Tratamento de Hérnias da Parede Abdominal na Urgência - Seis anos de experiência

Objectivo/Introdução
As hérnias da parede abdominal são a segunda causa mais frequente de oclusão intestinal. A cura cirúrgica eletiva destas hérnias é atualmente aceite como tratamento de eleição de um defeito anatómico que causa sintomas (alteração do trânsito intestinal) e que pode ter repercussão significativa na qualidade de vida dos doentes. No entanto, muitos destes doentes procuram ajuda médica apenas quando a hérnia está encarcerada ou estrangulada Isto implica uma intervenção urgente que, por sua vez, está associada a uma maior morbimortalidade.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo e descritivo. Consulta dos registos clínicos dos doentes submetidos a cirurgia urgente de hérnia da parede abdominal, com ou sem necessidade de enterectomia, entre 2013 e 2018. Análise estatística com recurso ao IBM SPSS Statistics ® versão 25 aplicando testes paramétricos (teste t).

Resultados
Amostra de 307 doentes, com 174 mulheres de 133 homens com idades entre os 27 e os 101 anos. No total dos 307 doentes operados, em 62 (20,2%) foi necessária a realização de enterectomia segmentar. Existe uma relação estatisticamente significativa entre hérnias inguinais e crurais e a necessidade de realização de enterectomia. Existe uma relação estatisticamente significativa (p=0,000) entre a necessidade de enterectomia e a existência de morbimortalidade durante o pós operatório.

Discussão
Numa avaliação global, as hérnias inguinais foram as mais prevalentes. As hérnias crurais foram mais prevalentes em mulheres e as hérnias inguinais em homens. As hérnias crurais foram as que com maior frequência implicaram a realização de enterectomia segmentar, existindo relação com significado estatístico entre ambas variáveis. A morbimortalidade foi superior nas hérnias crurais. A taxa de mortalidade foi de 3,6%. Retrospetivamente, verificamos que existe uma associação entre a realização de enterectomia e a ocorrência de complicações.

Abdómen aberto em cirurgia de damage control: tração fascial com prótese e terapia de pressão negativa.

Objectivo/Introdução
Na cirurgia de damage control (DC) o encerramento do abdómen pode ser protelado até condições hemodinâmicas e cirúrgicas reunidas. O caso clínico descrito expõe uma estratégia de encerramento definitivo e funcional da parede abdominal planeado em situação de abdómen hostil.

Material e Métodos
Mulher 67 anos, IMC 35Kg/m2, admitida por pancreatite aguda necrosada grave e perfuração de úlcera duodenal. Foi submetida a duodenostomia e encerramento abdominal temporário (EAT) com terapia de pressão negativa (TPN). Em contexto de DC, foram realizadas múltiplas cirurgias de revisão, nomeadamente necrosectomia pancreática. Pela necessidade prolongada de abdómen aberto optou-se pela realização de tração fascial com prótese e TPN até ao encerramento definitivo da parede abdominal.

Discussão
Algumas vantagens da TPN são: drenagem da cavidade abdominal e diminuição da retração da parede abdominal. Não obstante, na impossibilidade de um encerramento precoce da parede abdominal, novas estratégias foram desenvolvidas para garantir um encerramento definitivo e funcional tardio. A tração fascial com prótese e TPN é uma dessas técnicas e associa os benefícios da TPN com um encerramento abdominal dinâmico. É colocada uma prótese de polipropileno suturada à aponevrose permitindo uma tração progressiva em cada revisão cirúrgica até ao encerramento primário. A literatura reporta que a tração fascial com prótese e TPN, não só tem uma elevada taxa de encerramento abdominal primário tardio como pode evitar hérnias ventrais planeadas.

Aplicação da Terapia de Pressão Negativa pela Cirurgia Geral

Objectivo/Introdução
A complicação da ferida cirúrgica é das comorbilidades mais frequentes e tem impacto negativo para o doente. A TPN é uma opção que pode ser aplicada profilaticamente na incisão ou de forma terapêutica aquando complicação.A OMS recomenda a utilização de TPN incisional em feridas de alto risco. Objetivo:Avaliar sensibilidade de cirurgiões gerais na aplicação de TPN.

Material e Métodos
Divulgação de questionário aos sócios da SPCIR por email durante 6 meses.

Resultados
Registaram-se 85 respostas,mediana idade 36 anos,na maioria IFE(38%) e cirurgiões>15 anos de experiência(26%).Cerca de 78% com dedicação hospitalar>40h/semana, com proveniência hospitalar semelhante.Cerca de 98% já conheciam a TPN e 87% a TPN incisional.Quanto à disponibilidade de material de TPN no seu hospital(96%),a localização mais frequente é internamento(88%) e BO(78%). Aquando da utilização de TPN(99%), a indicação mais frequente foi a CLC(94%), seguido de laparostomia(72%) e incisional(53%).Quanto à importância da TPN,foi considerado de alta importância nos casos de laparostomia(86%) e CLC(86%).No caso de TPN incisional,a sua importância foi considerada apenas média.Cerca de 71% não possui protocolos de TPN incisional no seu hospital e 32% desconhece a recomendação da OMS para uso de TPN incisional.

Discussão
A maioria dos cirurgiões utiliza TPN no caso de CLC,contudo apenas metade já utilizou de forma preventiva,considerando esta técnica de apenas média importância nesta indicação. A criação de protocolos institucionais seria vital para a redução da arbitrariedade da utilização de TPN.

Actinomicose: uma causa rara de infecção abdominal: caso clínico

Objectivo/Introdução
A actinomicose é a infeção crónica supurativa causada pelo micro-organismo Actinomyces, bactéria gram-positiva anaeróbia. Este agente coloniza a cavidade oral, mucosa brônquica, trato gastrointestinal e genital feminino. Causa infeção orocervicofacial, torácica e abdominal.

Material e Métodos
Procedeu-se a análise retrospectiva do processo clínico e breve revisão da literatura

Resultados
Descrevemos caso de doente do sexo feminino, 62 anos, assintomática, sem AP de relevo, que apresentava, em TC abdominal, ?aumento das dimensões a nível do flanco esquerdo do músculo recto anterior, (?) aspectos relacionados com processo inflamatório local?. Ecograficamente assume-se ?hematoma em fase de organização?, com diminuição progressiva nos vários controlos mensais. Em TC após 4 meses, ?área nodular de 21 mm de maior eixo, na espessura do músculo, com aparente extensão posterior para a cavidade abdominal, podendo traduzir tumor desmóide?, aspectos confirmados por RM. Realizada exérese da lesão e encerramento com suplementação da parede abdominal. Sem intercorrências, alta aos 7º pós-op. Diagnóstico histológico revela: ?Infeção por Actinomyces?.

Discussão
A infecção primária da parede abdominal por este micro-organismo é rara. Apresenta-se geralmente como uma massa de crescimento lento e facilmente pode mimetizar clínica e imagiologicamente neoplasia dos tecidos moles.

Utilização do questionário EuraHS num estudo prospectivo de coorte

Objectivo/Introdução
O objetivo deste estudo foi caracterizar a abordagem técnica atual da hérnia inguinal em Portugal num estudo de coorte prospectivo e multicêntrico.

Material e Métodos
Estudo prospetivo multicêntrico, com doentes submetidos a reparação eletiva de hérnia inguinal (Out-Dez 2019). O outcome primário avaliado foi a dor crónica 3 meses após cirurgia através da escala EuraHS Qualitity of Life. Foi explorada a relação de fatores intra-operatórios com dor crónica.

Resultados
Foram incluídos 948 doentes de 33 hospitais portugueses. A incidência de dor crónica foi de 13.7% (130/948). A técnica cirúrgica mais usada foi a de Lichtenstein (50.5%), seguida de Plug and Patch (36.5%). A abordagem laparoscópica foi usada em 4.4% dos doentes. A fixação da prótese foi realizada em 38.8% dos casos com sutura não reabsorvível, em 38.7% dos casos com sutura lentamente reabsorvível e em 13.7% dos casos com sutura rapidamente reabsorvível. Intraoperatoriamente o nervo doi identificado mas não seccionado em 42.7% das cirurgias, tendo sido identificado e seccionado em 14.1% dos casos. Num modelo de regressão logística univariada, apenas a secção nervosa intraop está positivamente associada com dor crónica pós operatória (OR 1.83 IC 95% 1.11-2.93, p=0.014)

Discussão
Este estudo prospectivo multicêntrico permitiu a caracterização da abordagem contemporânea da cirurgia eletiva por hérnia inguinal em Portugal, identificando áreas de intervenção para melhorar os cuidados prestados aos doentes e redução da dor crónica pós operatória.

Retalho livre anterolateral da coxa - uma mais valia em defeitos complexos da parede abdominal

Objectivo/Introdução
A presença de um área cruenta extensa da parede abdominal é uma situação complexa, que acrescenta morbilidade ao doente e um desafio terapêutico ao cirurgião. O retalho livre anterolateral da coxa (ALT) é uma opção para a sua correção, implicando técnicas diferenciadas de microcirurgia reconstrutiva.

Material e Métodos
Jovem, 24 anos, politraumatizado em acidente de viação. Entre as lesões resultantes, destaca-se o trauma abdominopélvico, com fratura pélvica Tile C, perfuração vesical com hérnia interna estrangulada de intestino delgado e laceração da sigmóide, submetidas a cistorrafia, enterectomia segmentar com ileostomia terminal e colectomia segmentar com anastomose primária. O pós-operatório(PO) complicou-se com infeção profunda do local cirúrgico, com necrose de pele e tecido celular subcutâneo, da qual, após desbridamento, resultou um defeito com 15x9cm.

Resultados
Após vacuoterapia inicial, foi submetido a reconstrução da parede abdominal com retalho livre fasciocutâneo ALT. O PO decorreu sem intercorrências, com cicatrização após 3 semanas.

Discussão
O retalho ALT é uma opção versátil, possibilitando a transferência de pele, fáscia e/ou músculo, para reconstrução de defeitos até 25x18cm, com baixa morbilidade da região dadora. É considerado o retalho ideal para reconstrução de defeitos de espessura parcial e total da parede abdominal, comparativamente às alternativas disponíveis, por restaurar a sua integridade, com cobertura estável de partes moles, combinado, se indicado, com reforço protésico.

Aplicação da técnica de aponeuroplastia laparoscópica dos músculos rectos abdominais (LIRA) no tratamento da hérnia da parede abdominal.

Objectivo/Introdução
O encerramento do defeito herniário por via laparoscópica previamente à colocação da prótese nem sempre é conseguido sem tensão, o que parece favorecer a taxa de dor pós-operatória, seroma, bulging cutâneo e recidiva. Uma das soluções para esta limitação poderá ser a aponeuroplastia laparoscópica (LIRA) dos músculos rectos abdominais (MRA).

Material e Métodos
Consulta de processos em ALERT e vídeo ilustrativo.

Resultados
Até ao momento, o grupo de Parede Abdominal do nosso hospital realizou 2 procedimentos LIRA. Um dos doentes apresentava uma hérnia incisional epigástrica com 60 mm de diâmetro transversal e o segundo, uma hérnia umbilical com 55 mm de diâmetro máximo no contexto de obesidade grave, tendo sido operado com a colaboração da cirurgia plástica e submetido concomitantemente a dermolipectomia. Até à data, nenhum dos doentes evidenciou recidiva herniária e registou-se apenas 1 complicação local associada ao procedimento de dermolipectomia ? Clavien Dindo grau I. Nenhum dos doentes realizou ainda TC abdominal para comparação de resultados relativamente à medialização dos MRAs, embora todos os doentes refiram melhoria no que toca ao restabelecimento da funcionalidade da parede abdominal.

Discussão
O LIRA parece ser uma técnica segura que permite o encerramento de defeitos herniários entre 4 e 10 cm sem tensão, com baixa taxa de complicações e recidiva. O grupo de Parede Abdominal do nosso hospital espera ampliar a sua actividade cirúrgica e aplicação da técnica LIRA, de forma a obter uma amostra substancial passível de ser englobada em trabalhos de investigação futuros e avaliação de resultados.

Aplicação da técnica de separação posterior de componentes com libertação do transverso abdominal no tratamento da hérnia ventral complexa.

Objectivo/Introdução
As hérnias ventrais associadas a grandes defeitos da parede abdominal são consideradas um desafio cirúrgico. O encerramento do defeito herniário e restabelecimento da funcionalidade do abdómen nem sempre é conseguido. A separação posterior de componentes (SPC) com libertação do transverso abdominal (LTA) é uma técnica recente que permite o encerramento de grandes defeitos sem tensão e restabelecimento da funcionalidade do abdómen com reduzidas taxas de recidiva e de complicações cirúrgicas.

Material e Métodos
Análise de processos clínicos em ALERT e imagens ilustrativas.

Resultados
Até ao momento, o grupo de Parede Abdominal do nosso hospital realizou 5 procedimentos de SPC-LTA por hérnia incisional. A média de idades dos doentes operados foi de 69,6 anos. A distância média dos músculos retos abdominais (MRA) foi de 81.4 mm e o maior defeito herniário apresentava um diâmetro transversal de 93 mm. O encerramento sem tensão e reaproximação dos MRA foi conseguido em todos os dentes. Até ao momento não se registaram casos de recidiva, registando-se 1 complicação local associada ao procedimento ? Clavien-Dindo grau I. Todos os doentes referem melhoria no que toca ao restabelecimento da funcionalidade da parede abdominal.

Discussão
A SPC-LTA parece ser uma técnica segura que permite o encerramento de grandes defeitos herniários sem tensão, com baixa taxa de complicações e recidiva. O grupo de Parede Abdominal do nosso hospital espera ampliar a aplicação de técnicas de libertação miofascial nos próximos anos de forma a obter uma amostra substancial, passível de ser englobada em trabalhos de investigação futuros e avaliação de resultados.

Dor crónica após reparação de hernia inguinal em Portugal

Objectivo/Introdução
O objetivo deste estudo foi determinar a incidência de dor crónica após reparação de hérnia inguinal em Portugal e identificar preditores.

Material e Métodos
Estudo prospetivo multicêntrico, com doentes consecutivos submetidos a reparação eletiva de hérnia inguinal (Out-Dez 2019). Outcome primário: dor crónica 3 meses após cirurgia, definida como score >/= 3/10 em repouso, atividade ou na última semana. Foi explorada a relação de fatores pré, intra e pós-operatórios com dor crónica.

Resultados
Foram incluídos 948 doentes de 33 hospitais portugueses. A incidência de dor crónica foi de 16.2% (130/804, missing para 144). Os doentes com dor crónica eram mais jovens (60.0% [78/130] tinham <60 anos, versus 44.8% no grupo sem dor [302/672] p=0.006) e apresentavam maior incidência de dor pré-operatória (86.9% [113/130] vs 65% [438/674], p<0.001). A secção intra-operatória de nervo relacionou-se com dor crónica (21.1% [27/128] vs 12.8% [85/666] p=0.01), assim como a dor severa no pós-operatório imediato (39.4% [41/104] vs 10.9% [53/485] p<0.001). Após ajustamento, a dor pré-operatória, secção de nervo e dor pós-operatória mantiveram-se preditores de dor crónica (OR 4.49 (IC 95% 2.21-10.19, p<0.001), 2.10 (1.11-3.90, p=0.021) e 6.59 (3.56-12.40, p<0.001) respetivamente).

Discussão
Doentes com dor elevada no pré e pós operatório podem ter mais risco de dor crónica, o que deve ser incluído no consentimento informado e no gestão peri-operatória. Evitar secção de nervo poderá ter benefício na incidência de dor crónica.

Leiomioma do ligamento redondo: um diagnóstico diferencial de hérnia inguinal

Objectivo/Introdução
Os leiomiomas uterinos são os tumores pélvicos mais comuns em mulheres de idade fértil. A sua localização extrauterina no ligamento redondo do útero é rara. Podem apresentar-se como massas inguinais e mimetizar uma hérnia, ou podem ter localização pélvica.

Resultados
Doente do sexo feminino, 49 anos, com antecedentes de asma, hipertensão arterial e osteoporose. Com cesariana como antecedente cirúrgico. Apresentou-se no serviço de urgência com quadro de dor na região inguinal com 15 dias de evolução. Referia aparecimento de tumefação de aumento progressivo nos dois anos anteriores, móvel e de localização variável entre a região inguinal e o grande lábio da vulva, móvel com impulso da tosse. Sem outros sintomas. Ao exame objetivo apresentava massa no grande lábio, parcialmente redutível pelo canal inguinal, causando desconforto à mobilização. Sem alterações ginecológicas associadas. Os exames de imagem realizados mostraram lesão oval bem delimitada, hipoecogénica e com pedículo vascular, compatível com leiomioma do ligamento redondo. Foi realizada excisão da massa e hernioplastia inguinal. O estudo anatomopatológico revelou tratar-se de leiomioma do ligamento redondo.

Discussão
Os sintomas desta patologia são múltiplos e inespecíficos. Deve ser considerado como diagnóstico diferencial em massas inguinais em mulheres, sendo o seu diagnóstico confirmado por métodos de imagem. O tratamento desta patologia é cirúrgico.

Hemicolectomia Direita Laparoscópica: Ensino Protocolado para o Interno

Objectivo/Introdução
Nas últimas décadas tem-se verificado uma mudança de paradigma na abordagem cirúrgica colorretal, com predomínio das abordagens minimamente invasivas. Assim, surgiu a necessidade de modificar a estratégia de ensino no internato. Atualmente, a unidade colorretal da nossa instituição realiza 84% da cirurgia do cancro do reto e 75% do cancro do cólon por laparoscopia, pelo que o treino laparoscópico se tem tornado uma componente essencial no ensino. No entanto, até à data não existem orientações nacionais relativamente aos objetivos curriculares do internato pelo que existe grande heterogeneidade na formação. O objetivo deste trabalho é apresentar o protocolo de ensino da nossa instituição e, particularmente, a abordagem passo-a-passo no ensino da hemicolectomia direita laparoscópica

Material e Métodos
Na nossa instituição foi criado um protocolo de ensino das diferentes colectomias laparoscópicas, que visa uma formação mais eficiente e segura, com o objetivo de atingir competências técnicas e teóricas adaptadas às diferentes etapas da formação do interno

Resultados
É apresentado um vídeo da abordagem sistematizada de uma hemicolectomia direita laparoscópica com anastomose intracorpórea realizada por um interno como parte integrante do nosso protocolo de ensino

Discussão
O ensino da cirurgia colorretal laparoscópica no internato torna-se mais eficiente quando realizado de forma sistematizada integrado num protocolo. Assim é garantida a formação e acelerada a curva de aprendizagem sem comprometer a segurança e a qualidade

Sigmoidectomia laparoscópica: ensino protocolado para o interno

Objectivo/Introdução
Nas últimas décadas tem-se assistido ao crescente predomínio da cirurgia minimamente invasiva na cirurgia colo-rectal. Esta mudança de paradigma torna também necessário o ajuste das estratégias de ensino ao longo do internato de forma a capacitar os internos para a realização deste tipo de procedimentos. No entanto não existe, até ao momento, orientações nacionais relativamente aos objetivos curriculares nesta vertente. Neste vídeo é apresentado o protocolo de ensino da nossa instituição e, particularmente, a abordagem step by step no ensino da sigmoidectomia laparoscópica com a sua realização por um interno.

Material e Métodos
Gravação de um procedimento cirúrgico envolvendo uma sigmoidectomia laparoscópica. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia.

Resultados
Vídeo.

Discussão
O ensino da cirurgia laparoscópica colo-rectal é possível e torna-se mais eficiente quando realizada de forma progressiva e sistematizada, integrado num protocolo. Assim é possível garantir a formação e capacitar os internos para a realização de procedimentos laparoscópicos mais complexos, como é o caso da sigmoidectomia.

taTME - experiência e pitfalls

Objectivo/Introdução
A Excisão Total do Mesorecto por via transanal (taTME) é uma abordagem minimamente invasiva para o tratamento de neoplasias do recto médio e baixo. Esta abordagem exige competências técnicas específicas, uma vez que implica a disseção correta dos planos, por vezes difíceis de identificar, apresentando-se por isso como um desafio. Na nossa instituição esta abordagem foi realizada pela primeira vez em 2018, representando actualmente cerca de 40% das cirurgias oncológicas do recto. Com este trabalho pretende-se apresentar a evolução da abordagem taTME na nossa instituição, demonstrando as principais dificuldades encontradas e a forma como foram ultrapassadas.

Material e Métodos
Revisão e edição do registo em vídeo dos vários procedimentos taTME realizados na nossa instituição, destacando-se os passos fulcrais e pitfalls a ter em atenção nesta abordagem.

Resultados
Os autores apresentam uma compilação em vídeo de vários casos de doentes submetidos a taTME, demonstrando os passos mais importantes, nomeadamente: setting do equipamento, dupla cerclage, disseção da mucosa e submucosa, abordagem da face anterior (mulher vs homem), abordagem da face posterior, abordagem das faces laterais e rendez-vous. São ainda destacados possíveis pitfalls desta técnica.

Discussão
O taTME é um procedimento cirúrgico desafiante que implica a correta identificação e disseção cuidadosa dos planos anatómicos. A nossa experiência tem permitido optimizar esta técnica na nossa instituição, sendo realizada com a abordagem de Cecil com 2 troleys de laparoscopia 3D com uma duração média de 2h30-3h.

Proctopexia Ventral Laparoscópica no tratamento do Prolapso Retal

Objectivo/Introdução
O prolapso rectal completo é uma intuscepção de recto através do canal anal, que conduz a lesões progressivas do esfíncter anal e consequente incontinência. História de obstrução defecatória, esforço prolongado para defecar e obstipação parecem estar relacionados com o desenvolvimento do prolapso na maioria dos doentes. O objetivo da intervenção cirúrgica é corrigir o defeito anatómico e restaurar a continência fecal. A protopexia abdominal está associada a melhores resultados a longo prazo do que os procedimentos perineais no tratamento do prolapso.

Material e Métodos
É apresentado o caso clínico de sexo feminino, 46 anos, enviada à consulta externa de cirurgia por Prolapso Rectal, com cerca de 3 meses de evolução. Antecedentes de obstipação crónica, à data com incontinência associada ao prolapso. Ao exame físico objetivado prolapso rectal completo, de fácil redução (imediatamente recidivante após ortostatismo), com boa contractilidade voluntária. Após avaliação e estudo pré-operatório foi proposta para proctopexia ventral laparoscópica de D?Hoore. O procedimento decorreu sem intercorrências e a doente teve alta no primeiro dia pós-operatório. Na consulta de seguimento, às 6 semanas, a doente mostrava-se satisfeita com os resultados, sem sinais de recidiva de prolapso rectal, com continência para gases, referindo apenas urgência defecatória. Por esfíncter hipotónico foi enviada para tratamentos de biofeedback. O vídeo pretende mostrar a técnica da Protopexia ventral Laparoscópica de D?Hoore.

Discussão
A proctopexia ventral laparoscópica é uma técnica eficaz, reprodutível e minimamente invasiva para a correção do prolapso rectal, que se encontra associada a pouca morbilidade. A colocação da prótese na posição ventral mostra benefício ao diminuir os sintomas de obstrução defecatória, evitando os pós-operatórios com obstipações de difícil resolução.

Abordagem laparoscópica de perfuração cólica por corpo estranho

Objectivo/Introdução
A perfuração gastrointestinal é causa comum de abdómen agudo e requer abordagem cirúrgica urgente. As principais etiologias de perfuração são a doença péptica, diverticulite, neoplasias, DII, quadros isquémicos e, raramente, corpos estranhos.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de uma mulher de 51 anos com perfuração do ângulo esplénico do cólon por espinha de peixe.

Resultados
Doente recorreu no SU com queixas de dor abdominal localizada aos quadrantes superiores. Apresentava abdómen distendido e sinais de irritação peritoneal dos quadrantes superiores. AP de HTA, tiroidectomia total e doença mista do colagénio. Analiticamente leucocitose (13 x 103 /?L) com neutrofilia (9,65 x 103 /?L) e PCR 215,9 mg/L, sem outras alterações relevantes. TC revelou a presença de um corpo estranho de 5cm na topografia do ângulo esplénico do cólon, atravessando a sua parede, sem sinais de líquido livre ou pneumoperitoneu. Foi submetida a laparoscopia e rafia intestinal, não se tendo objetivado o corpo estranho. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, com expulsão de espinha de peixe em dejeções no PO3.

Discussão
A perfuração gastrointestinal por corpo estranho é incomum, sendo fatores de risco a presença de doente em idade pediátrica, geriátrica ou oligofrénicos. Esta requer abordagem cirúrgica, preferencialmente recorrendo a técnicas minimamente invasivas.

Cirurgia minimamente invasiva na hérnia para-estomal

Objectivo/Introdução
A hérnia para-estomal, cuja incidência pode alcançar os 80%, é uma complicação com efeitos deletérios na qualidade de vida dos doentes. É assim fundamental encontrar uma solução eficaz para a abordagem deste problema. Objetivo: Apresentação em forma de vídeo da técnica de Sugarbaker para correção da hérnia para-estomal por via laparoscópica.

Material e Métodos
Mulher de 63 anos, diagnosticada com carcinoma epidermoide bem diferenciado da margem anal (cT4N0M0), com fístula retovaginal, com necessidade de colostomia derivativa lateral por via laparoscópica prévia ao tratamento sistémico. Durante o período de vigilância desenvolve volumosa hérnia para-estomal sintomática e estenose anal rádica severa de acordo com a classificação de Milsom and Mazier.

Resultados
Submetida a correção de hérnia para-estomal (EHS III primaria ? colo herniário de 5cm transversal x 7 cm longitudinal) por via laparoscópica, mantendo colostomia lateral permitindo assim vigilância endoscópica. Efetuou-se rafia do colo herniário e colocação de prótese intraperitoneal Ventralight® pela técnica de Sugarbaker. Procedimento e pós-operatório sem registo de intercorrências. Aos 5 meses de seguimento sem evidência clínica de recidiva.

Discussão
A via laparoscópica, apesar de tecnicamente mais difícil em hérnias de grandes dimensões, traz vantagens associadas a rápida recuperação e menor intercorrência com a ferida. A Técnica de Sugarbaker tem revelado menor taxa de recidiva se um aumento da morbilidade global.

Fluorescencia com ICG na coletoria esquerda

Objectivo/Introdução
A cirurgia colo-rectal de ressecado e reconstrução intestinal tem uma mortalidade global de cerca de 3% e uma taxa de complicações de 20%. A deiscência anastomótica (incidência de 3 a 15%) e a lesão ureteral são algumas dessas possí­veis complicações. Novas tecnologias permitem cirurgia com realidade aumentada no intuito de diminuir o risco. Neste ví­deo descreve-se uma colectomia esquerda radical passo-por-passo com uso de imunofluorescência com verde de indocianina (ICG) para avaliação vascular da anastomose e visualização dos ureteres.

Material e Métodos
Colectomia esquerda radical em mulher de 56 anos com lesão neoplásica aos 45 cm da margem do anus. Cateterização uereteral cistoscópica para injeção de ICG. Administração de 3 mg de ICG por via endovenosa e avaliação aos 3 minutos do local de transecção cólica e posteriormente da anastomose.

Resultados
A dissecção do mesocólon com evidente visualização do ureter permitiu uma cirurgia mais segura e facilitou a dissecção do espaço interfascial abaixo da artéria mesentérica inferior. A administração endo-venosa de ICG permitiu com segurança realizar a secção cólica em território bem vascularizado. No final, a anastomose aparecia bem irrigada no controlo com ICG.

Discussão
Os autores estão convencidos das mais valias da realidade aumentada para melhoria da segurança intra-operatória. O custo baixo desta tecnologia e ausência de toxicidade reforçam o seu interesse. Estas e outras estratégias de segurança farão seguramente parte do padrão-ouro no futuro próximo da cirurgia color-rectal.

ICG fluorescence technology in endometriosis surgery

Objectivo/Introdução
Objective: To describe a new use of endovenous and intra-uretheral indocyanine green (ICG) to allow real-time visualization of bowel perfusion in women with rectovaginal endometriosis who may be candidates for segmental resection. Design: Step-by-step explanation of this method using descriptive text and educational video. Setting: Tertiary level referral center.

Material e Métodos
Patient(s): A nulliparous 33-year-old woman affected by a large rectal endometriotic nodule was referred for severe dysmenorrhea (9/10), dyspareunia (10/10), hematochezia, and dyschesia (9/10), despite estroprogestinic therapy. Intervention(s): An intravenous and bilateral intraurethral injections of ICG for intraoperative fluorescence imaging. Main outcome measure(s): Evaluation of blood perfusion of bowel and rectal endometriosis nodule. Evaluation of neoanastomosis vascularization after bowel resection. Keeping the anatomical identification of both ureters in a distorted anatomy pelvis.

Resultados
Result(s): The procedure of endometriosis removal was performed using the Rubina Karl Storz tower surgical platform. After ovarian endometriosis removal and adhesiolysis, we identified the endometriosis nodule on the anterior surface of the rectum. Pararectal, rectovaginal, and retrorectal spaces were dissected with a nerve-sparing technique. Indocyanine green was administered through a peripheral line. A near-infrared camera head enabled vision of the colorant after latency of a few seconds. We observed the ischemic area around the rectal nodule and perfusion areas upstream and downstream from the lesion. We selected the transecting line for rectal resection, taking account of this objective evaluation, beyond the limits of macroscopic disease. After direct mechanical anastomosis, we checked the rectal vascularization with ICG.

Discussão
Conclusion(s):  Endovenous ICG is proposed during surgery for rectosigmoid endometriosis to assess the perfusion of the bowel and select the transecting line. With ICG fluorescence imaging, we can objectively evaluate whether blood supply to the anastomosis is adequate. Endovenous ICG for objective vascular assessment is simple and rapid to use, and no complications related to ICG use were recorded. Ureteral bilateral identification using ICG fluorescence improves the efficiency and safety of the procedure.

