólica. Foi realizada resseção ileocecal, enterocolostomia em cano de espingarda e encerramento da parede vaginal. O exame anatomopatológico da peça revelou: adenocarcinoma mucinoso do íleon ulcerado pT3N0 (R0). Não foram documentadas lesões à distância (M0). O caso foi discutido em reunião de decisão multidisciplinar, com indicação para vigilância.

Discussão
O diagnóstico precoce é a chave para o sucesso do tratamento do AID na DC. No entanto, a diferenciação entre neoplasia e complicação da doença de base constitui um desafio, dada a semelhança dos achados clínicos e imagiológicos das duas entidades. Na maioria dos casos, o AID é diagnosticado apenas no exame anatomopatologico da peça cirúrgica. Como tal, os cirurgiões que operam doentes com DC de alto risco devem manter um alto índice de suspeição para neoplasia. Apesar dos avanços oncológicos modernos, o prognóstico de ADC permanece desfavorável.

Perfil de morbilidade pós-operatória em esofagectomia minimamente invasiva: Ivor-Lewis vs. McKeown

Objectivo/Introdução
As operações de Ivor-Lewis (IL) e McKeown (MK) minimamente invasivas são atualmente duas opções comuns no tratamento do cancro do esófago. O objetivo deste trabalho é comparar as complicações pós-operatórias entre ambas as técnicas na nossa instituição.

Material e Métodos
Selecionaram-se os casos operados entre janeiro de 2011 e dezembro de 2020. Registaram-se os perfis demográficos, comorbilidades, dados pré-operatórios e peri-operatórios, e compararam-se as complicações pós-operatórias entre os dois grupos.

Resultados
Foram intervencionados 100 doentes (65% IL, 35% MK), na maioria do sexo masculino (83%), com idade média de 62 anos. As complicações gastrointestinais foram 2 vezes mais elevadas no grupo MK, contudo sem diferença estatisticamente significativa (n=11 [31.4%] vs. n=10 [15.4%], p = 0.060). A taxa de deiscência anastomótica foi menor no grupo IL, sem diferença estatisticamente significativa (n=9 [13.8%] vs. n=8 [22.9%], p=0.253). Ainda que as complicações pulmonares tenham sido mais comuns no grupo IL, a taxa de pneumonia foi superior no grupo MK (n=3 [8.6%] vs. n=5 [7.7%], p=0.877).

Discussão
Nesta coorte a morbilidade pós-operatória foi consideravelmente menor na técnica de Ivor-Lewis em relação à de McKeown, apresentado ambas taxas de deiscência anastomótica e complicações respiratórias sobreponíveis. Ressalta que o número de doentes submetidos a Ivor-Lewis foi substancialmente maior que a McKeown, o que poderá constituir um viés.

Cálculo biliar impactado no sigmóide - um caso pouco frequente

Dreno torácico inadvertidamente intra-hepático - a propósito de uma complicação rara

Objectivo/Introdução
A colocação do dreno torácico, um procedimento cirúrgico comum, não é isento de complicações. Collop et al, reportam uma incidência de 3% de complicações precoces e 8% tardias. A sua colocação incorreta pode ter consequências desastrosas.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de um doente de 44 anos, com antecedentes de múltiplas laparotomias. Internado no Serviço de Medicina Intensiva de outra instituição por pancreatite aguda alitiásica grave com disfunção cardio-respiratória, que é submetido a colocação de dreno torácico por derrame pleural. O controle imagiológico constatou a sua colocação intra-hepática. Nesse sentido é transferido para o nosso centro.

Resultados
Sem consequências hemodinâmicas pós-procedimento, a TC de controle constatou que o dreno tinha um trajeto descendente, atravessando o fígado direito e terminando a milímetros da veia cava inferior. Optou-se pela terapêutica conservadora para a remoção do dreno, com a mobilização progressiva do mesmo (3 cms/dia) e vigilância imagiológica de controlo, não se tendo verificado necessidade de intervenção cirúrgica ou de angioembolização, até ao momento.

Discussão
Hemorragia pelo dreno e instabilidade hemodinâmica após colocação de dreno torácico à direita, deverão levantar a suspeita de lesão hepática. Esta complicação é raramente descrita na literatura, e evitável com o uso de técnica correta. Por norma, o dreno pode ser removido com segurança do fígado, sendo por vezes necessária embolização endovascular ou do trajeto.

Diverticulite à direita - um caso clínico

Objectivo/Introdução
A diverticulite do cólon direito é uma causa pouco frequente de dor abdominal nos países ocidentais. Manifesta-se habitualmente como doença solitária em indivíduos jovens do sexo masculino. Associa-se a estadios menos avançados da Classificação de Hinchey e a menores taxas de complicações e recorrência. Apresenta-se um caso clínico desta patologia.

Material e Métodos
Revisão bibliográfica analítica e consulta do processo clínico da doente.

Resultados
Mulher de 40 anos, caucasiana, recorre ao serviço de urgência por dor localizada à FID, constante, sem irradiação, acompanhada de náuseas, com 24h de evolução. Tem antecedentes de apendicectomia. Ao exame objetivo, tem dor à palpação da FID com esboço de reação peritoneal. Analiticamente, apresenta leucocitose com aumento da PCR. A TC-AP demonstrou 2 divertículos no colon ascendente com acentuada densificação da gordura circundante e fina lamina de líquido adjacente à fáscia pararrenal anterior tendo sido diagnosticada diverticulite do colon ascendente. Foi internada, tendo realizado terapêutica antibiótica com piperacilina/tazobactam, com melhoria clínica. Teve alta ao 4º dia de internamento, medicada com ciprofloxacilina + Metronidazol e com indicação para realização de colonoscopia.

Discussão
Apesar de ser uma entidade rara, a diverticulite do cólon direito deve fazer parte das hipóteses de diagnóstico colocadas em quadros de dor na FID, especialmente em doentes Asiáticos. Ainda não existem normas de orientação terapêutica específicas para esta entidade clínica pelo que se aplicam os mesmos princípios utilizados nas diverticulites do colon esquerdo.

Caso Clí­nico de Tumor Filoide Borderline com Recidiva local e Metastização á Distí¢ncia

Objectivo/Introdução
As lesões fibroepiteliais são neoplasias mamárias, às quais pertencem o fibroadenoma e o tumor filóide. O tumor filóide é raro, mais comum em mulheres de meia idade, histologicamente pode ser benigno, borderline ou maligno, sendo que em alguns casos pode recidivar e/ou metastizar. Os tumores filóides, representam menos de 1% de todos os tumores primitivos da mama e 2 a 3% dos tumores fibroepiteliais. O prognóstico deste tipo de tumores é variável, dependendo essencialmente do tipo histológico, do tamanho tumoral, do estado das margens cirúrgicas e da doença residual mínima. A subclassificação dos tumores filoides é de grande importância, uma vez que os boderlines e malignos podem metastatizar.

Resultados
Apresenta-se o caso de uma doente, 61 anos, encaminhada à consulta de Senologia por aumento do volume da mama esquerda com sinais inflamatórios. Na observação visualizava-se um volumoso tumor que envolvia os quadrantes superiores e região retroareolar, com o mamilo extremamente congestionado e com gânglio axilares homolaterais palpáveis. A imagiologia mostrava uma volumosa massa de natureza sólida ocupando vários quadrantes mamários. Foram realizadas duas biópsias com agulha grossa e uma biópsia do mamilo que foram inconclusivas. Perante a suspeita de malignidade decide-se efetuar mastectomia simples com exame extemporâneo que revelou a presença de volumoso tumor filoide borderline (15 x 12 cm). Aos 6 meses pós cirurgia, a doente teve uma primeira recidiva local, tendo sido realizada excisão alargada de todos os locais de recidiva incluindo a cicatriz operatória. Apresentou segunda recidiva local e metástase no couro cabeludo passados 4 meses, efetuando-se novamente excisão das lesões. Posteriormente evolui para metastização pulmonar e esplénica, confirmada em tomografia computorizada. A doente faleceu 3 meses depois, 15 meses após a Mastectomia.

Discussão
Infelizmente a classificação patológica do tumor filoide nem sempre consegue prever o seu comportamento clínico.

Trauma abdominal fechado - a propósito de um caso clínico

Ileus biliar: uma causa rara de obstrução intestinal mecânica ? Relato de um caso.

Volvo do cego

Objectivo/Introdução
Os volvos do cego ocorrem devido à mobilidade desta região intestinal e representam <20% dos volvos do cólon. Na maioria das vezes, a rotação ocorre em torno dos vasos ileocólicos, cursando com isquémia precoce. Os volvos cecais são mais frequentes em mulheres e em idades mais jovens do que os volvos sigmoideus. Apresentam-se tipicamente com dor, distensão abdominal e vómitos.

Material e Métodos
Caso clínico de doente que regressou ao serviço de urgência 24 horas após ter tido alta.

Resultados
Mulher de 74 anos, sem antecedentes cirúrgicos abdominais, foi observada na urgência, após alta da mesma, por agravamento de quadro composto por dor abdominal difusa, mais intensa nos quadrantes superiores, em cólica, associada a náuseas, distensão abdominal, e com última dejeção 4 dias antes. Ao exame objetivo apresentava abdómen mole, depressível, com dor e defesa generalizadas. A radiografia abdominal, feita na primeira visita, tinha mostrado distensão do cólon no quadrante superior direito. A TAC revelou líquido livre peritoneal. A laparotomia confirmou a suspeita de volvo do cego com necrose intestinal. Realizou-se hemicolectomia direita com anastomose ileocólica primária sem intercorrências.

Discussão
Portanto, trata-se de doente que regressa ao hospital, horas após ter tido alta, com volvo do cego. O comprometimento vascular pode ser precoce, pelo que a observação pelo cirurgião é de elevada importância. A hemicolectomia direita com anastomose ileocólica primária permite o tratamento definitivo desta patologia.

Carcinoma de Células Renais com Invasão Tumoral Intravascular - Um Desafio Cirúrgico

Objectivo/Introdução
O Carcinoma de Células Renais (CCR) é o tumor renal primário mais comum, correspondendo a mais de 90% das neoplasias renais. Trata-se de um adenocarcinoma que frequentemente apresenta extensão endovascular para as veias renais e veia cava (VC) inferior. O diagnóstico é imagiológico com recurso a ressonância magnético (RM), podendo o estudo ser complementado com tomografia computorizada (TC) e/ou e ecografia. O tratamento destas lesões que apresentam invasão da drenagem venosa do órgão, quando não há evidência de doença metastática, passa pela realização de uma nefrectomia radical.

Material e Métodos
Trata-se de um relato de um caso retrospetivo e descritivo, baseado em dados do processo clínico e na revisão do relato cirúrgico.

