The Impact of Neoadjuvant Treatment on Survival in Patients Undergoing Pancreatoduodenectomy with Concomitant Portomesenteric Venous Resection: An International Multicenter Analysis

Objectivo/Introdução
Limited size studies suggest that NAT improves R0 rates and overall survival compared to upfront surgery in BR-PDAC patients. The aim of this study was to evaluate whether neoadjuvant therapy (NAT) critically influenced microscopically complete resection (R0) rates and long-term outcomes for patients with borderline resectable pancreatic adenocarcinoma (BR-PDAC) who underwent pancreatoduodenectomy (PD) with portomesenteric vein resection (PVR) from a large cohort managed in high-volume centers.

Material e Métodos
This multicenter study analyzed consecutive patients with BR-PDAC who underwent PD with PVR in 23 high-volume centers from 2009 to 2018.

Resultados
Data from a total of 1192 consecutive patients with PD and PVR were collected and analyzed. The median age was 68 (IQR 60-73) years and 48% were females. Some 186 (15.6%) and 131 (10.9%) patients received neoadjuvant chemotherapy (NAC) alone and neoadjuvant chemoradiotherapy (NACRT), respectively. The R0/R1/R2 rates were 58%, 39%, and 3% in patients who received NAT compared to 46%, 51%, and 4% in patients who did not, respectively (p = 0.001). The 1-, 3-, and 5-year OS in patients that received NAT was 79, 41, and 29%, while for those that did not it was 73, 29, and 18%, respectively (p<0.001). Multivariable analysis showed no administration of chemoradiotherapy, high tumor grade, R1/R2 resection, no adjuvant chemotherapy, occurrence of postoperative complications within 90 days >grade 2 and preoperative diabetes mellitus were negative independent predictive factors for overall survival.

Discussão
Patients with borderline venous resectable cancer of the pancreatic head should routinely be considered for NAT.

Tratamento do trauma esplénico: avaliação, abordagem e resultados de uma urgência polivalente

Objectivo/Introdução
Nas últimas décadas tem havido um aumento da estratégia conservadora para os traumatismos esplénicos. A intenção deste trabalho é apresentar a experiência do serviço na abordagem desta patologia nos últimos 11 anos.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo observacional monocêntrico. Doentes admitidos no SU entre Janeiro 2010 e Dezembro 2020 por trauma abdominal com lesão esplénica documentada. Excluídos doentes < 18 anos e transferidos de/para outra instituição. Analisadas características sociodemográficas, tipo e mecanismo de trauma, grau imagiológico de lesão, presença de lesões associadas, tipo de tratamento e morbimortalidade.

Resultados
Neste período, admitidos 77 doentes, 2 com trauma penetrante e 75 com trauma não penetrante. Idade média de 45 anos, 72,7% homens. Mecanismos mais prevalentes: acidente (motociclo e automóvel) e queda (em altura e própria altura). Outras lesões associadas em 83,1% (torácicas > outros órgãos parenquimatosos > membros). À admissão, 36,4% com instabilidade HD; Shock Index médio 1,04 e Revised Trauma Score 7,3. Tratamento cirúrgico em 34%; 67% grau AAST IV-V e 62% WSES IV; 7 casos de óbito. Tratamento conservador em 62%; 76% lesões de grau AAST II-III e 25% WSES IV; 3 casos de falência; nenhum óbito.

Discussão
O tratamento conservador do trauma esplénico tem elevadas taxas de sucesso (93,7%) em doentes seleccionados, com poucas complicações. O tratamento cirúrgico continua a ter papel essencial em traumas de maior gravidade.

Gastric Bypass vs Sleeve Gastrectomy short-term outcomes in Superobesity: a single-center analysis

Objectivo/Introdução
Superobesity (BMI ? 50 kg/m2) is associated with substantial morbidity and mortality. While the most common bariatric procedures are well stablished in milder forms of the disease, patients with superobesity remain a unique challenge as they present higher operative risk and may produce sub-optimal results with the conventional methods. Our aim was to assess the effectiveness and safety of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) and sleeve gastrectomy (SG) in superobese patients.

Material e Métodos
We performed a retrospective observational study of 46 patients with superobesity submitted to either RYGB (n=19) or SG (n=27) in 2019 at a specialized high-volume bariatric unit. The primary endpoint was to assess weight loss and comorbidities resolution at 6- and 12-months follow-up. Secondarily, postoperative complications were also evaluated.