Ressecção de aneurisma esplénico

Objectivo/Introdução
Os aneurismas da artéria esplénica (AAE) são o aneurisma de artéria visceral mais comum, apresentando-se como o 3º aneurisma abdominal mais frequente. Atingem mais frequentemente doentes do sexo feminino e, em 80% dos casos, ocorrem em doentes acima dos 50 anos de idade. Condições clínicas como gravidez e hipertensão portal geralmente estão na origem destes aneurismas, uma vez que promovem um fluxo aumentado e consequente dano irreversível da túnica média da artéria esplénica (AE). O tratamento do AAE depende da sintomatologia e do risco de ruptura, sendo a aneurismectomia o tratamento de eleição. A aneurismectomia associada a laqueação da artéria esplénica permitem a preservação esplénica como descrito pela técnica de Warshaw. O objectivo deste vídeo é apresentar a abordagem minimamente invasiva de uma aneurismectomia do AAE com preservação esplénica.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, de 52 anos de idade, diagnosticada com um AAE de 3cm no hilo esplénico. O TC abdominal descrevia um AAE com 3cm de tamanho, sem trombose associada, e excluiu outros aneurismas viscerais. A doente foi proposta para um aneurismectomia laparoscópica. Esta técnica utiliza 4 trocares (2x3mm + 2x5mm) colocados ao longo do bordo subcostal esquerdo e epigastro. Descrição step-by-step: (i) dissecção dos ligamentos esplénicos (ii) acesso à retrocavidade dos epíploons com identificação da AE no bordo superior do pâncreas (iii) identificação o hilo esplénico e AAE (iv) ressecção do AAE.

Resultados
O período pós-operatório decorreu sem intercorrências e a doente teve alta clínica ao 3º dia de pós-operatório.

Discussão
O AAE é o aneurisma de artéria visceral mais comum, atingindo habitualmente doentes do sexo feminino com mais de 50 anos de idade. A aneurismectomia é o tratamento de escolha, estando indicado em doentes com sintomatologia ou com risco de rutura. Técnicas minimamente invasivas de aneurismectomia do AAE com preservação esplénica são exequíveis e seguras, poupando o doente da morbilidade associada a esplenectomia.

Valor prognóstico de escalas baseadas em marcadores inflamatórios no Cancro do Esófago

Objectivo/Introdução
O Cancro do Esófago (CE) é a sexta causa de morte por cancro mundialmente. Este estudo pretende avaliar o impacto da elevação de escalas de marcadores inflamatórios (Ratio Neutrófilos-Linfócitos (RNL), Ratio Plaquetas Linfócitos (RPL), Índice Imune-Inflamatório Sistémico (SII), Escala de Prognóstico de Glasgow (GPS) e Proteína C-Reativa (PCR)), no prognóstico de doentes com CE, submetidos a cirurgia curativa.

Material e Métodos
Incluíram-se pacientes submetidos a cirurgia curativa por CE, entre janeiro de 2004 e dezembro de 2019. Para cada escala inflamatória, os doentes foram divididos em dois grupos (valores normais e elevados). Analisou-se a associação entre as diferentes escalas e as características clinicopatológicas e morbilidade pós-operatória dos doentes.

Resultados
Verificou-se que os grupos de doentes com RPL aumentado, no período pré-operatório e no 3º dia pós-operatório tinham, significativamente, uma maior profundidade (T) tumoral e, doentes com RPL pré-operatório normal apresentaram mais frequentemente tumores no estadio I. O grupo de doentes com GPS pré-operatória aumentada apresentou, significativamente, um estadio tumoral mais avançado. Não se encontraram diferenças significativas no tempo livre de doença ou de sobrevida global entre os grupos. Na análise univariada e multivariada, nenhuma escala teve impacto significativo.

Discussão
Neste estudo, nenhuma das escalas de marcadores inflamatórios demonstrou influenciar o prognóstico dos doentes com CE submetidos a cirurgia curativa.

Linfadenectomia de 3 campos no cancro do esófago: experiência de um centro de referência

Objectivo/Introdução
Atualmente, as indicações para realização de linfadenectomia de 3 campos no cancro do esófago são controversas, não sendo claro se esta abordagem confere impacto na sobrevida e na taxa de morbilidade cirúrgica. O objectivo deste trabalho foi a avaliação da casuística de linfadenectomia de 3 campos da nossa instituição.

Material e Métodos
Análise retrospetiva unicêntrica de base de dados prospetiva. Foram incluídos doentes submetidos a esofagectomia por neoplasia desde 01-01-2016 a 31-01-2021 e os doentes foram divididos em 2 grupos: linfadenectomia de 2 campos vs lifadenectomia de 3 campos. Foi avaliada a ocorrência de morbilidade cirúrgica e sobrevivência

Resultados
Foram incluídos 168 doentes, dos quais 153 foram submetidos a linfadenectomia de 2 campos e 15 doentes submetidos a linfadenectomia de 3 campos. Os tumores do grupo da linfadenectomia de 3 campos eram eram mais frequentemente CPC (93,3% vs37,9%) e localizados no esófago torácico superior e médio (80,0% vs. 26,1%). Indicação mais frequente para a realização de linfadenectomia de 3 campos foi a presença de adenopatias cervicais suspeitas. A ocorrência de paralisia de corda vocal (6,7% vs 2,6%) e deiscência de anastomose (20,0% vs 9,8%) foram mais frequentes no grupo da lifadenectomia de 3 campos de forma não significativa (p>0,05). A sobrevida no grupo da linfadenectomia de 3 campos foi de 23 meses [1-46] (vs. 22 meses [0-60])

Discussão
A realização de linfadenectomia de 3 campos não afectou a sobrevida global e a morbilidade cirúrgica na nossa instituição

PCR no 1º dia de pós-operatório como preditor de deiscência após gastrectomia

Objectivo/Introdução
Atualmente, não existe nenhum parâmetro laboratorial preditor de deiscência de anastomose no 1º dia pós gastrectomia. O objectivo foi determinar do valor da PCR no 1º dia de pós-operatório.

Material e Métodos
Análise retrospetiva unicêntrica de base de dados prospetiva de doentes submetidos a gastrectomia de 2007 a 2020. Foi realizada análise de acuidade diagnóstica por curva ROC, Foi realizada análise de subgrupos por via de abordagem

Resultados
Foram incluídos 758 doentes; 39 apresentaram deiscência. Não se verificaram diferenças de idade, sexo, ASA, localização, tipo histológico e terapêutica inicial em ambos os grupos (p>0.05), mas a gastrectomia total em Y de Roux foi mais frequente no grupo com deiscência (p<0.05). Na amostra geral, o cut-off de PCR foi de 17.74 (sensibilidade=41.0%, especificidade=90.1%). Nos doentes com abordagem laparotómica (n=648), o cut-off de PCR foi de 18.01 (sensibilidade=37.5%, especificidade=90.7%). Nos doentes com abordagem laparoscópica (n=109), o cut-off de PCR foi de 13.73 (sensibilidade=85.7%, especificidade=92.2%). Existe correlação entre os cut-offs de PCR e a deiscência de anastomose (p<0.05)

Discussão
A PCR no 1º dia de pós-operatório de gastrectomia não é sensível para prever deiscência de anastomose na abordagem laparotómica, mas tem excelente valor preditivo em cirurgia laparoscópica

Preditores de mortalidade e complicações na cirurgia da úlcera péptica perfurada

Objectivo/Introdução
A doença ulcerosa péptica (DUP) complica em 10 a 20% dos casos, tendo a perfuração um elevado risco de morbilidade e mortalidade. Existem vários scores que auxiliam na previsão da mortalidade por DUP perfurada, como o Score de Boey, Peptic Ulcer Perforation Score (PULP) e o ASA (American Society of Anestesiologistas). O objetivo do trabalho é avaliar fatores preditores de mortalidade e complicações nos doentes admitidos por DUP perfurada.

Material e Métodos
Avaliação retrospectiva dos doentes, adultos, admitidos por perfuração de úlcera péptica, entre 2009 e 2020.

Resultados
Numa amostra de 231 doentes, 82.3% dos casos de úlceras gástricas perfuradas, sendo as mais frequentes o tipo III da Classificação de Jonhson (75.8%) e 17.3% ulceras duodenais perfuradas. A maioria dos doentes foram submetido a rafia da perfuração (95.2% técnica de rafia (rafia, rafia + epiploplastia, piloroplastia) vs. 4.8% cirurgia de resseção). 29.4% dos doentes foi operado por via laparoscópica. Obteve-se uma taxa de complicações e mortalidade de 40.3% e 22.1% respetivamente. A laparoscopia apresentou uma menor taxa de morbimortalidade (p<0.001). Dos outcomes avaliados, o score de Boye é o que melhor se correlaciona-se com o risco de complicações (OR 3.2 |p<0.001) e mortalidade (OR 4.2 |p<0.001) com AUC de 0.84.

Discussão
O score de Boey parece ser o melhor preditor do risco de complicações e mortalidade nos doentes admitidos por DUP perfurada.

Valor prognóstico da citologia peritoneal no estadiamento da Neoplasia Gástrica

Objectivo/Introdução
A laparoscopia de estadiamento (LE) está recomendada no cancro gástrico ressecável estadio IB-III para excluir doença metastática radiologicamente oculta. Os autores pretenderam determinar o valor prognóstico da citologia do lavado peritoneal (CY) positiva ou suspeita para células malignas.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo unicêntrico, que incluiu adultos submetidos a LE, entre 2014 e 2019. Foram obtidos dados demográficos, características do tumor, terapêutica multimodal, recorrência e sobrevivência. Após análise univariada e multivariada, foram calculadas e comparadas taxas de sobrevivência.

Resultados
Foram incluídos 80 doentes (idade mediana 69.0, 61.3% do género masculino). A maioria tinha doença localmente avançada ao diagnóstico. Na LE, foi evidente carcinomatose macroscópica (M1) em 2 casos, excluídos da análise. A presença de ascite foi detetada em 17.3% e induzida em 72.8%. Subsequentemente, 74.1% iniciaram quimioterapia peri-operatória e 80.3% foram submetidos a cirurgia com intuito curativo. A citologia do lavado peritoneal foi positiva ou suspeita (CY1) em 4 doentes com ascite e 10 doentes com ascite induzida, associando-se a redução da sobrevivência global (17.9 vs. 33.9 meses, p=0.007) e mortalidade superior (64.3% vs. 35.2%, p=0.049).

Discussão
A CY1 associou-se a prognóstico desfavorável, mesmo na ausência de carcinomatose macroscópica. Importa esclarecer o efeito da quimioterapia peri-operatória no estadio peritoneal e a eventual indicação para re-laparoscopia, antes da resseção cirúrgica.

Imagens de segurança para gastrectomia subtotal minimamente invasiva: técnica desconstrutiva em formação laparoscópica

Objectivo/Introdução
A gravação das cirurgias laparoscópicas permite revisão e avaliação técnica, contribuindo para a formação em laparoscopia e certificação cirúrgica. É descrita uma técnica desconstrutiva da gastrectomia subtotal laparoscópica com linfadenectomia D2 (GSTlap) com o intuito de facilitar a sua aprendizagem e promover a sua realização de forma progressiva e sistematizada.

Material e Métodos
Análise retrospetiva dos doentes submetidos a GSTlap por adenocarcinoma gástrico ressecável, entre maio 2018 e fevereiro 2021, num centro de referência, que efetua em média 61 gastrectomias oncológicas/ano. Foram analisados 107 vídeos. A GSTlap foi desconstruída em passos cirúrgicos chave e para cada um foram extraídas 1 ou mais imagens de segurança. Pretende-se que o cirurgião realize 1 a 3 passos de cada vez, até estar apto para completar o procedimento.

Resultados
A GSTlap foi desconstruída em 12 passos cirúrgicos. São apresentadas 30 imagens de segurança sem edição paralelamente a uma versão editada, na qual se identifica as estruturas anatómicas e o ângulo de exposição obtido em cada uma delas. Esta técnica desconstrutiva foi recentemente implementada com sucesso na formação de especialistas e de internos de especialidade.

Discussão
A desconstrução duma cirurgia num número limitado de imagens de segurança pode ser uma via reprodutível e complementar de formação em laparoscopia, contribuindo para uma aprendizagem mais rápida, segura e sistematizada.

Histopatologia da peça de gastrectomia vertical por obesidade mórbida: estudo retrospectivo

Objectivo/Introdução
O tratamento cirúrgico da obesidade é considerado o mais eficaz, sendo o sleeve gástrico (SG) o procedimento mais realizado. A peça operatória ao ser analisada histologicamente pode revelar diversos achados. Está em debate a necessidade de proceder à análise histopatológica destas peças por rotina. Descrição dos achados histopatológicos encontrados nas peças de SG e comparação da idade dos doentes com e sem achados clinicamente relevantes

Material e Métodos
Estudo retrospetivo com análise do resultado histopatológico da peça operatória e idade dos doentes submetidos a SG entre janeiro 2010 e dezembro 2020

Resultados
Total de 599 casos: 574 (95,8%) peças operatórias com achados não relevantes e 25 (4,2%) com resultados relevantes. O achado não relevante mais frequente foi lipomatose submucosa. O achado relevante mais frequente foi gastrite crónica atrófica. Outros achados relevantes: 6 peças com metaplasia intestinal, 4 com infeção por H. pylori e 1 com tumor do estroma gastrointestinal. Entre os grupos (relevantes VS não relevantes) observou-se uma diferença significativa na idade dos doentes (p<0,05), com idade superior relacionada com os achados relevantes

Discussão
A maioria dos achados foram clinicamente irrelevantes, tendo os relevantes relação estatisticamente significativa com idade superior dos doentes. Esta diferença poderá justificar a avaliação rotineira da peça operatória em doentes de idade mais avançada

Nutritional deficiencies in bariatric surgery patients: a comparison between Roux-en-Y Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy

Objectivo/Introdução
Obesity is a worldwide epidemic of this century and bariatric surgery is the recognized best treatment option for sustained weight reduction and for obesity-related comorbidities. The most used surgical procedures are sleeve gastrectomy (SG) and Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). Nutritional deficiencies can have severe consequences and, although infrequent, remain one of the most significant side effects after bariatric surgery. The aim of our study was to determine the incidence of nutritional deficiencies in patients submitted to RYGB and SG.

Material e Métodos
A retrospective analysis of 505 consecutive patients submitted to either RYGB or SG, between January and December 2019. Data was collected regarding preoperative and 12-month follow-up levels of vitamin B12, folic acid, vitamin D, calcium, PTH, magnesium, hemoglobin, iron, ferritin and transferrin.

Resultados
The RYGB group presented significantly higher excess weight loss. Regarding the median values of the nutrients, there were multiple significant differences between the two surgical techniques, such as for vitamin B12, hemoglobin and ferritin, all superior in the SG group throughout the study period. The most marked deficiency was for vitamin D, although with no significant difference between RYGB and SG (62.05% vs 74.24% preoperatively; 29.46% vs 24.03% at 6 months; 22.41% vs 31.48% at 12 months). Vitamin B12 deficiency was significantly higher in the RYGB group (17.46% vs 4.69%, p<0.001 at 6 months and 16.74% vs 0.93%, p<0.001 at 12 months).

Discussão
Both RYGB and SG were associated with several nutritional deficiencies, despite differing in the causing mechanisms. It is crucial to efficiently assess, prevent and manage these deficiencies, according to the surgical procedure.

Remissão da Diabetes Mellitus tipo 2 após Cirurgia Bariátrica

Objectivo/Introdução
O aumento da incidência da diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está ligado í  obesidade. O papel da cirurgia bariátrica na perda de peso tornou-a numa opção de alta eficácia. Não é ainda consensual qual a técnica de eleição, entre Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) e Gastrectomia Sleeve (GS). Pretendemos avaliar o resultado da cirurgia bariátrica na remissão da DM2

Material e Métodos
Estudo retrospetivo com 97 doentes diabéticos e submetidos a BGYR ou GS, entre janeiro 2010 e dezembro 2018

Resultados
A amostra total apresentou 61,9% de doentes em remissão nos primeiros 2 anos, 58,4% no 3º ano e 48,3% no 5º ano. Dos que remitiram inicialmente, 18,3% recidivaram em 5 anos. Os preditores da remissão foram: idade mais jovem, menor duração de DM2 e ní­veis inferiores de HbA1c pré-operatórios. Observaram-se diferenças estatisticamente significativas no peso, IMC, %TWL, %EWL, HbA1c, glicose, TG e HDL, em relação ao pré-operatório (p<0.001). A remissão foi significativamente superior para o BGYR nos quatro momentos avaliados, em relação í  GS (p<0.05). A perda de peso foi também superior no BGYR sendo estatisticamente significativa para o peso e %TWL nos primeiros 3 anos e para o %EWL nos primeiros 2 anos.

Discussão
Apesar do excelente outcome na DM2, a probabilidade de sucesso da cirurgia depende da técnica utilizada e grau de disfunção pancreática do doente.O BGYR foi superior em relação í  GS, sendo necessários estudos a longo prazo que corroborem estes dados.

Caso raro de tumor do estômago

Objectivo/Introdução
Caso clínico de doente com 60 anos, sexo masculino, assintomático, encaminhado para consulta Cirurgia Esofago-Gástrica por alterações em EDA - "antro médio observa-se volumosa saliência recoberta por mucosa normal" - suspeita de GIST gástrico.

Material e Métodos
Realizado o estudo complementar pré-operatório com Ecoendoscopia, TC abdomino-pélvico, controlo analítico com marcadores tumorais - alterações compatíveis com GIST do antro gástrico. Programada gastrectomia parcial atípica laparoscópica para tratamento do doente.

Resultados
Realizada gastrectomia parcial atípica laparoscópica com envio da peça para anatomia patológica - resultado - Schwannoma gástrico. Alta ao 4º dia pós operatório - sem intercorrências no decorrer do internamento.

Discussão
Schwannoma gástrico como patologia extremamente rara cerca de 1:4500000 casos por ano (0,2% do total de neoplasias gástricas). Cerca de 45 vezes menos frequente que o tipo histológico que se configura como o diagnóstico diferencial mais frequente - GIST gástrico. Como contexto específico deste caso: Somente 25% dos casos se localizam no antro gástrico; Patologia menos frequente para casos do sexo masculino - 1:4 em relação ao sexo feminino. Caso clínico relevante tendo em conta a abordagem diagnóstica e terapêutica diferencial em doentes com neoplasia gástrica.

Tratamento do trauma esplénico: avaliação, abordagem e resultados de uma urgência polivalente

Objectivo/Introdução
Nas últimas décadas tem havido um aumento da estratégia conservadora para os traumatismos esplénicos. A intenção deste trabalho é apresentar a experiência do serviço na abordagem desta patologia nos últimos 11 anos.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo observacional monocêntrico. Doentes admitidos no SU entre Janeiro 2010 e Dezembro 2020 por trauma abdominal com lesão esplénica documentada. Excluídos doentes < 18 anos e transferidos de/para outra instituição. Analisadas características sociodemográficas, tipo e mecanismo de trauma, grau imagiológico de lesão, presença de lesões associadas, tipo de tratamento e morbimortalidade.

Resultados
Neste período, admitidos 77 doentes, 2 com trauma penetrante e 75 com trauma não penetrante. Idade média de 45 anos, 72,7% homens. Mecanismos mais prevalentes: acidente (motociclo e automóvel) e queda (em altura e própria altura). Outras lesões associadas em 83,1% (torácicas > outros órgãos parenquimatosos > membros). À admissão, 36,4% com instabilidade HD; Shock Index médio 1,04 e Revised Trauma Score 7,3. Tratamento cirúrgico em 34%; 67% grau AAST IV-V e 62% WSES IV; 7 casos de óbito. Tratamento conservador em 62%; 76% lesões de grau AAST II-III e 25% WSES IV; 3 casos de falência; nenhum óbito.

Discussão
O tratamento conservador do trauma esplénico tem elevadas taxas de sucesso (93,7%) em doentes seleccionados, com poucas complicações. O tratamento cirúrgico continua a ter papel essencial em traumas de maior gravidade.

Tratamento da patologia cirúrgica aguda no decurso da Pandemia COVID-19

Objectivo/Introdução
A resposta dos cuidados de saúde à pandemia COVID-19 e as medidas de confinamento implicaram alterações na admissão e tratamento dos doentes e um potencial para atraso no recurso ao serviço de urgência (SU). Os autores propuseram-se analisar o tempo de evolução e forma de apresentação da patologia cirúrgica aguda numa urgência hospitalar polivalente.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo observacional monocêntrico. Incluídos doentes consecutivos admitidos em SU e internamento urgente com patologia cirúrgica aguda no ano anterior e no ano da pandemia COVID-19 (Março 2019-Fevereiro 2020 e Março 2020-Fevereiro 2021). Análise de subgrupos: pré-COVID (Abril 2019 e Janeiro 2020) vs pós-COVID (Abril 2020 e Janeiro 2021).

Resultados
Admitidos no SU 9035 doentes no ano pré-COVID vs 5197 doentes no ano pós-COVID (redução 43%). No subgrupo pré-COVID, 18% dos 1510 doentes admitidos foram internados; no subgrupo pós-COVID, 25% internados de 598. Em ambos subgrupos, os motivos de internamento mais frequentes foram apendicite (12,5% vs 14,1%), pé diabético/isquémico (11% vs 13,4%) e colecistite (10,2% vs 10,7%). Houve aumento da incidência da neoplasia colorrectal complicada no período pós-COVID (6% vs 4,5%). Não se registaram diferenças significativas no tempo de evolução, grau de severidade e morbimortalidade.

Discussão
No decurso da pandemia COVID-19 verificou-se uma marcada redução do recurso ao SU de Cirurgia. Uma maior proporção dos doentes admitidos necessitou internamento. Verificou-se um aumento da neoplasia colo-rectal complicada.

O valor preditivo da Escala de Glasgow-Blatchford: a experiência do Serviço de Urgência de um Centro Hospitalar

Objectivo/Introdução
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência comum e uma importante causa de morbimortalidade, variando desde formas autolimitadas até casos catastróficos. A avaliação precoce e exata à admissão é essencial à correta orientação dos doentes, sendo atualmente recomendada a escala de Glasgow-Blatchford (EGB). Consideram-se doentes de baixo risco os com ?1. O objetivo deste trabalho é verificar a validade da EGB e testar o limiar de baixo risco em doentes com HDA avaliados num SU.

Material e Métodos
Retrospetivamente foram analisados os processos clínicos de doentes com mais de 18 anos que recorreram ao SU em 2017-2018 por HDA, identificados através da codificação ICD-9.

Resultados
Incluíram-se 149 doentes, com idade média de 69 anos, 62.4% do sexo masculino. O valor médio da EGB foi 10.3, 4.3% (6) e 8.7% (12) com valores ?1 e ?3, respetivamente. Com um limiar ?3, a sensibilidade e VPN para a necessidade de intervenção médico-cirúrgica (98.9 e 91.7%) e intercorrências em 30 dias (100 e 100%), continuaram elevados. Nas curvas ROC, a EGB apresentou uma AUC de 0.883 (IC 95%: 0.82-0.94) e de 0.625 (IC 95%: 0.50-0.75) relativamente à necessidade de intervenção e às intercorrências em 30 dias, respetivamente.

Discussão
A EGB é fácil de aplicar no SU num timing pré-endoscópico, possibilitando a identificação de doentes de baixo risco, geríveis em ambulatório. Na nossa população, o limiar ?3 permite identificar o dobro dos doentes sem significativos aumentos na necessidade de intervenções ou nas intercorrências em 30 dias.

Traumatismo toracico num hospital distrital - estudo retrospetivo

Objectivo/Introdução
O traumatismo toracico, isolado ou no doente politraumatizado, e um motivo de admissao frequente no Servico de Urgencia. Nos pai­ses desenvolvidos, a maioria do trauma toracico e fechado. Acidente de viacao, atropelamento e queda sao os mecanismos de lesao mais frequentes. Idade do doente, doenca pulmonar pre-existente, numero de costelas fraturadas, necessidade de ventilacao invasiva, lesoes traumaticas extratoracicas sao fatores de risco com impato na morbilidade e na mortalidade associadas ao traumatismo toracico.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo, atraves da consulta do processo fi­sico e informatico, de 197 doentes admitidos no servico de internamento de Cirurgia Geral por traumatismo toracico, entre 2018 e 2019.

Resultados
Foram admitidos no servico de internamento 80 doentes do genero feminino (40,6%) e 117 do genero masculino (59,4%), com uma media de idade de 60 anos (idade minima 19; idade maxima 98). Em termos de antedecentes pessoais, 9.6% da amostra e hipocoagulada e 10.7% apresenta doenca pulmonar cronica. Relativamente ao mecanismo responsavel pelo traumatismo toracico, 23.4% da amostra foi vitima de acidente de viacao, 2.5% foi vi­tima de atropelamento, 19.8% sofreu queda em altura e 2.5% experienciou trauma contundente. 62.4% da amostra apresentava fratura de 3 ou mais arcos costais a admissao no Servico de Urgencia. Em termos de complicacoes pleuroparenquimatosas, a admissao 42.1% da amostra apresentava hemotorax, 29.6% apresentava pneumotorax e 13.3% contusao pulmonar. Não ha relacao estatisticamente significativa (p 0.627) entre hipocoagulacao e hemotorax. A media de duracao do internamento foi de 11.8 dias. Existe uma relação positiva e estatisticamente significativa entre o número de arcos costais fraturados e os dias de internamento (coeficiente de Pearson 0.188). Durante o internamento, 11.7% da amostra desenvolveu infecao respiratoria. Ha relacao estatisticamente significativa (p 0.001) entre contusao pulmonar e infecao respiratoria.

Discussão
O traumatismo toracico e um motivo frequente de admissao em regime de internamento no nosso hospital. A maioria surge da necessidade de tratar e monitorizar as complicacoes - 59.4% dos doentes com pelo menos uma complicacao decorrente do traumatismo toracico.

Rotura não traumática de abcesso esplénico.

Objectivo/Introdução
Abcessos esplénicos são raros e são um fator de risco para a rotura esplénica espontânea. Este evento é ainda mais raro e apresenta uma grande taxa de mortalidade.

Material e Métodos
Mulher de 91 anos, diabética e doente renal crónica sob hemodiálise, admitida por prostração e diarreia com 1 semana de evolução, sem febre ou história de trauma. Ao exame clínico apresentava diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax esquerdo e analiticamente tinha 17200 leucócitos e PCR 16mg/dL. Ao 2º dia fez uma tomografia computorizada (TC) que revelou uma volumosa coleção subscapular esplénica e líquido livre. Foi operada de urgência e constatou-se a rotura de abcesso esplénico e peritonite purulenta. Fez-se lavagem e drenagem da cavidade abdominal e hemóstase da superfície esplénica. Hemocultura e cultura do pús intra-abdominal revelaram Salmonella enteriditis.

Discussão
Gastroenterite por Salmonella em doentes imunocomprometidos poderá causar bacteriemia e infeção extra intestinal. Os abcessos esplénicos são uma complicação rara de infeções por Salmonella. Os sintomas usualmente são inespecíficos e o exame diagnóstico de eleição é a TC. Em doentes estáveis com abcesso único o tratamento poderá ser com antibiótico e/ou drenagem percutânea. Em casos de falência terapêutica ou por rotura esplénica o tratamento será cirúrgico. A drenagem cirúrgica e cirurgia conservadora do baço são uma opção a considerar. O diagnóstico precoce da rotura de um abcesso esplénico permitem uma atuação célere, que habitualmente será cirúrgico.

Síndrome do Compartimento Abdominal - Questionário aos cirurgiões portugueses uma década depois

Objectivo/Introdução
A identificação precoce da SCA é uma prioridade tendo em conta a mortalidade associada.O tratamento incide na laparostomia descompressiva se PIA?20mmHg com disfunção de órgão de novo. Objetivo: Avaliar sensibilidade de cirurgiões gerais para SCA e comparação de resultados com questionário realizado em 2011.

Material e Métodos
Divulgação de questionário aos sócios da SPCIR através de email, durante 6 meses.

Resultados
Registaram-se 88 respostas, mediana idade 36 anos, com 40% IFE e 25% de cirurgiões>15 anos de experiência.Cerca de 82% com dedicação hospitalar>40h/semana com proveniência hospitalar semelhante. Dos inquiridos 99% conhecia SCA. A PIA é avaliada na maioria dos hospitais mas em menor % que há uma década (78% vs 89%). O método intravesical é o mais utilizado(82%).O reconhecimento de HIA se PIA?12mmHg subiu de 22% para 60%, sendo que 88% cirurgiões aconselha esta medição em todos os doentes em risco de desenvolver HIA. Melhorou a identificação da necessidade de laparostomia descompressiva se PIA?20mmHg com disfunção de órgão (36.6% para 47%), sendo que 53% advoga a realização com sistema de TPN (36.6%-2011). O nº de cirurgiões que realizou laparostomia aumentou de 48.4% para 89% (realizado em 85% por sépsis abdominal e 61% por SCA).Quanto à mortalidade, os inquiridos apontam 76% sem laparostomia e redução para 33% após a mesma. Aumentou o conhecimento das recomendações da WSACS (de 26% para 55%).

Discussão
Comparando com 2011, o conhecimento de PIA é sobreponível,maior nº cirurgiões identificam e tratam corretamente PIA e SCA e aconselham mais a medição de PIA em doentes em risco de SCA. Atualmente, os cirurgiões portugueses parecem ter um maior conhecimento sobre PIA, SCA e respetivo tratamento.

Apendicite Aguda na era COVID-19

Objectivo/Introdução
A Pandemia por COVID-19 veio trazer constrangimentos no acesso aos cuidados de saúde, quer pelas restrições na circulação e períodos de confinamento, quer pelo receio da população em recorrer aos Serviços de Saúde. O presente estudo tem como objectivo analisar o impacto da Pandemia por COVID-19 na apresentação inicial e complicações associadas à Apendicite Aguda nos doentes admitidos com este diagnóstico no Serviço de Cirurgia.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo dos doentes submetidos a apendicectomia no período entre Março de 2020 e Fevereiro de 2021, com particular atenção aos períodos de confinamento (18 de Março a 30 de Abril 2020 e 15 de Janeiro a 28 de Fevereiro), e comparação com os dados de igual período do ano anterior. As principais variáveis avaliadas foram a demora entre o início de sintomas e a admissão no Serviço de Urgência, a apresentação intra-operatória, as complicações pós-operatórias e o tempo de internamento.

Resultados
No período entre Março de 2020 e Fevereiro de 2021 foram submetidos a apendicectomia 94 doentes, face a 116 doentes operados entre Março de 2019 e Fevereiro de 2020. Durante o período da Pandemia, constatou-se um atraso relativo na recorrência à urgência, bem como uma maior incidência de apendicite aguda complicada (43.7% vs 31.9%). A taxa de complicações no pós-operatório foi sobreponível (9.6% vs 8.8%). O tempo médio de internamento foi sobreponível (3.8 vs 3.4 dias). Durante os períodos de confinamento, constatou-se uma diminuição do número de doentes operados, mas sem diferenças significativas nas variáveis analisadas.