Resultados
Um homem de 82 anos que, no contexto de alterações analíticas num estudo de rotina, realizou uma ecografia renal que levantou suspeita de uma lesão neoformativa do polo inferior do rim direito. Para melhor caracterização foi realizada uma RM e um TC que confirmaram a lesão e revelaram uma extensa trombose tumoral da VCI. Dada a extensão da invasão vascular até à porção torácica da VC, foi realizado um ecocardiograma transesofágico que definiu o limite superior da invasão na desembocadura da aurícula direita, sem a invadir, e esclareceu tratar-se de uma verdadeira massa tumoral e não de um fenómeno trombótico como proposto inicialmente pelos exames imagiológicos. Assim, procedeu-se a nefrectomia radical direita, com mobilização do trombo até à VC infra-hepática, cavotomia e excisão do trombo. Intraoperatoriamente foi realizado ecocardiograma transesofágico para confirmar a completa remoção da lesão intravascular.

Discussão
Nos CCR a extensão tumoral até à VC é um achado comum e a sua excisão cirúrgica, aquando da nefrectomia, é o procedimento preconizado pela literatura. No entanto, a extensão até ao nível da VC torácica é pouco frequente. A caracterização meticulosa da massa tumoral e sua extensão, com recurso a diferentes meios complementares de diagnóstico, em particular imagiológicos, foi essencial neste caso para a seleção da melhor estratégia cirúrgica que dada a particularidade deste caso, tem pouco relatos cirúrgicos semelhantes em trabalhos publicados. A impossibilidade de mobilização do trombo abaixo da meia cava sub-hepática pode ditar a necessidade de realização de um bypass em circulação extracorpórea em colaboração com a cirurgia cardíaca. Assim, é de capital importância o conhecimento da abordagem diagnóstica e cirúrgica deste fenómeno comum dos CCR, do qual este caso é um exemplo particular. Em suma, este caso é ilustrativo da importância da atuação urgente em que uma abordagem minimamente invasiva com rafia simples, permitiu a resolução da perfuração cólica numa doente transplantada renal.

Perfuração do Cólon por um Corpo Estranho: Cirurgia de Urgência em Doente Transplantado Renal

Objectivo/Introdução
A perfuração intestinal por corpo estranho é um evento pouco frequente, no entanto deve constar no diagnóstico diferencial de abdómen agudo. Estes eventos ocorrem principalmente no cólon distal/região retosigmoideia e na transição ileocecal. Trata-se de uma situação urgente, dada a frequente associação com peritonite localizada, que poderá evoluir desfavoravelmente. O tratamento é cirúrgico, devendo ser removido o corpo estranho e qualquer segmento que se tenha tornado inviável com a evolução do quadro. Os doentes transplantados renais com perfuração do cólon apresentam particularidades relacionadas com a apresentação clínica e abordagem terapêutica.

Material e Métodos
Trata-se de um relato de um caso retrospetivo e descritivo, baseado em dados do processo clínico e na revisão do relato cirúrgico.

Resultados
Os autores apresentam um caso de uma doente do sexo feminino, 57 anos, transplantada renal, referenciada de outro hospital para o nosso serviço com o diagnóstico imagiológico (tomografia axial) de perfuração do cólon sigmoide por corpo estranho. A doente apresentava-se hemodinamicamente estável à chegada ao hospital, tendo sido proposta intervenção cirúrgica urgente. Procedeu-se à exploração laparoscópica que verificou líquido purulento na goteira parieto-cólica esquerda e perfuração do cólon sigmoide no bordo antimesentérico por um osso de frango. Foi feita remoção do corpo estranho e rafia da perfuração. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo sido cumpridos 21 dias de antibioterapia dirigida aos microrganismos encontrados na cultura do líquido colhido intraoperatoriamente.

Discussão
A perfuração cólica por corpo estranho é, tal como as de outras etiologias, uma urgência cirúrgica que deve integrar o diagnóstico diferencial de um clínico quando aborda um quadro de abdómen agudo, em particular quando existem sinais e sintomas dos quadrantes inferiores. Neste caso, com um diagnóstico imagiológico à chegada, a prioridade do cirurgião foi a de realizar um procedimento atempado, permitindo a resolução clínica e a preservação de segmentos cólicos. O caso reportado é de particular interesse, por ter sido uma intervenção de caráter urgente, potencialmente complicada de peritonite. Em suma, este caso é ilustrativo da importância da atuação urgente em que uma abordagem minimamente invasiva com rafia simples, permitiu a resolução da perfuração cólica numa doente transplantada renal.

Tratamento Cirúrgico das Fraturas do Baço Traumáticas- a Experiência do Nosso Serviço De Cirurgia Geral

Objectivo/Introdução
As lesões de órgãos sólidos abdominais decorrentes de traumatismos fechados ou penetrantes são uma importante causa de morbi-mortalidade a nível mundial, o que as torna um problema de saúde com custos sócio-económicos consideráveis. Um dos principais fatores que contribuiu para a diminuição da mortalidade dos traumatizados abdominais foi a mudança de paradigma do tratamento das lesões de órgãos sólidos, bem como a utilização de novas técnicas de diagnóstico e de tratamento minimamente invasivas. Enquanto no passado o tratamento era invariavelmente cirúrgico, por reparação ou ressecção de órgão, atualmente as modalidades terapêuticas passam cada vez mais pelo tratamento não operatório ou operatório de controlo lesional.

Material e Métodos
Efetuou-se um estudo retrospetivo, descritivo, de todas as situações de traumatismo abdominal com lesões esplénicas, durante um período de tempo entre Janeiro de 2012 e Dezembro de 2020. O método foi a avaliação dos processos clínicos dos doentes elegíveis para este estudo. Todos os doentes elegíveis para este trabalho, foram operados. Analisou-se também a morbimortalidade associada.

Resultados
Da análise dos dados constatou-se que durante o período de tempo definido pelo estudo, foram operados 54 doentes com lesão traumática do baço. Foram operadas fraturas de grau III, IV e V segundo a classificação da Associação Americana de Trauma (AAST). Dos 54 doentes, 47 foram submetidos a esplenectomia total (5 delas após tratamento médico conservador inicial) e 7 submetidos a cirurgia conservadora: 1 doente foi submetido a esplenectomia parcial e colocada rede hemostática; em 3 casos procedeu-se à aplicação de rede hemostática e ainda 3 outros em que se procedeu à hemostase com aplicação de variantes de polímeros hemostáticos. Apenas um doente foi operado por via laparoscópica. Não houve mortalidade registada nesta amostra: mortalidade - 0%.

Discussão
Em doentes com fratura do baço traumática o tratamento cirúrgico conservador é eficaz e causa menos morbilidade face à esplenectomia total, no entanto é menos frequente. Fatores relacionados com o grau de fratura, situação clínica do doente, estabilidade hemodinâmica e também com a experiência do cirurgião condicionam este procedimento conservador.

Perfuração do esófagica por corpo estranho. Caso clínico

Objectivo/Introdução
Um doente de 48 anos, oligofrenico foi observado no centro de saúde da ilha do Pico por suspeita de deglutição de corpo estranho - prótese dentaria. Apresentava sintomas de regurgitação, disfagia e acessos de tosse. Foi transferido para o serviço de urgência hemodinamicamente estável, sem dispneia, sem febre, sem enfisema cervical ou torácico. Realizou exames de imagem com evidência de perfuração do esófago e brônquio direito por corpo estranho metálico. Já no bloco operatório, foi gorada tentativa de exteriorização da prótese dentária, por via endoscópica. Optou-se pela intervenção cirúrgica por toracotomia direita no 5º espaço intercostal, acedeu-se à cavidade torácica identificando-se fístula esofago-brônquica direita por erosão/migração da prótese dentária. Sem conspurcação nível torácico, foi seccionada a fístula e removida a prótese dentária do lúmen esofágico. Repararam-se os orifícios, esofágico e brônquico com rafia em duplo plano ( ao nível esofágico e sobreposição de retalho pediculado de músculo intercostal. Usou-se sonda nasojejunal para permitir de dieta entérica. A cirurgia foi complicada de um quilotórax, sem possibilidade de tratamento conservador tendo havido necessidade de reintervenção aos 41 dias.Após período de recuperação, teve alta, com transferência para a instituição.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico e revisão bibliográfica

Resultados
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Discussão
A perfuração esofágica livre ou com formação de fístulas traqueoesofágica ou aortoesofágica é uma complicação grave da presença de corpos estranhos. A reparação primária é o procedimento preferível para restaurar a integridade esofágica. Os princípios de tratamento cirúrgico envolvem o desbridamento do conteúdo contaminado e necrótico, bem como encerramento do defeito e drenagem do local contaminado e da reparação primária. Para obter a reparação deve ser obtido tecido vascularizado como retalho de músculo intercostal, de timo ou de pericárdio para proteger a reparação primária. Esta reparação primária é preferida às 24h da perfuração, no entanto pode ser obtida dependendo do grau de contaminação e necrose mesmo após estas 24h. A mortalidade é alta, dependendo da severidade da lesão. A maior parte das complicações são infecciosas (ex: abcesso, mediastinite, empiema). O diagnóstico atempado com um alto nível de suspeição e o conhecimento das possibilidades de tratamento médico e cirúrgico das lesões do esófago são fulcrais na gestão das lesões esofágicas possíveis de receber na urgência hospitalar.

Fístula pancreático-pleural: primeira manifestação de doença pancreática

Objectivo/Introdução
Uma fístula pancreática caracteriza-se pela fuga de secreções pancreáticas resultante de uma disrupção do ducto pancreático. Pode ocorrer como complicação de pancreatite aguda ou crónica, resseção pancreática ou trauma. Classificam-se em dois tipos: interna quando comunica com a cavidade peritoneal, pleural ou víscera oca e externa quando comunica com a pele. A fuga de secreções pancreáticas é causa de morbilidade significativa para o doente, com risco de desnutrição e infeção. A fístula pancreático-pleural é uma complicação rara de pancreatite, com uma incidência de 0,4%. Esta entidade apresenta-se tipicamente como derrame pleural extenso, com sintomas respiratórios como tosse, dispneia ou dor torácica, tornando-a assim um desafio diagnóstico na prática clínica.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso clínico de um doente, sexo masculino, 61 anos, sem antecedentes de relevo, sem história de internamentos prévios e sem hábitos alcoólicos, tabágicos ou medicamentosos relevantes. Recorreu ao serviço de urgência por dispneia e toracalgia com uma semana de evolução. Diagnosticou-se um volumoso derrame pleural esquerdo, tendo sido efetuada toracocentese diagnóstica e evacuadora, com melhoria sintomática franca. O líquido pleural apresentava características de exsudado, citologia negativa para células malignas e microbiologia negativa. O doente foi encaminhado para a consulta de Medicina Interna para prosseguir com o estudo etiológico. A TC torácica realizada revelou pequeno derrame pleural esquerdo e a presença de uma lesão cística que abrangia grande parte do corpo e cauda pancreática. Passadas duas semanas regressou novamente ao serviço de urgência por dispneia, tendo realizado RX tórax que evidenciava derrame pleural esquerdo, a ocupar 2/3 desse hemitórax. Realizou TC abdomino-pélvico que revelou uma coleção adjacente à face superior da transição pancreática corpo-cauda, evidenciando um trajeto fistuloso com direção cranial, junto ao hiato esofágico e que atravessava toda a espessura do diafragma. Foi submetido a nova toracocentese evacuadora, com doseamento de amilase (2072 U/L)) e bilirrubina total (6,92 mg/dL), ambas aumentadas.

