Hemicolectomia Direita Laparoscópica: Ensino Protocolado para o Interno

Objectivo/Introdução
Nas últimas décadas tem-se verificado uma mudança de paradigma na abordagem cirúrgica colorretal, com predomínio das abordagens minimamente invasivas. Assim, surgiu a necessidade de modificar a estratégia de ensino no internato. Atualmente, a unidade colorretal da nossa instituição realiza 84% da cirurgia do cancro do reto e 75% do cancro do cólon por laparoscopia, pelo que o treino laparoscópico se tem tornado uma componente essencial no ensino. No entanto, até à data não existem orientações nacionais relativamente aos objetivos curriculares do internato pelo que existe grande heterogeneidade na formação. O objetivo deste trabalho é apresentar o protocolo de ensino da nossa instituição e, particularmente, a abordagem passo-a-passo no ensino da hemicolectomia direita laparoscópica

Material e Métodos
Na nossa instituição foi criado um protocolo de ensino das diferentes colectomias laparoscópicas, que visa uma formação mais eficiente e segura, com o objetivo de atingir competências técnicas e teóricas adaptadas às diferentes etapas da formação do interno

Resultados
É apresentado um vídeo da abordagem sistematizada de uma hemicolectomia direita laparoscópica com anastomose intracorpórea realizada por um interno como parte integrante do nosso protocolo de ensino

Discussão
O ensino da cirurgia colorretal laparoscópica no internato torna-se mais eficiente quando realizado de forma sistematizada integrado num protocolo. Assim é garantida a formação e acelerada a curva de aprendizagem sem comprometer a segurança e a qualidade

Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 por via laparoscópica com anastomose intracorpórea

Objectivo/Introdução
Ao longo dos últimos anos a cirurgia minimamente invasiva tornou-se a abordagem standard para a maioria das cirurgias oncológicas sendo que cada vez mais dados demonstram a sua segurança, viabilidade e equivalência em termos de outcomes oncológicos mesmo para os estadios mais avançados. O uso da laparoscopia pode diminuir o tempo de internamento e o consumo de analgésicos no pós-operatório e ainda possibilita uma perspectiva muito detalhada da anatomia local. Neste vídeo apresentamos uma gastrectomia subtotal por via laparoscópica com linfadenectomia D2 e anastomose intracorpórea. São descritos os principais passos desta cirurgia e referenciadas as principais estruturas anatómicas.

Material e Métodos
Gravação de um procedimento cirúrgico envolvendo uma gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 por via laparoscópica. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia e estruturas anatómicas.

Resultados
Vídeo.

Discussão
A gastrectomia subtotal e correspondente linfadenectomia D2 com anastomose intracorpórea é um procedimento passí­vel de ser realizado por via laparoscópica.

Bypass gástrico em doente com situs inversus total

Objectivo/Introdução
Situs inversus totalis (SIT) é uma doença autossómica recessiva rara que atinge cerca de 0.0005%-0.02% da população, encontrada algumas vezes pelos Cirurgiões ao longo da sua prática. Consiste na transposição completa dos órgãos intra-abdominais (imagem em espelho) e dextrocardia. A maioria destes doentes não têm sintomas ao longo da vida.

Discussão
O bypass gástrico laparoscópico é o procedimento mais eficaz no tratamento da obesidade mórbida sendo o gold standard da Cirurgia Bariátrica. Reportamos um caso de Bypass Gástrico Laparoscópico realizado com sucesso num doente com SIT. Trata-se de um homem de 45 anos com obesidade mórbida, refratária a medidas dietéticas e exercí­cio fí­sico, IMC de 39.5Kg/m2, com antecedentes de dislipidemia, sí­ndrome depressivo e sí­ndrome de apneia obstrutiva do sono, medicado com estatina, ansiolí­ticos e antidepressivos. Tinha diagnóstico prévio de SIT documentado em TAC abdominopélvica e raio x do tórax; sem sí­ndrome de Kartagener associado. Após estudo pré-operatório e análise em equipa multidisciplinar foi considerado candidato a intervenção ciríºrgica, tendo sido submetido a bypass gástrico laparoscópico, sem intercorrências, sem necessidade de alterações significativas na técnica ciríºrgica, tendo tido alta ao 2º dia pós-operatório. Portanto, em doentes com obesidade mórbida e SIT candidatos a Bypass gástrico laparoscópico, a cirurgia pode ser realizada com segurança, necessitando, no entanto de particular atenção para que não ocorra inversão das ansa