Discussão
A pandemia por COVID-19 veio condicionar a utilização dos cuidados de saúde por parte da população. Relativamente à apendicite aguda, neste estudo constatou-se um atraso no diagnóstico e uma maior incidência de apendicite aguda complicada na apresentação intra-operatória, mas sem repercussão significativa nas complicações ou tempo de internamento. Constatada diminuição no número de casos durante os períodos de confinamento.

Hérnia interna associada a diverticulite de Meckel: uma causa rara de oclusão intestinal

Objectivo/Introdução
O divertículo de Meckel resulta de uma involução anómala do ducto onfalo-mesentérico, com uma prevalência de 2% na população. A maioria dos doentes é assintomático, mas alguns podem ter uma apresentação complicada de hemorragia, oclusão ou diverticulite. A oclusão intestinal neste contexto é rara, e pode ser condicionada pela existência de aderências, abcesso ou intussusceção intestinal.

Material e Métodos
Apresenta-se o quadro clínico de uma mulher com um quadro de oclusão condicionado por uma hérnia interna associada a diverticulite de Meckel.

Resultados
Doente do género feminino, 38 anos, sem antecedentes cirúrgicos, que recorre ao serviço de urgência por um quadro de dor abdominal tipo cólica com vómitos e distensão abdominal. O abdómen tinha ruídos hidroaéreos de timbre metálico e estava timpanizado, distendido e doloroso à palpação generalizada, sem sinais de irritação peritoneal e sem alterações no toque rectal. A TC sugeria uma oclusão intestinal por uma herniação interna de intestino delgado. Foi feita uma laparoscopia exploradora que mostrou uma torsão de intestino delgado em torno de aderências, sem compromisso vascular, associado a diverticulite de Meckel. Procedeu-se à lise das aderências e diverticulectomia. A doente teve alta no 5º dia de pós-operatório. A avaliação anatomo-patológica confirmou tratar-se de um divertículo de Meckel gangrenado.

Discussão
O diagnóstico de uma oclusão intestinal associado a uma hérnia interna em doentes sem antecedentes cirúrgicos é raro, devendo suspeitar-se de causas congénitas, tal como um divertículo de Meckel. A abordagem laparoscópica nestes casos é vantajosa, possibilitando confirmar o diagnóstico de forma minimamente invasiva e permitindo uma recuperação mais rápida com menos dor no pós-operatório.

Abordagem da doença diverticular complicada do delgado

Objectivo/Introdução
Os divertículos do delgado são geralmente assintomáticos e descobertos incidentalmente. No entanto, quando sintomáticos, podem apresentar complicações muito graves, como obstrução, diverticulite e hemorragia. Pretende-se descrever a abordagem da doença diverticular complicada, apresentando uma série de casos tratados na nossa instituição.

Material e Métodos
Entre 1 de janeiro de 2013 e 31 de dezembro de 2020, foram analisados todos os casos de doença diverticular complicada do delgado na nossa instituição. Foram excluídos todos casos não complicados ou achados intra-operatórios. Os casos foram divididos em divertículos jejuno-ileais e divertículos de Meckel. Não se verificaram casos de doença diverticular complicada do duodeno.

Resultados
Foram tratados 17 doentes, 8 (47%) divertículos jejuno-ileais e 9 (53%) divertículos de Meckel. Nos doentes com divertículos jejuno-ileais complicados, 5 (62.5%) doentes eram do sexo feminino e 3 (37.5%) do sexo masculino. A média de idade foi de 79 anos. A causa mais comum de complicação foi a diverticulite, tendo havido também um caso de hemorragia e um caso de estenose. Em 2 doentes o tratamento foi conservador. Em relação aos doentes do grupo dos divertículos de Meckel complicados, 3 (33.3%) eram do sexo feminino e 6 (66.7%) do sexo masculino. A idade média foi de 47 anos. A causa mais comum de complicação foi também a diverticulite, havendo também 2 casos de hemorragia e 1 caso de inversão de divertículo. Como complicações, registaram-se 3 infeções da ferida operatória.

Discussão
Apesar de pouco frequente, a doença diverticular, quando sintomática, requer tratamento, na maioria dos casos cirúrgico. Pode apresentar graves complicações, assim, alertamos para diagnóstico diferencial desta patologia em contexto de urgência.

Apendicite aguda em tempos de Pandemia COVID-19

Objectivo/Introdução
A apendicite aguda é uma causa comum de dor abdominal com necessidade de cirurgia. A ausência ou o atraso no tratamento estão associados a quadros mais graves, com complicações como a perfuração, peritonite e choque séptico, contribuindo para o aumento da morbimortalidade. As medidas adotadas durante a pandemia COVID-19 revelaram ao longo do ano 2020 uma diminuição do número de idas ao Serviço de Urgência, em particular por patologia cirúrgica.

Material e Métodos
Os autores apresentam um estudo retrospetivo observacional que incluiu doentes submetidos a apendicectomia na nossa instituição, em contexto de cirurgia urgente, de 2 de março de 2019 a 1 de março de 2020, e de 2 de março 2020 a 1 de março de 2021. Foi feita uma análise demográfica da população, tempo de evolução, gravidade, opções de tratamento e complicações pós-operatórias, comparando 2 grupos (1º grupo ? 12 meses prévios à pandemia e 2º grupo ? 12 meses durante a pandemia).

Resultados
No 1º grupo foram operados um total de 222 doentes por apendicite aguda, e no 2º grupo foram operados 165 doentes. A média de idades foi de 40 anos, e a mediana de 33 e 36 anos, respetivamente. No 1º grupo identificaram-se um total de 71 casos de apendicite complicada, e no 2º grupo identificaram-se 83 casos, revelando diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p=0,02). A presença de complicação com abcesso ou peritonite, e a opção de realização de cirurgia laparoscópica ou aberta não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Contudo a taxa de conversão para cirurgia aberta foi estatisticamente inferior no 2º grupo, e a opção inicial por laparotomia mediana foi estatisticamente inferior no 1º grupo. Não existiram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto às complicações pós-operatórias, necessidade de reoperação ou reinternamento.

Discussão
Os autores concluíram que o impacto da pandemia COVID-19 manifestou-se na diminuição do número total de doentes com diagnóstico de apendicite aguda e na gravidade da apresentação inicial, com aumento dos casos de apendicite aguda complicada.

O impacto dos equipamentos de proteção individual nas infeções nosocomiais num Serviço de Cirurgia

Objectivo/Introdução
As infeções nosocomiais (IN) são importante causa de morbimortalidade em doentes internados, aumentado os custos em saúde. Entre as suas medidas de controlo estão práticas que reduzam a sua transmissão durante a prestação de cuidados e práticas de higiene adequadas. Objetivo: Avaliar a incidência de IN associado ao uso de equipamentos de proteção (EPI) pelos profissionais de saúde, utilizados durante a pandemia COVID19.

Material e Métodos
Coorte retrospetivo; incluiu doentes internados no Serviço de Cirurgia em 2 períodos: 6-9/2019(sem EPI) e 6-9/2020(com EPI). Registaram-se os dados demográficos, clínicos e resultados microbiológicos. Calculado o risco relativo (RR) e aplicado o teste estatístico qui-quadrado.

Resultados
1247doentes(615 mulheres,632 homens; idade mediana 66 anos[18-96]). As IN mais comuns foram infeção do local cirúrgico(4,2%) e infeção urinária(2,7%). Não houve diferença no total de IN nos dois períodos (RR1,1) mas houve redução no número de pneumonias (RR0,62; p0,69). Entre os doentes com IN não houve diferença quanto ao motivo de internamento, registando-se diminuição do número de agentes multirresistentes (RR0,52; p0,024) e dos critérios de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistémica (RR0,85, p0,72) no grupo abrangido pela proteção de EPI.

Discussão
A utilização de EPI mostrou-se potencialmente útil na redução das pneumonias nosocomiais, com redução significativa nas infeções por agentes multirresistentes, permitindo-nos ajudar a estabelecer novas práticas de controlo de infeção hospitalar.

Sarcomas: resultados a longo prazo de um centro de referência

Objectivo/Introdução
Os sarcomas são um grupo heterogéneo e correspondem a 1% de todos os tumores, cuja abordagem é complexa e multidisciplinar. O objetivo desde trabalho foi a avaliação dos resultados a longo prazo do tratamento de sarcomas num centro de referência

Material e Métodos
Estudo retrosopectivo unicêntrico que incluiu os doentes com diagnóstico de sarcoma que iniciaram seguimento no nosso centro de referência de 2012 a 2019. Foi realizada a caracterização da amostra, da abordagem terapêutica e do seguimento, incluí­ndo análise de sobrevivência.

Resultados
Foram incluí­dos 1004 doentes, dos quais 904 (90%) foram submetidos a cirurgia. Deste grupo, 700 doentes (69.7%) foram operados na instituição e 204 (20.3%) foram operados noutro hospital. A mediana de idade foi de 58 anos IQR (43-73), 51.5% eram do sexo feminino. A localização mais frequente foi no tronco e extremidades (55.9%), seguida dos sarcomas retroperitoneais (22.5%). A maioria (84.9%) apresentaram-se com doença loco-regional. No perí­odo de estudo foram realizadas 904 cirurgias por sarcoma. A taxa de cirurgia R0/1 foi de 97.7%. O tempo mediano de follow-up foi de 24 meses IQR (9.8-46). Nos doentes submetidos a cirurgia na instituição, a taxa de recidiva local aos 5 anos foi de 38.9%, a taxa de metastização aos 5 anos foi de 34.4% e a sobrevivência global aos 5 anos foi de 53,0%. A taxa de amputação nos sarcomas das extremidades foi 9.9%.

Discussão
Devido í  sua raridade e necessidade de abordagem multidisciplinar os sarcomas devem ser tratados em centros de referência

TELEMED COVID PT - Resultados Preliminares

Objectivo/Introdução
No contexto da pandemia COVID-19, a telemedicina surgiu como opção para seguimento de doentes em ambulatório. Este estudo pretendeu avaliar a segurança da sua utilização nas consultas externas, em doentes cirúrgicos.

Material e Métodos
Estudo coorte retrospetivo, multicêntrico, de doentes de alto risco (Charlson Comorbidity Index [CCI] score ?2) seguidos em consulta hospitalar, em 2 períodos antes e durante a pandemia (fevereiro-abril 2020). Dados de segurança clínica sobre recurso ao Serviço de Urgência (SU) foram colhidos por equipas locais, durante 30 dias após a consulta.

Resultados
Foram incluídos 1560 doentes (idade média 69.6 ± 11.2 anos, 50.3% do género masculino), provenientes de 6 hospitais portugueses em localizações geográficas distintas. No período pré-pandemia, 97.4% das consultas foram presenciais. Durante a pandemia, as consultas telefónicas representaram 80.5% do total, verificando-se 23 idas não planeadas ao SU (4.1% dos doentes), nomeadamente 3.0% dos doentes que tinham sido avaliados por telefone vs. 8.7% dos doentes avaliados presencialmente (p=0.019).

Discussão
Nesta amostra, o seguimento ambulatório através de consulta telefónica não se associou a maior número de idas não planeadas ao SU, no período estudado. Importa identificar subgrupos de doentes de alto risco, para os quais esta modalidade possa não ser segura.

COVIDSurg score: estratificação de doentes cirúrgicos com infeção por SARS-CoV-2

Objectivo/Introdução
A estratificação de risco de mortalidade em doentes cirúrgicos com infeção por SARS-CoV-2 é necessária para a decisão clínica. O objetivo deste estudo foi desenvolver e validar um score preditor de mortalidade para doentes infetados com SARS-CoV-2 no período peri-operatório. Foram aplicadas técnicas de machine learning a um estudo internacional prospectivo que incluiu doentes submetidos a cirurgia infectados por SARS-CoV-2 no período peri-operatório.

Material e Métodos
O coorte de doentes foi divido em 2 grupos: o grupo de derivação (1 Fevereiro - 31 Maio de 2020) e validação (1 Junho - 31 Julho 2020). O outcome primário foi a mortalidade pós-operatória aos 30 dias. Entre as variáveis disponíveis, foi selecionada a combinação de variáveis que melhor predizia o outcome para integrar o score. Foram gerados modelos de predição de risco multivariados. A performance do modelo foi aferida pela área sob a curva (AUC) e calibração.

Resultados
O estudo incluiu 8492 doentes de 756 hospitais de 69 países. A mortalidade global foi 17.2%. O COVIDSurg score incluiu 4 variáveis: idade, grau ASA, risco cardiovascular (RCRI) e suporte respiratório pré-operatório. A AUC foi 0.73 (IC 95% 0.71-0.74) no grupo de derivação e 0.80 (0.77-0.83) no grupo de validação. A calibração no grupo de validação foi favorável (score de Brier 0.084, intercept 0.078, slope 1.08).

Discussão
O COVIDSurg score poderá ajudar no consentimento informado e decisão clínica, em doentes cirúrgicos expostos ao SARS-CoV-2.

Isquémia dos membros inferiores secundária à infecção por SARS-CoV-2: uma nova entidade

Objectivo/Introdução
A infecção por SARS-CoV-2 está associada a alterações vasculares e da coagulação que predispõe ao aparecimento de eventos tromboembólicos dos membros inferiores em cerca de 3 a 15% dos casos, mesmo em doentes com sintomas respiratórios ligeiros ou inexistentes. Pretende-se fazer uma revisão acerca da incidência, apresentação clínica e abordagem desta nova entidade a partir da apresentação de casos clínicos.

Material e Métodos
Relato de 3 casos clínicos de doentes com história de infecção recente por SARS-CoV-2 admitidos por quadro de isquémia dos membros inferiores.

Resultados
Doente do sexo masculino, de 74 anos, com antecedentes de diabetes mellitus tipo II e infecção recente por SARS-CoV-2, admitido por gangrena distal do membro inferior direito, com necessidade de amputação transmetatársica, com boa evolução. Doente do sexo masculino, de 81 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, admitido por quadro de dor severa, palidez e alteração da força muscular do membro inferior direito compatível com isquémia aguda. Realizou despiste de infecção por SARS-CoV-2 que se mostrou positivo. Sem indicação para cirurgia de revascularização cumpriu terapêutica com heparina com agravamento do quadro e necessidade de amputação infracondiliana.

Discussão
Os eventos tromboembólicos secundários à COVID-19 manifestam-se de diferentes formas sendo a isquémia dos membros inferiores uma apresentação comum. Esta entidade parece estar relacionada com uma deterioração clínica mais grave, menor resposta à terapêutica anticoagulante e maior necessidade de cirurgia mutiladora.

Impacto da Pandemia COVID-19 no internamento hospitalar de doentes com pé diabético num serviço de cirurgia geral

Objectivo/Introdução
A pandemia COVID-19 obrigou à reorganização dos cuidados de saúde, condicionando a prestação de cuidados a doentes sem COVID. O objetivo deste estudo é avaliar o impacto desta pandemia nos doentes internados por pé diabético num serviço de cirurgia geral com consulta de pé diabético do nível 3.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo dos doentes internados por pé diabético de março de 2019 a fevereiro de 2021. Foram avaliados o número e duração de internamento, tipo de pé, classificação PEDIS, tratamento, seguimento prévio em consulta, morbilidade e mortalidade. A análise estatística foi efetuada com recurso ao SPSS 26.

Resultados
Registaram-se 177 internamentos, 100 (56,5%) antes da pandemia e 77 (43,5%) durante a mesma. A idade média foi 71 anos e a duração média de internamento foi 20 dias. A maioria (80,8%) dos doentes eram homens. Durante a pandemia verificou-se aumento da gravidade das infeções, dos valores de HbA1c (8,63 vs. 7,59) e das amputações major (32,5% vs. 18%), com significado estatístico. Sem diferença estatística entre os dois períodos quanto à idade, género, duração de internamento e mortalidade.

Discussão
Apesar da diminuição do número de internamentos por pé diabético durante a pandemia, o estudo mostra maior gravidade dos mesmos em termos de infeção e número de amputações major, provavelmente quer por atraso na orientação dos doentes por dificuldade na manutenção dos cuidados de rotina quer em saúde primária ou hospitalar, quer pelo medo da transmissão do vírus por parte dos doentes.

Quando realizar cirurgia em doentes com diagnóstico prévio de SARS-CoV-2

Objectivo/Introdução
A infeção pré-operatória por SARS-CoV-2 aumenta o risco de mortalidade pós-operatória. O objetivo deste estudo foi determinar o melhor timing para realizar cirurgia em doentes previamente infetados.

Material e Métodos
Estudo coorte prospetivo internacional, de doentes submetidos a cirurgia programada ou urgente (outubro 2020). Outcome primário: mortalidade pós-operatória aos 30 dias, comparada em doentes com e sem infeção prévia por SARS-CoV-2. Foi calculada a mortalidade ajustada (regressão logística), em função do tempo desde a infeção até à cirurgia.

Resultados
Entre 140231 doentes de 116 países (2722 portugueses), 3127 doentes (2,2%) tinham infeção prévia por SARS-CoV-2. A mortalidade em doentes sem infeção por SARS-CoV-2 foi 1,5% (IC95% 1,4-1,5%), estando aumentada em doentes com infeção prévia. A mortalidade em doentes operados 0-2, 3-4 e 5-6 semanas após infeção foi 4,1% [3,3-4,8], 3,9% [2,6-5,1] e 3,6% [2,0-5,2], respetivamente. Cirurgias realizadas ? 7 semanas após o diagnóstico estavam associadas a mortalidade semelhante à dos doentes sem infeção (1,5% [0,9-2,1%]). Para doentes ainda sintomáticos às 7 semanas, a mortalidade foi mais elevada que em doentes com resolução sintomática ou infeção assintomática (6,0% [1,4-3,4] vs 2,4% [ 3,2-8,7] vs 1,3% [ 0,6-2,0], respetivamente).

Discussão
Cirurgias realizadas até às 6 semanas após infeção (sintomática ou assintomática) por SARS-CoV-2 estão associadas a taxa de mortalidade mais elevada. O risco retorna ao basal após 7 semanas.

Benefício da vacinação SARS-CoV-2 pré-operatória de doentes cirúrgicos

Objectivo/Introdução
A vacinação pré-operatória pode permitir realização de cirurgia mais segura. Dado que o número de vacinas é limitado, este estudo modelou o benefício da sua utilização em doentes cirúrgicos.

Material e Métodos
O outcome primário foi o número necessário a vacinar (NNV) para prevenir uma morte relacionada com COVID-19 em um ano. O NNV baseou-se: na taxa de SARS-CoV-2 e mortalidade pós-operatórios de um estudo coorte prospetivo internacional (doentes cirúrgicos) e na incidência comunitária de SARS e taxa de mortalidade global (população em geral). Foram calculados NNV para escalões etários (18?49, 50?69, >70 anos) e tipo de cirurgia. Melhor e pior cenários descrevem limites para as estimativas.

Resultados
O NNV foi mais favorável em doentes cirúrgicos que na população em geral. O NNV mais favorável foi em doentes >70 anos submetidos a cirurgia oncológica (351; melhor cenário 196, pior cenário 816) ou cirurgia não oncológica surgery (733; melhor cenário 407, pior cenário 1664). Ambos foram melhores que o NNV na população em geral (1840; melhor cenário 1196, pior cenário 3066). À escala global, dar prioridade à vacinação pré-operatória de doentes eletivos em relação à população em geral pode prevenir 58 687 (melhor cenário 115 007, pior cenário 20 177) mortes relacionadas com COVID-19 em um ano.

Discussão
No atual programa de vacinação contra SARS-CoV-2, os doentes propostos para cirurgia eletiva devem ser um grupo prioritário, em relação à população em geral.

Impacto da Pandemia COVID-19 nos doentes cirúrgicos urgentes

Objectivo/Introdução
A pandemia provocada pelo SARS-CoV 2 trouxe alterações significativas na dinâmica e organização hospitalar. A sociedade alterou o seu comportamento, face às medidas políticas implementadas e ao medo associado ao desconhecido da doença. Qual o impacto destas mudanças sobre os doentes cirúrgicos urgentes?

Material e Métodos
A partir dos dados anonimizados dos doentes internados através do Serviço de Urgência desde janeiro de 2017 até ao final de 2020 num serviço de Cirurgia Geral, compararam-se os valores mensais de diagnósticos, exames complementares de diagnóstico, intervenções cirúrgicas e mortalidade entre o grupo de doentes admitidos a partir do início de março de 2020 (?período COVID?), com os admitidos nos meses e anos anteriores (?não-COVID?).

Resultados
O número médio mensal de episódios de urgência cirúrgica com internamento no ?período COVID? diminuiu face ao período ?não-COVID? (53.70 vs 79.05, P= 0.000), destacando-se os meses de março-maio e outubro-dezembro, onde a diminuição foi de 42%. O número de cirurgias urgentes no ?período COVID? teve uma redução de 35% em comparação ao período ?não-COVID?, com o número de laparoscopias realizadas entre março e maio a ter uma quebra de 77%. Em relação a patologias específicas, o número de doentes com hérnias da parede abdominal diminuiu 64% (P=0.000), enquanto o número de admissões por pancreatite aguda aumentou 11,5%. O tempo médio de internamento aumentou, de 10.58 para 11.39 dias, tal como a mortalidade (6.15% vs 5.36%).

Discussão
A pandemia COVID resultou numa diminuição acentuada da atividade cirúrgica urgente.

A SEPS ultrapassa o ecodoppler na identificacao de veias perfurantes

Objectivo/Introdução
As veias perfurantes incompetentes estão implicadas na génese de íºlceras varicosas e na recidiva de varizes, e a laqueação de todas as perfurantes é o íºnico fator preditor de cicatrização da íºlcera. O objetivo é avaliar se existe diferença entre o níºmero de perfurantes identificadas com ecodoppler e durante a laqueação subfascial endoscópica de perfurantes (SEPS).

Material e Métodos
Análise retrospetiva dos doentes submetidos a SEPS pela mesma equipa entre janeiro 2006 e dezembro 2019 no Serviço de Cirurgia C do CHUC Hospital Geral – Covões. 102 doentes identificados, dos quais 52 apresentavam registo do níºmero de perfurantes identificadas no ecodoppler e intraoperatoriamente.

Resultados
Foram incluí­dos doentes de C1 a C6, com idade média de 55,79 anos, 31% (n=32) eram homens e 69% (n=70) mulheres. Houve apenas 5,9% de complicações. Cicatrização da íºlcera venosa em 94% dos casos e recidiva em 12,5%. A media de perfurantes identificadas no ecodoppler foi 2,23 e a media de perfurantes intraoperatórias foi 3,94. A diferença é estatisticamente significativa (p<0,0001).

Discussão
A SEPS permite identificar mais perfurantes que o ecodoppler conseguindo tratar todas as perfurantes incompetentes, ultrapassando assim a desvantagem da ablação percutí¢nea (não identificação de perfurantes). Isto permitirá melhorar a cicatrização de íºlceras e evitar recidivas. A SEPS continua a ser o gold standard para o tratamento de veias perfurantes incompetentes.

Colecistectomia por incisão umbilical: técnica com futuro?

Objectivo/Introdução
Desde a sua introdução no final da década de 1980, a colecistectomia laparoscópica tornou-se rapidamente na melhor escolha para o tratamento da colelitíase sintomática. A técnica destaca-se pela sua eficácia, segurança e recuperação pós-operatória mais rápida. Na tentativa de reduzir a dor e melhorar os resultados estéticos após a cirurgia, foram desenvolvidas novas técnicas laparoscópicas usando menos incisões.

Material e Métodos
Apresentamos um caso de uma doente, sexo feminino, 25 anos, que em 2019 foi submetida a sleeve gástrico laparoscópico através de uma incisão umbilical com apoio de um trocar de 3mm no epigastro. Nas consultas de follow-up apresenta ecografia com litíase vesicular sintomática tendo sido proposta para cirurgia. A colecistectomia foi realizada através das incisões do procedimento anterior com a introdução de três trocares de 10mm na incisão umbilical e um de 3 mm no epigastro (para tração da vesícula).

Resultados
A cirurgia decorreu sem complicações. O tempo operatório não foi superior ao de uma colecistectomia laparoscópica comum.

Discussão
A redução no número de incisões na colecistectomia laparoscópica tem vários benefícios na dor pós-operatória, melhores resultados estéticos e menos hérnias incisionais. No single-port, o cirurgião apresenta dificuldades na triangulação dos instrumentos para criar tensão nos tecidos. A utilização de um trocar extra no epigastro facilita a dissecção do triângulo de Calot, tornando a técnica mais segura e reproduzível.

Hepatectomia direita laparoscópica com abordagem hilar extra-glissoniana no tratamento de hemangioma gigante

Objectivo/Introdução
Os hemangiomas hepáticos podem apresentar tendência para o crescimento e inclusive causar sintomatologia refratária, sobretudo nos casos de lesões volumosas (>10 cm), devendo a cirurgia de resseção ser uma hipótese discutida em sede multidisciplinar. A abordagem extra-glissoniana das estruturas hilares revela-se particularmente útil na transecção pedicular durante hepatectomias major.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso de mulher de 37 anos seguida por hemangiomas hepáticos que exibiram aumento progressivo e considerável, associados a queixas persistentes, submetida a hepatectomia direita laparoscópica. Procedeu-se a exploração ecográfica e mobilização hepática, seguida de stapling da tríade portal direita com contratração da confluência dos ductos hepáticos. Foi realizada secção parenquimatosa recorrendo a bisturi harmónico sob manobra de Pringle externa. Colocação de dreno de Jackson-Pratt aspirativo. Extração da peça dentro de saco coletor por incisão de Pfannenstiel iterativa.

Resultados
O procedimento não teve intercorrências nem se registaram complicações pós-operatórias. A doente teve alta no 5º dia após a intervenção, hemodinamicamente estável, sem queixas espontâneas, a tolerar dieta ligeira. O estudo anatomo-patológico concluiu tratar-se de hemangioma, não se observando sinais de malignidade.

Discussão
A abordagem extra-glissoniana é segura, simples e reprodutível sendo uma alternativa à abordagem intra-glissoneana nas hepatectomias major.

Hemorragia pela artéria cística - uma complicação rara de colecistite aguda

Objectivo/Introdução
A etiologia alitiásica corresponde a 10% dos casos de colecistite aguda. Tem patogénese multifatorial e geralmente apresenta um epifenómeno de uma patologia grave subjacente. Está associada a uma grande morbi-mortalidade, sendo a hemorragia uma complicação rara, potencialmente fatal e de difícil diagnóstico. Manifesta-se geralmente por hemobilia, raramente por hemoperitoneu, hematoma peri-hepático ou por sinais de hemorragia ativa. A literatura atual é escassa relativamente a estas complicações.

Material e Métodos
É apresentado o caso clínico de um doente com colecistite aguda alitiásica, com sépsis e com choque hemorrágico por hemorragia pela artéria cística.

Resultados
Doente de 71 anos, hipertenso, recorreu ao SU por dor no hipocôndrio direito e náuseas com 3 dias de evolução. Apresentava elevação franca dos parâmetros inflamatórios. A ecografia mostrava colecistite aguda, não se observando litíase. Ficou internado para tratamento médico. Diagnosticada pneumonia por SARS-CoV-2 ao 4º dia. Por agravamento clínico, fez TC abdominal ao 6º dia detetando-se hemorragia ativa pela artéria cística, associada a hemoperitoneu. Foi operado tendo-se realizado colecistectomia laparoscópica. Teve necessidade de suporte em cuidados intensivos no pós-operatório imediato. Apresentou alta clínica ao 36° dia.

Discussão
Embora seja uma complicação rara da colecistite aguda, a hemorragia pela artéria cística deverá ser considerada no doente que apresenta agravamento clínico.

Oclusão de stent na estenose biliar benigna - um desafio cirúrgico abordado por laparoscopia

Objectivo/Introdução
As estenoses biliares benignas (EBB) mais frequentes surgem após cirurgia. O tratamento endoscópico (ou percutâneo) com recurso a dilatação e stenting da via biliar é considerado atualmente o tratamento de 1ª linha. Apesar de a abordagem tradicional incluir a colocação seriada de stents plásticos, há evidência crescente que apoia o uso de stents metálicos totalmente revestidos nas EBB. O tratamento cirúrgico está reservado a pacientes selecionados.

Material e Métodos
Consulta do processo clínico eletrónico do doente e de vídeo da cirurgia realizada. Breve revisão da literatura.

Resultados
Reportamos através de vídeo o caso de um doente com 67 anos , com antecedentes de gastrectomia total Y-de-Roux, submetido a anastomose coledocoduodenal para tratamento de estenose benigna da via biliar principal, após obstrução de prótese biliar metálica por coledocolitíase.

Discussão
Os stents biliares metálicos, já amplamente usados na doença biliar maligna, são uma alternativa válida aos stents plásticos nas EBB. Ainda assim, as taxas de obstrução a longo prazo não são desprezíveis, e uma proporção dos pacientes acaba por requerer intervenção cirúrgica major, como se constatou no caso reportado. Pelo risco elevado de complicações e desafio técnico, a abordagem das estenoses biliares deve ser realizada por cirurgiões experientes. Este caso é pouco vulgar, pelos antecedentes do doente que levaram à colocação de uma prótese metálica por via percutânea, a qual, por sua vez ocluiu e foi removida com sucesso através de laparoscopia.

Abordagem laparoscópica de lesão hepática transfixiva por arma branca

Objectivo/Introdução
O trauma é a principal causa de morte em indivíduos entre os 10-49 anos. A cada 6 segundos morre uma vítima de trauma.

Material e Métodos
Apresentamos a abordagem laparoscópica de uma vítima de lesão por arma branca no hipocôndrio direito.

Resultados
Doente de 18 anos, vítima de agressão por arma branca com lesão transfixiva hepática no segmento IV, grau III da AAST. Ao EO encontrava-se HD estável. AngioTC revelou lesão única hepática com blush positivo. Administrado ácido tranexâmico e decidida laparoscopia exploradora em que se excluíram outras lesões concomitantes. Procedeu-se a tamponamento transhepático com pedículo de grande epíploon, com controlo hemostático eficaz. Pós-operatório sem intercorrências, com alta hospitalar em PO3.