Resultados
Após discussão em reunião multidisciplinar de patologia Hepato-bilio-pancreática, foi realizada CPRM para melhor caracterização da lesão. O exame evidenciou coleção peripancreática sem sinais de suspeição, (nomeadamente septações ou nódulos com hiperrealce), com trajeto fistuloso comunicando com a cavidade torácica esquerda. Colocou-se como hipótese de diagnóstico tratar-se de coleção pós pancreatite aguda com evolução subclínica, com fistulização pleural esquerda. O doente foi internado para tratamento conservador com drenagem torácica, administração de octreótido e pausa alimentar. O dreno torácico com drenagem inicial de 2 litros de líquido seroso-acastanhado, foi clampado ao 7º dia de internamento após drenagem vestigial. Realizou CPRE ao 3º dia de internamento com Wirsungograma que relevou fuga de contraste, tendo-se colocado uma prótese pancreática de 9 centímetros. Teve alta ao 10º dia de internamento. A reavaliação imagiológica aos três meses por RMN, revelou resolução quase completa da coleção pancreática, sem presença de derrame pleural. A prótese pancreática foi removida por CPRE, sem complicações. Na consulta de seguimento aos 6 meses, a RMN demonstrou pâncreas de dimensões normais, de contornos regulares, estrutura homogénea, com um ducto pancreático de calibre normal, sem coleções líquidas peripancreáticas. O doente apresentava-se assintomático, com estudo analítico normal.

Discussão
A fístula pancreático-pleural é uma entidade extretamente rara em que a disrupção do ducto pancreático resulta num processo de fistulização através do hiato esofágico ou aórtico, resultando num derrame pleural, mais frequentemente à esquerda. A causa mais comum é a pancreatite aguda de etiologia alcoólica. A apresentação é atípica, com sintomas predominantemente respiratórios, nomeadamente dispneia, dor torácica ou tosse, o que pode representar um atraso no seu diagnóstico. Um derrame pleural extenso, recorrente após realização de toracocentese, num doente com antecedentes de pancreatite aguda ou história de hábitos alcoólicos, deve suscitar a suspeita deste diagnóstico. A CPRM é o exame de eleição para caracterização imagiológica. Um diagnóstico célere desta patologia é de extrema importância. O tipo de tratamento a aplicar irá depender da anatomia do ducto pancreático. Na presença de um ducto normal ou ligeiramente dilatado, sem evidência de estenose, o tratamento conservador com drenagem torácica, administração de octreótido para supressão da função pancreática exócrina e nutrição parentérica total, é bem sucedido em 30-60% dos casos. Na presença de estenose ductal é necessário o auxílio do tratamento endoscópico com a aplicação de uma prótese ou stent pancreático. Por último, o tratamento cirúrgico está recomendado após insucesso do tratamento conservador, na presença de uma obstrução ductal pancreática completa ou nos casos em que a colocação de prótese não é exequível.

Perfusão hipotérmica oxigenada em transplantação hepática - Experiência inicial

Objectivo/Introdução
O recurso a dadores de critérios expandidos, realidade incontornável em transplantação hepática, está associado a aumento de complicações imediatas e tardias, reduzindo a sobrevivência do enxerto e do recetor. A perfusão hipotérmica oxigenada (HOPE), apresenta resultados promissores quanto à menor incidência de complicações, entre outras vantagens. Este trabalho reporta os resultados preliminares da experiência com HOPE num centro Português de transplantação hepática.

Material e Métodos
Num período de 6 meses, foi usado HOPE de forma eficiente em 10 casos. Analisamos dados de dadores, dos enxertos e dos recetores, do intra e pós-transplante imediato. Dadores: Mediana de idade 69 anos, IMC médio de 25,8 kg/m2, scores de risco elevados. Receptores: MELD-Na médio de 23 pontos; fatores de risco: 3 casos de ACLF, 4 casos de TVP, 1 re-transplante; 5 doentes priorizados com pedido urgente de fígado.

Resultados
Não ocorreram síndrome pós-reperfusão, nem casos de PNF; verificou-se um óbito por perda do enxerto (complicações vasculares) e sépsis (excluído). Os valores médios de pico de ALT/AST foram 517/566 U/L, respectivamente; os valores médios de bilirrubina e INR ao 7º dia foram 2,9 mg/dL e 1,28. Verificou-se um aumento do TIF (60?); no entanto 120? do TIF corresponderam a ?isquémia oxigenada?. Não existe ainda intervalo temporal para avaliar complicações tardias.

Discussão
Da experiência inicial salientamos a facilidade de implementação da técnica e bom funcionamento do enxerto no pós-operatório imediato em doentes graves. Aguardamos o alargamento da série e seu follow-up, bem como estudos futuros que permitam verificar as múltiplas vantagens descritas na literatura.

Íleus biliar como primeira manifestação de neoplasia do cego

Objectivo/Introdução
O íleus biliar (IB) é uma causa rara de obstrução intestinal mecânica. A maioria dos cálculos não é eliminado espontaneamente e estes doentes beneficiam de cirurgia. Neste poster apresenta-se o caso clínico de um doente com IB e neoplasia do cego.

Material e Métodos
Revisão da literatura e processo clínico do doente.

Resultados
Doente do sexo masculino, 84 anos, com antecedentes de colelitíase. Recorreu à urgência por dor abdominal, náuseas, vómitos e paragem de emissão de gases e fezes com 4 dias de evolução. Ao exame físico apresentava o abdómen distendido, tenso com dor à palpação nos quadrantes inferiores, sem sinais de irritação peritoneal. Analiticamente tinha ligeira leucocitose. Fez tomografia computorizada abdominal e pélvica que mostrou aerobilia, dilatação de ansas de intestino delgado com níveis hidroaéreos, espessamento parietal do cego e cólon ascendente e uma lesão hiperdensa na transição ileocecal, compatível com IB. O doente foi internado e ao segundo dia é submetido a laparotomia exploradora, onde se encontra lesão estenosante do cego. Realizou-se hemicolectomia direita. Não se abordou a vesícula biliar ou o trajeto fistuloso. A anatomia patológica revelou adenocarcinoma do cego, com cálculo no interior. A doença foi estadiada em pT3N0M0.

Discussão
Existem relatos de caso de IB associado a neoplasias malignas gastrointestinais. Esta associação de patologias enfatiza a versatilidade exigida na cirurgia abdominal urgente e a necessidade de fazer exploração abdominal completa. Não abordar a fístula bilioentérica na cirurgia inicial associa-se a menor morbimortalidade, mas tem potencial de complicações como colangite e neoplasia da vesícula.

Terapia de pressão negativa no tratamento de fístula linfocutânea inguinal

Objectivo/Introdução
A fí­stula linfocutânea é uma complicação possível após cirurgia inguinal. Com uma incidência estimada entre 1-4%, é atribuí­da a lesão dos vasos linfáticos de menor calibre. Estão descritas várias opções terapêuticas: compressão local e repouso; radioterapia; laqueação linfática; retalhos musculares, e, mais recentemente, terapia de pressão negativa (TPN).

Material e Métodos
Homem, 83 anos, submetido a amputação de dedo do pé e biópsia de gânglio sentinela inguinal, por melanoma acral. Após 4 semanas, recorre à nossa instituição por fístula linfocutânea inguinal com linforreia de 300cc/24h, persistente desde o pós-operatório (PO) precoce, refratária ao tratamento conservador e com repercussão significativa na sua qualidade de vida.

Resultados
Foi submetido a exploração cirúrgica, sem identificação de zona de leak ou vaso linfático lesado, e a encerramento da ferida com suturas transfixivas que foram ineficazes, com patência da linforreia no 1º dia PO. Optou-se, então, pelo uso de TPN (120mmHg, penso a cada 72h). Após 8 dias, a linforreia cessou e a TPN foi descontinuada. A cicatrização foi alcançada ao fim de 15 dias, sem evidência de recidiva aos 3 meses PO.

Discussão
O tratamento conservador de fístulas de alto débito é frequentemente ineficaz. A laqueação cirúrgica precoce tem taxas de recorrência de 10-27%. A TPN tem-se mostrado um tratamento eficaz, não-invasivo, acessível e com rápida resolução, na abordagem desta patologia, conseguindo cessação da linforreia após 5-19 dias e taxas de sucesso de 100%.

Recidiva cutanea de cancro da mama no local da biopsia

Objectivo/Introdução
Descrição de caso clínico infrequente de recidiva cutânea de carcinoma mamário invasivo triplo negativo e revisão da literatura.

Material e Métodos
Revisão retrospetiva do processo da doente e revisão da literatura desde 1990. Busca nas bases de dados PubMed e Google Schoolar com palavras-chave combinadas: “breast cancer cutaneus metastasis”, “breast cancer recurrence” e “biopsy site”. Selecção de artigos relevantes e revisão dos mesmos.

Resultados
Mulher, 56 anos. Identificação de lesão mamária suspeita em mamografia de rastreio. Biópsia estereotáxica identificou carcinoma mamário invasivo G3, triplo negativo. Realizada tumorectomia com arpão e biopsia seletiva de gí¢nglio sentinela, negativa. Margens ciríºrgicas sem lesão. Fez QT adjuvante e RT. 9 meses após cirurgia aparecimento de lesão ulcerada na pele, no local da punção para biópsia. Biópsia revelou recidiva do carcinoma. Submetida a mastectomia. Risco de deslocação de células tumorais pela agulha de biópsia existe, mas é um fenómeno raro. Identificados 17 artigos sobre o tema na literatura mundial, dos quais 10 são descrição de casos clí­nicos. A raridade da recidiva cutí¢nea no local de biópsia pode explicar-se pela resposta imunológica do corpo ou pelo uso de radioterapia após cirurgia conservadora da mama. A maioria dos autores recomenda excisar o trajeto da agulha.

Discussão
A recidiva no local de biópsia é rara. Deve haver um baixo limiar de suspeição para conseguir um diagnostico atempado. A excisão do trajeto da agulha de biópsia reduz o risco.

Hérnia de Littré encarcerada - Uma entidade rara

Objectivo/Introdução
O divertículo de Meckel é a alteração gastrointestinal congénita encontrada mais frequentemente. Geralmente, a sua apresentação é incidental, durante cirurgias abdominais realizadas por outro motivo. Descrita em 1700, a hérnia de Littré descreve a presença deste divertículo dentro de um saco herniário. É uma entidade rara, sendo mais comum na região inguinal.

Material e Métodos
Apresentado caso clínico de homem de 61 anos que recorreu ao serviço de urgência por dor e tumefação umbilical, com evolução de um dia, negando outras alterações gastrointestinais. Ao exame objetivo, apresentava abdómen globoso, com tumefação umbilical, com rubor e calor associado.

Resultados
Confirmado diagnóstico de hérnia umbilical encarcerada, pelo que foi proposta correção cirúrgica. Durante o procedimento, após a abertura do saco herniário, foi observada uma ansa de intestino delgado com formação diverticular com sinais inflamatórios. Realizada diverticulectomia e herniorrafia umbilical. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo tido alta no 4º dia pós-operatório. O doente foi reavaliado em consulta de seguimento ao segundo mês, com boa evolução, sem recidiva herniária. O estudo anatomopatológico revelou ? Diverticulite de Meckel, em contexto de hérnia umbilical encarcerada?.

