Cogumelo Mágico: nem tudo o que parece é

Objectivo/Introdução
O carcinoma epidermoide do canal anal é incomum. O seu tratamento implica uma terapia com quimioradioterapia (QRT) e, se necessário, cirurgia. Os efeitos adversos da radioterapia (RT) são agudos ou tardios, estes últimos são causados por lesão microvascular ou depleção de células diferenciadas. Reportamos aqui um caso de uma complicação tardia e pouco usual relacionada com a RT.

Material e Métodos
H, 73 anos, AP de carcinoma epidermoide do canal anal, submetido a colostomia derivativa, QRT em 2010, com remissão completa e sem evidência de recidiva. Recorreu ao SU por febre e lesão volumosa vegetante perianal com 2 meses de evolução. TC: lesão vegetante na face póstero-medial da raiz da coxa esquerda com 8 cm de maior eixo. Analiticamente elevação da PCR (20,83 mg/dL). Assumida suspeita de recidiva local. O doente foi internado, cumpriu ciclo de antibioterapia e foi realizada biópsia que não objetivou malignidade.

Resultados
Submetido a exérese da lesão. Evolução favorável. Alta no 1º dia de pós-operatório. O exame anatomopatológico confirmou os achados da biópsia, concluindo que a lesão teve origem em alterações reativas e inflamatórias secundárias à RT.

Discussão
As complicações tardias da RT são reportadas em 6-14% dos doentes. A complicação tardia identificada, neste caso, favorece a hipótese que os efeitos tardios da RT resultam de dano ao tecido conjuntivo e vascular. Felizmente, nem tudo o que parece é, e o que se apresentou como uma suspeita de recidiva veio a revelar-se uma lesão reativa benigna.

Impacte da Carboximaltose férrica na optimização da hemoglobina em contexto cirúrgico

Objectivo/Introdução
A carboximaltose férrica (CMF) pode ser usada para promover a otimização da hemoglobina pré-operatória no contexto de Patient Blood Management (PBM), com vista a minimizar o uso de sangue alogénico, melhorar os resultados clínicos e reduzir os custos hospitalares. Este trabalho pretende avaliar o impacte da utilização da CMF para otimização da hemoglobina pré-operatória em doentes propostos para cirurgias eletivas.

Material e Métodos
Estudo observacional materializado num desenho de coorte retrospetivo com doentes consecutivos submetidos a cirurgias eletivas ortopédicas, cardíacas e colorretais entre os anos de 2017 e 2020, em cinco hospitais portugueses.

Resultados
Foram incluídos 321 doentes, maioritariamente do género masculino (56%) e com uma idade média de 72 anos. A CMF foi administrada a 26% (84 doentes) da amostra. Verificou-se uma associação com significância estatística entre os valores de hemoglobina (Hb), ferritina e taxa de saturação de transferrina e a administração de CMF. Em 54% dos doentes houve administração de componentes sanguíneos, verificando-se uma diferença estatisticamente significativa entre esta variável e os valores de Hb, duração do internamento e taxa de infeções. A análise económica mostrou uma redução de custos com a utilização da CMF de cerca de 14%.

Discussão
A utilização da CMF apresentou um impacto positivo nos outcomes clínicos e a nível económico. O valor de Hb pré-operatória melhorou efetivamente com a administração de CMF, assim como a estadia hospitalar e os custos foram mais reduzidos neste grupo.

Abordagem Multidisciplinar na Isquemia Aguda Mesenterica: A Proposito de um Caso

Objectivo/Introdução
A Isquemia Mesenterica (IM) aguda e uma emergencia resultante da interrupcao do fluxo vascular mesenterico. De etiologia multifatorial, surge frequentemente associada a oclusao embolica da arteria mesenterica superior (AMS).

Material e Métodos
Homem de 57 anos, previamente saudável, recorre ao Servico de Urgencia por vomitos e dor abdominal subita no hipocondrio direito (HD) e epigastro (EG) com 5 horas de evolucao. Apresentava abdomen depressi­vel, doloroso a  palpacao no HD e EG, sem sinais de irritacao peritoneal. Analiticamente destaque para leucocitose 15x109/L e glicemia 584mg/dL. Gasometria arterial com acidose e lactacidemia de 3mmol/L. Perante o diagnostico inaugural de cetoacidose diabetica e agravamento da dor, realizou angioTC, que revelou oclusao total da AMS e ansas intestinais sem realce parietal.

Resultados
Foi submetido a laparotomia exploradora com embolectomia da AMS. Apos revascularizacao e por duvida da viabilidade intestinal, foi realizada laparostomia que foi revista às 48h, com necessidade de enterectomia segmentar e anastomose primaria. Permaneceu internado 10 dias em Cuidados Intensivos. Sem intercorrencias no restante internamento tendo tido alta ao 15ºdia pos-operatorio.