Discussão
A abordagem cirúrgica nos casos de lesões penetrantes do abdómen tem como objetivo o seu tratamento e a exclusão de lesões concomitantes. A abordagem do doente HD estável deve contemplar a evicção da coagulopatia do trauma, o exame imagiológico com TC contrastado e, preferencialmente, a laparoscopia exploradora. A cirurgia da lesão hepática tem como objetivo o controlo hemostático e do leak biliar. Existem diversas formas de o fazer, desde o packing, manobra de Pringle, tamponamento com cateter, hepatotomia, rafia, agentes tópicos, entre outros. Apresentamos um caso de sucesso controlo da lesão com tamponamento de grande epíploon.

Mesohepatectomia robótica

Objectivo/Introdução
O carcinoma hepatocelular é a neoplasia maligna primária do fígado mais frequente, sendo a resseção cirúrgica uma terapêutica curativa. Nas lesões de localização central, a mesohepatectomia surge como alternativa à hepatectomia alargada uma vez que aumenta a preservação de parênquima funcional. Do nosso conhecimento, apresentamos a primeira mesohepatectomia realizada, por via robótica, no Serviço Nacional de Saúde, em Portugal.

Resultados
Os autores apresentam, em vídeo, o caso de um doente do sexo masculino, 77 anos, enviado para o nosso Centro por um nódulo com 4 cm no segmento IV, sugestivo de hepatocarcinoma. Após avaliação multidisciplinar, proposto para mesohepatectomia robótica. A cirurgia decorreu sem intercorrências. Pós-operatório com boa evolução.

Discussão
Nas neoplasias de localização central, a mesohepatectomia, embora tecnicamente desafiante, permite a preservação de parênquima e a redução do risco de insuficiência hepática no pós-operatório. A cirurgia robótica facilita a abordagem minimamente invasiva sobretudo em procedimentos mais complexos.

Sectorectomia posterior direita robótica - video

Objectivo/Introdução
O diagnóstico diferencial pré-operatório entre adenoma e hepatocarcinoma pode ser difícil. A resseção cirúrgica permite a confirmação diagnóstica e tem um intuito curativo. Apesar das vantagens da cirurgia hepática minimamente invasiva, a resseção cirúrgica de lesões do segmento VII é particularmente desafiante. Do nosso conhecimento, apresentamos a primeira sectorectomia posterior direita realizada por via robótica, no Serviço Nacional de Saúde, em Portugal.

Resultados
Os autores apresentam, em vídeo, o caso de um doente do sexo masculino, 64 anos, enviado para o nosso Centro por um nódulo com 7 cm no segmento VII a impor diagnóstico diferencial entre adenoma/hepatocarcinoma. Após avaliação multidisciplinar, proposto para sectorectomia posterior direita robótica. A cirurgia decorreu sem intercorrências. Pós-operatório com boa evolução. O exame anatomopatológico relevou um hepatocarcinoma, grau 2 Edmondson.

Discussão
Apesar do avanço da cirurgia hepática minimamente invasiva, a resseção de lesões dos segmentos postero-superiores é ainda considerada uma relativa limitação da cirurgia laparoscópica. A cirurgia robótica facilita a abordagem de todos os segmentos hepáticos, permitindo aumentar o alcance da abordagem minimamente invasiva.

Quisto Biliar Tipo I de Todani - um desafio cirúrgico

Objectivo/Introdução
Os quistos biliares são dilatações císticas que podem ocorrer de forma isolada ou múltipla ao longo da via biliar. Podem apresentar-se de forma clássica (tríade de dor abdominal, icterícia e/ou massa palpável), como achado acidental (durante exames de imagem ou CPRE) ou com complicações (estenoses, cálculos, colangite ou cirrose biliar secundária). Os quistos biliares estão associados a um risco aumentado de colangiocarcinoma (incidência de 10-30%), sendo mais comum em quistos tipo I e IV na classificação de Todani. Nestes o tratamento consiste frequentemente na excisão cirúrgica completa do quisto.

Material e Métodos
Relata-se o caso de mulher de 65 anos, testemunha de Jeová, sem comorbilidades relevantes, referenciada a consulta por ectasia fusiforme da via biliar principal com 23mm de maior calibre, no contexto de quisto do colédoco tipo I. É submetida eletivamente a excisão do colédoco por laparoscopia com confeção de anastomose hepato-jejunal em Y-Roux.

Resultados
O estudo anatomopatológico confirma os achados, não se observando sinais de malignidade. O período pós-operatório decorre sem intercorrências, tendo tido alta ao quinto dia após a cirurgia.

Discussão
Os quistos do colédoco são entidades raras e com diferentes especificidades. O diagnóstico é habilmente feito pelos métodos de imagem correntes, no entanto o seu tratamento é difícil e complexo, pelo que deve ser individualizado.

Ciliated Hepatic Foregut Cyst - Case report

Objectivo/Introdução
Introdução: O

Material e Métodos
Métodos: dados clínicos colhidos a partir de registos computadorizados do processo do paciente e registo vídeo e fotográfico da cirurgia. Revisão da literatura sobre o tema, via Pubmed.

Resultados
Resultados: Homem, 50 anos, com antecedentes de hérnia discal lombar, com história de internamento em Março de 2020 por suspeita de abcesso intraabdominal de etiologia não esclarecida, diagnosticado após recorrer ao serviço de urgência pos dor abdominal epigastrica com duas semans de evolução e febre de novo. Neste contexto realizou Endoscopia Digestiva Alta que revelou um abaulamento da mucosa da pequena curvatura do corpo distal por provavel compressão extrínseca e uma Tomografia computorizada abdomino-pélvica que revelou uma imagem vagamente nodular junto ao lobo hepático esquerdo, de 4,8 x 4,3 cm, com contornos lobulados e densidade homogénea, sugerindo hipótese de nódulo hepático exofítico ou GIST duodenal. Para esclarecimento diagnóstico realizou RMN mostrou uma lesão nodular hepática exofítica, heterogénea, de menores dimensões com 23x15mm, colocando como hipoteses diagnósticas um ciliated foregut cyst ou GIST. O doente foi submetido a excisão em bloco laparoscópica da lesão quística, que se encontrava localizada na face inferior do lobo hepático esquerdo mas sem origem no parênquima hepático ou no tubo digestivo. A cirurgia e o pós operatório decorreram sem intercorrências. Alta ao 2ºdia de pós operatório.

Discussão
Conclusão: O

Abordagem híbrida de adenoma duodenal

Objectivo/Introdução
Os adenomas duodenais são lesões benignas associadas a um potencial maligno com uma sequência adenoma-carcinoma comparável à do cancro colorretal. A sua ressecção, quer endoscópica quer cirúrgica, é o tratamento de eleição. O objectivo desde vídeo é apresentar uma abordagem híbrida de um adenoma não ressecável endoscopicamente.

Material e Métodos
Doente de 49 anos de idade que apresentava dor abdominal e enfartamento pós-prandiais com um mês de evolução realizou uma endoscopia digestiva alta (EDA) e tomografia abdominal computadorizada com contraste oral que revelaram um pólipo séssil em D3 com 20x25mm de tamanho, ocupando mais de metade do rúmen duodenal, sem aparente espessamento parietal associado. A colonoscopia total realizada não revelou quaisquer pólipos cólicos. A biópsia do pólipo duodenal revelou adenoma com displasia de baixo grau (DBG). O doente foi proposto para uma adenomectomia através de abordagem cooperativa entre laparoscopia e endoscopia. A técnica realizada utilizou 5 trocares (2x11mm + 3x5mm). Descrição step-by-step: (i) inspecção intra-abdominal (ii) manobra de Cattell-Braasch e identificação de D2/D3 (iii) EDA intra-operatória com visualização da lesão (iv) duodenotomia e polipectomia (v) encerramento duodenal e extracção da peça de polipectomia.

Resultados
O período pós-operatório decorreu sem intercorrências e o doente teve alta clínica ao 4º dia de pós-operatório. O exame anátomo-patológico confirmou a exérese completa de adenoma tubulo-viloso com DBG.

Discussão
Os adenomas duodenais contém um potencial maligno não desprezível, com uma sequência adenoma-carcinoma similar à do cancro colorretal. O tratamento de eleição consiste na ressecção local, endoscópica ou cirúrgica. No casos em que a exérese endoscópica não é exequível, uma abordagem cooperativa entre endoscopia e laparoscopia permite ao cirurgião uma exérese local mais segura, com identificação intra-operatória exacta da lesão, assim como a sua relação com a papila de Vater, o que permite dispensar a operação de Whipple e toda a morbimortalidade a ele associada no tratamento destes casos.

Impacto da Prática Transfusional Peri-operatória na Morbilidade Pós-operatória de Doentes com Neoplasia Colorretal

Objectivo/Introdução
O estadiamento do carcinoma colorretal (CCR) constitui o principal determinante do prognóstico e da morbilidade destes doentes. Contudo tem vindo a ser sugerida uma relação entre um aumento da morbilidade com as transfusões sanguíneas, especialmente em contexto peri-operatório. Pretende-se analisar o impacto da prática transfusional peri-operatória na morbilidade pós cirurgia do cancro colorretal.

Material e Métodos
Foi realizada uma análise retrospetiva dos doentes submetidos a cirurgia com intuito curativo entre 2016 e 2017 por CCR. Foi efetuada uma análise bivariada e uma regressão logística para identificar fatores preditores de um aumento da morbilidade pós-operatória destes doentes.

Resultados
Um aumento do número de transfusões sanguíneas peri-operatórias aumenta 100 vezes a propensão do doente ter um maior grau de morbilidade pós operatória. Já um aumento do IMC aumenta 1.02 vezes a propensão do doente ter um maior grau de morbilidade. Tumores moderadamente ou pouco diferenciados aumentam também em 1.71 vezes a propensão do doente ter maior morbilidade. Relativamente à abordagem cirúrgica, a realização de cirurgia laparotómica aumente 0.68 vezes a propensão do doente ter maior morbilidade.

Discussão
A realização de transfusões sanguíneas no peri-operatório, a presença de tumores pouco ou moderadamente diferenciados, um IMC >25 kg/m2 e uma abordagem cirúrgica por via laparotómica mostraram ser preditores significativos da morbilidade pós-operatória dos doentes com neoplasia colorretal submetidos a cirurgia.

O Ratio Proteína C reactiva/Albumina como preditor de morbilidade pós-operatória após cirurgia eletiva no cancro colorrectal

Objectivo/Introdução
A deteção precoce e abordagem das complicações pós-operatórias do tratamento cirúrgico do cancro colorretal (CCR) são cruciais para diminuir a mortalidade pós-operatória e tempo de hospitalização. O Ratio Proteína C-reactiva/albumina (RPA) é um biomarcador promissor associado a morbilidade pós-operatória. Pretende-se avaliar o valor preditivo do RPA na identificação de morbilidade pós-operatória após cirurgia do CCR.

Material e Métodos
Estudo observacional, analítico e retrospetivo que incluiu 137 pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma colorrectal submetidos a cirurgia curativa eletiva realizada entre Setembro de 2016 e Dezembro de 2017. Os leucócitos, PCR, albumina e RPA foram avaliados no primeiro (POD1) e terceiro (POD3) dia pós-operatórios. Os dados refletem todos os desfechos até 30 dias após a cirurgia.

Resultados
A regressão logística multivariada mostrou que o RPA no POD3 revelou ser preditor de complicações pós-operatórias e de infeção do local cirúrgico (ILC). De acordo com a análise das curvas de ROC, o RPA no POD3 mostrou área sob a curva (ASC) de 0.785 para predizer complicações pós-operatórias, com valor de cut-off de 43.92, e ASC de 0.790 para predizer ILC, com valor de cut off de 58.46. O cut-off associado a complicações pós-operatórias apresentou um valor preditivo positivo de 90.5%. O RPA no POD1 mostrou não ser preditor de complicações pós-operatórias e de ILC.

Discussão
O RPA no POD3 poderá ajudar a identificar pacientes em risco de desenvolver complicações no pós-operatório de cirurgia do CCR.

Valor prognóstico do rácio Plaquetas - Linfócitos (RPL) e Volume Globular Médio (VGM) em doentes com Cancro Colorretal (CCR)

Objectivo/Introdução
O uso de marcadores de prognóstico no CCR tem impacto na melhoria da sobrevivência global e razão custo/benefício de diagnóstico e tratamento. Este estudo tem por objetivo a avaliação do impacto da elevação dos marcadores RPL e VGM no prognóstico dos doentes com CCR.

Material e Métodos
Realizou-se um estudo retrospetivo das caraterísticas clinicopatológicas de 276 pacientes submetidos a cirurgia curativa por CCR entre 1 de janeiro de 2005 e 31 de dezembro de 2010. Efetuou-se a análise dos preditores de prognóstico recorrendo a regressões de Cox e a análise da sobrevivência global e livre de doença usando estimativas Kaplan-Meier e testes Log-rank.

Resultados
Da análise efetuada, observou-se que os valores mais elevados de VGM se correlacionavam com o CCR localizado no cólon esquerdo e os valores mais baixos com o cólon direito (p<0.001). Os valores mais elevados de RPL associaram-se com o CCR localizado no cólon (p=0.024), estadios tumorais mais avançados (p=0.029), CEA pré-operatório superior a 10 ng/mL (p<0.001) e dimensões tumorais superiores a 4.5 cm (p=0.043). As curvas de Kaplan-Meier descreveram uma sobrevivência livre de doença e global aos 5 anos de 73.3% e 82.3%, respetivamente. A análise multivariada demonstrou que lesões ulceradas e CEA pré-operatório superior a 10 ng/mL associam-se a maior risco de recidiva e morte por CCR.

Discussão
Este estudo demonstra a inexistência de uma correlação entre valores elevados de RPL e VGM pré e pós-operatório e a diminuição da sobrevivência global e livre de doença.

Valor prognóstico dos Scores baseados em marcadores inflamatórios na morbimortalidade cirúrgica na Doença de Crohn

Objectivo/Introdução
Vários fatores têm vindo a ser implicados como possíveis fatores de risco para morbimortalidade pós-operatória na doença de Crohn (DC), contudo ainda não estão completamente identificados. Este estudo pretende avaliar o valor prognóstico pré-operatório de Scores de inflamação sistémica na morbimortalidade pós-operatória nos doentes com DC.

Material e Métodos
Realizou-se um estudo retrospetivo, observacional e analítico dos doentes submetidos a cirurgia de resseção intestinal por DC, no período decorrido entre 1 de janeiro de 2009 até 31 de dezembro de 2019. Foram recolhidos dados demográficos, clínicos, pré-operatórios e intraoperatórios. Os doentes foram divididos em dois grupos: com e sem morbimortalidade pós-operatória. De forma a identificar fatores de risco, foi realizada uma análise univariada e multivariada.

Resultados
Os Scores de prognóstico baseados em marcadores inflamatórios não se demostraram preditores de morbimortalidade pós-operatória. Apenas a presença de complicações penetrantes no período pré-operatório (OR=4,66; p=,035) e a realização de procedimentos cirúrgicos adicionais do tipo apendicectomia (OR=16,86, p=,019) são fatores de risco independentes.

Discussão
Estes resultados sugerem que a presença de complicações penetrantes associam-se a uma maior incidência de morbimortalidade pós-operatória na DC. Relativamente aos Scores de prognóstico como preditores de morbimortalidade pós-operatória, é necessário a realização de mais estudos para chegar a um consenso relativamente à sua utilidade na DC.

EARLY ANASTOMOTIC LEAK DIAGNOSIS AFTER COLORECTAL SURGERY: PRELIMINARY RESULTS FROM PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY

Objectivo/Introdução
Anastomotic leakage (AL) after large bowel resections is a common surgical experience and the most frequent major adverse outcome in this type of procedure. It?s crucial to identify accurate biomarkers (BMK), and some markers of in?ammation and gut damage might be useful. We would like to timely identify this pts.

Material e Métodos
A prospective observational study included, from Mars 15th, 2017 to October 31st, 2018, 198 consecutive patients (pts) with documented colorectal disease requiring an open or laparoscopic procedure, with anastomosis. The primary endpoints were AL, other postoperative complications, length of stay and 30-day mortality. All statistical analysis was conducted using Stata Software.

Resultados
In 18 months we collected 198 pts, 55% were males, with an average Charlson of 4, and 20% underwent a proctectomy. Pts which developed AL (10 pts ? 5,05%) had a higher LOHS and readmission rate (15,3 vs 7,14 days ? p = 0.0001, and 6,2 vs 25%, respectively). Clinical criteria showed an acceptable predictive accuracy (> 0,81). ROC curve shows that on the 3rd postoperative day (POD) EO count has higher accuracy for AL detection (0,78) than the others BMK. However, at POD5 PCT has the higher accuracy (0.81).

Discussão
From our preliminary results, EO count and PCT seems to have a good accuracy for AL diagnosis, in 3rd and 5th POD, respectively. Levels of CRP and PCT below 61 mg/dl and 0,17 ng/ml seem to be useful for AL exclusion and might be useful as additional criteria for discharge protocols after colorectal surgery.

A nossa experiência em Anastomose Intracorpórea (2016 a 2019).

Objectivo/Introdução
A cirurgia do colon do reto e intestino delgado sofreu grandes alterações com a introdução da cirurgia minimamente invasiva. A abordagem do colon por via laparoscópica ocorreu há 30 anos. Nessa altura e até se conhecerem técnicas de sutura intracorporal e a experiência dos cirurgiões o permitir as técnicas de anastomose mais comuns eram extracorporais. A melhoria dos dispositivos de sutura endoscópica, de técnicas de sutura em cavidades fechadas e da experiência dos cirurgiões, tornou possível a confeção de anastomoses intracorporeas, com benefícios acrescidos para o doente relativamente às anastomoses extracorpóreas: menor mobilização do colon e de seus mesos evitando o risco de lesões por tração, como hemorragia e lesões de ansa; menor risco de infeção da ferida operatória; menor dor no pós-operatório; menor risco de hérnia incisional. No entanto, a técnica de anastomose intracorpórea podem também apresentar algumas desvantagens, nomeadamente a impossibilidade de avaliação direta da mesma, o potencial risco de contaminação da cavidade abdominal com consequente aumento do risco de abcessos intra-abdominais (situação que não se tem vindo a confirmar em vários estudos).

Material e Métodos
Realizou-se um estudo retrospetivo dos doentes operados eletivamente por cancro do colon entre Janeiro de 2016 e Dezembro de 2019 tendo por objetivo avaliar o tipo de anastomose efetuada nos doentes abordados por cirurgia minimamente invasiva de modo a selecionar todos aqueles em que se efetuou uma anastomose intracorpórea. Foram excluídos os doentes tratados por neoplasia do reto. Efetuou-se avaliação dos processos clínicos dos doentes elegíveis para este estudo. Analisámos também a da morbimortalidade associada.

Resultados
Da análise dos dados constata-se que num total 286 doentes operados, 147 foram operados via laparoscópica e 139 por abordagem laparotómica. Dos 147 doentes operados por laparoscopia, em 40 (27,2%) foram realizadas anastomose intracorpórea: 28 ileo-cólicas (em procedimentos de colectomia direita) e 12 colo-cólicas (em resseções de colon transverso ? 8, e colon esquerdo ? 4) Foram identificadas 3 complicações em 40 doentes ( 7,5% ) : 2 leak anastomóticos (1 em colectomia direita e 1 em transversectomia) e 1 lesão iatrogénica de ileon (pós colectomia direita). Taxa de mortalidade até 30 dias: 2,5% (1 doente).

Discussão
Efetuado por cirurgiões com experiência em técnicas de sutura laparoscópica, a anastomose intracorporea é um procedimento tecnicamente não complexo, que não aumenta o tempo total da cirurgia, com baixa taxa de complicações e com as vantagens conhecidas para os doentes.

Seleção do esquema de tratamento neoadjuvante no cancro do reto localmente avançado: decisões em tempo COVID e seu impacto

Objectivo/Introdução
Radioterapia de esquema curto (nRT) e radioterapia com quimioterapia radiossensibilizante (nQRT) têm igual eficácia no tratamento neoadjuvante (TN) do cancro do reto localmente avançado (LARC). No nosso Centro a nQRT é o esquema preferido. Durante a pandemia houve necessidade de optar preferencialmente pela nRT de forma a reduzir a exposição do doente ao ambiente hospitalar. Pretende-se avaliar o impacto da seleção do esquema de TN no resultado do tratamento dos doentes.

Material e Métodos
Incluídos os dados dos doentes com LARC submetidos a cirurgia curativa, entre 2015 e 2020. Separação em 2 grupos, mediante o esquema de TN realizado. Análise e comparação dos dois grupos em termos de intervalo de tempo entre neoadjuvância e cirurgia (INC), tipo de cirurgia, morbilidade, estadiamento pré e pós-operatório e grau de regressão tumoral.

Resultados
Foram tratados 76 doentes: 51 submetidos a nQRT e 25 a nRT. Não houve diferenças com significado estatístico entre os 2 esquemas relativamente ao INC, tipo de cirurgia, morbilidade, downstaging, downsizing ou resposta tumoral completa. O grupo nQRT apresentou maior proporção de respondedores (TRG Mandard 1+2), próximo da significância estatística (p=0,053).

Discussão
A opção de nRT ou de nQRT não teve influência nos resultados obtidos no tratamento dos doentes com LARC, apesar da maior proporção de respondedores no grupo nQRT. São necessários estudos adicionais para confirmar a superioridade da nQRT na resposta tumoral.

Outcomes from elective colorectal cancer surgery during the SARS-CoV-2 pandemic

Objectivo/Introdução
Descrever a prática clinica e o impacto do SARS-CoV-2 na mortalidade após ressecção cirúrgica de neoplasia colorretal, na primeira onda da pandemia

Material e Métodos
Coorte prospetivo internacional de doentes submetidos a ressecção eletiva de neoplasia colorrectal (Março-Abril 2020). Outcome primário: mortalidade a 30 dias. Outcomes secundários: deiscência anastomótica; SARS-CoV-2 pós-operatório. Realizou-se comparação coorte da Sociedade Europeia de Coloproctologia pré-pandemia

Resultados
De 2073 doentes de 40 países (404 Portugal), 1,3% (27/2073) apresentaram estoma derivativo e 3,0% (63/2073) estoma terminal, em vez de anastomose primária. A taxa de mortalidade foi 1,8% (38/2073), a incidência de SARS-CoV-2 pós-operatória foi 3,8% (78/2073) e a taxa de deiscência foi 4,9% (86/1738). A mortalidade foi mais baixa em doentes sem deiscência nem SARS-CoV-2 (14/1601, 0,9%) e mais alta em doentes com deiscência e SARS-CoV-2 (5/13, 38,5%). Preditores independentes de mortalidade: deiscência anastomótica (OR6,01, IC 95% 2,58-14,06), SARSCoV2 pós-operatório (OR16,90, 7,86-36,38), sexo masculino (OR2,46, 1,01-5,93), idade> 70 anos (OR2,87 , 1,32?6,20) e estadio avançado (OR3,43, 1,16?10,21). Em comparação com dados pré-pandémicos, houve menos deiscências (4,9% vs 7,7%), internamento mais curto (6 vs 7 dias) e mortalidade mais alta (1,7% vs 1,1%)

Discussão
Tanto a infeção por SARS-CoV-2 como a deiscência anastomótica devem ser prevenidas, visto que a sua combinação aumenta a mortalidade pós-operatória

Cirurgia de resgate nos doentes com regrowth após Watch and Wait: possí­vel e segura

Objectivo/Introdução
A abordagem Watch and Wait (WW) em doentes com cancro do recto baixo que apresentam resposta clínica completa (RCc) após terapêutica neoadjuvante tem-se tornado uma opção cada vez mais comum. No entanto, cerca de 25% dos doentes acaba por apresentar regrowth nos primeiros 2 anos de seguimento. Um dos aspetos mais relevantes para estes doentes passa pela possibilidade de oferecer uma cirurgia de resgate curativa. O objetivo deste estudo consiste na avaliação dos resultados da cirurgia de resgate por regrowth nos doentes em WW.

Material e Métodos
Estudo prospetivo que incluiu os doentes com ADC do recto em abordagem WW entre Novembro de 2014 e Novembro de 2020.

Resultados
Foram incluí­dos na abordagem WW 32 doentes. Verificaram-se 9 casos de regrowth com uma mediana de tempo até ao regrowth de 9 meses. Foi proposta cirurgia de resgate a todos sendo que 1 doente recusou. Dos 8 doentes operados, todas foram resseções R0 e sem mortalidade pós-operatória imediata associada. Para um tempo mediano de seguimento de 28 meses desde a entrada no protocolo e de 19 meses após a cirurgia verificou-se 1 óbito por progressão da doença à  distância enquanto que os restantes 7 mantém-se em seguimento, sem casos de recidiva local ou de progressão da doença à  distância.

Discussão
Os doentes com RCc após QRT neoadjuvante podem evitar a cirurgia e a sua morbimortalidade associada ao estarem inseridos em protocolos WW. Para os doentes em que existe regrowth a cirurgia de resgate é possí­vel, com resseções R0 e com preservação de órgão.

Predicao de complicacoes apos cirurgia do colon: o valor da PCR

Objectivo/Introdução
O programa ?Enhanced Recovery After Surgery? (ERAS) visa otimizar o doente, acelerando a recuperação e promovendo alta precoce. O reconhecimento tardio de complicacoes compromete o prognostico. O valor da Proteína C Reativa (PCR) foi indicado em diversos estudos como preditor de complicacoes pos-operatorias (PO). Este estudo pretende identificar o cut-off da PCR para predicao de complicacoes PO em doentes submetidos a cirurgia do colon no nosso Centro.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo de doentes submetidos a cirurgia eletiva do colon em 2020, integrados no ERAS. Registadas as complicacoes até ao 30º dia e os valores de PCR do 2º ao 4º dias de PO (PO2, PO3 e PO4). Utilizados teste de Mann-Whitney para encontrar diferencas de valor de PCR entre os que complicaram e os que nao complicaram e Curva ROC para determinacao do poder discriminatório da PCR na detecao de complicacoes.

Resultados
Incluidos 101 doentes. Cirurgia laparoscopica apresenta valores menores de PCR em PO3 (p=0,008), comparada com cirurgia aberta. Doentes com complicacoes PO (27,7%) apresentaram valores superiores de PCR em PO2 e PO3 (p= 0,007 e p=0,001), comparativamente aos que nao complicaram. A PCR em PO3 foi a que mostrou maior correlacao com as complicacoes PO. Cut-off em PO3: PCR 6,4mg/dL, sensibilidade 80%, especificidade 70%, valor preditivo negativo 90% (p=0,001).

Discussão
O valor de PCR em PO3 mostrou-se preditor do risco de complicacoes apos cirurgia eletiva do colon. Doentes com PCR <6,4mg/dL em PO3 terao menor risco de desenvolver complicacoes PO.

TC4D na Paratiroidectomia com doseamento de PTHi intra-opertatório. Experiência de 4 anos.

Objectivo/Introdução
A causa mais frequente de Hiperparatiroidismo primário (HPT1) é o adenoma íºnico. O tratamento ciríºrgico permite uma elevada percentagem de cura, sobretudo quando se associa a localização pré-operatória ao doseamento intra-operatório da PTH intacta (PTHi). Objectivo do estudo é avaliar a eficácia ciríºrgica utilizando esta técnica em adenomas localizados por TC4D.

Material e Métodos
Estudo dos íºltimos 36 doentes consecutivos com HPT1 operados, pelo mesmo cirurgião (2017-2020), com doseamento intra-operatório de PTHi, 30 dos quais com realização de TC4D. Foram avaliadas variáveis demográficas, exames pré e pós-operatórios, registos operatórios e relatórios Histopatológicos. Análise estatí­stica Excel®2010

Resultados
Idade média 62 anos (39-85), sendo 26 do sexo feminino (84%) e apenas 12,9% assintomáticos. A Ecografia (n36) demonstrou Sensibilidade (S) 80.56% e Especificidade (E) 96.5%; a TC 4D (n30) demonstrou S 96,67% e E 100% (lado e quadrante) e o Sestamibi (n24) demonstrou S 70,83% e E 100% (lado) e 68,75% (quadrante). Os adenomas paratiroideus identificados pela Ecografia têm média de dií¢metro significativamente superior í queles apenas identificados pela TC 4D [19.7mm (4-70mm) Vs 13.7mm (10-18mm); p=0.019]. Em todos os doentes houve diminuição da PTHi superior a 50% aos 10 minutos (Média 258.8 para 31.6pg/ml), com normalização da calcémia (Média 13.9 para 9.4 mg/dl). Tempo Ciríºrgico Médio de 55+/-30,6min, com diferença estatisticamente significativa a partir dos primeiros 15 casos (média 40,2min; p-Value <0,001). Com média de Internamento de 24(+/-3)horas e média de seguimento pós-operatório de 224 dias, não foram verificadas complicações nem recidivas.

Discussão
Nos 7 doentes em que a Ecografia não conseguiu identificação positiva, a TC4D teve concordí¢ncia total com os achados cirurgicos (dimensões e quadrante). Em três casos foi de extrema importí¢ncia na sua localização, por se tratar de adenomas em posição ectópica. O íºnico caso em que a TC4D não conseguiu identificação segura, a Ecografia mostrava possí­vel duplo adenoma. Intra-operatoriamente constatou-se Adenoma de Paratiroideia Superior Dta (15x10x6mm) em posição descida, confirmado pela descida PTHi. A TC4D é um adjuvante importante para a localização anatómica intra-operatória. Quando associada ao doseamento da PTHi intra-operatória, permite uma extrema eficácia do tratamento ciríºrgico.

Paratiroidectomia radioguiada: Experiência de um Centro

Objectivo/Introdução
A cirurgia radioguiada é eficaz e útil na identificação e localização intra-operatória da glândula paratiroideia anómala. O objetivo é expor a experiência de um Centro na execução da paratiroidectomia radioguiada, avaliar a taxa de sucesso e de recorrência no controlo do hiperparatiroidismo e demonstrar a importância da complementaridade entre especialidades.