Discussão
O divertículo de Meckel é uma entidade rara e a sua apresentação como hérnia de Littré umbilical encarcerada é incomum. Trata-se de um diagnóstico pré-operatório difícil de se realizar, que deve ser tido em conta no diagnóstico diferencial.

Achado Incidental de GIST em Hérnia Inguinal

Objectivo/Introdução
O conteúdo de um saco herniário pode ser composto por gordura pré-peritoneal, ansas intestinais ou outros órgãos, que podem apresentar, raramente, lesões malignas. Os tumores do estroma gastrointestinal (GISTs) são as neoplasias mesenquimatosas mais comuns do trato gastrointestinal, podendo se desenvolver em múltiplos locais. O achado incidental destes tumores em hérnias é uma apresentação rara.

Material e Métodos
Apresentamos caso clínico de homem de 61 anos, referenciado por dor e tumefação inguinal esquerda, de longa evolução. Ao exame objetivo, apresentava hérnia inguinoescrotal volumosa. Foi proposto para correção cirúrgica que aceitou. Durante o procedimento, após abertura do saco herniário e exteriorização do conteúdo, foi observada lesão nodular em ansa de intestino delgado.

Resultados
Realizada enterectomia segmentar com anastomose mecânica e hernioplastia inguinal ?ad modum? Lichtenstein. O estudo histopatológico revelou ?Tumor do Estroma Gastrointestinal (GIST), com 1,4 cm de maior eixo e que apresenta um índice mitótico baixo (2 mitoses/50 C.G.A.)?. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo tido alta no 6º dia pós-operatório. Atualmente, o doente encontra-se em vigilância, sem complicações aos 6 meses de seguimento.

Discussão
A apresentação de um GIST em hérnia inguinal é bastante incomum, com casos limitados descritos na literatura. Este caso ilustra a importância do exame histopatológico de todas as alterações macroscópicas incidentais.

Procedimento de Deloyers ? uma opção à anastomose ileo-rectal

Objectivo/Introdução
O procedimento de Deloyers consiste numa anastomose colo-rectal após mobilização completa do cólon e rotação crânio-caudal do mesmo. Nos casos em que o cólon não alcança o coto rectal, esta técnica é uma alternativa que permite preservar o cólon restante e realizar uma anastomose sem tensão, evitando a necessidade de colectomia total e, consequentemente, anastomose ileo-rectal.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso de um doente do género masculino, 64 anos, com o diagnóstico de adenocarcinoma do recto (12 cm), estadiamento clínico cT3a N0 M0. Após discussão em consulta multidisciplinar de doença oncológica digestiva, foi proposta intervenção cirúrgica, tendo sido submetido a ressecção anterior do recto por via laparoscópica . Intra-operatoriamente houve necessidade de realizar secção do cólon mais proximal do que o convencional, de forma a permitir uma anastomose bem vascularizada. Pela impossibilidade de realizar uma anastomose sem tensão, optou-se por técnica de Deloyers, o que permitiu uma anastomose com boa vascularização e sem tensão. Durante o internamento apresentou boa evolução clínica, tendo alta ao 5º dia pós-operatório. A histologia revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado (pT3a pN0, 31 gânglios sem metástases). Mantém seguimento em consulta de cirurgia, sem evidência de complicações.

Discussão
Em casos em que é colocada a hipótese de colectomia total para a realização de uma anastomose com segurança, a técnica de Deloyers é uma opção a ter em conta. Esta permite preservação de cólon e da sua função, com todas as vantagens que daí advêm.

Peritonite esclerosante encapsulante ? causa rara de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
A peritonite esclerosante encapsulante, ou síndrome de cocoon, consiste num processo inflamatório crónico que leva ao envolvimento de órgãos intra-abdominais, maioritariamente ansas de intestino delgado, por uma membrana fibrótica, sendo uma causa rara de oclusão intestinal. O diagnóstico clínico e imagiológico é desafiante, sendo predominantemente realizado intra-operatoriamente.

Material e Métodos
Apresentamos um caso de uma doente do género feminino, 68 anos, com antecedentes de colecistectomia laparoscópica, que foi observada no serviço de urgência por vómitos e dor abdominal. Apresentava abdómen distendido, doloroso à palpação nos quadrantes superiores, sem irritação peritoneal. Dos exames complementares de diagnóstico destaca-se TAC, que documentava oclusão intestinal ao nível do íleon distal, de etiologia indeterminada. Optou-se por laparoscopia exploradora. Intra-operatoriamente constatou-se dilatação acentuada do íleon terminal, não sendo possível excluir processo inflamatório. Foi feita incisão mediana com 4cm e exteriorizado o segmento descrito. Constatou-se conjunto de ansas intestinais envolvidas por uma cápsula, que foi dissecada e excisada, com resolução do quadro de oclusão. Apresentou boa evolução clínica, tendo alta ao 4º dia pós-operatório. O diagnóstico histológico revelou fragmento laminar de tecido fibroso hialinizado, estando de acordo com o diagnóstico de peritonite esclerosante encapsulante. Encontra-se em seguimento na consulta, sem qualquer sintomatologia associada.

Discussão
O caso clínico apresentado é relevante pela sua raridade. Ilustra a necessidade de suspeição clínica desta entidade para o seu diagnóstico pré-operatório e a possibilidade de abordagem cirúrgica minimamente invasiva.

Linfoma como causa de intussusceção no adulto: um caso clínico

Objectivo/Introdução
A intussusceção é rara no adulto, estando associada a tumores em mais de 50% dos casos, sendo que 50% destes podem ser malignos. O trato gastrointestinal é o local extraganglionar mais frequentemente atingido por Linfoma não-Hodgkin, existindo poucos casos relatados como causa de intussusceção. Apresenta-se um caso clínico de Linfoma como causa de intussusceção no adulto.

Material e Métodos
Homem de 33 anos, referenciado ao SU após realização de EDB, que demonstrou intussusceção com focos necrosados da mucosa do cólon ascendente proximal. Referia dor abdominal e dejeções diarreicas com 15 dias de evolução, sem perda ponderal. Ao EO apresentava abdómen distendido com volumosa massa palpável no flanco direito com desconforto à palpação. TAC AP: imagem sugestiva de intussusceção ileocólica, com volumosa formação em provável relação com conglomerado adenopático, podendo traduzir quadro linfoproliferativo.

Resultados
Submetido a laparotomia exploradora, constatando-se neoplasia do cego e cólon ascendente com adenopatias mesentéricas adjacentes. Realizada hemicolectomia direita. Diagnóstico Anatomo-Patológico: envolvimento da válvula ileocecal e 2/30 gânglios linfáticos locorregionais, com morfologia e imunofenótipo de Linfoma B de alto grau. Na Reunião de Decisão Terapêutica Oncológica foi proposta orientação por Hemato-Oncologia.

Discussão
Apesar de ser raro, o Linfoma deve ser considerado como diagnóstico diferencial na intussusceção do adulto.

Estrituroplastia de Michelassi ? uma opção a ter em conta

Objectivo/Introdução
A maioria dos doentes com doença de Crohn (DC) irá necessitar de, pelo menos, uma intervenção cirúrgica ao longo da vida, sendo que 50% nos primeiros 10 anos após o diagnóstico. A abordagem preferencial deve ser feita com técnicas poupadoras de intestino, de modo a evitar o desenvolvimento de síndrome do intestino curto.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 19 anos. Antecedentes pessoais de DC ileal com fenótipo estenosante diagnosticada em setembro de 2020, no contexto de suboclusão intestinal. À colonoscopia apresentava lesão estenótica no íleon terminal infranqueável. Realizou enteroTC que evidenciou atingimento descontínuo afectando cerca de 50 cm do íleon, a montante da válvula ileocecal. Em dezembro de 2020 foi internada por quadro suboclusivo com resolução após instituição de nutrição entérica de absorção proximal. Teve alta ao 4º dia sob alimentação líquida exclusiva com suplementos nutricionais orais, que manteve durante 4 semanas até à data da cirurgia.

Resultados
Em janeiro de 2021 foi submetida a laparoscopia exploradora com estrituroplastia de Michelassi de toda a área estenótica objectivada (cerca de 40cm). Não apresentou intercorrências intra ou pós operatórias e até à data encontra-se assintomática e a tolerar dieta.

Discussão
Este caso clínico salienta a importância de técnicas poupadoras de intestino como abordagens cirúrgicas seguras e exequíveis, embora complexas, garantindo a possibilidade de preservação intestinal na DC.

Tumor virilizante da supra-renal com envolvimento hepático ? caso clínico

Objectivo/Introdução
O carcinoma da supra-renal é um tumor extremamente raro, com uma prevalência de cerca de 2 casos por milhão de pessoas, sendo apenas um quinto destes tumores virilizante.

Material e Métodos
Sexo feminino, 41 anos, encaminhada a consulta por dor abdominal e lombar à direita, astenia, anorexia, amenorreia, hirsutismo e cliteromegália com cerca de 10 meses de evolução. Tem massa palpável no hipocôndrio e flanco direitos com extensão à região lombar. Análises com testosterona livre 79 ng/mL e DHEA-S 5,37 ug/mL. TC e RM mostraram massa supra-renal direita 12,2 x 11 x 16,3 cm com áreas de necrose com compressão renal e da veia cava inferior e invasão hepática por extensão ao segmento VIII.

Resultados
Realizadas suprarrenalectomia e hepatectomia direitas em bloco. Por elevação dos parâmetros inflamatórios, em D8 pós-op fez TC que revelou nódulo hipervascular de 15 mm de novo no segmento II. Histologia mostrou carcinoma da supra-renal com duas metástases no fígado direito pT3M1R1. Teve alta e iniciou QT com doxorrubicina e mitotano. Teve como consequências citocolestase e um episódio de neutropenia febril com alteração do esquema de QT. Sob QT encontra-se em progressão de doença para o fígado restante e parede abdominal.

Discussão
O carcinoma virilizante da supra-renal é um tumor agressivo, de mau prognóstico, especialmente se associado a idade avançada, metástases ou margem positiva. O tratamento envolve ressecção em bloco do tumor e órgãos afectados e mitotano em combinação com outros agentes de QT.

Quisto epidermóide associado a baço acessório, a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
Os quistos epidermóides associados a baço acessório são extremamente raros, estando sobretudo localizados na cauda do pâncreas. Na maior parte das vezes são assintomáticos, podendo estar associados a sintomas compressivos.

Material e Métodos
Sexo feminino, 52 anos, com antecedentes de sleeve gástrico, CVL e quisto simples 7,5 x 6,5 cm no hipocôndrio esquerdo, diagnosticado por ecografia. Recorreu a consulta de cirurgia geral por dor no hipocôndrio esquerdo. Pelo agravamento das queixas fez TC de controlo, que mostrou massa de predomínio quístico, multiloculada, medindo 12,5 x 10,3 x 13,4 cm, com calcificações grosseiras periféricas, contactando cauda do pâncreas, cólon transverso, delgado e veia esplénica, compatível com quisto hidático. Anticorpos anti-Echinococcus negativos.