Discussão
A IM tem prognostico reservado e elevada taxa de mortalidade. Os principais determinantes prognosticos sao o diagnostico precoce e abordagem terapeutica multidisciplinar atempada. O elevado ni­vel de suspeicao sao chave para o sucesso terapeutico.

Cirurgia Colorretal sob Bloqueio do Neuroeixo.

Objectivo/Introdução
A escassez de vagas em Serviços de Medicina Intensiva durante a pandemia COVID-19 obrigou à priorização de doentes críticos. Segundo o princípio da máxima beneficência, devem ser consideradas a gravidade e reversibilidade da doença aguda, as comorbilidades e o estado funcional prévio. Assim, tornou-se necessária a adoção de estratégias alternativas para doentes oncológicos com comorbilidades graves, face ao acesso limitado a cuidados intensivos no contexto atual.

Material e Métodos
Descrição de casos clínicos de doentes com elevado risco anestésico-cirúrgico, submetidos a cirurgia colorretal major sob bloqueio do neuroeixo.

Resultados
- Caso Clínico nº 1: doente com adenocarcinoma estenosante do cólon sigmóide com metastização hepática, submetido a Cirurgia de Hartmann. Como intercorrência, apresentou evisceração ao 6º dia de pós-operatório, tendo sido submetido a encerramento da parede abdominal com pontos totais. Teve alta ao 16º dia com colostomia funcionante e ferida operatória com boa evolução cicatricial. - Caso Clínico nº 2: doente com adenocarcinoma do cego submetida a hemicolectomia direita por laparotomia, que decorreu sem intercorrências intra ou pós-operatórias. Teve alta ao 5º dia a tolerar dieta e com trânsito intestinal restabelecido.

Discussão
A cirurgia colorretal major sob bloqueio do neuroeixo, apesar de pouco ortodoxa e com evidência científica limitada, permitiu oferecer tratamento paliativo e curativo em doentes com patologia cardiopulmonar grave, num contexto pandémico de exceção.

Fístula pancreático-pleural: primeira manifestação de doença pancreática

Objectivo/Introdução
Uma fístula pancreática caracteriza-se pela fuga de secreções pancreáticas resultante de uma disrupção do ducto pancreático. Pode ocorrer como complicação de pancreatite aguda ou crónica, resseção pancreática ou trauma. Classificam-se em dois tipos: interna quando comunica com a cavidade peritoneal, pleural ou víscera oca e externa quando comunica com a pele. A fuga de secreções pancreáticas é causa de morbilidade significativa para o doente, com risco de desnutrição e infeção. A fístula pancreático-pleural é uma complicação rara de pancreatite, com uma incidência de 0,4%. Esta entidade apresenta-se tipicamente como derrame pleural extenso, com sintomas respiratórios como tosse, dispneia ou dor torácica, tornando-a assim um desafio diagnóstico na prática clínica.

Material e Métodos
Os autores apresentam o caso clínico de um doente, sexo masculino, 61 anos, sem antecedentes de relevo, sem história de internamentos prévios e sem hábitos alcoólicos, tabágicos ou medicamentosos relevantes. Recorreu ao serviço de urgência por dispneia e toracalgia com uma semana de evolução. Diagnosticou-se um volumoso derrame pleural esquerdo, tendo sido efetuada toracocentese diagnóstica e evacuadora, com melhoria sintomática franca. O líquido pleural apresentava características de exsudado, citologia negativa para células malignas e microbiologia negativa. O doente foi encaminhado para a consulta de Medicina Interna para prosseguir com o estudo etiológico. A TC torácica realizada revelou pequeno derrame pleural esquerdo e a presença de uma lesão cística que abrangia grande parte do corpo e cauda pancreática. Passadas duas semanas regressou novamente ao serviço de urgência por dispneia, tendo realizado RX tórax que evidenciava derrame pleural esquerdo, a ocupar 2/3 desse hemitórax. Realizou TC abdomino-pélvico que revelou uma coleção adjacente à face superior da transição pancreática corpo-cauda, evidenciando um trajeto fistuloso com direção cranial, junto ao hiato esofágico e que atravessava toda a espessura do diafragma. Foi submetido a nova toracocentese evacuadora, com doseamento de amilase (2072 U/L)) e bilirrubina total (6,92 mg/dL), ambas aumentadas.