Material e Métodos
- Estudo observacional retrospectivo, descritivo e unicêntrico, analisados os doentes submetidos a paratiroidectomia de janeiro de 2004 a dezembro de 2020 (código ICD9 252 e ICD10 0GTL0ZZ, 0GTM0ZZ, 0GTN0ZZ e 0GTP0ZZ). - Paratiroidectomia radioguiada após injeção com [99mTc]Tc-Sestamibi com timing de injeção dependente de taxa de depuração, conforme cintigrafia prévia. - Exame extemporâneo intra-operatório. - Avaliação analítica de cálcio e PTH no 1º dia de pós-operatório. - Critérios de cura definidos por valores normais de cálcio e PTH aos 12 meses de pós-operatório.

Resultados
Foram estudados 98 doentes. Idade mediana 61,5 [13-85] anos, com predomínio do sexo feminino (69%). Diagnóstico prevalente de hiperparatiroidismo primário (62%). Sonda gama utilizada em 72% dos casos e exame extemporâneo concordante em 94%. Critérios de cura aos 12 meses em 95,1% no hiperparatiroidismo primário, tendo sido necessária segunda cirurgia em 4,9%. Recorrência de 8,7% de todos casos.

Discussão
Os resultados demonstram a eficácia da complementaridade da técnica radioguiada na paratiroidectomia.

Parotidectomia nos tumores benignos - a nossa experiência

Objectivo/Introdução
A enucleação nos tumores benignos da parótida foi sempre uma proposta cirúrgica aplicável, no entanto, acompanhada de um risco superior de lesão do nervo facial e de recorrência, em comparação com a parotidectomia superficial regrada. Assim, perante as complicações associadas à enucleação, era habitual fazer parotidectomias superficiais regradas. Esta última técnica, apesar de diminuir o risco de recorrência, leva a uma maior morbilidade relativamente ao risco de neuropraxia do nervo facial pela dissecção mais extensa. A Unidade de Cabeça e Pescoço do nosso hospital nos últimos anos pratica uma abordagem que combina as duas técnicas supracitadas: a enucleação do tumor com margens de segurança após uma abordagem sistemática do tronco comum do nervo facial e dissecção dos seus ramos orientada pela localização do tumor. Com o presente trabalho, pretendemos, no final destes anos, avaliar a morbilidade referente à componente neurológica, oncológica e estética dos doentes submetidos a esta abordagem.

Material e Métodos
Estudo transversal, observacional e retrospectivo dos doentes submetidos a parotidectomia por tumores benignos da parótida, pela Unidade de Cabeça e Pescoço do nosso hospital, entre 03.2012 e 09.2020.

Resultados
Num total de 80 doentes submetidos a cirurgia parotídea neste período de tempo, 55 apresentavam tumores benignos da parótida. Destes 55 doentes, 31 eram do sexo masculino (56.4%) e 24 eram do sexo feminino (43.6%). A mediana de idades foi de 54 anos (24-88). A maioria dos doentes, 50.9%, apresentava adenoma pleomórfico (n=28), seguido de tumores de Warthin 38.2% (n=21) e outros tumores benignos 10.9% (n=6). Dentro dos outros tumores benignos temos o mioepitelioma (n=3), o adenoma das células basais (n=2) e o papiloma ductal (n=1). 51% dos doentes era fumador (n=28), e dos doentes com tumor de Warthin 85.7% eram fumadores (n=18). A morbilidade foi avaliada após a consulta do processo clínico do doente e o contacto telefónico. 10.9% dos doentes apresentaram morbilidade, das quais 2 com Síndrome de Frey e 4 referem cicatriz inestética. Não existem casos de paresias permanentes do nervo facial nem de recidivas.

Discussão
Perante os resultados, podemos concluir que a exérese dos tumores benignos da parótida com margens de segurança, associada a uma abordagem sistemática do tronco comum do nervo facial com a dissecção dos seus ramos orientada pela localização do tumor, diminui a morbilidade do doente, sem aumentar riscos, quando efetuado por uma equipa experiente.

Bócio mergulhante recidivado

Hiperparatiroidismo primário: 20 anos de experiência de um serviço

Objectivo/Introdução
O hiperparatiroidismo primário caracteriza-se pela produção autónoma e desregulada de paratormona. O diagnóstico em indivíduos assintomáticos tem superado as formas de apresentação clínicas típicas de doença renal ou esquelética associadas a hipercalcemia moderada ou grave. A terapêutica definitiva é cirúrgica e deve ser ponderada nos indivíduos sintomáticos e em casos selecionados de doente assintomáticos.

Material e Métodos
Estudo observacional, retrospetivo, de doentes submetidos a cirurgia por hiperparatiroidismo primário, no período entre 1 de janeiro de 2001 e 1 de Janeiro de 2021.

Resultados
Num período de 20 anos, foram operados na nossa instituição 30 doentes com o diagnóstico de hiperparatiroidismo primário, 73.3% eram do sexo feminino com uma idade média de 55 anos. Pré-operatoriamente, a maioria apresentava hipercalcemia e elevação hormona paratiroideia (92.9% e 96.7%, respetivamente). Os exames complementares diagnóstico mais frequentemente realizados foram a ecografia (93,3%) e a cintigrafia (85,7%),sendo que em 90% dos casos apresentavam imagem diagnóstica de suspeição. O procedimento cirúrgico mais vezes realizado foi a paratiroidectomia (70,1%), seguido de paratiroidectomia + lobectomia (16,6) e lobectomia (13,3%). Histologicamente 84% dos casos corresponderam a adenoma da paratiroide e 16% a hiperplasia. A taxa de sucesso cirúrgico foi de 86,7% num seguimento médio de 120 meses.

Discussão
O hiperparatiroidismo primário é uma doença rara e o seu diagnóstico correto é fundamental na decisão terapêutica. O tratamento cirúrgico é o único que permite a cura, com melhoria significativa dos sintomas e qualidade de vida dos doentes. O seguimento destes doentes em centros com experiência permite o seu tratamento com taxas de morbilidade aceitáveis.

Protocolo de monitorização intraoperatória de PTH: precisão baseada na evidência

Objectivo/Introdução
O hiperparatiroidismo (HPT) primário traduz-se pela produção excessiva e inapropriada da hormona paratiroideia (PTH), sendo a causa mais comum o adenoma único da paratiroide. O tratamento definitivo é cirúrgico e varia entre a exploração cervical (uni ou bilateral) e a paratiroidectomia dirigida. A maior taxa de sucesso da paratiroidectomia dirigida é determinada pela concordância dos estudos de localização pré-operatórios associada à monitorização intraoperatória de PTH. Existem inúmeros critérios de cura cirúrgica baseados no doseamento intraoperatório de PTH (os mais comuns: Ann Arbor, Charleston, Halle, Miami, Roma). A seleção do melhor continua controversa. Assim, torna-se necessária a determinação da sua precisão. O objetivo desta investigação é avaliar e rever os critérios de doseamento de PTH intraoperatória mais comumente utilizados e definir a sua acuidade e utilidade nos doentes com HPT primário.

Material e Métodos
Foi realizado um estudo retrospetivo casos e controles. A amostragem foram todos os doentes submetidos a paratiroidectomia por HPT primário de Janeiro de 2007 a Junho de 2020 no nosso Centro Hospitalar. As variáveis analisadas incluem idade, género, tipo de cirurgia efetuada e valores séricos de PTH (pré-operatórios, aos 0 min, 5 e 15 min após exérese da glândula paratiroide afetada). A análise estatística foi efetuada através do SPSS (versão 24), determinando sensibilidades, especificidades, valores preditivos positivos e negativos, acuidade e likelihood ratios para um intervalo de confiança de 95%.

Resultados
Foram incluídos 66 doentes submetidos a exérese da(s) glândula(s) paratiroide(s) afetada(s) e ao doseamento de PTH intraoperatória. A idade média foi de 59.4 anos, predominando o género feminino (80.3%). Relativamente aos critérios de avaliação da PTH intraoperatória, todos obtiveram um valor preditivo positivo de mais de 95%. Quanto à especificidade, esta mostrou ser semelhante entre os grupos. Os critérios de Roma revelaram uma maior precisão de cura cirúrgica (90,8%), uma maior sensibilidade (92%) e um likelihood ratio positivo superior (2.8) apesar de um valor preditivo negativo baixo (28.5%).

Discussão
Os critérios de Roma demostraram uma maior precisão na previsão da cura pós-operatória do HPT primário. O cirurgião deve ter conhecimento da dinâmica intraoperatória da PTH e determinar os melhores critérios a utilizar em cada caso, no sentido de maximizar o sucesso cirúrgico e minimizar o número de casos de persistência por doença multiglandular oculta.

ADRENALECTOMIA POR VIA RETROPERITONEAL - A NOSSA EXPERIÊNCIA

Objectivo/Introdução
A adrenalectomia minimamente invasiva por via retroperitoneoscópica (APR) está associada a vantagens, em relação a outras vias de abordagens: menos invasiva, menor risco de complicações viscerais, menos dor pós-operatória, melhor acesso em doentes obesos ou com cirurgias abdominais prévias. A intenção deste trabalho é apresentar a experiência nesta abordagem, identificando os melhores candidatos para esta técnica.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo descritivo, através de base de dados prospetiva.

Resultados
No período entre Março de 2015 e Fevereiro de 2021, foram realizadas 57 adrenalectomias das quais, 41 (72%) foram APR. No grupo das APR, a idade foi 58 anos [27-78], 56% mulheres, IMC>25 58%, 30% de laparotomias prévias. A principal indicação foi a presença de nódulo benigno e funcionante. O tamanho da peça foi 7 cm [4-14]. O tempo operatório foi 108 min [52-234], tendo-se verificado uma diminuição progressiva desde o início. O tempo de internamento pós-operatório foi 2 dias [1-4]. Registaram-se 2 casos de morbilidade minor (Clavien-Dindo I) e 1 caso de conversão para laparotomia. Não houve mortalidade.

Discussão
Na nossa experiência, esta via de abordagem mostrou-se segura, bem tolerada e com baixa taxa de complicações perioperatórias. Deve ser preferencialmente indicada em doentes com com nódulos benignos menores que 8 cm, com laparotomias prévias e IMC elevado.

Suprarrenalectomia: A experiência de um centro terciário

Objectivo/Introdução
O diagnóstico de patologia das glândulas suprarrenais tem vindo a aumentar em correlação com os meios complementares de diagnóstico. Contudo, a cirurgia só é necessária perante lesões grandes/atípicas e/ou secretoras. Desde a sua descrição inicial, a ressecção por via laparoscópica tornou-se a abordagem padrão. Dada a relativa complexidade da técnica e o número reduzido de casos, é recomendada a sua realização em centros de maior volume. Com este trabalho, pretende-se apresentar a evolução da cirurgia das suprarrenais na nossa instituição, assim como os resultados obtidos nos últimos 30 anos.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo observacional que incluiu doentes submetidos a suprarrenalectomia, de 1 de janeiro de 1991 a 31 de dezembro de 2020, na nossa instituição. Efectuou-se a avaliação dos resultados quanto a: dados demográficos, comorbilidades, indicações cirúrgicas, características dos tumores (maligno/benigno, funcionantes/não funcionantes), dados relativos à cirurgia (duração, tipo de abordagem, complicações intra-operatórias), morbi/mortalidade e duração de internamento.

Resultados
No período estudado, realizaram-se 504 suprarrenalectomias em 479 doentes. A média de idades foi de 55 anos (25-82 anos), observando-se um predomínio do género feminino (61.4%). As indicações para a realização de suprarrenalectomia foram: Síndrome de Cushing, Síndrome de Conn, Incidentaloma, Feocromocitoma, Adenoma não funcionante, Carcinoma primitivo e metástases. 85% (407) dos doentes foram abordados por laparoscopia, com uma taxa de conversão de 2.2% (9 doentes). O tamanho médio das lesões foi de 4.7cm (0.4-18.8cm), sendo a localização esquerda a mais frequente. Na ressecção dos tumores funcionantes houve HTA intra-operatória em 49 casos (13.1%) e em 27 doentes (7.2%) não se verificou normalização hormonal no pós-operatório. A morbilidade global foi 2.5% (n=12): na cirurgia aberta observaram-se 4 casos (3 infecções da ferida operatória e 1 hematoma retroperitoneal) e na cirurgia laparoscópica constataram-se 8 casos (2 casos de insuficiência suprarrenal aguda em doentes com Síndrome de Cushing, instabilidade hemodinâmica com necessidade de Cuidados Intensivos em 2 doentes com Feocromocitoma e 4 infecções respiratórias). Houve 3 casos de mortalidade (0.6%): 1 pancreatite necrotizante com digestão da face posterior do estômago num doente com Feocromocitoma, 2 choques hipovolémicos (1 num doente com carcinoma suprarrenal e outro num doente com Síndrome de Cushing bilateral. A duração média de internamento foi de 5 dias.

Discussão
A abordagem da patologia da glândula supra-renal é multidisciplinar e o manuseamento pré, intra e pós-operatório é particularmente importante nestes doentes. A nossa experiência demonstrou que a suprarrenalectomia laparoscópica é eficaz e segura em centros de grande volume.

Preservação de paratiroideias em cirurgia Tiroideia. O nível seguinte?

Objectivo/Introdução
O Hipoparatiroidismo definitivo é uma das principais complicações pós operatórias da Tiroidectomia. Apesar de pouco frequente, está associado a paratiroidectomias incidentais e desvascularização glandular não reconhecida no intra-operatório. A possibilidade da demonstração da viabilidade pós dissecção poderá ser uma mais valia na redução da sua incidência.

Material e Métodos
Descrição dos três primeiros doentes operados em Portugal, dia 23 Março 2021, submetidos a cirurgia tiroideia com utilização da tecnologia EleVision™Medtronic de fusão de imagem de autofluorescência por Infra-vermelhos (IV) e Imagem real, com demonstração da vascularização paratiroideia, com consentimento informado e gravação de imagem.

Resultados
Foram operados três doentes do sexo feminino, com 60, 36 e 40 anos, por Bócio multinodular bilateral recidivado (Tiroidectomia total), Carcinoma papilar em nódulo íºnico de 12mm (Hemitiroidectomia) e Bócio multinodular Bilateral encarcerando a traqueia (Tiroidectomia total), respectivamente. As cirurgias foram realizadas por Equipa de Cirurgia Endócrina, tendo em todos os casos sido possí­vel identificar a autofluorescência paratiroideia por IV durante a dissecção tiroideia em 3 (apenas uma paratiroideia do lado previamente operado), 2 e 4 paratiroideias, respectivamente. Este novo sistema de fusão de imagem IV (preto e branco) com imagem real, demonstrou-se muito íºtil na identificação das estruturas no campo operatório, facilitando a dissecção. No final de cada intervenção, em média 45segundos após perfusão de verde de Indocianina, foi possí­vel demonstrar a vascularização e perfusão de todas as paratiroideias identificadas e preservadas no leito ciríºrgico. (imagens ví­deo Intra-operatórias) Apenas numa das 9 glí¢ndulas (inferior direita do 3º caso, visualmente normal), a perfusão demorou mais tempo que nas restantes (por possí­vel isquémia transitória/ hematoma subcapsular), chegando a colocar a possibilidade de autotransplante para sua preservação. Todas as doentes tiveram alta no dia seguinte, sem complicações, com calcémia normal.

Discussão
Em cirurgia tiroideia todas as glí¢ndulas paratiroideias devem ser identificadas e preservadas com vascularização viável. Nos 3 doentes em que tivemos oportunidade de testar esta nova tecnologia pela primeira vez em Portugal, o novo sistema EleVision™Medtronic facilitou a identificação das glí¢ndulas durante a dissecção da tiroide por visualização em alta definição, com sobreposição da imagiologia IV da autofluorescência í  imagem real do campo operatório. Permitiu ainda e principalmente, no final das cirurgias, comprovar a vascularização das paratiroideias preservadas, podendo levar a possí­veis autotransplantes de eventuais paratiroideias desvascularizadas. Esta nova tecnologia, aliada í  neuromonitorização intraoperatória do nervo larí­ngeo recorrente, poderá vir a fornece informações clí­nicas adicionais inéditas, que podem melhorar as decisões ciríºrgicas intra-operatórias em cirurgia da tiroide. São necessários estudos prospectivos que demonstrem a eficácia desta nova tecnologia na preservação paratiroideia e na redução do hipoparatiroidismo e de perda de qualidade de vida.

CIRURGIA DA TIRÓIDE DURANTE O INTERNATO - COMO GARANTIR A FORMAÇíO SEM COMPROMETER A SEGURANÇA?

Objectivo/Introdução
A realização de um número crescente de cirurgias da tiróide tem sido acompanhada pela necessidade em garantir a formação de Internos nesta área. Neste estudo foi efetuada uma análise comparativa das taxas de complicações resultantes de cirurgias realizadas por Internos e Assistentes Hospitalares.

Material e Métodos
Foi realizado um estudo retrospetivo, sendo incluídos os doentes submetidos a lobectomia e istmectomia ou tiroidectomia total entre 1.01.2017 e 31.12.2019. Excluíram-se os doentes que realizaram concomitantemente paratiroidectomia. Para a análise estatística foi utilizado SPSS Statistics.

Resultados
Foram incluídos no estudo 339 doentes, 70 submetidos a lobectomia e istmectomia e 269 a tiroidectomia total. A alteração pós-operatória mais frequente foi a hipocalcémia transitória (16% dos doentes), seguida pela disfonia (4%). Comparámos também, quanto ao desenvolvimento de complicações, duas amostras com características semelhantes, constituídas por 43 doentes operados por Internos e 43 doentes operados por Assistentes.

Discussão
Não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre a percentagem de complicações após cirurgia da tiróide realizada por Internos ou Assistentes Hospitalares (com valores sobreponíveis aos descritos na literatura para ambos os grupos). Estes resultados apoiam a hipótese de que a formação de Internos no âmbito da cirurgia da tiróide pode ser realizada de uma forma segura, quando supervisionada por cirurgiões experientes, integrados numa Unidade de Cirurgia Endócrina.

Neopasia da mama - recidiva locoregional a longo prazo

Objectivo/Introdução
A maioria das recidivas locoregionais de neoplasia da mama estão descritas nos primeiros 5 anos; no entanto, recidivas tardias também ocorrem, principalmente em alguns subtipos. Este trabalho tem como objectivo a revisão a longo prazo da recidiva locoregional (mama, parede torácica e gânglios ipsilaterais) do cancro da mama.

Material e Métodos
Análise retrospectiva dos doentes operados por diagnóstico primário de carcinoma da mama com intenção curativa, em 2002 e 2003. O outcome primário foi recidiva locoregional.

Resultados
No período de 24 meses foram operados 688 doentes por neoplasia da mama, dos quais incluídos 645 doentes nesta análise, 609 (91,9%) com carcinoma invasivo e 35 (5.3%) in situ. A idade mediana foi 63 (IIQ 52-71) anos. Foram realizadas 278 (45.6%) cirurgias conservadoras e 238 (53%) mastectomias. O tempo de seguimento mediano foi 207 (IIQ 98-216) meses. A taxa global de recidiva locoregional foi 9.2%, com tempo mediano até recidiva de 46 (IIQ 22-86) meses. Não se constatou diferença na taxa de recidiva da cirurgia conservadora vs mastectomia. A sobrevivência livre de doença aos 5 e 10 anos foi de 91.9% e 84.2%. A sobrevivência aos 5 e aos 10 anos foi 90.4% e 69%, respectivamente. Os factores com associação independente a recidiva locoregional foram: gânglios axilares metastáticos, extensão extra-capsular das metástases ganglionares e alto grau histológico (p<0.05). A ausência de receptores de estrogénio associou-se a um aumento da recidiva locoregional até aos 5 anos (p<0.05), sem diferença na recidiva locoregional global. A recidiva locoregional associou-se a uma diminuição da sobrevivência (p<0.05).

Discussão
A taxa de recidiva global nesta série é de 9.2%. Os factores de risco identificados para recidiva locoregional foram gânglios axilares metastáticos, extensão extra-capsular ganglionar e alto grau histológico. Os tumores com receptores de estrogénio negativos têm uma recidiva mais precoce, mas a recidiva a longo prazo é sobreponível para todos os subtipos.

O IMPACTO DO IMPONDERÁVEL NA ABORDAGEM TERAPEUTICA DA NEOPLASIA DA MAMA

Objectivo/Introdução
É preciso apreender o impacto das modificações na abordagem da neoplasia da mama, decorrentes da pandemia COVID19. Pretendemos descrever o manejo desta patologia em2020, período COVID19.

Material e Métodos
Incluíram-se, retrospetivamente, doentes submetidos a cirurgia oncológica mamária em2020 (a partir de13-03-2020). Avaliaram-se registos clínicos focando desvios à prática habitual da Unidade de Mama condicionados pela pandemia.

Resultados
No total103doentes, 98%mulheres, idade média 56,5anos, 68,9% com WHO performance status de 0. 96,1% tinham Carcinoma Invasivo(tipo histológico NST/Lobular:88/9), destes74,7% luminais. Em 32%realizou-se QT-NA. A maioria fez cirurgia conservadora(n=61; simetrização em32). Dos mastectomizados, 42,9% fizeram reconstrução imediata com prótese/expansor e 10foram simetrizadas. A abordagem terapêutica alterou-se em 4,9%dos casos(n=5; 1suspendeu QT-NA após testar COVID19+ e iniciou terapêutica endócrina; 1realizou primeiro terapêutica endócrina dada a espera para cirurgia; 1não foi simetrizada e 2doentes não prosseguiram terapêutica após diagnóstico por receio de contagio COVID19 em instituição de saúde).

Discussão
Este trabalho contribui, com partilha de Real World Data, para avaliação do impacto da COVID19. Sempre que possível adotou-se a prática pré-COVID. Observámos um número residual de doentes com marcha diagnóstica e/ou terapêutica modificada, contudo alerta-se para a perda de seguimento e/ou atraso diagnóstico associado à relutância de doentes em recorrer às instituições de saúde.

Revisão da casuística de um Centro de Referência de Mama no contexto da Pandemia Covid-19

Objectivo/Introdução
A COVID-19 foi declarada pela OMS como pandemia internacional, a 11/março/2020 (1). A 18/março foi declarado estado de emergência em Portugal (2). Várias medidas têm sido adotadas para conter a expansão da doença (1), nomeadamente limitações à atividade cirúrgica na fase inicial da pandemia que implicaram alterações na atividade assistencial. Interrogámo-nos se essas medidas teriam também tido impacto em Centros de referência oncológicos, nomeadamente no tratamento do carcinoma da mama (CM).

Material e Métodos
Procedemos à revisão e comparação casuística dos doentes submetidos a cirurgia mamária na nossa instituição, entre jan/2019 e dez/2020.

Resultados
Em 2019 foram realizados 910 procedimentos cirúrgicos, enquanto que em 2020 foram realizados 803 procedimentos. Ocorreu um decréscimo acentuado no número de cirurgias de março a maio de 2020. Ocorreu um pico de atividade em Jun/2020, em relação ao ano precedente. Em termos de cirurgia oncológica no CM em 2019 foram realizadas 352 mastectomias, 48% com reconstrução e 368 tumorectomias, 65% com mamoplastia. Em comparação, em 2020 realizaram-se 286 mastectomias, 44% com reconstrução e 298 tumorectomias, com 69,8% com mamoplastia. Em 2020, 51 doentes foram inicialmente tratados com Hormonoterapia adjuvante.

Discussão
Verificou-se uma correspondência entre os meses de declaração de estado de emergência de 2020 e o decréscimo de 11,7% no número de cirurgias de março a maio de 2020, em comparação com igual período de 2019 com uma retoma da atividade habitual em junho e inclusive um pico de atividade, explicado também por um esforço para o incremento no número de tempos operatórios para suprimir as necessidades da população. Ocorreu um decréscimo no número efetivo de cirurgias oncológicas em 2020.

Clinical outcome of patients submitted to liver resection in the context of metastatic breast cancer: a study of a tertiary hospital center

Objectivo/Introdução
Breast cancer is the second most common cancer in the world, accounting for 25% of new cancers per year. It is the most frequent malignancy in women, being the fifth cause of death from cancer worldwide. Five to 10% of the patients already present with metastases at diagnosis, and the liver is the site of metastases in half of the cases Liver metastasis (LM) resection, performed after neoadjuvant-intent systemic treatment, has been reported to increase median overall survival in this population.

Material e Métodos
Aim: The aim of this analysis is to assess the outcomes of patients undergoing breast cancer LM surgical resection, including impact on survival, compared to patients where metastasectomy was not performed Methods: Retrospective review of 55 female patients with breast cancer with LMs, diagnosed and treated in a single tertiary university hospital from January 2011 to December 2016.

Resultados
In 32/55 patients (58.2%) multi-organ metastases were identified (the most common sites being bone, lung and lymph nodes). Of the remaining 23 patients, liver was the unique metastatic organ; thirteen patients had diffuse bilobar hepatic metastases. The remaining ten patients were proposed for surgical treatment; three of them had peritoneal carcinomatosis identified during surgery and no hepatic metastasectomy was performed. As a result, only seven (12.7%) patients underwent liver metastasectomy. Overall survival was higher in patients who had LM surgery (65 months [IQR 54-120]), in comparison with those being diagnosed with diffuse bilobar hepatic metastases (17.5 months [IQR10-41]) and with those showing concurrent liver and bone metastases (16.5 months [IQR 6-35]) (p=0.012). In univariable analysis, the latter two groups showed worse overall survival outcome (HR=3.447, 95%CI: 1.218 ? 9.756, p= 0.02 and HR=3.855, 95%CI: 1.475 ? 10.077, p=0.006, respectively) when compared to patients operated on LM

Discussão
In our series, patients submitted to metastasectomy had a median overall survival after diagnosis of LM three times greater than the non-operated patients with isolated LM or concurrent LM and bone metastases (65 vs 17.5 or 16.5 months, respectively).

Linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário (BIA-ALCL) - Revisão da literatura e a realidade em Portugal

Objectivo/Introdução
O linfoma anaplásico de grandes células associado ao implante mamário (BIA-ALCL) é um linfoma T raro CD30 (+) e ALK (-). Até 2020, tinham sido reportados mundialmente, 733 casos de BIA-ALCL e 36 mortes pela Food and Drug Administration (FDA). O objetivo deste trabalho é realizar uma breve revisão da literatura, descrevendo a realidade mais recente do BIA-ALCL em Portugal.

Material e Métodos
Descrição da série de casos publicados na literatura de BIA-ALCL em Portugal em revistas portuguesas ou internacionais, de casos confirmados pelo Infarmed e registados num Centro de Referência de Cancro de Mama até Fevereiro de 2021.

Resultados
A revisão da literatura revelou apenas um caso de BIA-ALCL, o mesmo confirmado pelo Infarmed e ao qual se acrescentam dois novos casos diagnosticados recentemente num centro de Referência de Cancro de Mama. O total dos 3 casos identificados surgiram após cirurgia reconstrutiva por cancro de mama, com implantes texturados. Em duas destas doentes o BIA-ALCL apresentou-se sob forma de seroma tardio (5 e 8 anos pós colocação de prótese Silimed e Allergan, respetivamente), tendo o diagnóstico sido realizado por citologia aspirativa. Estas doentes apresentavam doença confinada à capsula e foram submetidas a capsulectomia total e vigilância, sendo que a última, foi submetida a capsulectomia bilateral (doença bilateral). O outro caso de BIA-ALCL a doença apresentou-se sob a forma de massa tumoral, já com invasão da parede torácica. O estadiamento clínico com tomografia de emissão de positrões (PET) e a ressonância magnética (RM) revelou cT4N2M1, tendo sido submetida a remoção de prótese e quimioterapia com ciclofosfamida, etoposido, vincritina e prednisona (CEOP).

Discussão
A fisiopatologia do BIA-ALCL não está bem esclarecida mas a sua associação com os implantes texturados está bem documentada, havendo um risco relativo superior para os macrotexturados. O BIA-ALCL surge geralmente 8 a 9 anos após a colocação do implante. O seroma tardio (> 1 ano) é a apresentação mais típica (75% dos doentes), associa-se a um curso indolente, a doença confinada à capsula e a um excelente prognóstico após capsulectomia total com sobrevivência global (OS) aos 5 anos de 98.8%. Os casos bilaterais são raros (4.6%) e está indicada a capsulectomia bilateral. Cerca de 10-20% dos casos apresentam-se com massa tumoral e/ou adenopatias, estando associados a um curso da doença mais agressivo que requer terapêutica multimodal. Dado a raridade da doença avançada (?IIB) o tratamento é geralmente extrapolado com base na experiência aplicada ao ALCL sistémico. Este doentes apresentam um pior prognóstico com uma (OS) de 72.5% se invasão para além da cápsula e de 65.6% aos 5 anos na presença adenopatias. A radioterapia está recomendada em doentes com doença residual, margem positiva ou doença irressecável com invasão da parede torácica. A terapêutica sistémica esta indicada em estadios IIB-IV com esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina vincrista e prednisona), CEOP quando a dose máxima de antraciclinas já foi atingida ou em alternativa com brentuximab vedotin. A multidisciplinaridade e o registo nacional prospetivo são fundamentais para a abordagem do BIA-ALCL.

Ambulatorização da Cirurgia do Cancro de Mama - a nova norma? - experiência de um Centro durante a Pandemia de COVID-19

Objectivo/Introdução
A cirurgia de ambulatório é uma alternativa cada vez mais aceite no tratamento do cancro de mama, sendo atribuída à alta precoce benefícios sociopsicológicos e financeiros, sem afetar adversamente as complicações ou resultados cirúrgicos e oncológicos. Assim, torna-se necessário avaliar a viabilidade e eficácia da cirurgia de ambulatório neste contexto.

Material e Métodos
Foi realizada uma revisão de 82 mulheres submetidas a cirurgia eletiva a cancro de mama, entre Abril e Outubro de 2020, em conjuntura pandémica de COVID-19. Estas foram selecionadas para cirurgia de ambulatório de acordo com critérios específicos.

Resultados
Das 82 mulheres operadas, 72 (87,8%) foram submetidas a cirurgia de tumor primário, 4 (4,9%) a cirurgia de recidiva e 5 (6,1%) a cirurgia de alargamento de margens. A maioria (73,2%) foi submetida a cirurgia conservadora. Não foram descritas complicações intra-operatórias. No pós-operatório, foram observadas 40 complicações, mas apenas 3 com necessidade de recorrer ao serviço de urgência e apenas 2 com necessidade de tratamento cirúrgico (2,4%). Pernoita foi necessária em 24,4% dos casos.