HEMICOLECTOMIA DIREITA LAPAROSCÓPICA: STEP BY STEP

Objectivo/Introdução
A cirurgia laparoscópica do cólon apresentou uma notável expansão nas últimas décadas, com resultados oncológicos sobreponíveis à técnica clássica e múltiplas vantagens a curto prazo, sendo hoje considerada como a técnica gold standard por muitos autores. A abordagem laparoscópica do cólon direito permite identificar o plano de dissecção e efetuar uma abordagem de medial para lateral e de caudal para cranial, o que vai permitir a libertação do ângulo hepático. A anastomose pode ser realizada intra ou extracorpórea, de acordo com a preferência do cirurgião. O objetivo deste trabalho é a demonstração da técnica da hemicolectomia direita laparoscópica.

Material e Métodos
Apresentação de um caso clínico através de vídeo que demonstra os diferentes passos da hemicolectomia direita laparoscópica.

Resultados
Doente do sexo feminino, 74 anos, seguida em consulta por lesão adenomatosa com displasia de alto grau peri-apendicular, não passível de ressecção endoscópica, foi submetida a hemicolectomia direita laparoscópica eletiva. A cirurgia decorreu sem intercorrências. Teve alta hospitalar ao sétimo dia de pós-operatório.

Discussão
É essencial uma abordagem standard da hemicolectomia direita laparoscópica, seguindo os passos fulcrais à sua realização e respeitando os planos embriológicos, quer para obter cirurgias mais rápidas e com menos complicações, quer para garantir uma progressão mais célere da curva de aprendizagem do cirurgião.

Hepatectomia direita laparoscópica com abordagem hilar extra-glissoniana no tratamento de hemangioma gigante

Objectivo/Introdução
Os hemangiomas hepáticos podem apresentar tendência para o crescimento e inclusive causar sintomatologia refratária, sobretudo nos casos de lesões volumosas (>10 cm), devendo a cirurgia de resseção ser uma hipótese discutida em sede multidisciplinar. A abordagem extra-glissoniana das estruturas hilares revela-se particularmente útil na transecção pedicular durante hepatectomias major.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso de mulher de 37 anos seguida por hemangiomas hepáticos que exibiram aumento progressivo e considerável, associados a queixas persistentes, submetida a hepatectomia direita laparoscópica. Procedeu-se a exploração ecográfica e mobilização hepática, seguida de stapling da tríade portal direita com contratração da confluência dos ductos hepáticos. Foi realizada secção parenquimatosa recorrendo a bisturi harmónico sob manobra de Pringle externa. Colocação de dreno de Jackson-Pratt aspirativo. Extração da peça dentro de saco coletor por incisão de Pfannenstiel iterativa.

Resultados
O procedimento não teve intercorrências nem se registaram complicações pós-operatórias. A doente teve alta no 5º dia após a intervenção, hemodinamicamente estável, sem queixas espontâneas, a tolerar dieta ligeira. O estudo anatomo-patológico concluiu tratar-se de hemangioma, não se observando sinais de malignidade.

Discussão
A abordagem extra-glissoniana é segura, simples e reprodutível sendo uma alternativa à abordagem intra-glissoneana nas hepatectomias major.

Sectorectomia posterior direita robótica - video

Objectivo/Introdução
O diagnóstico diferencial pré-operatório entre adenoma e hepatocarcinoma pode ser difícil. A resseção cirúrgica permite a confirmação diagnóstica e tem um intuito curativo. Apesar das vantagens da cirurgia hepática minimamente invasiva, a resseção cirúrgica de lesões do segmento VII é particularmente desafiante. Do nosso conhecimento, apresentamos a primeira sectorectomia posterior direita realizada por via robótica, no Serviço Nacional de Saúde, em Portugal.