Resultados
Fez 3 ciclos de 28 dias de albendazol 400 mg 2 vezes por dia, separados por 14 dias, sem melhoria clínica ou resposta imagiológica e foi agendada cirurgia. Efetuada ressecção da lesão com esplenectomia e pancreatectomia caudal sem intercorrências. Anatomia patológica revelou quisto revestido por epitélio pavimentoso e tecido esplénico, adjacente à cauda do pâncreas, compatível com quisto epidermóide associado a baço acessório. Doente assintomática em follow-up.

Discussão
Dada a raridade desta entidade não há protocolos para o tratamento destas lesões e o diagnóstico diferencial nem sempre é linear. Lesões sintomáticas ou de grandes dimensões devem ser excisadas.

GIST - Oclusão intestinal num doente jovem

Objectivo/Introdução
Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) são raros. Aproximadamente 90% dos doentes têm mais de 40 anos, sendo invulgar em crianças e adultos jovens. A maioria dos GIST estão localizados no estômago, seguido do intestino delgado, no entanto podem estar presentes em qualquer porção do trato gastrointestinal. O seu diagnóstico é geralmente incidental, apresentando-se raramente como oclusão intestinal. O tratamento primário é a resseção cirúrgica completa, sem rutura da pseudo-cápsula. Os inibidores da tirosina-cinase podem ser utilizados em neoadjuvância ou como terapêutica adjuvante na doença avançada. A presença de múltiplos GIST em casos esporádicos é extremamente rara, estes poderão estar associados a diversos síndromes genéticos.

Material e Métodos
Apresentação de caso clínico.

Resultados
Doente de 24 anos com antecedentes de espinha bífida, recorreu ao SU por dor no flanco esquerdo associada a paragem de emissão de gases e fezes e vómitos biliares. Em TC foi notada lesão expansiva sugestiva de volumoso GIST do jejuno. Foi submetido a ressecção segmentar de jejuno. A anatomia patológica revelou dois GIST síncronos. Iniciou imatinib a título adjuvante. Follow up de 5 meses não havendo evidência de recidiva.

Discussão
Nos doentes jovens é de considerar patologias mais raras, nomeadamente GIST, como causa de oclusão intestinal. É relevante a exclusão de síndromes associados a GIST, principalmente em doentes com lesões síncronas. A resseção cirúrgica completa é essencial para o tratamento curativo.

Tumor de Frantz: nem sempre o ?tumor da neta?

Objectivo/Introdução
O tumor sólido pseudopapilar (TSP) representa menos de 3% dos tumores exócrinos do pâncreas, sendo uma das neoplasias menos frequentes desta glândula. Aparece, normalmente, em mulheres em idade fértil (18-35 anos) com imunopositividade para receptores de progesterona. São neoplasias com potencial de malignidade baixo e bom prognóstico e o tratamento curativo é a resseção cirúrgica. O sexo masculino e o aparecimento em idade avançada são fatores de mau prognóstico. Após resseção completa, a sobrevivência estimada aos 10 anos é de cerca de 100%; se a resseção for incompleta, a sobrevivência mediana esperada é de 5.7 anos, com taxas de recidiva de 10 a 15%, maioritariamente hepática.

Material e Métodos
Doente de 63 anos com uma formação nodular hipodensa no corpo do pâncreas, com uma calcificação central, de limites mal definidos e de 17x15mm, identificada em TC. A ecoendoscopia mostrou a mesma lesão, descrevendo limites bem definidos. O exame citológico foi compatível com TSP.

Resultados
A doente foi submetida a pancreatectomia distal laparoscópica com preservação esplénica (operação de Kimura)6, sem intercorrências no pós-operatório. As células neoplásicas mostravam imunopositividade para vimentina, CD10 e beta-catenina, e imunonegatividade para sinaptofisina, cromogranina, CK7 e receptores de progesterona. Desta forma, o exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de TSP do pâncreas (Estádio IB, R0, Ki67<2%).

Discussão
O TSP do pâncreas é uma entidade rara, mais comum em mulheres jovens embora, raramente, possa aparecer fora do período fértil. A intervenção cirúrgica com resseção completa é o tratamento de escolha, resultando num excelente prognóstico. O diagnóstico definitivo é feito através da histopatologia e imunohistoquímica.

Endometriose na parede abdominal

Objectivo/Introdução
A endometriose da parede abdominal é uma condição rara definida pela presença de epitélio endometrial no tecido celular subcutâneo e/ou músculos da parede abdominal. A causa mais frequente é a disseminação de tecido endometrial durante um procedimento ginecológico ou obstétrico, mais comummente uma cesariana. O tratamento preferencial para esta patologia é a excisão cirúrgica completa.

Material e Métodos
Mulher de 43 anos com tumefacção dolorosa a nível da região inguinal esquerda. Refere aumento do volume e das queixas álgicas com a menstruação. Antecedentes de cesariana por incisão de Pfannenstiel há 8 anos. Ao exame objectivo apresenta nódulo com cerca de 3,5 cm de diâmetro, consistência elástica, doloroso à mobilização e que não se altera com manobra de Valsalva. Realizou exames complementares (ecografia, TAC e RM) sem caracterização da lesão. Suspeita clínica de nódulo de endometriose.

Resultados
Proposta para excisão da lesão que foi realizada em cirurgia de ambulatório. Exame anatomopatológico revelou tecido com focos de endometriose. Pós-operatório sem intercorrências ou evidência de recidiva.

Discussão
Apesar de se tratar de uma condição rara e de natureza benigna, esta pode causar um impacto significativo na qualidade de vida das doentes. Uma história clínica e exame físico sugestivos devem levantar a suspeita deste diagnóstico, prevenindo exames complementares e procedimentos desnecessários que atrasam o tratamento definitivo.

Trauma perfurante do mediastino superior

Objectivo/Introdução
Mulher de 94 anos, admitida na sequência de alegada tentativa de suicídio por meio de traumatismo perfurante do mediastino superior com arma branca que se encontrava in situ. Antecedentes pessoais de síndrome depressivo e tentativas de suicídio. Por TC torácica documentou-se perfuração do esófago e laceração do pulmão direito associados a pneumotórax à direita e pneumomediastino, sem lesão dos grandes vasos ou da via aérea principal. Abordagem cirúrgica multidisciplinar que envolveu as especialidades de Cirurgia Geral, Vascular e Cardiotorácica. Por esternotomia parcial, verificou-se a integridade das estruturas vasculares e vias aéreas; procedeu-se à extração do corpo estranho sob visão endoscópica. À avaliação endoluminal: 2 lesões com 20mm nas paredes anterior e posterior do esófago, correspondendo à entrada e saída do objeto no seu trajeto através do órgão. Submetida a colocação transendoscópica de prótese metálica totalmente coberta, drenagem mediastínica e torácica à direita. Após uma evolução clínica inicialmente favorável, o pós-operatório foi complicado de pneumonia bilateral e ARDS secundário, sem coleções torácicas ou mediastínicas. Contraindicação para medidas invasivas de suporte de órgão. Verificação do óbito ao oitavo dia de pós-operatório. A utilização de próteses em lesões traumáticas do esófago pode representar uma alternativa eficaz à reparação primária. Está descrita a sua utilização em contexto de trauma, em particular face a lesão esofágica isolada.

Nódulo submandibular: o primado da clínica

Objectivo/Introdução
A avaliação tripla de nódulos cervicais (clínica, ecográfica e citológica) constitui a estratégia padrão para o diagnóstico e planeamento de uma terapêutica adequada.

Material e Métodos
Mulher de 70 anos, ECOG PS 0.

Resultados
Doente com nódulo submandibular esquerdo com meses de evolução e sem outros sintomas associados. Ao exame físico era palpável um nódulo na região submandibular esquerda de consistência dura, indolor e pouco móvel, com cerca de 3 cm de diâmetro, adjacente ao qual se encontrava outro de menores dimensões (provável adenopatia). A ecografia evidenciava um nódulo de paredes regulares, hipoecogénico e com vascularização marcada, cuja biópsia aspirativa com agulha fina, realizada em 2 ocasiões distintas, não mostrou malignidade. A TC cervical caracterizava a formação nodular como isodensa em relação à glândula submandibular esquerda e questionava a sua filiação à mesma. Perante a discrepância entre a clínica/exames de imagem e citologia foi decidido avançar para cirurgia. A doente foi submetida a submandibulectomia esquerda. O exame anatomo-patológico revelou tratar-se de um gânglio com alterações inflamatórias, adjacente à glândula submandibular esquerda, glândula esta que não apresentava alterações valorizáveis. As principais hipóteses de diagnóstico diferencial colocadas foram: Doença de Castleman/Doença relacionada com a IgG4.

Discussão
Os nódulos cervicais carecem de uma abordagem multimodal, em que por vezes, a cirurgia representa a última linha para um diagnóstico definitivo, podendo inclusive assumir um papel terapêutico. Perante dúvidas diagnósticas que possam existir, a clínica é primordial na decisão.

Lesão ulcerada do mamilo: será sempre neoplasia? (Caso Clí­nico)

Objectivo/Introdução
Adenoma do mamilo, também conhecido por adenomatose erosiva do mamilo é uma lesão rara que mimetiza clinicamente a doença de Paget’s. Trata-se de uma lesão benigna que cursa com a proliferação de ductos lactí­feros mamilares. Apresenta-se mais frequentemente em mulheres na 4ª e 5ª década de vida, através de ulceração da pele do mamilo, eritema, prurido, descamação, dor e secreção hemática.

Material e Métodos
Mulher de 25 anos, com história de leucemia mieloide crónica, sob tratamento com Imatinib desde 2019, apresenta exuberante ulceração e endurecimento do mamilo esquerdo com 2 anos de evolução. Sem outras alterações no exame fí­sico, na ecografia ou ressoní¢ncia magnética mamária. Biópsia por punch revela parênquima mamário com abundantes ductos dilatados revestidos por células sem evidência de atipia, com ocasional hiperplasia epitelial papilomatosa, esclerose do estroma e presença de células mioepiteliais basais. Estudo imunohistoquí­mico para mieloperoxidase foi negativo, afastando a hipótese de infiltração por leucemia mielóide crónica. Achados morfológicos compatí­veis com adenoma do mamilo.

Resultados
Foi submetida a exérese do mamilo por incisão helicoidal com exérese parcial da areola e parênquima mamário subjacente. Proposta para reconstrução diferida do mamilo com enxerto local da areola remanescente e tatuagem de nova areola.

Discussão
í‰ importante reconhecer as doenças benignas da mama (incluindo doenças que afetam a pele da mama) que podem mimetizar clí­nica e histologicamente as doenças malignas. A confirmação através da biópsia do mamilo e subsequente excisão ciríºrgica completa é o gold standard diagnóstico e tratamento.

Tinha tudo para ser apendicite aguda... (Caso Clí­nico)

Objectivo/Introdução
Perante uma criança com dor na fossa ilí­aca direita (FID) o diagnóstico pode tornar-se um dilema, especialmente quando a patologia que a causa é de incidência muito rara. Os quistos paratubares são raros e na maioria dos casos assintomáticos. O crescimento exagerado, a torção, hemorragia ou perfuração, quando í  direita, levam a um quadro clí­nico que mimetiza a apendicite aguda.