Discussão
A cirurgia de ambulatório perfila-se assim como um caminho viável, eficaz e seguro em procedimentos de menor risco, em doentes sem comorbilidades graves, nos quais a probabilidade de eventos perioperatórios graves é mais baixa.

Alargamento sistemático de margens na Cirurgia Conservadora da Mama

Objectivo/Introdução
A cirurgia conservadora é o procedimento ciríºrgico padrão na ausência de contraindicações, no tratamento do cancro da mama, respeitando a vontade da mulher. Segundo o estado da arte, a cirurgia conservadora envolve a remoção completa do tumor com obtenção de margens ciríºrgicas livres. A não obtenção de margens livres de tumor na cirurgia primária levará í  reintervenção ciríºrgica podendo associar-se a pior resultado estético, culminar na mastectomia e atrasar terapêuticas adjuvantes com impacto no prognóstico, na qualidade de vida da doente e nos custos para os cuidados de saíºde.

Material e Métodos
Os autores apresentam um estudo retrospetivo observacional que incluiu doentes submetidos a cirurgia conservadora da mama por neoplasia maligna da mama, na nossa instituição, entre o ano 2015 e 2021. Foi realizada de forma sistemática a aquisição de alargamentos de margens de tumorectomia aquando da cirurgia primária. Míºltiplas variáveis, como caracterí­sticas do doente, do tumor e da peça operatória foram avaliadas.

Resultados
A amostra populacional compreendeu um total de 500 mulheres com media de idades de 56,7 anos e mediana de 57 anos. A maioria das neoplasias correspondem a carcinomas invasivos. Em 20% dos doentes a peça de tumorectomia apresentou atingimento da margem e/ou margem inferior a 2mm em casos de CDIS, sendo que nestes casos o alargamento de margens permitiu a aquisição de margens livres, evitando assim a reintervenção ciríºrgica.

Discussão
A realização sistemática de alargamento de margens de tumorectomia aquando da cirurgia oncológica primária permitiu a aquisição de margens livres, mesmo realizando tumorectomias menos extensas, evitando a necessidade de reintervenção ciríºrgica, com o seu potencial efeito adverso na qualidade de vida do doente, no “timing” de iní­cio de terapêutica adjuvante, e nos custos associados aos cuidados de saíºde.

Correção de hérnia umbilical recidivada por eTEP Rives-Stoppa em mulher em idade fértil

Objectivo/Introdução
As hérnias umbilicais são comuns, podendo atingir os 25%, e apresentam taxas de recorrência superiores (até 30%) quando corrigidas com rafia comparativamente às correções com prótese. No entanto, a abordagem destas hérnias na mulher grávida e em idade fértil ainda está em discussão. Técnicas como o eTEP com colocação de prótese no espaço retro-rectos permite associar as vantagens da cirurgia minimamente invasiva aos benefícios deste plano da parede abdominal.

Material e Métodos
A informação clínica e vídeo foram utilizados com o consenso da doente.

Resultados
Mulher de 33 anos, com desejo de engravidar, apresenta hérnia umbilical sintomática recidivada associada a diástase dos retos abdominais. Tem antecedentes de hábitos tabágicos, asma e apendicectomia de McBurney. A TC confirmou hérnia M3W1 (EHS) e diástase dos retos M2W1 (IEHS). A doente foi submetida a eTEP Rives Stoppa com recurso a prótese biosintética, 10x20cm (Phasix ST®). Teve alta ao 2º dia pós-operatório, sem complicações. Aos 8 meses de seguimento não manifesta recidiva ou morbilidade.

Discussão
A correção de hérnias ventrais em mulheres em idade fértil continua a ser tópico de debate. Questões relativas ao timing, técnica, uso de prótese, características e localização, ainda têm níveis de qualidade de evidência baixos. Próteses de absorção lenta são uma opção recente nestas doentes e o eTEP, para além das vantagens das abordagens minimamente invasivas, permite a correção simultânea da hérnia e diástase, evitando a colocação de próteses intra-peritoneais.

Suprarrenalectomia direita por via retroperitoneal posterior no Síndrome de Conn

Objectivo/Introdução
A suprarrenalectomia por via retroperitoneal posterior é uma técnica minimamente invasiva que permite abordar as glândulas suprarrenais sem violar a cavidade peritoneal. Conhecida desde 1990, foi popularizada pelo Prof. Martin Walz que treinou cirurgiões de todo o Mundo nesta técnica. As principais vantagens desta técnica relacionam-se com um acesso mais direto às glândulas suprarrenais, menor tempo operatório e dor no pós-operatório. No entanto a anatomia menos familiar e a incapacidade de avaliar outra patologia intra-abdominal são algumas das desvantagens. A suspeita de neoplasia é uma contraindicação absoluta, a obesidade, tumores superiores a 8 cm e história prévia de pielonefrite são contraindicações relativas. Os autores apresentam um caso de síndrome de Conn submetido a suprarrenalectomia direita por via retroperitoneal posterior.

Material e Métodos
Apresentação de um caso clínico de síndrome de Conn e vídeo de suprarrenalectomia direita por retroperitoneoscopia posterior.

Resultados
Os autores apresentam um caso de um doente do sexo masculino de 47 anos, com história de hipertensão arterial com três anos de evolução e de controlo progressivamente mais difícil. Realizou tomografia computorizada que revelou nódulo com 20x15 mm na glândula suprarrenal direita. Complementou estudo com RMN que corroborou o diagnóstico de nódulo da suprarrenal direita. Analiticamente o doente apresentava hipocaliémia persistente, aldosterona e ratio aldosterona/ARP elevado com atividade de renina plasmática de 0, concordante com diagnóstico de hiperaldosteronismo primário/Sìndrome de Conn. A cintigrafia do córtex da suprarrenal com 131I-Norcolesterol foi compatível com nódulo funcionante da suprarrenal direita. Foi proposta suprarrenalectomia direta por retroperitoneoscopia por via posterior que decorreu sem complicações. O resultado histológico da peça confirmou a presença de nódulo hiperfuncionante.

Discussão
A suprarrenalectomia por retroperitoneoscopia por via posterior é uma técnica segura e exequível em doentes obesos de forma a permitir um melhor controlo de HTA em doentes com nódulos funcionantes.

Adrenalectomia Retroperitoneoscopica no Si­ndrome de Cushing - particularidades

Objectivo/Introdução
A Si­ndrome de Cushing e caracterizada por obesidade central, orange on toothpick€, que pode trazer dificuldades acrescidas ao ato cirurgico. O objetivo deste vi­deo e identificar as particularidades da adrenalectomia retroperitoneoscopica nesta doenca.

Material e Métodos
Adrenalectomia retroperitoneoscopica num doente com Si­ndrome de Cushing a  direita com 4,7 cm.

Resultados
A grande quantidade de gordura impede a identificacao do polo superior do rim, ponto chave para realizar a adrenalectomia retroperitoneoscopica. Tambem a identificacao da VCI pode ser dificultada.

Discussão
E‰ evidente a dificuldade em identificar as poucas referencias anatomicas devido a  quantidade de gordura que caracteriza a Si­ndrome de Cushing. Para o sucesso do tratamento e importante ter uma boa nocao da anatomia da regiao, e manter uma dissecao lateral para medial. Cautela acrescida deve existir na identificacao da VCI.

Adrenalectomia retroperitoneoscopica posterior na abordagem dos nódulos adrenais - primeiro estranha-se, depois entranha-se

Objectivo/Introdução
A adrenaletomia retroperitoneoscópica posterior (ARP), popularizada por Martin Walz, é considerada atualmente uma das técnicas de eleição para a abordagem de nódulos adrenais benignos (funcionantes ou não) até 6-8cm, oferecendo vantagens comparativamente à abordagem laparoscópica transabdominal.

Material e Métodos
Homem de 62 anos com hipertensão arterial (HTA) de difícil controlo, hipocaliémia e doença renal crónica por nefroangioesclerose, diagnosticado com nódulo adrenal esquerdo de 11 mm, cujo estudo funcional confirmou tratar-se de um Síndrome de Conn. Pré-operatoriamente medicado com espironolactona e outros seis anti-hipertensores.

Resultados
Submetido a adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior esquerda, sem intercorrências. Suspensa espironolactona após a cirurgia, mantendo necessidade de anti-hipertensores. Estudo anatomopatológico confirmou adenoma benigno.

Discussão
A via retroperitoneal posterior tem vantagens sobre a via transabdominal. O acesso direto ao retroperitoneu reduz significativamente o risco de lesão visceral intra-abdominal, ao mesmo tempo que oferece tratamento eficaz, com menor tempo operatório, rápida recuperação e mínima dor no pós-operatório. Em 2020 foi demonstrado pelos autores que a ARP tem uma curva de aprendizagem pequena. Por tudo isto, achamos que esta técnica deverá ser usada com mais frequência.

Técnica de SCOLA na reparação de hérnia ventral com diástase do reto abdominal

Objectivo/Introdução
A diástase dos músculos Retos Abdominais é frequente e pode estar muitas vezes associada a hérnias ventrais. É essencial ter em consideração, aquando da reparação das hérnias, a presença concomitante desta condição, uma vez que, caso não seja adequadamente abordada, aumentará o risco de recorrência da patologia herniária.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 43 anos, saudável, enviada à Consulta Externa de Cirurgia Geral por hérnias da linha média que lhe provocavam dor. Ao Exame Objetivo sinais de abdominoplastia com transposição do umbigo, hérnias da linha média palpáveis. Ecografia Abdominal a documentar diástase dos retos abdominais com 36mm; presença de três hérnias da linha média supra-umbilical com 23mm, 7mm e 15mm de diâmetro. Proposta para correção cirúrgica das referidas hérnias.

Resultados
Submetida a cura cirúrgica de hérnias ventrais pela técnica de SCOLA. No intra-operatório constatados três defeitos herniários, separados por finas pontes de aponevrose; tendo-se optado pela sua união, com a criação de um defeito único com cerca de 6cm. Efetuada plicatura dos Retos com encerramento simultâneo dos defeitos aponevróticos. Colocada prótese sintética, em posição onlay, fixa à aponevrose com pontos separados. Alta ao 5º dia pós-operatório, sem intercorrências.

Discussão
A técnica SCOLA é uma alternativa muito segura e eficaz para na correção de hérnias ventrais em doentes com diástase dos retos abdominais.

TAPP: uma opção no tratamento da hérnia epigástrica

Objectivo/Introdução
A cirurgia da parede abdominal é dos procedimentos mais comuns na Cirurgia Geral. Tal como noutras áreas, a via preferencial de abordagem é cada vez mais a minimamente invasiva. Objetivo: Apresentação sobre a forma de vídeo de uma abordagem minimamente invasiva (TAPP - transabdominal preperitoneal) no tratamento da hérnia epigástrica.

Material e Métodos
Doente de 65 anos, sexo feminino, sem antecedentes cirúrgicos, que se apresenta com hérnia primária da parede abdominal sintomática. Apresentava ao exame físico hérnia epigástrica redutível, com colo de 24 mm em ecografia, com volumoso saco herniário.

Resultados
Submetida a correção laparoscópica de hérnia epigástrica com recurso à técnica TAPP - colocação de prótese macroporosa de polipropileno em posição pré-peritoneal. O procedimento e período pós-operatório decorreram sem intercorrências.

Discussão
O uso de laparoscopia nestes doentes permite diminuir a intercorrência do local cirúrgico e uma rápida recuperação à vida ativa. Nos doentes com exames ecográficos operador dependente permite, ainda, um mapeamento e caracterização da restante parede abdominal para definir a melhor estratégia cirúrgica. O uso do plano pré-peritoneal tem as vantagens de evitar o contacto com as ansas e diminuir os custos com as próteses.

HEMITIROIDECTOMIA E PARATIROIDECTOMIA ENDOSCÓPICA TRANSAXILAR

Objectivo/Introdução
A abordagem endoscópica transaxilar é cada vez mais uma opção válida e disponível na cirurgia tiroideia e paratiroideia. A procura desta técnica minimamente invasiva pelos doentes, sejam mulheres ou homens, é crescente.

Material e Métodos
Vídeo de abordagem simultânea de BMN e HPP, por via endoscópica transaxilar, com monitorização do NLR, exame extemporâneo e doseamento de iPTH. Homem de 59 anos, hipertenso e diabético, referenciado à consulta de cirurgia geral por HPP (PTH 188pg/ml, Cálcio corrigido 11mg/dl, ecografia: imagem compatÍvel com paratiroide aumentada à esquerda, cintigrafia Tc99-Sestamibi: hiperfixação compatível com a ecografia) e múltiplos nódulos no lobo tiroideu esquerdo, o maior com 26mm, benigno.

Resultados
Procedeu-se a hemitiroidectomia esquerda e paratiroidectomia ipsilateral endoscópica transaxilar. A cirurgia decorreu sem complicações e o doente teve alta assintomático em 24h. O exame extemporâneo revelou tecido paratiroideu e o histológico definitivo adenoma da paratiroide e hiperplasia nodular coloide. Os valores de iPTH definiram a cura cirúrgica (iPTH0 340, iPTH10 23).

Discussão
A abordagem cervical endoscópica transaxilar é segura e eficaz no tratamento simultâneo da patologia tiroideia e paratiroideia. Este é um caso clínico que mostra uma associação pouco frequente de doença cirúrgica tiroideia e paratiroideia.

TIROIDECTOMIA TRANSAXILAR: ABORDAGEM TRANS-ECM

Objectivo/Introdução
A tiroidectomia transaxilar é um procedimento cirúrgico exigente, que requer uma longa curva de aprendizagem, pelos seus desafios técnicos, e uma equipa treinada e experiente em cirurgia endoscópica.

Material e Métodos
Vídeo de tiroidectomia transaxilar com variante técnica ? a abordagem através das 2 porções do esternocleidomastoideu (ECM).

Resultados
Demonstração de uma alteração à técnica de tiroidectomia endoscópica transaxilar (abordagem habitual supra-medial ao ECM) que surgiu da necessidade de melhor visualização do nervo laríngeo recorrente (NLR) e da região postero-medial da tiroide, num grupo de trabalho altamente experiente, com mais de 150 abordagens transaxilares realizadas e bem sucedidas. O procedimento cirúrgico foi realizado por esse gap, permitindo uma melhor identificação das estruturas e consequente aumento da sua segurança.

Discussão
Com o ganho de experiência da equipa cirúrgica, face a determinado procedimento, e aproveitando a variabilidade anatómica de cada doente, pode haver necessidade de ?ajustes? à técnica descrita, no sentido do aperfeiçoamento da cirurgia e do aumento da sua segurança.

ISTMECTOMIA POR ABORDAGEM ENDOSCÓPICA TRANSORAL VIDEOASSISTIDA

Objectivo/Introdução
Na patologia cirúrgica tiroideia, o melhor tratamento para a doença exclusivamente ístmica sempre foi alvo de controvérsia, principalmente quando se trata de doença maligna. Na realidade, a resseção alargada a um dos lobos, na ausência de patologia associada, é um sobretratamento que carece de racional que o justifique. Assim, em doentes selecionados, a istmectomia poderá ser um procedimento adequado e curativo, associado a menor morbilidade.

Material e Métodos
Vídeo de abordagem endoscópica transoral, de tumor folicular em tiroide com nódulo istmico único. Homem de 42 anos, fumador 20UMA, sem antecedentes, referenciado à consulta de Cirurgia Geral por nódulo ístmico único, de cerca de 3cm de maiores dimensões, cuja 1ª CBA revelou FLUS e a 2ª Tumor Folicular.

Resultados
Procedeu-se a istmectomia endoscópica transoral videoassistida. A cirurgia decorreu sem complicações e o doente teve alta assintomático em 24h. O exame histológico definitivo revelou tratar-se de adenoma folicular.

Discussão
Mais uma vez se demonstra a aplicabilidade da cirurgia minimamente invasiva cervical, permitindo uma visão priveligiada sobre toda a tiroide e uma abordagem facilitada do istmo tiroideu, revelando-se uma técnica segura e eficaz no tratamento desta patologia.

The Impact of Neoadjuvant Treatment on Survival in Patients Undergoing Pancreatoduodenectomy with Concomitant Portomesenteric Venous Resection: An International Multicenter Analysis

Objectivo/Introdução
Limited size studies suggest that NAT improves R0 rates and overall survival compared to upfront surgery in BR-PDAC patients. The aim of this study was to evaluate whether neoadjuvant therapy (NAT) critically influenced microscopically complete resection (R0) rates and long-term outcomes for patients with borderline resectable pancreatic adenocarcinoma (BR-PDAC) who underwent pancreatoduodenectomy (PD) with portomesenteric vein resection (PVR) from a large cohort managed in high-volume centers.

Material e Métodos
This multicenter study analyzed consecutive patients with BR-PDAC who underwent PD with PVR in 23 high-volume centers from 2009 to 2018.

Resultados
Data from a total of 1192 consecutive patients with PD and PVR were collected and analyzed. The median age was 68 (IQR 60-73) years and 48% were females. Some 186 (15.6%) and 131 (10.9%) patients received neoadjuvant chemotherapy (NAC) alone and neoadjuvant chemoradiotherapy (NACRT), respectively. The R0/R1/R2 rates were 58%, 39%, and 3% in patients who received NAT compared to 46%, 51%, and 4% in patients who did not, respectively (p = 0.001). The 1-, 3-, and 5-year OS in patients that received NAT was 79, 41, and 29%, while for those that did not it was 73, 29, and 18%, respectively (p<0.001). Multivariable analysis showed no administration of chemoradiotherapy, high tumor grade, R1/R2 resection, no adjuvant chemotherapy, occurrence of postoperative complications within 90 days >grade 2 and preoperative diabetes mellitus were negative independent predictive factors for overall survival.

Discussão
Patients with borderline venous resectable cancer of the pancreatic head should routinely be considered for NAT.

Timing da colecistectomia pós-CPRE: um preditor da taxa de conversão? Um estudo retrospectivo.

Objectivo/Introdução
A coledocolitíase e colangite são complicações da colelitíase que poderão ser alvo de instrumentação da via biliar por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seguida de colecistectomia. O momento ideal para realização da cirurgia tem sido alvo de debate, devido à associação de fibrose do pedículo cístico a uma maior taxa de complicações.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo observacional de doentes submetidos a CPRE por coledocolitíase/colangite entre 2016 e 2020 e posterior colecistectomia. Estes foram divididos em 3 grupos em função do tempo decorrido entre a CPRE e a cirurgia: grupo A entre 72 horas e 2 semanas; grupo B de 2 a 6 semanas; grupo C >6 semanas.

Resultados
Do total de 95 doentes com uma idade média de 63 anos e rácio mulheres:homens 1:1.1, 26 pertenciam ao grupo A (27%), 15 ao grupo B (16%) e 54 ao grupo C (57%). A taxa de conversão nos grupos A, B e C foi 23%, 7% e 19%, respectivamente, com um tempo de cirurgia de 106, 136 e 105 minutos. Relativamente à lesão da via biliar, ocorreu em 4%, 0% e 2% dos grupos A, B e C. Do total das cirurgias de cada grupo, 8% do grupo A, 40% do grupo B e 7% do grupo C foram realizadas em contexto urgente. A taxa de complicações pós-operatórias foi 23%, 0% e 7% nos grupos A, B e C. A dificuldade na canulação da via biliar ou colocação de prótese durante a CPRE não condicionou uma alteração significativa dos outcomes analisados.

Discussão
Na nossa série, os doentes operados no período inferior a 2 semanas apresentaram resultados mais desfavoráveis, nomeadamente no que concerne ao risco de lesão da via biliar, taxa de conversão e complicações pós-operatórias.

A sarcopenia como fator de risco de morbimortalidade nos doentes submetidos a resseção de metástases hepáticas colorretais

Objectivo/Introdução
O impacto da sarcopenia nos outcomes após cirurgia de ressecção de metástases hepáticas colorretais (MHCR) ainda não está totalmente esclarecido. Este estudo pretende avaliar a associação entre a sarcopenia e o risco morbimortalidade, na ressecção hepática de MHCR.

Material e Métodos
A Sarcopenia foi avaliada em 46 doentes submetidos a ressecção hepática de MHCR, entre janeiro de 2003 e maio de 2016, medindo o índice muscular esquelético na tomografia computadorizada pré-operatória (TC), no nível L3. As variáveis categóricas foram analisadas pelo Teste Qui-Quadrado ou Teste Exato de Fisher e, as variáveis contínuas, pelo T-test e Teste Mann-Whitney. A sobrevida global (SG) e a sobrevida livre de doença (SLD) foram analisadas pelo método Kaplan-Meier e pela regressão de Cox multivariada.

Resultados
A presença de sarcopenia não influenciou a presença (p=0,486), nem a severidade das complicações pós-operatórias (p>0,990). Pacientes com sarcopenia apresentaram tendência para terem internamentos mais longos, embora de forma não significativa. A sarcopenia não foi significativamente associada a menor SLD (p = 0,872) ou SG (p = 0,813). Na análise multivariada, apenas o estadio IV foi independentemente associado ao aumento do risco de recidiva. O tamanho da maior metástase, igual ou superior a 5 cm, e a recidiva foram fatores independentes associados a menor SG.

Discussão
A sarcopenia não demonstrou ter impacto no risco de morbimortalidade após ressecção hepática de MHCR.

Tratamento cirúrgico de metástases hepáticas de carcinoma colorretal - A nossa experiência dos últimos 30 anos -

Objectivo/Introdução
O carcinoma colorretal (CCR) é a terceira neoplasia mais comum e a segunda causa de morte por cancro em Portugal. As metástases hepáticas CCR ( MHCCR)é um evento comum, com uma incidência que pode atingir os 50%. Apresentamos os resultados do tratamento cirúrgico de MHCCR no nosso Serviço.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo de 676 doentes submetidos a tratamento cirúrgico por MHCCR entre 1990 e 2020, 64,74% género masculino, 66,25% com idade> 60 anos, 42,81% com CCR localizado ao cólon esquerdo e 20,68% cólon direito. Destes, 54,17% tinham metastização síncrona, 75,29% apresentavam até 3 lesões, de localização bilobar em 41,44% e cujo tamanho do maior nódulo era >30 mm em 58,65% casos. 56,66% doentes foram submetidos a QT de indução com FOLFOX ou FOLFIRI, num total de até 12 ciclos em 87,34% dos casos. Foi realizada hepatectomia major em 4,5%, 15,61% foram submetidos a nova re-hepatectomia e 9 doentes foram submetidos a 3 intervenções cirúrgicas.

Resultados
Morbilidade de 21,12% e a mortalidade aos 90 dias de 4,48%. A sobrevida global (OS) aos 2, 5 e 10 anos foi de 72%, 33% e 24% respetivamente. Identificou-se benefício na OS estatisticamente significativo nos doentes com máximo de 3 lesões (p<0,014); tamanho da maior lesão < 50mm (p<0,02); localização unilobar (p<0,001); realização de QT pre-operatória nos doentes com até 3 lesões cuja maior era >50mm (p=0,012).

Discussão
Os nossos resultados são semelhantes aos dados reportados na Livermetsurvey contudo novos estudos deverão ser realizados de forma a identificarmos outros factores que nos ajudem a selecionar os doentes com melhor sobrevida após tratamento multidisciplinar.

Experiência de um Serviço durante 30 anos no tratamento de tumores hepáticos com rutura espontânea e Proposta de um Algoritmo de Tratamento

Objectivo/Introdução
A rutura espontânea de tumores hepáticos (RETH) é uma condição rara, potencialmente fatal. O algoritmo de decisão depende do estado hemodinâmico do doente, dos recursos disponíveis e da função hepática. Os autores apresentam a experiência do seu Serviço, e propõem um Algoritmo de Tratamento para a RETH.

Material e Métodos
Dezoito doentes submetidos a tratamento cirúrgico por RETH (1988?2020). Critérios de inclusão: rotura espontânea de tumor hepático e evidência de hemorragia intra-peritoneal. Catorze do sexo masculino. Idade média: 62,6 anos (35-86). Dimensão média: 6,72 cm (3?17). CHC em doze doentes (67%). Média de 7U de GV transfundidas (0-25). Morbilidade pós-operatória de acordo com Dindo-Clavien. SPSS v23.0 (p<0,05).

Resultados
Seis doentes (33%) operados de imediato. Cinco doentes (28%) submetidos a RH urgente (>2h <24h) e sete (39%) a RH diferida (>24h). RH em 17 doentes (94%). Oito doentes (44%) submetidos a TAE antes da RH. Mortalidade e morbilidade de 17% (três doentes). Unidades transfundidas associadas a risco aumentado de complicações (p=0,009).

Discussão
Seis doentes (33%) operados de imediato. Cinco doentes (28%) submetidos a RH urgente (>2h <24h) e sete (39%) a RH diferida (>24h). RH em 17 doentes (94%). Oito doentes (44%) submetidos a TAE antes da RH. Mortalidade e morbilidade de 17% (três doentes). Unidades transfundidas associadas a risco aumentado de complicações (p=0,009).

Carcinoma da vesícula biliar: sobrevivência e fatores de prognóstico

Objectivo/Introdução
O carcinoma da vesícula biliar (CVB) é uma neoplasia rara com mau prognóstico. Este estudo visa identificar fatores clinicopatológicos com influência no prognóstico de doentes com CVB submetidos a cirurgia.

Material e Métodos
41 doentes (2008-2019): 63.4% mulheres, 68.3% com colelitíase e 85.4% com adenocarcinomas. 39% submetidos apenas a colecistectomia e 61% também a resseção hepática. Estudo estatístico realizado com SPSS. O estudo teve aprovação pela Comissão de Ética local.

Resultados
Após uma mediana de follow-up de 20.5meses (IQR8.8-53.8), a sobrevivência global (SG) mediana foi 23 meses; aos 3 e 5 anos de 43.2% e 39.6%, respetivamente. 6 doentes(14.6%) eram HER2+, sem influência na SG (18vs20meses,p=0.649) nem associação com o estádio tumoral (p=0.35); todos tinham estabilidade de microssatélites. Análise univariada revelou fatores associados a pior SG: colecistite aguda (HR2.59,p=0.028), icterícia (HR3.18,p=0.007), AC (HR3.32,p=0.022), estádio?III (HR10.35,p=0.002), N+ (HR6.55,p<0.001), ILV (HR8.96,p<0.001), invasão hepática (HR6.86,p<0.001), invasão da via biliar (HR3.50,p=0.033), resseção?R1 (HR11.79,p<0.001), CA 19.9?500U/mL (HR2.5,p=0.039), CEA?5ng/mL (HR2.99,p=0.032); resseção hepática associou-se a melhor SG (HR0.24,p<0.001). Análise multivariada confirmou fatores independentes de pior SG: estádio?III (HR8.58,p=0.007), resseção hepática (HR0.288,p=0.034) e IVL (HR4.06,p=0.045).

Discussão
Doentes com CVB e pior prognóstico podem ser identificados. A expressão do HER2 poderá representar uma oportunidade terapêutica em doentes irressecáveis.

Neoplasias neuroendócrinas do pâncreas: Experiência de um centro

Objectivo/Introdução
As neoplasias neuroendócrinas (NNEs) do pâncreas, apesar de raras, têm aumentado de incidência nos últimos anos. Estão divididas em funcionantes e não funcionantes, e a cirurgia é o único tratamento curativo. Pretende-se descrever a abordagem das NNEs do pâncreas na nossa instituição, apresentando os resultados obtidos dos doentes operados nos últimos 15 anos.

Material e Métodos
Foram analisados, retrospetivamente, entre 1 de janeiro de 2006 e 31 de dezembro de 2020, todos os casos de tumores neuroendócrinos do pâncreas submetidos a cirurgia na nossa instituição.

Resultados
No período estudado, realizaram-se 32 cirurgias em 31 doentes, 20 (64.5%) do sexo feminino e 11 (35.5%) do sexo masculino. A média de idades foi de 56.8 anos (19-86 anos). 16 (51.6%) eram não funcionantes e 15 (48.4%) funcionantes (14 insulinomas e 1 glucagonoma). Quanto à localização, 8 (25.8%) tumores localizavam-se na cabeça/processo uncinado, tendo sido realizada enucleação em 6 destes e duodenopancreatectomia cefálica nos outros 2. Os tumores apresentaram-se no corpo/cauda em 23 (74.2%) doentes, 4 realizaram enucleação, 9 realizaram pancreatectomia distal e esplenectomia, 8 realizaram pancreatectomia distal e 2 realizaram pancreatectomia central. A cirurgia laparoscópica foi realizada em 10 doentes (31%), 2 das quais foram convertidas por indefinição anatómica. A duração média de internamento pós-operatório foi de 14.6 dias. As complicações pós-operatórias ocorreram em 9 doentes (29%): 3 coleções intra-abdominais com necessidade de drenagem percutânea, 3 fístulas pancreáticas com colocação de prótese no ducto de Wirsung, 3 insuficiências respiratórias globais e 1 hematoma retroperitoneal e hemoperitoneu com necessidade de reintervenção cirúrgica. Houve 1 caso de recidiva de insulinoma submetido previamente a enucleação e tratado posteriormente com pancreatectomia distal e esplenectomia.

Discussão
Nos últimos anos, houve um alargamento significativo dos conhecimentos na área das NNEs do pâncreas. Devido à sua heterogeneidade e complexidade, a multidisciplinaridade é crucial. A abordagem minimamente invasiva tem desempenhado um papel cada vez mais preponderante, quer na abordagem cirúrgica, quer no tratamento das complicações.

Estado Nutricional e Incidência de Complicações no Doente Oncológico Hepatobiliopancreático

Objectivo/Introdução
A desnutrição é um problema comum em doentes submetidos a cirurgia gastro-intestinal, atrasando o regresso à vida normal e aumentando o risco de complicações. O risco metabólico associado à desnutrição pode ser avaliado utilizando o Nutritional Risk Score (NRS 2002).

Material e Métodos
Foram analisados os doentes submetidos a cirurgia por patologia oncológica hepatobiliopancreática entre Junho e Dezembro/2019, tendo sido incluídos 98 doentes.