Resultados
Após discussão em reunião multidisciplinar de patologia Hepato-bilio-pancreática, foi realizada CPRM para melhor caracterização da lesão. O exame evidenciou coleção peripancreática sem sinais de suspeição, (nomeadamente septações ou nódulos com hiperrealce), com trajeto fistuloso comunicando com a cavidade torácica esquerda. Colocou-se como hipótese de diagnóstico tratar-se de coleção pós pancreatite aguda com evolução subclínica, com fistulização pleural esquerda. O doente foi internado para tratamento conservador com drenagem torácica, administração de octreótido e pausa alimentar. O dreno torácico com drenagem inicial de 2 litros de líquido seroso-acastanhado, foi clampado ao 7º dia de internamento após drenagem vestigial. Realizou CPRE ao 3º dia de internamento com Wirsungograma que relevou fuga de contraste, tendo-se colocado uma prótese pancreática de 9 centímetros. Teve alta ao 10º dia de internamento. A reavaliação imagiológica aos três meses por RMN, revelou resolução quase completa da coleção pancreática, sem presença de derrame pleural. A prótese pancreática foi removida por CPRE, sem complicações. Na consulta de seguimento aos 6 meses, a RMN demonstrou pâncreas de dimensões normais, de contornos regulares, estrutura homogénea, com um ducto pancreático de calibre normal, sem coleções líquidas peripancreáticas. O doente apresentava-se assintomático, com estudo analítico normal.

Discussão
A fístula pancreático-pleural é uma entidade extretamente rara em que a disrupção do ducto pancreático resulta num processo de fistulização através do hiato esofágico ou aórtico, resultando num derrame pleural, mais frequentemente à esquerda. A causa mais comum é a pancreatite aguda de etiologia alcoólica. A apresentação é atípica, com sintomas predominantemente respiratórios, nomeadamente dispneia, dor torácica ou tosse, o que pode representar um atraso no seu diagnóstico. Um derrame pleural extenso, recorrente após realização de toracocentese, num doente com antecedentes de pancreatite aguda ou história de hábitos alcoólicos, deve suscitar a suspeita deste diagnóstico. A CPRM é o exame de eleição para caracterização imagiológica. Um diagnóstico célere desta patologia é de extrema importância. O tipo de tratamento a aplicar irá depender da anatomia do ducto pancreático. Na presença de um ducto normal ou ligeiramente dilatado, sem evidência de estenose, o tratamento conservador com drenagem torácica, administração de octreótido para supressão da função pancreática exócrina e nutrição parentérica total, é bem sucedido em 30-60% dos casos. Na presença de estenose ductal é necessário o auxílio do tratamento endoscópico com a aplicação de uma prótese ou stent pancreático. Por último, o tratamento cirúrgico está recomendado após insucesso do tratamento conservador, na presença de uma obstrução ductal pancreática completa ou nos casos em que a colocação de prótese não é exequível.

Tumor virilizante da supra-renal com envolvimento hepático - caso clínico

Objectivo/Introdução
O carcinoma da supra-renal é um tumor extremamente raro, com uma prevalência de cerca de 2 casos por milhão de pessoas, sendo apenas um quinto destes tumores virilizante.

Material e Métodos
Sexo feminino, 41 anos, encaminhada a consulta por dor abdominal e lombar à direita, astenia, anorexia, amenorreia, hirsutismo e cliteromegália com cerca de 10 meses de evolução. Tem massa palpável no hipocôndrio e flanco direitos com extensão à região lombar. Análises com testosterona livre 79 ng/mL e DHEA-S 5,37 ug/mL. TC e RM mostraram massa supra-renal direita 12,2 x 11 x 16,3 cm com áreas de necrose com compressão renal e da veia cava inferior e invasão hepática por extensão ao segmento VIII.

Resultados
Realizadas suprarrenalectomia e hepatectomia direitas em bloco. Por elevação dos parâmetros inflamatórios, em D8 pós-op fez TC que revelou nódulo hipervascular de 15 mm de novo no segmento II. Histologia mostrou carcinoma da supra-renal com duas metástases no fígado direito pT3M1R1. Teve alta e iniciou QT com doxorrubicina e mitotano. Teve como consequências citocolestase e um episódio de neutropenia febril com alteração do esquema de QT. Sob QT encontra-se em progressão de doença para o fígado restante e parede abdominal.

Discussão
O carcinoma virilizante da supra-renal é um tumor agressivo, de mau prognóstico, especialmente se associado a idade avançada, metástases ou margem positiva. O tratamento envolve ressecção em bloco do tumor e órgãos afectados e mitotano em combinação com outros agentes de QT.

Úlcera da perna por calcifilaxia - desafios no diagnóstico e tratamento

Objectivo/Introdução
A calcifilaxia é uma doença inflamatória caracterizada por calcificação das arteríolas, isquémia cutânea e úlceras necróticas. Pode surgir na doença renal crónica (DRC) avançada, diabetes mellitus, doenças auto-imunes ou malignas. Os autores apresentam a abordagem terapêutica num doente com ulceração necrótica de ambas as pernas.