Material e Métodos
Adolescente do sexo feminino de 16 anos recorre ao SU por dor abdominal em cólica na FID associada a anorexia e vómitos, com 4 dias de evolução. Ao exame objetivo apresentava dor e defesa na FID com sinal de Blumberg e Rovsing positivos. Analiticamente destacava-se ligeira leucocitose de 12.000/mm3 e PCR 16mg/dL. A ecografia abdominal revelou ligeiro aumento do calibre da extremidade do apêndice (7 mm), com aparente apendiculito intraluminal e hiperecogenicidade da gordura mesentérica envolvente, sugerindo apendicite aguda. Foi feito o diagnóstico preliminar de apendicite aguda e proposta apendicectomia laparoscópica. Intraoperatoriamente constatou-se apêndice ileocecal sem aspetos inflamatórios. Procedeu-se a inspeção da cavidade pélvica visualizando-se lesão quí­stica violácia na trompa uterina direita com sinais de torsão e isquemia. Foi realizada apendicectomia e enucleação seletiva do quisto da mesossalpinge.

Resultados
O estudo histológico mostrou estrutura compatí­vel com torsão de quisto paratubar de 3,5 cm. O apêndice revelou lesões de hiperplasia folicular linfóide, sem critérios de apendicite.

Discussão
Perante uma doente do sexo feminino a possibilidade de patologia anexial como diagnóstico diferencial de apendicite deve pesar na decisão da via de abordagem.

Era só uma hemorragia digestiva alta... (Caso Clí­nico)

Objectivo/Introdução
A hemorragia digestiva alta (HDA) devido a fistula aorto-entérica (FAE) é extremamente rara. Uma FAE secundária tem uma incidência de 0,3 a 4% e ocorre após um procedimento ciríºrgico da aorta abdominal. Na maioria dos casos o segmento intestinal afetado é a 3ª ou 4ª porção duodenal. A hemorragia gastrointestinal maciça é habitualmente precedida de episódios de hemorragia auto-limitados, que são causados não pela fí­stula, mas sim por ulceração da mucosa intestinal. Perante infeção protésica, o risco de formação de uma FAE secundária atinge os 40%.

Material e Métodos
Descreve-se o caso de um homem de 88 anos com antecedentes de correção endovascular de aneurisma aórtico em 2017. Em 2018 foi diagnosticado abcesso do míºsculo iliopsoas com origem no aneurisma e prótese aórtica. Fez antibioterapia e drenagem percutí¢nea com resolução do quadro, mantendo-se estável até 2020. Neste ano teve vários internamentos por recidiva do abcesso, agravamento da anemia e melenas de novo. Neste contexto realizou endoscopia digestiva alta (EDA) e baixa que foram inconclusivas. Repetiu posteriormente EDA após episódio autolimitado de hematemeses que revelou orifí­cio fistuloso para a prótese aórtica na 3ª porção duodenal.

Resultados
Caso discutido em equipa multidisciplinar tendo se decidido tratamento de suporte dado o elevado risco associado í  intervenção.

Discussão
Perante um doente com episódio de hemorragia gastrointestinal e antecedentes de cirurgia aórtica, a FAE secundária deve ser sempre considerada, mesmo na ausência de evidencia endoscópica ou imagiológica.

Hemorragia Hepática Espontânea: a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A hemorragia hepática espontânea é uma entidade rara, pouco compreendida e potencialmente fatal. Resulta da rutura da cápsula hepática, na ausência de trauma abdominal, com hemoperitoneu subsequente. Das etiologias conhecidas, destacam-se os tumores hepáticos, síndrome HELLP, coagulopatias e doenças do tecido conjuntivo.

Material e Métodos
Descrição de Caso Clínico

Resultados
Mulher de 78 anos, sem história de cirrose ou coagulopatia é internada por pancreatite aguda litiásica. Ao 4º dia de internamento, por suspeita de colangite aguda, inicia antibioterapia; analiticamente, além da elevação dos parâmetros inflamatórios, identifica-se trombocitopenia grave que se assume reativa ao quadro infecioso. A sua evolução clínica é frustre, e, ao nono dia de internamento, por hipotensão de novo, associada a taquicardia, é iniciada a ressuscitação hemodinâmica e é detetada queda abrupta de hemoglobina; em TC abdominopélvica realizada, é identificada hemorragia nos segmentos posteriores do lobo direito hepático com hemoperitoneu discreto e trombose do ramo direito da veia porta, levantando a suspeita de carcinoma hepatocelular subjacente. É realizada a embolização dos vasos nutritivos respetivos, com cessação da hemorragia. Por esta altura, a doente encontrava-se estável hemodinamicamente e na TC abdominopélvica de controlo não foi detetado um aumento expressivo do hemoperitoneu. Foi posteriormente realizado o estudo etiológico desta hemorragia, tendo sido excluído o diagnóstico de hepatocarcinoma.

Discussão
A maioria dos casos descritos na literatura de hemorragia hepática espontânea está associada a patologias de base e o tratamento é frequentemente cirúrgico. Este caso representa uma exceção, o que o torna matéria de estudo e discussão

Duodenectomia segmentar em GIST duodenal -“ a propósito de um caso clinico

Objectivo/Introdução
O GIST duodenal representa uma entidade rara com diagnóstico e abordagem ciríºrgica laboriosa e potencial de malignidade incerto. Descreve-se o caso de uma doente, 75 anos, anticoagulada por flutter auricular, com história prolongada de anemia ferropénica, pelo que realizou colonoscopia com vestí­gios hemáticos no í­leon distal. Recorreu ao serviço de urgência por episódio de melenas com instabilidade hemodiní¢mica. Por hemorragia digestiva de causa indeterminada realizou enteroscopia por ví­deocapsula que apresentava uma lesão subepitelial com área focal de ponteado hematí­nico sem hemorragia ativa, e míºltiplos exames de imagem com formação nodular na pequena curvatura do arco duodenal inferior compatí­vel com GIST. Foi discutida em consulta de decisão terapêutica multidisciplinar, e submetida a duodenectomia segmentar da lesão na 3ºporção duodenal com anastomose manual primária latero-lateral transição gastroduodenal-jejuno. Confirmado por imunohistoquí­mica que revelou um GIST de baixo risco pT2Nx, sem necessidade de tratamento adjuvante. Este caso relata uma causa incomum de hemorragia digestiva, e a importí¢ncia dos exames de imagem para orientação diagnóstica e da melhor abordagem ciríºrgica, sendo o íºnico tratamento curativo a intervenção ciríºrgica.

Phlegmasia cerulea dolen

Objectivo/Introdução
Apresenta-se o caso de um homem de 73 anos, internado no Serviço de Medicina Interna por insuficiência cardíaca e diabetes Mellitus descompensadas com diverticulite aguda sobre imposta (Hinchey Ia). Durante este internamento, o doente evoluiu com falência múltipla de órgãos (lesão renal aguda, coagulação intravascular disseminada com trombocitopenia grave), apesar das medidas médicas instituídas. Nessa altura apresentou-se com petéquias dispersas, além de edema e alteração da coloração (cianose) do membro inferior direito, sem pulsos distais palpáveis bilateralmente, mas sem síndrome compartimental. O eco-doppler do membro evidenciou trombose venosa profunda. Apesar de ter iniciado anticoagulação, o doente evoluiu desfavoravelmente. Efetuou angio-tomografia computorizada, que documentou comprometimento da circulação arterial e síndrome compartimental. Assumiu-se Plegmasia cerulea dolens, que apesar das medidas médicas instituídas evoluiu para necrose e sobre infeção. Foi realizada amputação trans-femoral de membro inferior. No período pós-operatório, complicou-se de tromboembolismo pulmonar e deterioração do estado geral, vindo a falecer ao 12º dia de pós-operatório.

Material e Métodos
A isquemia aguda de membro refere-se à interrupção aguda da circulação arterial, condicionando a sua viabilidade. Quando não detetada e tratada atempadamente, poderá levar à perda do membro com necessidade de amputação. Há um vasto espetro de etiologias, sendo que o tromboembolismo venoso é uma causa rara. A Plegmasia cerulea dolens foi inicialmente descrita em 1949 por DeBakey e Ochsner, sendo uma forma de trombose venosa crítica de membro que condicionando a interrupção do fluxo arterial.

Discussão
O caso apresentado alerta para uma causa rara de isquemia crítica nos dias de hoje. A prevenção é o pilar nesta situação, devendo ponderar-se a necessidade de tromboprofilaxia com ou sem medicação e/ou anticoagulação.

Tumor neuroendócrino do apendice com caracteristicas de risco. Um caso clinico.

Objectivo/Introdução
As neoplasias do apêndice são raras e são geralmente achados incidentais após apendicectomia (1% do espécimes), e existe alguma controvérsia com relação ao seu tratamento. Constituem 0.5 a 1% de todas as neoplasias intestinais, no entanto no que respeita ao apêndice são a neoplasia mais frequentemente encontrada neste orgão.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de uma mulher de 54 anos, apresentou-se no nosso hospital com quadro de dor abdominal na fossa ilíaca direita com 24h de evolução. Foi colocado o diagnóstico de apendicite aguda, e a doente foi submetida a apendicectomia laparotómica, cujo resultado anatomo-patológico foi um tumor neuroendócrino do apêndice, com características de risco como a localização (na base do apêndice), tamanho e invasão do mesoapendice.

Resultados
Foi proposta hemicolectomia direita á doente, a qual a doente recusou.

Discussão
Mantendo-se até á data em vigilância e sem evidência de doença metastática.

Colangiocarcinoma Sarcomatóide - Caso Clínico

Objectivo/Introdução
A variante sarcomatóide do colangiocarcimoma é extremamente rara. É impossível diferenciá-la no pré-operatório, sendo o seu diagnóstico apenas possível após o exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Apresentamos um caso clínico de colangiocarcinoma distal sarcomatóide.

Material e Métodos
Doente do sexo masculino, 79 anos, que recorre ao SU por desconforto abdominal, icterícia, prurido e colúria com 3 semanas de evolução. Doente ictérico, vesícula palpável no HD, sem outras alterações ao exame físico. Estudo analítico com aumento dos parâmetros de colestase ? BT 10mg/dL, à custa da Direta (7mg/dL). Realizou TC-TAP que mostrou dilatação das VBP até ao segmento intra-pancreático, com diâmetro máximo de 15mm, sem deteção de causa obstrutiva. Exames de estadiamento sem lesões suspeitas. Proposto para Duodenopancreatectomia Cefálica Laparoscópica, procedimento que decorreu sem intercorrências.

Resultados
Pós-operatório complicado de fístula pancreática e abcessos peripancreáticos e subhepáticos, com necessidade de drenagem percutânea e ATB ev. Alta ao 35º dia pós-operatório. Exame anatomopatológico da peça operatória a mostrar colangiocarcinoma da VBP tipo sarcomatóide ? estadiamento T2N0M0. Em Consulta de Grupo Oncológica proposta vigilância analítica e imagiológica. Ao 6º mês pós-operatório mantém-se sem sinais de doença ativa.