Resultados
As complicações pós-cirúrgicas foram agrupadas de acordo com a classificação de Clavien-Dindo (CD) e os doentes foram subdivididos em três grupos: sem complicações ? 58 doentes; com complicações ligeiras (CD 1-2) - 26; com complicações graves (CD 3-5) - 14. Foram ainda categorizados em doentes de baixo risco (score 1-3), risco médio (4) e alto risco nutricional (5-6). A maioria dos doentes (60) apresentava baixo risco nutricional, 16 risco médio e 22 alto risco. 78.9% dos doentes que apresentavam um risco nutricional alto tinham 65 ou mais anos, o que representou uma associação significativa (p=0.017). Numa análise multivariável encontrámos ainda uma relação entre alto risco nutricional e a incidência de complicações graves (p=0.042) e de morte isoladamente (p=0.020).

Discussão
A associação entre alto risco nutricional e complicações graves reforça a importância da optimização nutricional pré-operatória na melhoria de outcomes em doentes cirúrgicos, em especial nesta população.

ALPPS no Tratamento de metástases hepáticas. Avaliação de outcomes e identificação de fatores de risco de morbimortalidade e de sobrevida.

Objectivo/Introdução
Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) é uma estratégia terapêutica que permitiu expandir os limites da ressecabilidade oncológica de doentes com metástases hepáticas de cancro coloretal (MHCCR)Estudo dos resultados dos resultados do ALPPS no tratamento de MHCCR no nosso serviço identificado factores de prognóstico de morbimortalidade e de sobrevida.

Material e Métodos
676 dentes submetidos a tratamento ciríºrgico de MHCCR. Destes 21 doentes com 61,8±10,8 (37-78) anos, 76,2 % género masculino, com 12,05±6,34 (5-30) nódulos hepáticos, cujo maior media 42,3±17,5(18-75) mm. 71,4% dos doentes foram submetidos a QT de indução com FOLFIRI e 61,9% com Cetuximab associado, média de 10,9 ± 5,6 (4-24) ciclos. Em termos de rácio de crescimento cinético, 3,7% ± 3,3 /dia (0,1-10) em média. No primeiro tempo da intervenção ciríºrgica(T1), 7 (6-8,5) semanas após termino de QT, foram ressecados 6±4 (1-18) nódulos, com laqueação da artéria esplénica em 19% dos casos e manobra de Pringle num total de 33 ± 26 (0-94) minutos. O segundo tempo da intervenção(T2) decorreu 14 (7,5-21) dias depois.

Resultados
Mortalidade de 9,6% (Mortalidade em T1 de 4,8% e T2 de 4,8%). Morbilidade global de 47,6% (em T1 de 4,8% e em T2 de 42,9%) sendo que 28,6% se traduziu em morbilidade major (MbM). A analises multivariada revelou risco acrescido de MbM com significí¢ncia estatí­stica para doentes com mais de 10 lesões, tamanho do maior nódulo>38mm, intervalo entre T1-T2> 14 dias e resseção de mais de 4 lesões em T1. A sobrevida global(OS) e sobrevida livre de doença(SLD) média foi de 25,9± 4,2 (17,6- 34,1), 17,64 ±3,95 (9,9-25,4) meses, respetivamente. A idade >56 anos e nódulo >38mm foram identificados como fatores de mau prognóstico para a OS ao primeiro e segundo ano. Mais de 10 ciclos de QT pre-operatoria foi igualmente apontada como fator de mau prognostico para a OS aos 2 A. Com exceção da idade aquando da cirurgia, não se identificaram fatores preditores da SLD.

Discussão
Os nossos resultados são semelhantes aos valores de referência recentemente estabelecidos será, contudo importante, continuar a consolidar a experiencia obtida, adequando os parí¢metros de seleção dos doentes que mais beneficiarão deste procedimento.

Rutura atraumática do baço: a propósito de 2 casos clí­nicos

Objectivo/Introdução
A rutura atraumática de baço é uma entidade rara, com múltiplas etiologias, e que acarreta morbilidade e mortalidade importante, sendo o seu diagnóstico por vezes atrasado pela ausência de história clínica orientadora. De seguida são relatados 2 casos clínicos com abordagens terapêuticas diferentes.

Material e Métodos
Doente sexo masculino 72 anos com dor epigástrica com irradiação ao ombro esquerdo com 12h de evolução. Analiticamente, Hb de 10 g/dL, elevação de PCR e LRA com creatinina de 2.25 mg/dL. Ecograficamente demonstrava alteração estrutural do baço e líquido intra-abdominal. TC revela rotura esplénica com hemorragia ativa e hemoperitoneu, calcificações pancreáticas e suspeita de adenocarcinoma ductal da cauda. Por agravamento do quadro clínico, foi realizada laparotomia exploradora e esplenectomia. O pós-operatório complicou com choque refratário e disfunção multiorgânica devido a TEP, com óbito ao 5º dia. O segundo caso, trata-se de homem 60 anos com dor abdominal e vómitos com 24h de evolução. Como antecedentes pessoais destaca-se pancreatite crónica. Ao exame objetivo, encontrava-se hemodinâmicamente estável, abdómen doloroso à palpação no hipocôndrio esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal. Analiticamente, queda de Hb de 13,3 g/dL para 11,8 g/dL. TC mostrou hematoma subcapsular esplénico com foco de hemorragia, hemoperitoneu ligeiro e sinais de pancreatite crónica. Optou-se por tratamento conservador em UCI. Evolução clínica, analítica e imagiológica favorável, com alta ao 7º dia. Nenhum dos doentes apresentava história de trauma.

Discussão
A rotura atraumática de baço, é uma complicação rara da pancreatite crónica. A sua abordagem deverá ter em conta a estabilidade clínica do doente, sendo esta um fator prognóstico de mortalidade.

Exclusão de Devine modificada por via laparoscópica

Objectivo/Introdução
Apesar dos avanços no diagnóstico do cancro gástrico uma elevada percentagem de doentes é diagnosticada em estadios avançados da doença e não é suscetível de tratamento curativo. O tratamento paliativo deve promover o alívio sintomático, sem acrescento de mobilidade, permitindo a melhoria da qualidade de vida e, se possível, o aumento da sobrevivência. Nos últimos anos a cirurgia minimamente invasiva tem-se tornado a abordagem standard para a maioria dos procedimentos cirúrgicos oncológicos incluindo procedimentos paliativos. Neste vídeo é apresentada uma exclusão de Devine modificada por via laparoscópica num doente com cancro gástrico irressecável.

Material e Métodos
Gravação de um procedimento cirúrgico envolvendo uma exclusão de Devine modificada por via laparoscópica. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia e estruturas anatómicas.

Resultados
Vídeo.

Discussão
A exclusão de Devine modificada é um procedimento passível de ser realizado por via laparoscópica.

Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 por via laparoscópica com anastomose intracorpórea

Objectivo/Introdução
Ao longo dos últimos anos a cirurgia minimamente invasiva tornou-se a abordagem standard para a maioria das cirurgias oncológicas sendo que cada vez mais dados demonstram a sua segurança, viabilidade e equivalência em termos de outcomes oncológicos mesmo para os estadios mais avançados. O uso da laparoscopia pode diminuir o tempo de internamento e o consumo de analgésicos no pós-operatório e ainda possibilita uma perspectiva muito detalhada da anatomia local. Neste vídeo apresentamos uma gastrectomia subtotal por via laparoscópica com linfadenectomia D2 e anastomose intracorpórea. São descritos os principais passos desta cirurgia e referenciadas as principais estruturas anatómicas.

Material e Métodos
Gravação de um procedimento cirúrgico envolvendo uma gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 por via laparoscópica. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia e estruturas anatómicas.

Resultados
Vídeo.

Discussão
A gastrectomia subtotal e correspondente linfadenectomia D2 com anastomose intracorpórea é um procedimento passí­vel de ser realizado por via laparoscópica.

Gastrectomia total com linfadenectomia D2 por via laparoscópica

Objectivo/Introdução
Na última década assistiu-se à disseminação global do uso da gastrectomia laparoscópica à medida que cada vez mais dados suportam o seu benefício. Neste vídeo é apresentada uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 por via laparoscópica por um adenocarcinoma do corpo gástrico. São descritos os principais passos desta cirurgia e referenciadas as principais estruturas anatómicas.

Material e Métodos
Gravação de um procedimento cirúrgico envolvendo uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 por via laparoscópica. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia e estruturas anatómicas.

Resultados
Vídeo.

Discussão
A gastrectomia total e correspondente linfadenectomia D2 é um procedimento passível de ser realizado por via laparoscópica.

Lipoma Gástrico Gigante

Objectivo/Introdução
Os lipomas gástricos são raros (<1% de todos os tumores gástricos). Os lipomas gástricos gigantes (?4 cm) são ainda mais raros, existindo, desde 1980, apenas 32 casos descritos, destes, apenas 6 com ?10cm. São mais comuns no antro gástrico. A manifestação inicial destes tumores pode incluir obstrução, ulceração ou hemorragia digestiva.

Material e Métodos
Caso clínico de uma mulher, 59 anos, com antecedentes de carcinoma papilar da tiróide com metástases cervicais, com diagnóstico de neoplasia intragástrica na pequena curvatura, em tomografia computadorizada (TC) de follow-up. Foi realizado estudo complementar com endoscopia digestiva alta (EDA) e ecoendoscopia e a doente proposta para resseção cirúrgica.

Resultados
Doente submetida a cirurgia laparoscópica de enucleação extramucosa de lipoma gástrico com 8,5 cm de maior diâmetro, com resseção em bloco da mucosa aderente. Período pós-operatório sem intercorrências, com alta ao 5ºdia. O exame anátomo-patológico revelou tratar-se de um tumor lipomatoso bem diferenciado, negativo para o gene MDM2.

Discussão
Um lipoma gástrico deve ser caracterizado através de TC e EDA. Os diagnósticos diferenciais incluem lesões benignas como angiolipomas ou fibrolipomas, ou malignas. Perante presença de úlcera ou septos fibrovasculares, o estudo citogenético é importante para excluir lipossarcoma. Biópsias endoscópicas geralmente não são diagnósticas devido à localização submucosa da massa. A resseção do lipoma e respetiva cápsula fibrosa pode ser exequível, com eventual necessidade de gastrectomia subtotal no caso de lipomas de maiores dimensões. A recorrência local é <5%, ocorrendo sobretudo se excisão incompleta da cápsula fibrosa. A cirurgia é, portanto, uma opção de tratamento válida e segura.

Bypass gástrico em doente com situs inversus total

Objectivo/Introdução
Situs inversus totalis (SIT) é uma doença autossómica recessiva rara que atinge cerca de 0.0005%-0.02% da população, encontrada algumas vezes pelos Cirurgiões ao longo da sua prática. Consiste na transposição completa dos órgãos intra-abdominais (imagem em espelho) e dextrocardia. A maioria destes doentes não têm sintomas ao longo da vida.

Discussão
O bypass gástrico laparoscópico é o procedimento mais eficaz no tratamento da obesidade mórbida sendo o gold standard da Cirurgia Bariátrica. Reportamos um caso de Bypass Gástrico Laparoscópico realizado com sucesso num doente com SIT. Trata-se de um homem de 45 anos com obesidade mórbida, refratária a medidas dietéticas e exercí­cio fí­sico, IMC de 39.5Kg/m2, com antecedentes de dislipidemia, sí­ndrome depressivo e sí­ndrome de apneia obstrutiva do sono, medicado com estatina, ansiolí­ticos e antidepressivos. Tinha diagnóstico prévio de SIT documentado em TAC abdominopélvica e raio x do tórax; sem sí­ndrome de Kartagener associado. Após estudo pré-operatório e análise em equipa multidisciplinar foi considerado candidato a intervenção ciríºrgica, tendo sido submetido a bypass gástrico laparoscópico, sem intercorrências, sem necessidade de alterações significativas na técnica ciríºrgica, tendo tido alta ao 2º dia pós-operatório. Portanto, em doentes com obesidade mórbida e SIT candidatos a Bypass gástrico laparoscópico, a cirurgia pode ser realizada com segurança, necessitando, no entanto de particular atenção para que não ocorra inversão das ansa

SADI-S com laqueação da artéria gástrica direita, porque não?

Objectivo/Introdução
A obesidade é uma doença crónica cuja prevalência se encontra em crescimento em adultos, adolescentes e crianças e é hoje considerada uma epidemia global. É definida por um índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2 e está associada a um aumento da morbilidade e mortalidade. Para os doentes adultos em fase grave desta doença, maioritariamente descrita como um IMC > 40 kg/m2 ou doentes com IMC > 35 kg/m2 com outras comorbilidades graves, deve ser considerado um tratamento agressivo, incluindo cirurgia bariátrica com intervenção comportamental multidisciplinar e terapia farmacológica.

Material e Métodos
O bypass duodenoileal de anastomose única com gastrectomia vertical (SADI-S) é uma técnica cirúrgica que melhora a perda de peso através de métodos restritivos e metabólicos. Este método combina uma gastrectomia vertical com a secção duodenal na sua primeira porção, após o canal pilórico e uma única anastomose entre o lado do intestino delgado distal e a extremidade da manga gástrica.

Resultados
A parte técnica mais exigente deste procedimento está relacionada com a abordagem duodenal e a anastomose duodenoileal. No método clássico, a artéria gástrica direita é preservada de modo a não prejudicar a irrigação arterial da manga gástrica. No entanto, a laqueação da artéria gástrica direita é um gesto técnico descrito a partir da Cirurgia de Whipple com preservação pilórica e tem sido considerado útil para facilitar a anastomose duodenoileal sem compromisso da irrigação da manga gástrica, permitindo uma anastomose mais fácil e sem tensão entre os dois segmentos intestinais.

Discussão
Apresentamos um vídeo para ilustrar os aspetos técnicos da sistematização cirúrgica da SADI-S com laqueação da artéria gástrica direita. Por este meio, pretendemos apresentar uma forma mais fácil de realizar esta técnica de cirurgia bariátrica com uma laqueação arterial que ainda não apresentou complicações pós-operatórias reportadas.

Hérnia de Petersen: correção por laparoscopia

Objectivo/Introdução
As hérnias internas representam uma das principais complicações da cirurgia bariátrica. Entre elas, a Hérnia de Petersen é uma das mais frequentes e, por vezes, difícil de diagnosticar. Caracteriza-se por uma herniação de conteúdo intestinal pelo defeito criado entre o mesocólon transverso, o retroperitoneu e a ansa alimentar do Y-de-Roux. Quando diagnosticada o seu tratamento é cirúrgico.

Material e Métodos
Doente do sexo feminino, 37 anos, com antecedentes de obesidade, submetida a Bypass Gástrico em Y-de-Roux em 2015.

Resultados
Queixas de dor abdominal (epigástrica) com um mês de evolução, associada a náuseas e vómitos alimentares ocasionais. Ao exame físico, apresentava apenas um ligeiro desconforto à palpação da região epigástrica; sem massas, tumefações ou hérnias da parede abdominal palpáveis. O angio-TC abdominal revelou a presença de uma possível hérnia de Petersen, sem sinais de sofrimento intestinal. A doente foi submetida a correção da hérnia por laparoscopia. Pós operatório decorreu sem intercorrências com resolução completa da sintomatologia.

Discussão
Perante a suspeita ou diagnóstico de hérnias internas após cirurgia bariátrica, o tratamento cirúrgico está indicado prevenindo o eventual encarceramento e/ou estrangulamento do conteúdo intestinal.

Fundoplicatura de Nissen laparoscópica em doente com Bypass gástrico prévio

Objectivo/Introdução
O bypass gástrico em Y de Roux é indicado em obesos com Doença de Refluxo Gastroesofágico (DRGE). Cerca de 22% dos doentes têm recorrência dos sintomas por migração da bolsa gástrica ou lesão do esfíncter esofágico inferior. A abordagem cirúrgica destes doentes ainda não está completamente esclarecida.

Material e Métodos
Sexo feminino, 58 anos, antecedentes de obesidade mórbida sem queixas de DRGE prévias, submetida a bypass gástrico em Y de Roux por laparoscopia. Na consulta de reavaliação aos 12 meses, após colecistectomia e apesar de toma de inibidores da bomba de protões, mantinha queixas de disfagia e dispepsia após refeições. Estudo analítico sumário, endoscopia digestiva alta e raio-X contrastado não evidenciaram alterações. A tomografia computorizada revelou imagem compatível com discreta herniação do bypass gástrico.

Resultados
Intra-operatoriamente foi constatada hérnia do hiato de 5x5cm com herniação da anastomose gastroentérica. Foi realizada redução herniária, hiatoplastia e fundoplicatura de Nissen laparoscópica com o remanescente gástrico. A doente teve alta ao segundo dia pós-operatório, a tolerar dieta líquida sem queixas de disfagia, dor abdominal ou dispepsia. Na consulta de reavaliação um mês após a cirurgia mantinha melhoria marcada dos sintomas.

Discussão
Apesar do excelente impacto do bypass gástrico no controlo da obesidade mórbida e da DRGE, é necessário manter vigilância dos sintomas, dado que alguns doentes apresentam recidiva da DRGE no seu seguimento. A fundoplicatura de Nissen laparoscópica é uma opção cirúrgica viável mesmo em doentes com antecedentes de bypass gástrico em Y de Roux.

Operação de Nissen-Sleeve em doente com Mastocitose Sistémica - um desafio singular

Objectivo/Introdução
A operação de Nissen-Sleeve consiste na junção da gastrectomia vertical (um dos procedimentos bariátricos mais realizados em todo o mundo) com a criação de uma válvula anti-refluxo de Nissen; mostrando-se um procedimento adequado no controlo do refluxo sem interferir nos resultados bariátricos esperados.

Material e Métodos
Relata-se o caso de uma mulher de 47 anos, obesa mórbida (IMC 45.3), com doença de refluxo gastro-esofágico e com colocação de balão intra-gástrico em 2008, referenciada a consulta multidisciplinar de obesidade e proposta para cirurgia bariátrica. Diagnosticada com mastocitose sistémica indolente e com hipersensibilidade a múltiplos fármacos, opta-se pela realização da operação de Nissen-Sleeve.

Resultados
A cirurgia decorre sem intercorrências, tendo tido alta ao segundo dia pós-operatório. Recorre ao serviço de urgência 10 dias após alta, por dor abdominal difusa, tendo-se objetivada pequena coleção peri-gástrica em tomografia computadorizada. É internada para tratamento conservador, tendo tido alta assintomática após 7 dias de antibioterapia empírica endovenosa.

Discussão
A mastocitose sistémica é uma doença rara com importantes implicações perioperatórias, cujos procedimentos cirúrgicos e anestésicos podem desencadear uma exacerbação aguda. Estes pacientes requerem um manuseio perioperatório cuidadoso, podendo, não obstante, ser submetidos a procedimentos cirúrgicos com segurança e eficácia. Este representa o primeiro caso de doente com mastocitose sistémica submetida a cirurgia bariátrica que se tenha conhecimento na literatura.

GIST - Ressecção gástrica atípica

Objectivo/Introdução
Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) envolvem mais frequentemente o estômago e intestino delgado proximal, embora possam ocorrer em qualquer local do tracto alimentar. Os GIST são as neoplasias não epiteliais mais comuns do trato gastrointestinal, no entanto, representam apenas 1% por cento dos cancros gastrointestinais primários. Quando possí­vel, a resseção ciríºrgica é recomendada.

Material e Métodos
Caso Clí­nico Mulher, 63 anos, seguida em consulta por anemia ferropénica associada a hemorragia digestiva. Sem alterações ao exame objectivo. Realizou colonografia por TC e EcoEDA que demonstraram volumosa formação submucosa polipóide ao nivel do fundo gástrico; GIST do fundo gástrico ulcerado de 4-5cm, confirmado por exame histológico. Foi submetida a ressecção gástrica atí­pica por via laparoscópica.

Discussão
O tratamento de eleição dosGIST não metastático, é a resseção ciríºrgica. A abordagem laparoscópica permite menores tempos de internamento, recuperação e complicações pósoperatórias. Quando possí­vel, abordagens minimamente invasivas devem ser aplicadas.

Avaliação da Dificuldade Cirúrgica em Doentes com Cancro do Reto - Impacto da Pelvimetria

Objectivo/Introdução
Uma excisão tumoral cirúrgica de baixa qualidade é a principal causa de recidiva no cancro do reto. Está descrito na literatura que pelves de dimensões curtas podem dificultar a qualidade desta ressecção. Pretende-se estudar a influência das dimensões da pelve na dificuldade cirúrgica dos doentes submetidos a cirurgias de resseção tumoral com intuito curativo em doentes com cancro do reto.

Material e Métodos
Realizou-se um estudo retrospetivo, observacional e analítico dos doentes submetidos a cirurgia de resseção tumoral por cancro do reto ao longo de 3 anos, tendo sido incluídos 73 doentes. Foram recolhidos dados demográficos e cirúrgicos, e efetuadas medições pélvicas nas ressonâncias magnéticas pré-operatórias. De forma a identificar fatores de risco, foram realizada uma análise univariada e multivariada.

Resultados
11 doentes foram submetidos a cirurgia classificada com dificuldade elevada, e os restantes 62 com baixa dificuldade. Os 11 doentes eram do sexo masculino. Verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, no que diz respeito ao sexo e à pelvimetria. A regressão logística efetuada revelou que um diâmetro transverso da pelve mais pequeno aumenta a dificuldade cirúrgica.

Discussão
Doentes do sexo masculino com um diâmetro transverso pequeno como fator agravante da dificuldade cirúrgica merecem um planeamento especial para garantir uma resseção tumoral de qualidade, e desta forma tentar reduzir a probabilidade de recidiva.

Resseção pélvica multiorgânica - outcomes oncologicos

Objectivo/Introdução
A cirurgia de resseção da neoplasia do recto localmente avançada e das recidivas pélvicas tem tido importantes desenvolvimentos nas ultimas décadas. Pretende-se com este trabalho caracterizar os outcomes oncológicos dos doentes submetidos a resseções multiorgânicas e definir os principais factores de risco que determinam sobrevida global e a recidiva local ou sistémica.

Material e Métodos
Trata-se de um estudo prospectivo, com caracterização demográfica e de factores de risco, estadiamento pré-operatório, dados anatomo-patológicos, factores cirúrgicos e pós operatórios e ainda referentes a outcomes oncológicos, revistos trimestralmente. Foi feita análise uni e multivariada, com análise de curvas de sobrevida, pretendendo-se determinar os factores de risco para mortalidade e recidiva local ou sistémica

Resultados
Entre 2016 e final de 2020 foram operados 297 doentes por neoplasia do recto, dos quais 41 foram submetidos a cirurgia de resseção multiorgânica. Dos 41, 61% (25 doentes) eram do sexo feminino, com idade média de 63,68 anos (desvio padrão de 11,7 anos). 78% (32) correspondem a adenocarcinoma, 12% (5) a CPC, 7% (3) a neoplasias de origem ginecológica e 2% (1) a linfoma. 24% (10) dos doentes foram submetidos a exenteração pélvica total, 20% (8) foram submetidos a exenteração pélvica posterior e 17% (7) foram submetidos a cistectomia parcial com ou sem re-impantação dos ureteres. Em três doentes foi realizada resseção vascular em bloco e um doente foi submetido a sacrectomia em bloco. A taxa de resseção R0 foi de 68,3%. A taxa de sobrevida actua médial é de 68% , com sobrevida de 35,2 meses. A radicalidade da resseção foi o principal factor de risco para recidiva local (OR 1,7; p=0,043) e mortalidade (OR 1,4; p=0,038), com risco aumentado nos doentes com resseção R1. Do mesmo modo, os doentes com resseção R0 tiveram uma sobrevida significativamente superior (41 meses vs 19 meses; p=0,03).

Discussão
As resseções multiorgânicas no contexto de neoplasia do recto localmente avançada e de recidiva pélvica são muito complexas, devendo ser realizada em centros com experiência e com equipas multidisciplinares rotinadas. A radicalidade da resseção é o principal determinante de sobrevida, devendo ser envidados todos os esforços para obtenção de resseção R0.

TRATAMENTO DA DOENÇA DIVERTICULAR: A EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO HOSPITALAR

Objectivo/Introdução
A doença diverticular tem alta prevalência, sendo uma das causas mais frequentes de admissão hospitalar por patologia gastrointestinal. Embora seja mais comum com o avançar da idade, tem-se assistido a um aumento da incidência em grupos etários mais jovens. Também a sua abordagem tem sofrido alterações nos últimos anos, com tendência para opções menos invasivas e protelando a cirurgia eletiva para fases mais tardias no decurso da doença. Este estudo pretendeu analisar a abordagem terapêutica da doença diverticular no nosso centro.

Material e Métodos
Análise retrospectiva de todos os internamentos por doença diverticular, entre Janeiro de 2015 e Junho de 2018.

Resultados
Avaliámos um total de 426 admissões por diverticulite aguda, correspondendo a 384 doentes, dos quais 51% eram mulheres, com idade média de 64 anos. Dos internamentos analisados, 9.9% foram referentes a re-admissões. A média de internamento foi 6,5 dias, 93% corresponderam a tratamento médico e 7% a tratamento cirúrgico (dos quais, 67% urgentes). Ano após ano, objetivámos uma tendência crescente para o tratamento médico e redução das taxas de tratamento cirúrgico. O primeiro episódio foi tratado mais frequentemente com terapêutica conservadora enquanto que os re-internamentos apresentaram maior taxa de tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico urgente preferencial foi a lavagem e drenagem laparoscópica, enquanto que o eletivo foi a ressecção laparoscópica, sem diferença estatisticamente significativa quanto ao tempo de internamento, morbilidade ou mortalidade. Caracterizámos ainda os doentes de acordo com a classificação de Hinchey e dividimo-los em 2 grupos: grupo A (Hinchey 1-2) e grupo B (Hinchey 3-4). O grupo B estava mais associado ao tratamento cirúrgico. Quando comparámos o tipo de tratamento e as análises clínicas, verificámos associação estatisticamente significativa entre o tratamento cirúrgico e valores aumentados de PCR.

Discussão
O progressivo conhecimento da história natural da doença diverticular levou a alterações no paradigma da sua abordagem, tendendo-se para uma menor ?agressividade? terapêutica. É essencial a avaliação clínica, analítica e imagiológica para a individualização do tratamento e obtenção dos melhores resultados.

The usefulness of serum inflammatory biomarkers to predict anastomotic leakage after colorectal surgery: systematic review and meta-analysis.

Objectivo/Introdução
Colorectal anastomotic leakage (CAL) is a dreadful postoperative complication, but its preclinical diagnosis may improve outcomes and increase anastomotic salvage. This study aimed to assess the add-value of serum biomarkers for early detection of CAL.

Material e Métodos
According to PRISMA guidelines, a comprehensive systematic literature review was performed a comprehensive literature review, including a qualitative and quantitative analysis (PROSPERO registration no. 161692). All studies assessing serum biomarkers (white blood count cells - WBC, C-reactive protein - CRP, procalcitonin - PCT and calprotectin - CLP) for the early diagnosis of CAL and published until October 2020 were included. Studies were searched in five electronic databases (MEDLINE, Embase, PubMed, Scopus and Cochrane).

Resultados
This systematic review included ten studies that evaluated 3 different systemic biomarkers in the context of CAL. Diagnostic test accuracy was estimated for CRP and PCT. CRP had a global area under curve (AUC), diagnostic odds ratio (DOR), sensitivity, specificity, negative and positive predictive value (NPV/PPV) of 75.2%, 118.9, 73%, 77.2%, 97% and 24%, respectively. On day 5, the highest AUC (86.8) and specificity (84.2) values were estimated. PCT showed a global AUC, DOR, sensitivity, specificity, NPV and PPV of 80.2%, 180.7, 72.3%, 82.4%, 98% e 25% respectively. Random effects meta-analysis and total effect sizes estimation for CRP, PCT and WBC, were performed according to postoperative days. Concentration of serum biomarkers is significantly higher in the patients presenting CAL. Prediction interval crosses the line of no effect for CRP and PCT and the global heterogeneity statistic I2 values are indicative of high between-study heterogeneity. Heterogeneity varied across postoperative days, with low heterogeneity for WBC, and I2 values higher than 75%, for PCT (day 2) and CRP (day 1,3 and 5). For CRP, OR is 9.740 (95% CI, 7.128 to 13.309; p=<0.01), with a moderate heterogeneity (I2 = 51%). For PCT, OR is 16.173 (95% CI, 7.958 to 32.870; p=0.04), with a moderate-to-high heterogeneity (I2 = 59%). Regarding the qualitative analysis, there was significant heterogeneity in the inclusion of the different subcategories into which the consensus definition of CAL was divided.

Discussão
Serum biomarkers, CRP and PCT are weak predictors for CAL, showing a high heterogeneity among the studies. However, both CRP and PCT CRP are valuable negative predictive tests for the development of CAL. Combinations of these biomarkers might improve predictive accuracy, but more studies will be necessary to conduct a quality meta-regression.

Papel da albumina em comparação com a PCR como preditores de complicações pós-operatórias em cirurgia colorrectal

Objectivo/Introdução
Avaliar o papel da albumina em comparação com a PCR como preditores de complicações pós-operatórias em cirurgia colorrectal.

Material e Métodos
Estudo observacional e retrospectivo. Incluídos doentes submetidos a cirurgia colorrectal electiva (janeiro 2019 a dezembro 2020). Avaliados os valores da albumina e proteína C reactiva (PCR) no pré-operatório e nos primeiros quatro dias pós-operatórios. Determinada a associação da variação de albumina (?Alb) e valor de PCR com a ocorrência de complicações pós-operatórias (minor, major e deiscência de anastomose) através de análise univariada, complementada com análise de curva ROC e teste de Youden para definição de cut-off no caso de significância estatística.

Resultados
Dos 93 doentes incluídos, verificaram-se 36.6% complicações minor (n=34) e 12.9% major (n=12). Após análise dos marcadores bioquímicos, verificou-se que a ?Alb ao 2º dia pós-operatório mostrou ser o melhor preditor para complicações pós-operatórias major, com cut-off de 27.4% (AUC 0,834, p<0,001). No que concerne à deiscência da anastomose, o valor da PCR ao 3º dia foi o melhor preditor, com um cut-off de 88,7 mg/dL (AUC 0,792, p<0,001). Quanto às complicações pós-operatórias minor, a PCR ao 4º dia foi o marcador que apresentou melhor valor preditivo (AUC 0,83, p<0.001), cut-off de 83,4 mg/dL.

Discussão
A ?Alb ao 2º dia pós-operatório demonstrou ser o melhor preditor de complicações major. A sua utilização como adjuvante no diagnóstico precoce de complicações poderá permitir o seu tratamento atempado. Apesar da clara vantagem da utilização da ?Alb e da PCR no diagnóstico de complicações, a avaliação clínica do doente não deixa de ser fundamental.