Material e Métodos
Homem de 55 anos, com DRC secundária a nefropatia diabética, referenciado por lesões ulceradas com placas de necrose na perna direita e lesão violácea irregular na perna esquerda, dor intensa e febre. Admitido quadro de celulite necrotizante, internado para antibioterapia e desbridamento cirúrgico da perna direita. A lesão na perna esquerda evoluiu para necrose e procedeu-se a nova necrectomia.

Resultados
Evolução para necrose dos bordos e leito das úlceras, tornando-as extensas, a ocupar quase a circunferência de ambas as pernas. A radiografia mostrou mediocalcinose e depósitos de cálcio. PTH 148 com cálcio normal. Introduzido tiossulfato de sódio. Optou-se por desbridamento autolítico com colagenase e polihexamida gel, com limpeza das feridas em 1 semana. Iniciou oxigénio tópico, que mantém em consulta. Cicatrização das lesões em 3 meses.

Discussão
As lesões cutâneas de calcifilaxia são um desafio diagnóstico pela sobreposição de sinais e sintomas com outras entidades. Estas lesões têm características isquémicas pelo que o desbridamento agressivo pode não ser eficaz. O oxigénio tópico, ao aumentar a oxigenação e granulação dos tecidos, é uma das opções terapêuticas.

Dupla Oclusão - caso clinico

Objectivo/Introdução
No transplante hepático, a reconstrução arterial com um conduto arterial infra-renal é uma alternativa técnica com bons resultados quando a artéria do recetor não permite uma anastomose com bom fluxo. Apesar de rara, a herniação intestinal através do conduto arterial é uma complicação potencialmente fatal.

Resultados
Os autores apresentam o caso de uma doente do sexo feminino, 48 A, submetida a transplante hepático por cirrose a VHB/VHD. 19M após o transplante, transferida para o nosso Centro por quadro de oclusão intestinal. No estudo imagiológico, foi documentada dilatação de ansas do delgado, aerobilia e áreas de isquémia hepática. Submetida a intervenção cirúrgica onde se constatou herniação de todo o delgado através do conduto arterial que se encontrava trombosado e isquémia hepática irreversível. Após secção do conduto e resolução da oclusão intestinal foi submetida a retransplante. Boa evolução no pós-operatório.

Discussão
A utilização de um conduto arterial é uma excelente alternativa para a revascularização arterial no transplante hepático. A herniação intestinal através do conduto arterial é uma complicação potencialmente fatal uma vez que a oclusão intestinal, a diminuição do fluxo arterial hepático e a isquémia hepática ocorrem simultaneamente. É necessário um elevado índice de suspeição para que o diagnóstico e a intervenção cirúrgica seja precoce. A reperitonização do conduto arterial deve ser feita após a sua construção de forma a prevenir esta complicação.

TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE HEMORRAGIA RETROPERITONEAL APÓS HERNIOPLASTIA INGUINAL

Tratamento cirúrgico de Tumor de Buschke-Lowenstein

Objectivo/Introdução
O Tumor de Buschke-Lí¶wenstein (BLT) é uma entidade rara originada a partir de uma lesão verrucosa associado a infeção pelo papilomaví­rus humano. Apesar de ser benigno é localmente agressivo e pode sofrer transformação maligna em carcinoma espinhocelular (CEC).

Material e Métodos
Análise retrospetiva de processo clí­nico do doente e revisão da literatura.

Resultados
Homem de 57 anos, recorre a consulta por lesão perianal gigante tipo couve-flor, com dor, prurido e hemorragia. Apresentava lesão exofí­tica com 20cm, a ocupar toda a região perianal, sem lesões genitais, sem adenopatias inguinais. Colonoscopia total sem lesões, RM sem clara invasão esfincteriana, mas identificação de fí­stula trans-esfincteriana. Realizada excisão local alargada e colostomia terminal laparoscópica. Suspeita intraoperatória de invasão esfincteriana. Anatomia patológica confirmou diagnóstico de BLT, com áreas de transformação maligna em CEC. Completou-se o tratamento com amputação abdominoperineal (AAP) assistida por laparoscopia e encerramento perianal com retalho de avanço mioutí¢neo V-Y. Resseção R0, com invasão do reto pelo CEC (pT4N0 – IIIB). Fez radioterapia adjuvante. Aos 18 meses de seguimento, sem recidiva.

Discussão
BLT é entidade altamente recidivante o que justifica agressividade no tratamento para lograr margens livres de doença. Deve ser suspeitado em condilomas recidivantes após tratamento local. A primeira linha de tratamento deve ser excisão local, mas uma AAP e tratamento adjuvante pode ser justificado para uma erradicação sustentada.