Discussão
Tumores epiteliais com alterações sarcomatóides da via biliar são extremamente raros, estando associados a metastização direta ou via hematogénea, o que pode explicar o seu pior prognóstico. O tratamento cirúrgico não só permite o diagnóstico patológico definitivo, como está associado a uma maior sobrevida.

Tumor fibroso solitário - um diagnóstico inesperado

Objectivo/Introdução
O tumor fibroso solitário é um tipo de tumor mesenquimal raro de origem fibroblástica. Representam 2% de todos os tumores de partes moles e destes, apenas 20% se localizam na cabeça e pescoço. A sua incidência é maior entre os 40 e os 60 anos e muitos são de crescimento indolente e assintomático. A maioria destes tumores são incidentalomas, no entanto, o seu diagnóstico definitivo é através de estudo imuno-histoquímico. Grande parte destes tumores são benignos e curados com excisão total, no entanto, 15 a 20% podem ter comportamento maligno. O objetivo deste poster é alertar para a existência deste tipo de lesão rara.

Material e Métodos
Relato de caso clínico.

Resultados
Homem de 50 anos, com antecedentes de HTA e gastrite recorreu ao médico por tumefação cervical com cerca de 4 anos de evolução, sem sintomas associados. Foi referenciado para Pequena Cirurgia, onde foi feita a excisão completa de uma lesão esférica e bem circunscrita, com cerca de 3cm de diâmetro, macroscopicamente semelhante a adenopatia, que foi enviada para Anatomia Patológica. Ao exame anatomopatológico não se identificavam sinais de malignidade. Ao estudo imuno-histoquímico apresentava negatividade para proteína S100 e positividade para CD34 confirmando o diagnóstico de variante mixoide do tumor fibroso solitário.

Discussão
O tumor fibroso solitário é uma entidade rara, que na maioria das vezes não é considerado no diagnóstico diferencial deste tipo de lesões, podendo atrasar o correto tratamento.

The Little Old Lady Hernia: hérnia obturadora

Objectivo/Introdução
A hérnia obturadora representa <1% de todas as hérnias abdominais e é responsável por 0.4% das oclusões intestinais mecânicas. Tipicamente afeta mulheres idosas, magras e multíparas e cursa com quadro de oclusão intestinal. Apesar do sinal de Howship-Romberg ser patognomónico desta patologia, a localização da hérnia, a sua palpação difí­cil e a sintomatologia inespecífica tornam o diagnóstico oportuno extremamente exigente.

Material e Métodos
Descrição de Caso Clínico

Resultados
Mulher de 85 anos, multípara, caquética, com antecedentes de hernioplastia crural esquerda, recorreu ao SU por dor abdominal generalizada, com irradiação para o membro inferior direito, IC descompensada e doença renal crónica agudizada; ao exame objetivo, não apresentava reação peritoneal, tendo ficado internada para tratamento médico. No decorrer deste internamento, desenvolve dor e distensão abdominal, com defesa nos quadrantes inferiores, associada a quadro de obstipação intestinal com 3 dias de evolução. Realiza TC abdominopélvico para esclarecimento do diagnostico, identificando hérnia obturadora direita estrangulada. É submetida a enterectomia segmentar de delgado e encerramento peritoneal primário laparotómicos. O pós-operatório decorre sem intercorrências e a doente tem alta ao quinto dia.

Discussão
A hérnia obturadora tem indicação cirúrgica, mesmo que assintomática, pelo risco de complicações inerente. A tomografia computadorizada é o exame de imagem padrão para o diagnóstico, mas está dependente de uma suspeita clínica forte. Embora se advogue a laparoscopia como técnica de abordagem preferida, a taxa de conversão ainda é significativa e mais estudos são necessários para a confirmação desta premissa

Má-rotação intestinal em adulto com neoplasia do cólon: relato de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A má rotação intestinal é uma anomalia congénita que compreende a não rotação ou a rotação incompleta da alça de intestino primitivo à volta do eixo da artéria mesentérica superior durante o desenvolvimento fetal. Embora a maioria dos casos se apresente clinicamente como episódios de vómito biliar durante o primeiro mês de vida, raros casos são assintomáticos até à idade adulta, sendo apenas detetados incidentalmente.

Material e Métodos
Descrição de caso clínico.

Resultados
Um homem de 82 anos apresentou-se em consulta de Cirurgia Geral com colonoscopia identificando lesão polipóide séssil sugestiva de lesão neoplásica, cujo exame anátomo-patológico de biópsia revelou adenoma viloso com displasia de baixo grau. Apresentava ainda TAC abdominal que identificava lesão nodular hepática (segmento II) com 18 mm de eixo maior (em PET foi excluída malignidade desta lesão). Foi neste contexto submetido a hemicolectomia direita, durante a qual foi identificada má-rotação intestinal, o que aumentou a dificuldade do procedimento e obrigou a excisão mais alargada do cólon. O exame anátomo-patológico revelou um tumor apendicular mucinoso de baixo grau (pTisN0R0).

Discussão
A má-rotação intestinal é uma anomalia congénita que pode ser assintomática e identificada apenas incidentalmente em exames de imagem ou durante cirurgia abdominal. O reconhecimento desta entidade é de particular importância na decisão da técnica cirúrgica a ser implementada.

Tratamento cirúrgico de lesão iatrogénica da Via Biliar Principal e aplicação de prótese biodegradável

Objectivo/Introdução
A reparação da lesão iatrogénica de Via Biliar Principal (VBP) após colecistectomia é causa frequente de estenose. O tratamento da estenose privilegia técnicas minimamente invasivas endoscópicas ou percutâneas, com a cirurgia reservada a casos particulares. Apresentamos um caso clínico de reparação cirúrgica da VBP com posterior aplicação de stent biodegradável por via percutânea transhepática.

Material e Métodos
Mulher, 45 anos, peritonite biliar por lesão iatrogénica da VBP, 4 dias após colecistectomia laparoscópica eletiva por litíase vesicular. A laparotomia urgente evidenciou extensa laceração da face anterior da VBP. Realizada hepaticocoledocostomia e drenagem da VBP por dreno de Kehr. Colangiografia ao 9º dia pós-operatório (PO) evidenciou estenose ligeira da confluência dos ductos e canal hepático comum proximal. Ao 2º mês PO, VB de normal calibre, substituído dreno de Kehr por dreno biliar externo. Ao 4º mês PO, evidente estenose abaixo da confluência. Foi removido dreno e colocado stent autoexpansível biodegradável por colangiografia percutânea transhepática.

Resultados
Normalização do calibre da VBP no controlo 1 mês após a colocação de stent.

Discussão
Este caso demonstra a aplicabilidade de stents biodegradáveis no tratamento da estenose anastomótica biliar, dadas as múltiplas vantagens relativamente aos stents clássicos.

Doença de Crohn e Tuberculose intestinal: um diagnóstico desafiante

Objectivo/Introdução
O diagnóstico entre Tuberculose (TB) abdominal e Doença de Crohn (DC) é um desafio. TB Ganglionar (TG) é a manifestação extrapulmonar mais frequente, com pico de incidência dos 20 aos 40 anos de idade. Mais frequente em mulheres e imunodeprimidos. Manifesta-se com dor abdominal, perda ponderal, febre, e abcesso se fistulização da necrose ganglionar.

Material e Métodos
Mulher, 25 anos, diagnóstico de DC há 1 ano. Antecedentes de contato com TB pulmonar há 3 anos e tabagismo. Colonoscopia com inflamação focal do íleon terminal e da Válvula Ileocecal (VIC). Estudo anatomopatológico (EAP) com inflamação crónica inespecífica. IGRA negativo e radiografia torácica sem sinais de suspeição para TB. Iniciou Adalimumab (ADA). Após 3ª toma, internamento por febre, derrame pleural e peritonite com abcesso pélvico. Diagnosticada TB Pleuropulmonar e suspeita imagiológica de TB intestinal.

Resultados
Iniciou terapêutica antibacilar e substituição de ADA por ustecizumab. Melhoria da clínica respiratória e involução parcial do abcesso. Submetida a Resseção ileocecal laparoscópica, não se verificando abcesso vestigial. Alta ao 3º dia pós-operatório sem intercorrências. EAP revelou Ileocolite crónica com atividade severa e Linfadenite granulomatosa necrotizante, compatível com TG. Boa evolução na reavaliação em ambulatório.

Discussão
O diagnóstico definitivo entre DC e TB é fundamental para evitar a toxicidade dos antibacilares na DC ou o efeito deletério dos imunossupressores na TB. O presente caso enfatiza a importância do elevado nível de suspeição clínica, sobretudo em doentes de risco, pela possibilidade de reativação de TB ou mimetismo de sintomas.

Cirurgia da tiroide e despiste de hiperparatiroidismo primário

Objectivo/Introdução
A coexistência de hiperparatiroidismo primário (HPTP) e doença tiroideia reportada na literatura é de 2-6%.Não existem normas estabelecidas para o despiste de HPTP nos doentes que vão ser submetidos a cirurgia tiroideia.Apresentamos o caso clínico de um HPTP assintomático diagnosticado nas primeiras horas após uma tiroidectomia total o qual motivou uma revisão do protocolo de estudo dos nossos doentes.

Material e Métodos
Homem de 76 anos, portador de patologia nodular tiroideia com nódulo de 5cm, Bethesda IV.Antecedentes de HTA,DM,obesidade,SAOS e depressão.Submetido a tiroidectomia total com preservação das 4 paratiroides.

Resultados
12h após a cirurgia:Cálcio: ionizado 1,55mmol/L;Total 10,4mg/dl;PTH 158,20pg/ml. Histologia: Adenoma folicular 4cm,hiperplasia nodular. Realizou Cintigrafia:sem captação cervical, com foco de captação mediastínica.TC:paratiroide mediastínica. Submetido a paratiroidectomia por esternotomia mediana:paratiroide localizada no arco aórtico.Histologia:Adenoma 3,6cm.

Discussão
Este caso de HPTP por paratiroide supranumerária e localização mediastínica é raro, mas demonstra a necessidade do despiste desta patologia, com doseamentos de cálcio e PTH, nos doentes propostos para tiroidectomia.Assim ter-se-ia evitado o risco e os custos de uma segunda intervenção cirúrgica.O tratamento em simultâneo da doença concomitante tiroideia e paratiroideia evitaria a progressão do HPTP bem como a reexploração cervical, associada a menor taxa de cura da doença e a maior taxa de complicações cirúrgicas.

Bócio Mergulhante: dificuldades no mediastino posterior

Objectivo/Introdução
Bócio mergulhante (BM) é a presença de tecido tiroideu na cavidade torácica.Habitualmente este tecido cresce para o mediastino anterior.10-15% dos BMs localizam-se posteriormente à traqueia,expandindo-se no mediastino posterior.Crescem indolentemente,porém podem apresentar-se de forma aguda e ameaçadora da vida.Apresentamos 2 casos clínicos de BM no mediastino posterior,com o intuito de rever a abordagem desta patologia.