Resultados
Os autores apresentam, em vídeo, o caso de um doente do sexo masculino, 64 anos, enviado para o nosso Centro por um nódulo com 7 cm no segmento VII a impor diagnóstico diferencial entre adenoma/hepatocarcinoma. Após avaliação multidisciplinar, proposto para sectorectomia posterior direita robótica. A cirurgia decorreu sem intercorrências. Pós-operatório com boa evolução. O exame anatomopatológico relevou um hepatocarcinoma, grau 2 Edmondson.

Discussão
Apesar do avanço da cirurgia hepática minimamente invasiva, a resseção de lesões dos segmentos postero-superiores é ainda considerada uma relativa limitação da cirurgia laparoscópica. A cirurgia robótica facilita a abordagem de todos os segmentos hepáticos, permitindo aumentar o alcance da abordagem minimamente invasiva.

Fluorescencia com ICG na colectomia direita e colecistectomia _ uma visao do outro mundo

Objectivo/Introdução
A deiscência anastomótica, a lesão duodenal e a lesão ureteral são algumas das possí­veis complicações da colectomia direita. A lesão da via biliar é a mais temida complicação da colecistectomia. Novas tecnologias com realidade aumentada permitem reduzir estes riscos. Os autores apresentam uma hemicolectomia direita em simultí¢neo com uma colecistectomia laparoscópica, usando a imunofluorescência com verde de indocianina (ICG) para identificação da junção hepático-cí­stica, avaliação vascular da anastomoe e visualização dos ureteres.

Material e Métodos
Mulher de 70 anos com lesão neoplásica no colon ascendente e lití­ase vesicular sintomática, submetida a colecistectomia e hemicolectomia direita. Cateterização ureteral cistoscópica para injeção de ICG. Injeção intravesicular de 5 mL de uma diluição de ICG e realizada a colecistectomia. Administração de 3 mg de ICG por via endovenosa e avaliação aos 3 minutos do local de transecção cólica e posteriormente da anastomose.

Resultados
A injecção intravesocular de ICG facilitou a identificação da via biliar principal e da junção hepático-cí­stica. Ao mesmo tempo, o ICG ao passar para o arco duodenal facilitou a contante identificação do duodeno durante toda a colectomia. A evidente visualização do ureter permitiu uma cirurgia mais segura. A administração endo-venosa de ICG permitiu com segurança realizar a secção cólica em território bem vascularizado. A anastomose aparecia bem irrigada no controlo com ICG.

Discussão
Os autores estão convencidos das mais valias da realidade aumentada para melhoria da segurança intra-operatória. O custo baixo desta tecnologia e ausência de toxicidade reforçam o seu interesse. Estas e outras estratégias de segurança farão seguramente parte do padrão-ouro no futuro próximo da cirurgia color-rectal.

ICG fluorescence technology in endometriosis surgery

Objectivo/Introdução
Objective: To describe a new use of endovenous and intra-uretheral indocyanine green (ICG) to allow real-time visualization of bowel perfusion in women with rectovaginal endometriosis who may be candidates for segmental resection. Design: Step-by-step explanation of this method using descriptive text and educational video. Setting: Tertiary level referral center.

Material e Métodos
Patient(s): A nulliparous 33-year-old woman affected by a large rectal endometriotic nodule was referred for severe dysmenorrhea (9/10), dyspareunia (10/10), hematochezia, and dyschesia (9/10), despite estroprogestinic therapy. Intervention(s): An intravenous and bilateral intraurethral injections of ICG for intraoperative fluorescence imaging. Main outcome measure(s): Evaluation of blood perfusion of bowel and rectal endometriosis nodule. Evaluation of neoanastomosis vascularization after bowel resection. Keeping the anatomical identification of both ureters in a distorted anatomy pelvis.