Resultados
Successful rates of weight loss after surgery showed no significant differences between SG and RYGB, both %EWL ? 50% (73.7% vs 92.3 at 6 months and 92.3% vs 100.0% at 12 months, respectively) and %TWL ? 20% (96.3% vs 100.0% at both time periods, respectively). Remission and improvement rates of obesity-related comorbidities were comparable between SG and RYGB (66.7% vs 62.5% in Diabetes, 66.7% vs 70.0% in Hypertension, 57.1% vs 55.6% in Dyslipidemia and 37.5% vs 50.0% in Obstructive Sleep Apnea, at 12 months follow-up, respectively). Operative time was lower for SG (p<0.001) and one (5,3%) perioperative complication was observed in the RYGB group. Postoperative complications were the same for both groups (one in each), with one patient in the RYGB group requiring readmission and reintervention (postoperative bleeding)

Discussão
In our study population, SG and RYGB seems to be effective and safe procedures for patients with superobesity, with comparable outcomes in the first year.

Linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário (BIA-ALCL) - Revisão da literatura e a realidade em Portugal

Objectivo/Introdução
O linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário (BIA-ALCL) é um linfoma T raro CD30 (+) e ALK (-). Até 2020, tinham sido reportados mundialmente, 733 casos de BIA-ALCL e 36 mortes pela Food and Drug Administration (FDA). O objetivo deste trabalho é realizar uma breve revisão da literatura, descrevendo a realidade mais recente do BIA-ALCL em Portugal.

Material e Métodos
Descrição da série de casos publicados na literatura de BIA-ALCL em Portugal em revistas portuguesas ou internacionais, de casos confirmados pelo Infarmed e registados num Centro de Referência de Cancro de Mama até Fevereiro de 2021.

Resultados
A revisão da literatura revelou apenas um caso de BIA-ALCL, o mesmo confirmado pelo Infarmed e ao qual se acrescentam dois novos casos diagnosticados recentemente num centro de Referência de Cancro de Mama. O total dos 3 casos identificados surgiram após cirurgia reconstrutiva por cancro de mama, com implantes texturados. Em duas destas doentes o BIA-ALCL apresentou-se sob forma de seroma tardio (5 e 8 anos pós colocação de prótese Silimed e Allergan, respetivamente), tendo o diagnóstico sido realizado por citologia aspirativa. Estas doentes apresentavam doença confinada à capsula e foram submetidas a capsulectomia total e vigilância, sendo que a última, foi submetida a capsulectomia bilateral (doença bilateral). O outro caso de BIA-ALCL a doença apresentou-se sob a forma de massa tumoral, já com invasão da parede torácica. O estadiamento clínico com tomografia de emissão de positrões (PET) e a ressonância magnética (RM) revelou cT4N2M1, tendo sido submetida a remoção de prótese e quimioterapia com ciclofosfamida, etoposido, vincritina e prednisona (CEOP).

Discussão
A fisiopatologia do BIA-ALCL não está bem esclarecida mas a sua associação com os implantes texturados está bem documentada, havendo um risco relativo superior para os macrotexturados. O BIA-ALCL surge geralmente 8 a 9 anos após a colocação do implante. O seroma tardio (> 1 ano) é a apresentação mais típica (75% dos doentes), associa-se a um curso indolente, a doença confinada à capsula e a um excelente prognóstico após capsulectomia total com sobrevivência global (OS) aos 5 anos de 98.8%. Os casos bilaterais são raros (4.6%) e está indicada a capsulectomia bilateral. Cerca de 10-20% dos casos apresentam-se com massa tumoral e/ou adenopatias, estando associados a um curso da doença mais agressivo que requer terapêutica multimodal. Dado a raridade da doença avançada (?IIB) o tratamento é geralmente extrapolado com base na experiência aplicada ao ALCL sistémico. Este doentes apresentam um pior prognóstico com uma (OS) de 72.5% se invasão para além da cápsula e de 65.6% aos 5 anos na presença adenopatias. A radioterapia está recomendada em doentes com doença residual, margem positiva ou doença irressecável com invasão da parede torácica. A terapêutica sistémica esta indicada em estadios IIB-IV com esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina vincrista e prednisona), CEOP quando a dose máxima de antraciclinas já foi atingida ou em alternativa com brentuximab vedotin. A multidisciplinaridade e o registo nacional prospetivo são fundamentais para a abordagem do BIA-ALCL.

Aplicação do Protocolo de Leeds num Centro de alto volume em Cirurgia Pancreática

Objectivo/Introdução
A falta de uniformização dos exames anatomopatológicos na cirurgia pancreática causa variabilidade de resultados e discrepâncias no estadiamento, com implicação na sobrevida. O objetivo deste estudo é a aplicação do Protocolo de Leeds num centro hospitalar com elevado volume em cirurgia pancreática.