Material e Métodos
Caso 1-Disfagia e tosse persistente.Sinal de Pemberton.TC:?Massa com origem no lobo esquerdo da tiroide,extensão até à carina.Compressão e desvio direito da traqueia e esófago?.Citologia benigna. Caso 2-Bócio assintomático.TC:?Massa posterior à traqueia cervical estendendo-se até ao nível subcarinal.Desvio anterior do esófago?.Citologia benigna.

Resultados
Caso 1-Tiroidectomia transcervical.Peça operatória com 430g.Histologia:bócio multinodular adenomatoide. Caso 2-Tiroidectomia transcervical,esternotomia superior e toracotomia posterolateral direita.Peças operatórias:tiroide cervical com 77,8g e massa mediastínica com 289g.Histologia:hiperplasia nodular e carcinoma folicular invasor e angioinvasor, respetivamente.

Discussão
Os BMs no mediastino posterior devem ser removidos precocemente evitando complicações graves e/ou transformação maligna.A TC pré-operatória é fundamental para determinar a posição do BM e definir a estratégia cirúrgica.A maioria dos BMs são passíveis de abordagem cervical.Em casos selecionados é necessária a colaboração de Cirurgia Torácica para abordagens combinadas.

Íleus biliar - A propósito de um caso

Objectivo/Introdução
O íleo biliar é uma causa importante, embora rara, de oclusão intestinal mecânica. Complica 2-3 % dos casos de colelitíase com episódios de colecistite associados. É causado pela impactação de um cálculo biliar no íleo após cruzar por meio de uma fístula bilio-entérica que, em 60% dos casos, é colecistoduodenal.

Material e Métodos
Sexo feminino, 63 anos, antecedentes pessoais de colelitíase e HTA, recorreu ao serviço de urgência por sintomatologia intermitente caracterizada por dor abdominal difusa, vómitos e paragem de emissão de gases e fezes com 5 dias de evolução. Estava desidratada. Analiticamente, presença de desequilíbrios hidro-electrolíticos. A radiografia simples abdominal evidenciou níveis hidroaéreos no intestino delgado. A tomografia computorizada abdomino-pélvica sugeriu oclusão do íleo terminal por bezoar endoluminal.

Resultados
No intra-operatório verificou-se distensão das ansas de delgado em relação com obstrução por volumoso cálculo biliar, 5 cm de maior eixo. Procedeu-se a laparotomia mediana infraumbilical com enterolitotomia.

Discussão
O cirurgião geral deve estar familiarizado com o diagnóstico de íleo biliar e com o seu tratamento eminentemente cirúrgico. A prioridade é tratar a complicação aguda, ou seja, o íleo biliar. Uma vez que, maioritariamente, são doentes idosos e com inuúmeras comorbilidades, comummente são submetidos apenas a enterolitotomia. Estes infrequentemente desenvolvem recorrência dos sintomas e apenas uma pequena minoria requer re-operação. Ao invés, uma abordagem num único tempo cirúrgico, com cirurgia biliar concomitante, pressagia uma elevada morbimortalidade peri-operatória, pelo que carece de individualização.

Lesão quística gigante epigástrica de origem indeterminada com apresentação atípica

Objectivo/Introdução
Os quistos abdominais gigantes têm se tornado cada vez mais raros nas últimas décadas. A imagiologia tem permitido o diagnóstico cada vez mais precoce destas lesões. Determinar a origem destas lesões no pré-operatório representa um enorme desafio. A apresentação clínica é ambígua ou eventualmente podem não refletir quaisquer sintomas. Quando sintomáticos geralmente já apresentam grandes dimensões, refletindo o seu efeito de massa. Apresentamos um caso clínico de uma mulher com um quisto abdominal gigante localizado no epigastro de origem indeterminada no estudo pré-operatório, com queixas de edemas maleolares bilateralmente.

Material e Métodos
Mulher de 36 anos que recorre ao serviço de urgência por edemas maleolares bilateralmente com evolução há 1 mês. Negava outros sintomas associados nomeadamente dor abdominal, saciedade precoce, perda ponderal, náuseas ou vómitos ou alterações dos hábitos intestinais. Ao exame físico constatou-se massa volumosa palpável no epigastro, de consistência mole, superfície regular, não dolorosa, sem se conseguir definir os seus limites. A tomografia computorizada e a ressonância magnética do abdómen e pélvis evidenciaram volumosa lesão quística epigástrica intraperitoneal de origem indeterminada. Na laparotomia exploradora eletiva constatou-se quisto gigante com origem no ovário direito, com trompa direita em torsão e completamente estirada em direção cefálica, com ausência de sinais inflamatórios. Procedeu-se a salpingo-ooforectomia direita contendo o quisto gigante com 2361g e 20x24x12,5cm. O estudo histopatológico revelou quisto seroso do ovário direito, sem sinais de malignidade.

Resultados
O pós-operatório decorreu sem intercorrências. A doente teve alta ao 3º dia do pós-operatório, com resolução dos edemas bimaleolares.

Discussão
Os quistos abdominais podem alcançar grandes dimensões sem causar um quadro clínico evidente. Quando sintomáticos, o seu efeito de massa sobre as estrutura adjacentes geralmente causam sintomas gastrointestinais nomeadamente percepção de distensão abdominal, náuseas, vómitos, alterações dos hábitos intestinais ou dor abdominal. Os edemas maleolares são raros e quando presentes refletem compressão da veia cava inferior. A possibilidade de lesões volumosas ováricas devem ser sempre consideradas neste contexto, mesmo quando a sua localização no estudo pré-operatório é pouco sugestiva de origem ginecológica.

Hérnia inguinal encarcerada e perfurada por espinha de peixe

Objectivo/Introdução
A ingestão de corpos estranhos não é incomum. Nos idosos, a incapacidade de uma mastigação adequada e consequentemente de detetar e expelir corpos estranhos, leva a que muitas vezes estes sejam deglutidos. A maioria destes corpos estranhos irão passar espontaneamente, sem necessidade de intervenção. No entanto, uma pequena percentagem irá provocar complicações, sendo a perfuração intestinal uma delas. Apresentamos um caso clínico de um homem com um quadro clínico de oclusão intestinal por hérnia inguinal encarcerada, em que a ansa de intestino delgado no saco herniário estava perfurada por espinha de peixe.

Material e Métodos
Homem de 79 anos. Antecedentes pessoais de hérnia inguinal esquerda há 6 anos, tendo recusado cirurgia de correção eletiva. Recorreu ao Serviço de Urgência com quadro de oclusão intestinal com evolução há 4 dias. Ao exame físico constatou-se hérnia inguinal esquerda volumosa, dolorosa à palpação e não redutível. A tomografia computorizada do abdómen e pélvis confirmou a suspeita clínica. Foi submetido a cirurgia de urgência e a exploração da região inguinal revelou um exuberante saco herniário inguinoescrotal com conteúdo de ansa de delgado perfurada por espinha de peixe no bordo anti-mesentérico, com sinais inflamatórios agudos mas sem evidência de isquemia. Procedeu-se a enterectomia segmentar e hernioplastia inguinal.

Resultados
O internamento decorreu sem intercorrências. O doente teve alta ao 10º dia do pós-operatório.

Discussão
A perfuração de uma hérnia por um corpo estranho é rara. Os corpos estranhos tendem a impactar, perfurar e obstruir em locais em que há estenoses ou angulações no trato gastrointestinal. As hérnias provocam uma angulação patológica, e assim proporcionam um local em que os corpos estranhos terão maior dificuldade em progredir e probabilidade de originar complicações.

GIST duodenal - incidentaloma de grandes dimensões numa localização rara

Objectivo/Introdução
Os GIST são tumores pouco frequentes, e a sua localização no duodeno é rara. Neste trabalho, apresentamos o caso de um GIST duodenal diagnosticado incidentalmente, apesar das suas dimensões consideráveis.

Material e Métodos
Caso clí­nico.

Resultados
Homem de 67 anos, assintomático, referenciado à consulta de Cirurgia Geral por uma massa na raiz do mesentério, descoberta incidentalmente num exame imagiológico. Realizou TC evidenciando lesão sólida expansiva com provável origem no duodeno, heterogénea, com crescimento exofítico e sem obstrução intestinal, medindo cerca de 7.5x6.5x6.5cm. Por impossibilidade de acesso endoscópico, efetuou biopsia percutânea que foi compatível com GIST. Foi submetido a resseção do tumor com duodenectomia segmentar da transição de D3/D4. Intervenção cirúrgica e pós-operatório sem intercorrências. O resultado da anatomia patológica corroborou o diagnóstico, com margens cirúrgicas livres, e risco moderado de progressão neoplásica. Na reunião multidisciplinar, teve indicação para seguimento em consulta de Oncologia.

Discussão
A maioria dos GIST duodenais encontram-se na 2ª porção do duodeno, sendo a D3/D4 uma localização atípica. Muitos são sintomáticos, mas alguns podem ser achados incidentais, apesar das suas dimensões consideráveis. Num tumor com potencial maligno, torna-se importante uma abordagem atempada com diagnóstico e tratamento precoce. O prognóstico depende da idade do doente, biologia molecular, localização, dimensão e integridade da cápsula tumoral durante a resseção cirúrgica.

Incidentaloma Improvável

Objectivo/Introdução
Incidentaloma trata-se de um achado imagiológico aquando do estudo dirigido para outra patologia. São mais frequentes na glândula suprarrenal, rins, pulmões, hipófise, tiróide e paratiróide. Com o aumento do uso dos exames de imagem é expectável que o seu número aumente.

Resultados
Apresenta-se caso de doente do do sexo feminino, com 72 anos, com antecedentes de adrenelectomia esquerda laparoscópica em 2019 no contexto de adenoma não funcionante suprarrenal esquerdo. No seguimento pós-operatório realizou TC que revelou lesão com 81x38x76mm ao nível da fossa ilíaca direita levantando-se a hipótese de uma lesão neuroendócrina ou tumor do estroma gastrointestinal (GIST). Realizou RMN para melhor caracterização da lesão. Verificou-se um aumento progressivo da sua dimensão. Neste contexto foi decidida laparotomia exploradora com exérese cirúrgica de lesão do grande omento (provável GIST extra-intestinal). O pós-operatório decorreu sem intercorrências. O estudo histológico da peça é compatível com tumor fibroso solitário extra-pleural, com margens cirúrgicas livres.

Discussão
Tumores fibrosos solitários são raros, representam menos de 2% das neoplasias do tecido conjuntivo. Maior parte são benignos mas até 20% podem ser malignos. Podem-se formar em praticamente qualquer parte do corpo sendo mais frequentemente intra-torácicos. Quando inferiores a 10cm tem um prognóstico favorável com resseção cirúrgica apenas, conforme o caso descrito.

Fístula Gastro-gástrica - complicação rara de Bypass Gástrico

Objectivo/Introdução
A fístula gastro-gástrica ocorre em 1-6% dos doentes submetidos a bypass gástrico e consiste numa comunicação anormal entre o pouch gástrico e o estômago excluso

Material e Métodos
Revisão do processo clínico para esclarecimento do quadro clínico, procedimentos cirúrgicos e exames complementares de diagnóstico