Resultados
Result(s): The procedure of endometriosis removal was performed using the Rubina Karl Storz tower surgical platform. After ovarian endometriosis removal and adhesiolysis, we identified the endometriosis nodule on the anterior surface of the rectum. Pararectal, rectovaginal, and retrorectal spaces were dissected with a nerve-sparing technique. Indocyanine green was administered through a peripheral line. A near-infrared camera head enabled vision of the colorant after latency of a few seconds. We observed the ischemic area around the rectal nodule and perfusion areas upstream and downstream from the lesion. We selected the transecting line for rectal resection, taking account of this objective evaluation, beyond the limits of macroscopic disease. After direct mechanical anastomosis, we checked the rectal vascularization with ICG.

Discussão
Conclusion(s):  Endovenous ICG is proposed during surgery for rectosigmoid endometriosis to assess the perfusion of the bowel and select the transecting line. With ICG fluorescence imaging, we can objectively evaluate whether blood supply to the anastomosis is adequate. Endovenous ICG for objective vascular assessment is simple and rapid to use, and no complications related to ICG use were recorded. Ureteral bilateral identification using ICG fluorescence improves the efficiency and safety of the procedure.

HEMITIROIDECTOMIA E PARATIROIDECTOMIA ENDOSCÓPICA TRANSAXILAR

Objectivo/Introdução
A abordagem endoscópica transaxilar é cada vez mais uma opção válida e disponível na cirurgia tiroideia e paratiroideia. A procura desta técnica minimamente invasiva pelos doentes, sejam mulheres ou homens, é crescente.

Material e Métodos
Vídeo de abordagem simultânea de BMN e HPP, por via endoscópica transaxilar, com monitorização do NLR, exame extemporâneo e doseamento de iPTH. Homem de 59 anos, hipertenso e diabético, referenciado à consulta de cirurgia geral por HPP (PTH 188pg/ml, Cálcio corrigido 11mg/dl, ecografia: imagem compatÍvel com paratiroide aumentada à esquerda, cintigrafia Tc99-Sestamibi: hiperfixação compatível com a ecografia) e múltiplos nódulos no lobo tiroideu esquerdo, o maior com 26mm, benigno.

Resultados
Procedeu-se a hemitiroidectomia esquerda e paratiroidectomia ipsilateral endoscópica transaxilar. A cirurgia decorreu sem complicações e o doente teve alta assintomático em 24h. O exame extemporâneo revelou tecido paratiroideu e o histológico definitivo adenoma da paratiroide e hiperplasia nodular coloide. Os valores de iPTH definiram a cura cirúrgica (iPTH0 340, iPTH10 23).

Discussão
A abordagem cervical endoscópica transaxilar é segura e eficaz no tratamento simultâneo da patologia tiroideia e paratiroideia. Este é um caso clínico que mostra uma associação pouco frequente de doença cirúrgica tiroideia e paratiroideia.

ISTMECTOMIA POR ABORDAGEM ENDOSCÓPICA TRANSORAL VIDEOASSISTIDA

Objectivo/Introdução
Na patologia cirúrgica tiroideia, o melhor tratamento para a doença exclusivamente ístmica sempre foi alvo de controvérsia, principalmente quando se trata de doença maligna. Na realidade, a resseção alargada a um dos lobos, na ausência de patologia associada, é um sobretratamento que carece de racional que o justifique. Assim, em doentes selecionados, a istmectomia poderá ser um procedimento adequado e curativo, associado a menor morbilidade.

Material e Métodos
Vídeo de abordagem endoscópica transoral, de tumor folicular em tiroide com nódulo istmico único. Homem de 42 anos, fumador 20UMA, sem antecedentes, referenciado à consulta de Cirurgia Geral por nódulo ístmico único, de cerca de 3cm de maiores dimensões, cuja 1ª CBA revelou FLUS e a 2ª Tumor Folicular.

Resultados
Procedeu-se a istmectomia endoscópica transoral videoassistida. A cirurgia decorreu sem complicações e o doente teve alta assintomático em 24h. O exame histológico definitivo revelou tratar-se de adenoma folicular.

Discussão
Mais uma vez se demonstra a aplicabilidade da cirurgia minimamente invasiva cervical, permitindo uma visão priveligiada sobre toda a tiroide e uma abordagem facilitada do istmo tiroideu, revelando-se uma técnica segura e eficaz no tratamento desta patologia.