Material e Métodos
Avaliámos 222 doentes submetidos a duodenopancreatectomia cefálica (DPC) por adenocarcinoma do pâncreas no nosso Centro nos anos de 2016, 2017 e 2018. As variáveis estudadas foram a invasão das margens cirúrgicas radiais e de secção, invasão ganglionar da linfadenectomia standard, invasão perineural e microvascular, linfangiose e mortalidade.

Resultados
A amostra incluiu 98 doentes do sexo feminino e 124 do sexo masculino. A mediana de idades foi 68 anos. Documentámos invasão das margens venosa em 13.5%, arterial em 9% e retroperitoneal em 11.3%. A invasão das margens correlacionou-se positivamente com a mortalidade (p<0.05). O número de gânglios peripancreáticos com invasão tumoral correlacionou-se positivamente com a mortalidade (p=0.001). Documentámos invasão microvascular em 23,9%, perineural em 57,7% e linfangioses em 28.4%. A invasão perineural correlacionou-se positivamente com a mortalidade (p=0.000).

Discussão
A implementação do Protocolo de Leeds permite uniformização de dados e correlação fidedigna com o prognóstico. A sua aplicação fornece melhor estadiamento, sem subestadiar os doentes submetidos a DPC por adenocarcinoma do pâncreas.

Valor prognóstico da citologia peritoneal no estadiamento da Neoplasia Gástrica

Objectivo/Introdução
A laparoscopia de estadiamento (LE) está recomendada no cancro gástrico ressecável estadio IB-III para excluir doença metastática radiologicamente oculta. Os autores pretenderam determinar o valor prognóstico da citologia do lavado peritoneal (CY) positiva ou suspeita para células malignas.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo unicêntrico, que incluiu adultos submetidos a LE, entre 2014 e 2019. Foram obtidos dados demográficos, características do tumor, terapêutica multimodal, recorrência e sobrevivência. Após análise univariada e multivariada, foram calculadas e comparadas taxas de sobrevivência.

Resultados
Foram incluídos 80 doentes (idade mediana 69.0, 61.3% do género masculino). A maioria tinha doença localmente avançada ao diagnóstico. Na LE, foi evidente carcinomatose macroscópica (M1) em 2 casos, excluídos da análise. A presença de ascite foi detetada em 17.3% e induzida em 72.8%. Subsequentemente, 74.1% iniciaram quimioterapia peri-operatória e 80.3% foram submetidos a cirurgia com intuito curativo. A citologia do lavado peritoneal foi positiva ou suspeita (CY1) em 4 doentes com ascite e 10 doentes com ascite induzida, associando-se a redução da sobrevivência global (17.9 vs. 33.9 meses, p=0.007) e mortalidade superior (64.3% vs. 35.2%, p=0.049).

Discussão
A CY1 associou-se a prognóstico desfavorável, mesmo na ausência de carcinomatose macroscópica. Importa esclarecer o efeito da quimioterapia peri-operatória no estadio peritoneal e a eventual indicação para re-laparoscopia, antes da resseção cirúrgica.

Papel da albumina em comparação com a PCR como preditores de complicações pós-operatórias em cirurgia colorrectal

Objectivo/Introdução
Avaliar o papel da albumina em comparação com a PCR como preditores de complicações pós-operatórias em cirurgia colorrectal.

Material e Métodos
Estudo observacional e retrospectivo. Incluídos doentes submetidos a cirurgia colorrectal electiva (janeiro 2019 a dezembro 2020). Avaliados os valores da albumina e proteína C reactiva (PCR) no pré-operatório e nos primeiros quatro dias pós-operatórios. Determinada a associação da variação de albumina (?Alb) e valor de PCR com a ocorrência de complicações pós-operatórias (minor, major e deiscência de anastomose) através de análise univariada, complementada com análise de curva ROC e teste de Youden para definição de cut-off no caso de significância estatística.

Resultados
Dos 93 doentes incluídos, verificaram-se 36.6% complicações minor (n=34) e 12.9% major (n=12). Após análise dos marcadores bioquímicos, verificou-se que a ?Alb ao 2º dia pós-operatório mostrou ser o melhor preditor para complicações pós-operatórias major, com cut-off de 27.4% (AUC 0,834, p<0,001). No que concerne à deiscência da anastomose, o valor da PCR ao 3º dia foi o melhor preditor, com um cut-off de 88,7 mg/dL (AUC 0,792, p<0,001). Quanto às complicações pós-operatórias minor, a PCR ao 4º dia foi o marcador que apresentou melhor valor preditivo (AUC 0,83, p<0.001), cut-off de 83,4 mg/dL.

Discussão
A ?Alb ao 2º dia pós-operatório demonstrou ser o melhor preditor de complicações major. A sua utilização como adjuvante no diagnóstico precoce de complicações poderá permitir o seu tratamento atempado. Apesar da clara vantagem da utilização da ?Alb e da PCR no diagnóstico de complicações, a avaliação clínica do doente não deixa de ser fundamental.

Cirurgia de resgate nos doentes com regrowth após Watch and Wait: possí­vel e segura

Objectivo/Introdução
A abordagem Watch and Wait (WW) em doentes com cancro do recto baixo que apresentam resposta clínica completa (RCc) após terapêutica neoadjuvante tem-se tornado uma opção cada vez mais comum. No entanto, cerca de 25% dos doentes acaba por apresentar regrowth nos primeiros 2 anos de seguimento. Um dos aspetos mais relevantes para estes doentes passa pela possibilidade de oferecer uma cirurgia de resgate curativa. O objetivo deste estudo consiste na avaliação dos resultados da cirurgia de resgate por regrowth nos doentes em WW.

Material e Métodos
Estudo prospetivo que incluiu os doentes com ADC do recto em abordagem WW entre Novembro de 2014 e Novembro de 2020.

Resultados
Foram incluí­dos na abordagem WW 32 doentes. Verificaram-se 9 casos de regrowth com uma mediana de tempo até ao regrowth de 9 meses. Foi proposta cirurgia de resgate a todos sendo que 1 doente recusou. Dos 8 doentes operados, todas foram resseções R0 e sem mortalidade pós-operatória imediata associada. Para um tempo mediano de seguimento de 28 meses desde a entrada no protocolo e de 19 meses após a cirurgia verificou-se 1 óbito por progressão da doença à  distância enquanto que os restantes 7 mantém-se em seguimento, sem casos de recidiva local ou de progressão da doença à  distância.

Discussão
Os doentes com RCc após QRT neoadjuvante podem evitar a cirurgia e a sua morbimortalidade associada ao estarem inseridos em protocolos WW. Para os doentes em que existe regrowth a cirurgia de resgate é possí­vel, com resseções R0 e com preservação de órgão.

Quando realizar cirurgia em doentes com diagnóstico prévio de SARS-CoV-2

Objectivo/Introdução
A infeção pré-operatória por SARS-CoV-2 aumenta o risco de mortalidade pós-operatória. O objetivo deste estudo foi determinar o melhor timing para realizar cirurgia em doentes previamente infetados.

Material e Métodos
Estudo coorte prospetivo internacional, de doentes submetidos a cirurgia programada ou urgente (outubro 2020). Outcome primário: mortalidade pós-operatória aos 30 dias, comparada em doentes com e sem infeção prévia por SARS-CoV-2. Foi calculada a mortalidade ajustada (regressão logística), em função do tempo desde a infeção até à cirurgia.

Resultados
Entre 140231 doentes de 116 países (2722 portugueses), 3127 doentes (2,2%) tinham infeção prévia por SARS-CoV-2. A mortalidade em doentes sem infeção por SARS-CoV-2 foi 1,5% (IC95% 1,4-1,5%), estando aumentada em doentes com infeção prévia. A mortalidade em doentes operados 0-2, 3-4 e 5-6 semanas após infeção foi 4,1% [3,3-4,8], 3,9% [2,6-5,1] e 3,6% [2,0-5,2], respetivamente. Cirurgias realizadas ? 7 semanas após o diagnóstico estavam associadas a mortalidade semelhante à dos doentes sem infeção (1,5% [0,9-2,1%]). Para doentes ainda sintomáticos às 7 semanas, a mortalidade foi mais elevada que em doentes com resolução sintomática ou infeção assintomática (6,0% [1,4-3,4] vs 2,4% [ 3,2-8,7] vs 1,3% [ 0,6-2,0], respetivamente).

Discussão
Cirurgias realizadas até às 6 semanas após infeção (sintomática ou assintomática) por SARS-CoV-2 estão associadas a taxa de mortalidade mais elevada. O risco retorna ao basal após 7 semanas.

Dor crónica após reparação de hernia inguinal em Portugal

Objectivo/Introdução
O objetivo deste estudo foi determinar a incidência de dor crónica após reparação de hérnia inguinal em Portugal e identificar preditores.

Material e Métodos
Estudo prospetivo multicêntrico, com doentes consecutivos submetidos a reparação eletiva de hérnia inguinal (Out-Dez 2019). Outcome primário: dor crónica 3 meses após cirurgia, definida como score >/= 3/10 em repouso, atividade ou na última semana. Foi explorada a relação de fatores pré, intra e pós-operatórios com dor crónica.

Resultados
Foram incluídos 948 doentes de 33 hospitais portugueses. A incidência de dor crónica foi de 16.2% (130/804, missing para 144). Os doentes com dor crónica eram mais jovens (60.0% [78/130] tinham <60 anos, versus 44.8% no grupo sem dor [302/672] p=0.006) e apresentavam maior incidência de dor pré-operatória (86.9% [113/130] vs 65% [438/674], p<0.001). A secção intra-operatória de nervo relacionou-se com dor crónica (21.1% [27/128] vs 12.8% [85/666] p=0.01), assim como a dor severa no pós-operatório imediato (39.4% [41/104] vs 10.9% [53/485] p<0.001). Após ajustamento, a dor pré-operatória, secção de nervo e dor pós-operatória mantiveram-se preditores de dor crónica (OR 4.49 (IC 95% 2.21-10.19, p<0.001), 2.10 (1.11-3.90, p=0.021) e 6.59 (3.56-12.40, p<0.001) respetivamente).

Discussão
Doentes com dor elevada no pré e pós operatório podem ter mais risco de dor crónica, o que deve ser incluído no consentimento informado e no gestão peri-operatória. Evitar secção de nervo poderá ter benefício na incidência de dor crónica.

Preservação de paratiroideias em cirurgia Tiroideia. O nível seguinte?

Objectivo/Introdução
O Hipoparatiroidismo definitivo é uma das principais complicações pós operatórias da Tiroidectomia. Apesar de pouco frequente, está associado a paratiroidectomias incidentais e desvascularização glandular não reconhecida no intra-operatório. A possibilidade da demonstração da viabilidade pós dissecção poderá ser uma mais valia na redução da sua incidência.

Material e Métodos
Descrição dos três primeiros doentes operados em Portugal, dia 23 Março 2021, submetidos a cirurgia tiroideia com utilização da tecnologia EleVision™Medtronic de fusão de imagem de autofluorescência por Infra-vermelhos (IV) e Imagem real, com demonstração da vascularização paratiroideia, com consentimento informado e gravação de imagem.

Resultados
Foram operados três doentes do sexo feminino, com 60, 36 e 40 anos, por Bócio multinodular bilateral recidivado (Tiroidectomia total), Carcinoma papilar em nódulo íºnico de 12mm (Hemitiroidectomia) e Bócio multinodular Bilateral encarcerando a traqueia (Tiroidectomia total), respectivamente. As cirurgias foram realizadas por Equipa de Cirurgia Endócrina, tendo em todos os casos sido possí­vel identificar a autofluorescência paratiroideia por IV durante a dissecção tiroideia em 3 (apenas uma paratiroideia do lado previamente operado), 2 e 4 paratiroideias, respectivamente. Este novo sistema de fusão de imagem IV (preto e branco) com imagem real, demonstrou-se muito íºtil na identificação das estruturas no campo operatório, facilitando a dissecção. No final de cada intervenção, em média 45segundos após perfusão de verde de Indocianina, foi possí­vel demonstrar a vascularização e perfusão de todas as paratiroideias identificadas e preservadas no leito ciríºrgico. (imagens ví­deo Intra-operatórias) Apenas numa das 9 glí¢ndulas (inferior direita do 3º caso, visualmente normal), a perfusão demorou mais tempo que nas restantes (por possí­vel isquémia transitória/ hematoma subcapsular), chegando a colocar a possibilidade de autotransplante para sua preservação. Todas as doentes tiveram alta no dia seguinte, sem complicações, com calcémia normal.

Discussão
Em cirurgia tiroideia todas as glí¢ndulas paratiroideias devem ser identificadas e preservadas com vascularização viável. Nos 3 doentes em que tivemos oportunidade de testar esta nova tecnologia pela primeira vez em Portugal, o novo sistema EleVision™Medtronic facilitou a identificação das glí¢ndulas durante a dissecção da tiroide por visualização em alta definição, com sobreposição da imagiologia IV da autofluorescência í  imagem real do campo operatório. Permitiu ainda e principalmente, no final das cirurgias, comprovar a vascularização das paratiroideias preservadas, podendo levar a possí­veis autotransplantes de eventuais paratiroideias desvascularizadas. Esta nova tecnologia, aliada í  neuromonitorização intraoperatória do nervo larí­ngeo recorrente, poderá vir a fornece informações clí­nicas adicionais inéditas, que podem melhorar as decisões ciríºrgicas intra-operatórias em cirurgia da tiroide. São necessários estudos prospectivos que demonstrem a eficácia desta nova tecnologia na preservação paratiroideia e na redução do hipoparatiroidismo e de perda de qualidade de vida.