Hemicolectomia direita por via aberta e por via laparoscópica: a experiência de 4 anos de um serviço de Cirurgia Geral

Objectivo/Introdução
A hemicolectomia direita é o tratamento cirúrgico padrão de tumores do cólon direito ou transverso proximal. Pretende-se fazer uma comparação entre os resultados da ressecção por via aberta e por via laparoscópica no tratamento deste tipo de tumores.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo dos doentes submetidos a hemicolectomia direita electiva por doença oncológica entre Janeiro de 2017 e Dezembro de 2020.

Resultados
Foram identificados 182 doentes, sendo que 109 doentes (60%) foram submetidos a ressecção por via laparoscópica e 73 doentes por via aberta (40%). Não se observaram diferenças significativas entre os dois grupos relativamente ao sexo e idade. O grupo de doentes submetidos a ressecção por via aberta apresentava uma classificação ASA significativamente superior. A taxa global de reintervenção foi de 18%, sendo que no grupo submetido a ressecção por via laparoscópica foi de 16% e no grupo submetido a ressecção por via aberta de 20%. Verificou-se uma taxa global de fístula anastomótica de 8% e de mortalidade a 30 dias de 2.7%, sem diferenças significativas entre os dois grupos. O tempo de internamento médio foi de 8 dias, inferior no grupo submetido a ressecção por via laparoscópica (8 vs. 10 dias). A amostragem ganglionar média foi de 24 gânglios, sem diferença significativa entre os dois grupos.

Discussão
Discussão/Conclusão Em concordância com o que vem sendo publicado na literatura, na nossa amostra a abordagem laparoscópica permitiu resultados oncológicos semelhantes aos da via aberta com algumas vantagens de que se destaca o tempo de internamento.

Anastomose Intracorpórea versus Extracorpórea na Colectomia Direita Laparoscópica: Experiência de um Centro Hospitalar

Objectivo/Introdução
A colectomia laparoscópica (CDL) é uma técnica segura e eficaz. Tem havido um interesse crescente na confeção da anastomose intracorpórea (AI), tecnicamente mais exigente que a extracorpórea (AE), pese embora a fraca evidência na comparação dos resultados entre as duas técnicas. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da AI e da AE na CDL num centro hospitalar.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo unicêntrico que incluiu 276 doentes submetidos a CDL com AI ou AE, entre setembro de 2014 e maio de 2020. A escolha da técnica anastomótica dependeu da preferência do cirurgião. Os resultados pós-operatórios analisados incluíram a duração do internamento, complicações pós-operatórias, taxa de re-intervenção, mortalidade e hérnia incisional.

Resultados
O grupo da AE incluiu 156 doentes e o da AI 120 doentes. Não houve diferenças demográficas entre os dois grupos. O grupo da AI teve um restabelecimento mais rápido do trânsito intestinal (TI) (p<0.05) e menor taxa de infeção da ferida operatória (IFO) (9.6% versus 3.3%, p<0.05). Não houve diferenças estatisticamente significativas relativamente à falência anastomótica, taxa de reinternamento, mortalidade ou hérnias incisionais.

Discussão
Este estudo revelou resultados semelhantes nas duas opções técnicas, com vantagem da AI no restabelecimento do TI e na taxa de IFO. A AI parece ser uma técnica segura quando realizada por cirurgiões experientes, no entanto são necessários mais estudos para uma melhor evidência.

Impacto da pandemia de COVID-19 na referenciação do cancro colorectal

Objectivo/Introdução
O impacto da pandemia por COVID 19 nos cuidados de saúde será sentido durante um longo período. Uma das manifestações será a variação quantitativa e qualitativa da referenciação aos hospitais. O objetivo deste estudo é avaliar o impacto da pandemia na referenciação do carcinoma coloretal.

Material e Métodos
Foram considerados os doentes admitidos num centro de referência de cirurgia coloretal no último trimestre de 2019 e último trimestre de 2020. Foram avaliados parâmetros demográficos e de estadiamento. Foi estudado o score MUST, a abordagem cirúrgica (laparoscópica ou aberta) e cirurgias realizadas por internos.

Resultados
Foram incluídos no estudo 215 doentes, sendo 118 correspondentes ao ano de 2019 e 97 doentes correspondentes ao ano de 2020. Observou-se uma tendência para estadios mais avançados no segundo grupo (2020). A comparação da classificação MUST mostra que os doentes em alto risco nutricional tendencialmente aumentaram em 2020. Não houve uma diferença estatisticamente significativa entre a laparoscopia e a cirurgia aberta. Em 2020 a tendência foi também para a diminuição do número de cirurgias realizadas por internos, ainda que sem significado estatístico.

Discussão
Tal como esperado, a pandemia teve um impacto negativo na referenciação de doentes oncológicos, nomeadamente de carcinoma coloretal. Essa diferença deverá estar relacionada com a diminuição do número de consultas nos cuidados de saúde primários, bem como a diminuição de exames de rastreio. É também aparente um agravamento do estadiamento à referenciação. Foi ainda possível apurar que esta pandemia terá tido um impacto negativo no movimento operatório dos internos, provavelmente devido ao estadio mais avançado dos doentes.

Avaliação comparativa laparoscopia e laparotomia no tratamento da neoplasia do cólon

Objectivo/Introdução
Introdução: A neoplasia colorretal é a neoplasia digestiva com maior taxa de incidência em Portugal. A abordagem laparoscópica é uma opção cada vez mais viável para o tratamento desta patologia. Este estudo pretende comparar os benefícios do uso de laparoscopia comparativamente à laparotomia no tratamento da neoplasia do cólon.

Material e Métodos
Métodos: Estudo retrospectivo com doentes submetidos a tratamento curativo de neoplasia do cólon entre 2018 e 2019 num único centro. Realizou-se um estudo comparativo entre a abordagem laparoscópica e a laparotómica em relação a complicações, taxas de reoperação, mortalidade e qualidade da ressecção oncológica. Na análise estatística foi usado o programa IBM® SPSS statistical analysis, considerando resultados estatisticamente significativos com p<0,05.

Resultados
Resultados: A amostra é constituída por 157 doentes, 101 do género masculino e 56 do género feminino com idade média 70,69±12,19 anos. Destes 92(58,6%) foram abordados por laparoscopia e os restantes 65(41,4%) por laparotomia. Não existem diferenças entre os grupos em função do género(p=0,615) e do estadiamento clínico T(p= 0,074) ou N (p=0,465).Os doentes submetidos a laparoscopia apresentaram menor taxa de complicações(p=0,022), menor tempo de internamento(p<0,001),sem compromisso da qualidade das margens(p=0,951) ou da linfadenectomia(p=0,711).

Discussão
Discussão: A abordagem laparoscópica acarreta vantagens em termos de complicações e tempo de internamento, sem compromisso da qualidade da resseção oncológica.

Impacto da laparoscopia vs laparotomia na sobrevida dos doentes com cancro do recto - experiência de um centro de referência

Objectivo/Introdução
A cirurgia no cancro rectal tem representado um desafio desde os primórdios da sua evolução. O uso da laparoscopia, apesar de largamente difundido pela comunidade cirúrgica ainda levanta algumas questões, nomeadamente o seu eventual impacto na sobrevida dos doentes. O objectivo deste estudo é avaliar o impacto na sobrevida dos doentes com cancro do recto tratados cirurgicamente por via laparoscópica vs laparotomia.

Material e Métodos
Estudo observacional, retrospectivo, que incluiu os doentes submetidos a cirurgia com intuito curativo por cancro do recto entre 2016-2017. Para a análise estatística foi utilizado SPSS Statistics.

Resultados
Foram submetidos a cirurgia 79 doentes (2 casos excluídos por terem abandonado o follow-up). 28 eram mulheres e 49 homens.A mediana de idades foi de 69 anos (variando entre 34-92). 9 casos apresentavam doença em estadio I (11,69%), 8 em estadio II (10,39%) e 58 em estadio III (75,32%). 72,73% realizaram terapêutica neoadjuvante. A taxa de recidiva durante o período de follow-up foi de 11,69% (5,19% de recidivas locais e 6,49% de sistémicas). 29 doentes foram operados por laparoscopia e 48 por laparotomia (37,66% vs 62,34%). Não existindo diferença significativa entre a amostra dos 2 grupos, a sobrevida global média é semelhante: 51 meses no grupo da laparoscopia e 52 na laparotomia, não apresentando estes valores significado estatístico (p=0,865).

Discussão
A laparoscopia é uma via de abordagem menos invasiva que permite o tratamento dos doentes com cancro do recto, sem impacto na sua sobrevida global.

Perfuração Esofágica tardia após cirurgia cervical por via anterior - Revisão a propósito de um Caso

Objectivo/Introdução
A perfuração esofágica após cirurgia cervical anterior é uma complicação rara mas potencialmente fatal. A maioria ocorre a nível de C5-C7 e podem ocorrer precocemente ou anos após a intervenção. O sintoma mais comum é disfagia, no entanto, a sua apresentação ambigua é uma das principais causas para o diagnóstico tardio.

Material e Métodos
Homem, 49anos, tetraplegico desde 2015 após acidente de viação (submetido a fixação cervical anterior). Trazido ao SU por odinofagia e disfagia com 3 semanas de evolução. Nega dispneia. Nega febre. Nega outras queixas. Última EDA realizada há mais de 15anos. Exame objectivo à entrada sem alterações de relevo. Realizou TC Cervical que revelou alterações pós-cirúrgicas sendo aparente destacamento dos parafusos em C6...lesão edematosa do plano do esófago. Ficou internado para realizaçao de EDA que demonstrou: Imediatamente abaixo do EES, observa-se mucosa edemaciada com erosão da parede esofágica em cerca de ¼ da circunferencia com material protésico intraluminal.

Resultados
Submetido a extração de material, rafia de perfuração esofágica com retalho de esternocleidomastoideu e drenagem local e ainda Jejunostomia de Witzel para alimentação. Apresentou um pós-op complicado por fístula esofágica de pequeno volume confirmada por trânsito esofágico, resolvida de forma conservadora e com evolução favoravel.

Discussão
A abordagem da perfuração esofágica deve ser multidisciplinar e o diagnóstico/intervenção precoces são os pilares para um bom outcome.

Citologia do lavado peritoneal na neoplasia gastrica

Objectivo/Introdução
O estadiamento adequado do peritoneu e fundamental para a orientaçao do doente com neoplasia gastrica com intuito de evitar uma resseção cirurgica não terapeutica. Apesar dos avancos nos metodos de imagem pre-operatoria, verifica-se uma identificacao suboptima de neoplasia gastrica avançada, nomeadamente no que respeita a presenca de carcinomatose peritoneal.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo através da consulta dos processos fisico e informatico envolvendo os doentes com diagnóstico de neoplasia gastrica submetidos a estadiamento da doença peritoneal atraves de lavado citologico, entre Janeiro de 2018 e Dezembro de 2020. Avaliacao de fatores preditores de citologia positiva no lavado peritoneal na nossa amostra.

Resultados
A amostra é constituída por 36 mulheres (48.6%) e por 38 homens (51.4%), com uma media de idade de 69 anos (idade minima: 40 anos; idade maxima: 94 anos). 57 doentes (77%) apresentam neoplasia gastrica com estadio T<3, e 29 doentes (39.2%) com disseminacao ganglionar. 63.5% da amostra apresenta neoplasia gastrica do tipo intestinal pela classificação de Lauren. Sexo, localizacao tumoral, estadio T, envolvimento ganglionar, e grau de diferenciacao tumoral sao fatores preditores de citologia positiva.

Discussão
A laparoscopia diagnostica com lavado peritoneal para estudo citologico permite reduzir a elevada taxa de laparotomias desnecessarias nos doentes com neoplasia gastrica avancada. O resultado da analise citologica do lavado peritoneal nos doentes com neoplasia gastrica tem impato no prognostico.

Abordagem do doente com Acalásia: casuística de um serviço

Objectivo/Introdução
A acalásia é um distúrbio motor primário do esófago, raro, caraterizado pelo relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior (EEI) e ausência de perístaltase ou espasmo esofágico.

Material e Métodos
Estudo de observacional, retrospetivo, dos doentes submetidos a tratamento cirúrgico da acalásia no período entre 1 de janeiro de 2005 e 31 de dezembro de 2020.

Resultados
Foram submetidos a cirurgia 33 doentes, 51% do sexo masculino, com uma média de idades 46 anos. O sintoma mais comum foi a disfagia (92,3%), seguido da regurgitação (82,6%), perda ponderal (68%) e dor retrosternal (34,8%). 21,4% dos doentes já tinha realizado pelo menos um tratamento prévio. Todos os doentes foram submetidos a Esofagocardiomiotomia de Heller e fundoplicatura parcial anterior por via laparoscópica. A duração média de internamento foi de 5 dias. No follow-up foram identificados 5 casos de disfagia, 2 com resolução espontânea sem necessidade de intervenção, dois casos de doentes submetido a dilatação endoscópica e outro com necessidade de reintervenção cirúrgia.

Discussão
A acalásia é uma doença rara e o seu diagnóstico e classificação corretos são fundamentais na decisão terapêutica. O tratamento cirúrgico com esofagocardiomiotomia de Heller associada a fundoplicatura por via laparoscópica continua a ser o tratamento de eleição desta patologia. Os tratamentos médicos e endoscópicos devem ser reservados para doentes com alto risco cirúrgico e para os casos que previsivelmente vão responder pior ao tratamento cirúrgico.

Incidental diagnosis of a gastric duplication cyst

Objectivo/Introdução
Gastric duplication cysts are an infrequent finding, especially in adults, overall representing only 2-9% of duplication cysts in the gastrointestinal tract.

Material e Métodos
We present the case of a 55-year-old male with an incidental diagnosis of gastric duplication cyst, and discuss differential diagnosis and approach.

Resultados
The patient presented to our center with clinic of renal colic and underwent investigation which included abdominal computed tomography (CT). This revealed a solid mass suggestive of renal cell carcinoma (later confirmed to be a clear cell renal cell carcinoma on partial nephrectomy specimen), and additionally showed an exophytic mass adjacent to the great gastric curvature, with 36x37mm, suggestive of a Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) or, alternatively, of a gastric duplication cyst. There were no complaints related to gastrointestinal system, namely nausea, vomits or postprandial fullness. The patient was submitted to an upper gastrointestinal endoscopy that revealed a regular 3cm bulging lesion located on the gastric body/fundus along the great curvature, covered by unremarkable mucosa. Echo-endoscopy evidenced a 33x43mm lesion adjacent to the posterior wall of the gastric body, with internal debris and apparently limited by gastric wall. No biopsies were performed. The patient was then submitted to a laparoscopic atypical gastrectomy, and the diagnosis of gastric duplication cyst with no signs of malignancy was confirmed histologically. The post-operative course was unremarkable and the patient was discharged at day 4.

Discussão
Gastric duplication cysts are infrequent findings but should be considered in the differential diagnosis of submucosal gastric masses. Surgical resection should be performed if tolerated by the patient to exclude other conditions and because malignant transformation has been reported.

Early postoperative bleeding after Laparoscopic Roux-En-Y Gastric Bypass: a single center analysis

Objectivo/Introdução
Early postoperative bleeding is a common complication after Laparoscopic Roux-En-Y Gastric Bypass (LRYGB) and it is associated with significant morbidity. We aimed to identify predictors of early postoperative bleeding after LRYGB, characterize hemorrhagic events and 30-day postoperative outcomes.

Material e Métodos
Retrospective cohort study including all patients submitted to LRYGB in a High Volume Obesity Center in 2019. Early postoperative bleeding was defined as any clinically significant evidence of haemorrhage < 30 days after surgery. Demographic, preoperative, and intraoperative factors were tested for associations with postoperative bleeding. Postoperative outcomes of length of stay, reintervention, and readmission were compared between patients with and without haemorrhage.

Resultados
Of 340 patients submitted to LRYGB, early postoperative gastrointestinal bleeding occurred in 14 (4.1%). Patients with bleeding had an increased preoperative left hepatic lobe diameter (8.4 vs. 7.3 cm, p=0.048). Prior cholecystectomy (28.6 vs. 14.5%) and previous bariatric surgery (35.7 vs. 23.9%) tended to be prevalent among these patients. Hemorrhage was evident at a median time of 31.2 [IQR 19.7-38.5] hours. Thirteen patients presented with intraluminal and one with extraluminal bleeding. Melena was the most common symptom. All hemorrhages were clinically diagnosed, and 92.9% were managed conservatively. Postoperative bleeding was associated with a longer hospital stay (3.5 vs. 2 days) and with a higher reintervention (7.1% vs. 0) and readmission rates (14.3% vs. 0), all p<0.05.

Discussão
Patients with predictable technically challenging LRYGB should be carefully assessed, and preoperative optimization of hemorrhagic risk factors is an essential step to prevent bleeding. Patients with higher risk of bleeding may demand additional strategies regarding surgical technique and peri-operative care.

Gastric Bypass vs Sleeve Gastrectomy short-term outcomes in Superobesity: a single-center analysis

Objectivo/Introdução
Superobesity (BMI ? 50 kg/m2) is associated with substantial morbidity and mortality. While the most common bariatric procedures are well stablished in milder forms of the disease, patients with superobesity remain a unique challenge as they present higher operative risk and may produce sub-optimal results with the conventional methods. Our aim was to assess the effectiveness and safety of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) and sleeve gastrectomy (SG) in superobese patients.

Material e Métodos
We performed a retrospective observational study of 46 patients with superobesity submitted to either RYGB (n=19) or SG (n=27) in 2019 at a specialized high-volume bariatric unit. The primary endpoint was to assess weight loss and comorbidities resolution at 6- and 12-months follow-up. Secondarily, postoperative complications were also evaluated.

Resultados
Successful rates of weight loss after surgery showed no significant differences between SG and RYGB, both %EWL ? 50% (73.7% vs 92.3 at 6 months and 92.3% vs 100.0% at 12 months, respectively) and %TWL ? 20% (96.3% vs 100.0% at both time periods, respectively). Remission and improvement rates of obesity-related comorbidities were comparable between SG and RYGB (66.7% vs 62.5% in Diabetes, 66.7% vs 70.0% in Hypertension, 57.1% vs 55.6% in Dyslipidemia and 37.5% vs 50.0% in Obstructive Sleep Apnea, at 12 months follow-up, respectively). Operative time was lower for SG (p<0.001) and one (5,3%) perioperative complication was observed in the RYGB group. Postoperative complications were the same for both groups (one in each), with one patient in the RYGB group requiring readmission and reintervention (postoperative bleeding)

Discussão
In our study population, SG and RYGB seems to be effective and safe procedures for patients with superobesity, with comparable outcomes in the first year.

Cirurgia com intuito curativo no tratamento do Adenocarcinoma Gástrico - cinco anos de experiência

Objectivo/Introdução
A cirurgia continua a ter um papel essencial no tratamento curativo do adenocarcinoma gástrico. Efectuou-se uma revisão casuística dos doentes submetidos a cirurgia com intuito curativo por adenocarcinoma gástrico durante 5 anos no nosso hospital.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo realizado através da consulta dos processos clínicos dos doentes submetidos a cirurgia com intuito curativo por adenocarcinoma gástrico de 2014 a 2018. A análise estatística foi realizada com SPSS.

Resultados
Foram operados 83 doentes com uma idade mediana de 72 anos, 64% do sexo masculino. O estadiamento pré-operatório foi realizado segundo a 8ª edição de TNM, sendo os estadios II e III os mais comuns. Na biópsia o tipo histológico mais comum, segundo a classificação de Lauren, foi o intestinal. Dentro das cirurgias com intuito curativo foram realizadas 51 gastrectomias subtotais, 28 gastrectomias totais e 4 degastrogastrectomias. Foi realizada linfadenectomia D1 em 36,1% dos doentes e D2 em 62,7%. O tipo de reconstrução mais utilizado foi Y Roux. 48,2% doentes registaram complicações pós-operatórias, a grande maioria Clavien-Dindo I e II. A mortalidade associada à cirurgia foi 6%. Quanto à avaliação da peça operatória, a mediana de gânglios excisados foi de 21 e em 75,9% dos casos a linfadenectomia contabilizava pelo menos 16 gânglios. O estadiamento pós-operatório foi realizado segundo a 8ª edição de TNM, sendo o estadio II o mais comum. A sobrevida global aos 3 anos foi de 51% e aos 5 anos de 44%. A sobrevida livre de doença aos 3 anos foi de 50% e aos 5 anos de 43%.

Discussão
A cirurgia tem um papel fundamental no tratamento do adenocarcinoma gástrico. Os resultados do trabalho ao longo destes 5 anos são sobreponíveis aos apresentados nos estudos europeus.

Bypass gástrico de anastomose única/minibypass gástrico roboticamente assistido - a experiência de um centro

Objectivo/Introdução
A cirurgia bariátrica é a modalidade terapêutica mais eficaz para a obesidade grave.A cirurgia robótica surge como uma alternativa promissora à abordagem laparoscópica convencional com resultados comparáveis e potenciais vantagens no intra e pós operatório.Apresentamos neste estudo a primeira série de cirurgia bariátrica robótica, no SNS, em Portugal

Material e Métodos
Avaliados os doentes submetidos a bypass gástrico de anastomose única/minibypass gástrico (BGAU/MBG) num período de 12M e comparados resultados entre cirurgia laparoscópica convencional e roboticamente assistida.Análise estatística efetuada com SPSS

Resultados
Durante o período de 12M,foram submetidos a BGAU/MBG 123 doentes.100(81.3%) do sexo feminino com idade mediana de 46A(22-67A).O peso inicial médio era 117.3±20.5Kg e o IMC médio de 43.8±5.9Kg/m2.As comorbilidades pré-existentes mais frequentes foram avaliadas.32 doentes(26%) foram submetidos a BGAU/MBG roboticamente assistido (RA) e 91(74%) a BGAU/MBG laparoscópico (L).O tempo cirúrgico foi significativamente maior no BGAU/MBG RA: 135,5±35,8minvs94,4±26,6min (p<0.01).Não houve necessidade de conversão ou intercorrências intraoperatórias.As complicações pós-operatórias foram semelhantes entre os dois grupos 3,3%BGAU/MBG L vs 3.1%BGAU/MGB RA.A perda de peso aos 3M,6M,9M e 1A pós-operatório foi semelhante entre os dois grupos(p>0.05)

Discussão
O BGAU/MBG RA parece ser um procedimento seguro e eficaz oferecendo as vantagens da cirurgia robótica com resultados comparáveis aos da cirurgia laparoscópica

Primary vs. Revisional Bariatric Procedures regarding surgical complications, weight loss outcomes and resolution of comorbidities

Objectivo/Introdução
Obesity is a worldwide pandemic and a well-known risk factor for diabetes and cardiovascular diseases. The laparoscopic Adjustable Gastric Band (AGB) was a very popular bariatric procedure, but its use has declined in recent years. Nowadays, the most frequent bariatric surgeries are Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) and Sleeve Gastrectomy (SG). The frequency of revisional bariatric surgery is increasing worldwide, even though results concerning their outcomes and safety are not yet very consensual. The aim of our study was to compare short-term outcomes of primary (pRYGB and pSG) vs. revisional bariatric surgeries (rRYGB and rSG), and between revisional interventions themselves on weight loss outcomes, surgical complications, and resolution of comorbidities.

Material e Métodos
This is a retrospective cohort study with 494 patients with obesity submitted to bariatric surgery in 2019 in a single tertiary hospital, 93(18.8%) of whom submitted to a revisional bariatric surgery after a failed AGB.

Resultados
Patients submitted to pRYGB lost more weight than those who underwent rRYGB. (%EWL at 12-months 87.5[IQR78.08?101.06] vs. 82.64[IQR68.01?93.62];p=0,004). Comparing both revisional procedures, the patients who undertook rRYGB lost more weight than those with rSG (%EWL at 12-months 82.64 [IQR 68.01?93.62] vs 69.01 [IQR 51.20?74.82], p<0,001). There were no differences in morbidity and mortality between the groups. Regarding the resolution of obesity-related comorbidities, 32 patients (54.2%) in the pRYGB group vs. 4 (25.0%) in the rRYGB group had a resolution of diabetes (p=0.038). Also, 10 patients (41.7%) who underwent a rRYGB in comparison with 0 patients (0.0%) from the rSG group had a resolution of dyslipidaemia (p=0.035). Patients submitted to pSG had a significant resolution of dyslipidaemia when compared with patients submitted to rSG (n=24, 68.6% vs n=0, 0.0%; p=0.001).

Discussão
Revisional bariatric surgery was not associated with higher mortality or a higher risk of complications. RYGB and SG had better weight loss outcomes when performed as a primary bariatric procedure. As a revisional bariatric surgery, RYGB had better weight loss outcomes than SG. pRYGB had better outcomes than rRYGB regarding postoperative diabetes resolution. rRYGB and pSG were also a better option than rSG regarding the resolution of obesity-related dyslipidaemia.

IIncidence of symptomatic gallstones after bariatric surgery

Objectivo/Introdução
Bariatric surgery is the most effective treatment for sustained weight reduction and for obesity-related comorbidities. The increased predisposition to development of gallstones as a result of rapid weight loss is a well-known consequence of bariatric procedures. It remains unclear if there is an increased risk of these gallstones becoming symptomatic. The aim of our study was to determine the incidence of symptomatic cholelithiasis after bariatric surgery and to identify potential risk factors for its development.

Material e Métodos
A retrospective analysis of 505 consecutive patients submitted to either Roux-en-Y Gastric Bypass or Sleeve Gastrectomy, between January and December 2019.

Resultados
From the study population, 79 (15.6%) underwent either previous cholecystectomy (n = 67, 84.8%) or concomitant cholecystectomy during bariatric surgery (n = 12, 15.2%). Among the remaining 426 (84.4%) patients, only 8 (1.9%) became symptomatic during the 12-month follow-up. When compared with patients who remained asymptomatic, they had a higher median preoperative BMI (47.0 vs. 42.8, p = 0.046) and prevalence of cholelithiasis on preoperative ultrasound (62.5% vs. 10.7%, p = 0.001). Other factors such as age, gender, type of surgery, % excess weight loss at 6 and 12 months and pre-operative comorbidities, weren?t significantly associated to symptomatic gallstones. In multivariate analysis, both preoperative BMI and cholelithiasis on preoperative ultrasound, were independent risk factors for symptomatic cholelithiasis (OR 1.187, 95%CI 1.025-1.376, p=0.022 and OR 10.720, 95%CI 1.613 ? 71.246, p= 0.014, respectively).

Discussão
Considering a low incidence of symptomatic gallstones after bariatric surgery, concomitant cholecystectomy should only be performed in symptomatic patients undergoing bariatric surgery. Preoperative factors, such as high BMI and positive ultrasound for cholelithiasis may be related to the development of symptomatic gallstones after bariatric surgery, but further studies are needed for better risk stratification.

Neoplasias Neuroendócrinas Não-Funcionantes do Pâncreas: a Experiência de um Serviço

Objectivo/Introdução
As neoplasias neuroendócrinas (NNE) são raras, embora actualmente com uma incidência crescente, representando 1-3% das neoplasias pancreáticas. A maioria são tumores neuroendócrinos (TNE) bem diferenciados não-funcionantes esporádicos. Devido ao seu comportamento indolente, têm-se privilegiado atitudes expectantes em NNE com características favoráveis.

Material e Métodos
Foram analisados retrospetivamente os processos dos doentes submetidos a cirurgia pancreática por NNE desde 2010 a 2020. Foram excluídos os casos síncronos com adenocarcinomas pancreáticos e os associados a síndromes genéticos.

Resultados
Dos 21 doentes incluídos, com idade média de 58 anos, 62% eram mulheres. A maioria (52%) era sintomática. Os nódulos tinham um tamanho médio de 29mm, 52% localizavam-se no corpo/cauda e 95% tinham doença localizada. A pancreatectomia corpo-caudal foi realizada em 48% dos casos, a enucleação em 29% e 24% realizaram duodenopancreatectomia cefálica, um incluindo metastasectomia hepática. Histologicamente, 57% correspondiam a TNE estadio II e 19% a carcinomas neuroendócrinos. Seis doentes (29%) cumpriram tratamento adjuvante. Com um seguimento médio de 62 meses, 24% recidivaram e 9.5% faleceram.

Discussão
As NNE pancreáticas são neoplasias raras que se podem manifestar e comportar de diversas formas. Neste panorama, um adequado estadiamento e caracterização histológica são cruciais por forma a se optar pela atitude terapêutica mais apropriada com o objetivo de aumentar a sobrevida destes doentes.

Transfusão perioperatória de glóbulos vermelhos: impacto na morbimortalidade dos doentes com tumor periampular

Objectivo/Introdução
A cirurgia é o único tratamento curativo dos tumores periampulares, apesar de estar relacionada com elevada morbilidade. O doente oncológico frequentemente desenvolve anemia, o que o predispõe para a necessidade transfusional perioperatória. Este estudo pretende analisar, retrospetivamente, o impacto da realização de transfusões perioperatórias de glóbulos vermelhos no prognóstico de doentes diagnosticados com tumores periampulares submetidos a recessão cirúrgica com intuito curativo entre 1 de janeiro de 2011 e 30 de agosto de 2020.

Material e Métodos
Os doentes foram divididos em dois grupos: grupo submetido a transfusão perioperatória (TP) e grupo com ausência de transfusão perioperatória (ATP). Para avaliar diferenças entre os grupos foram utilizados os testes qui-quadrado, Mann-Whitney U e teste t de student para amostras independentes.

Resultados
Foi obtida uma amostra de 53 doentes sendo que 26 pertencem ao Grupo TP e 27 ao Grupo ATP. Foram obtidos resultados estatisticamente significativos para o valor de hemoglobina pré-operatória, morbilidade pós-operatória, tempo de internamento e quantidade de hemorragia durante a cirurgia. Não se verificaram diferenças na sobrevida a 1 e 5 anos.

Discussão
Este estudo aponta para uma associação entre a transfusão perioperatória e a morbilidade pós-operatória. Não demonstrou relação entre a transfusão perioperatória e sobrevida a 1 e 5 anos, apesar de haver literatura que suporte esta associação, sendo necessários mais estudos.

O tratamento da colangite aguda: casuística de um serviço

Objectivo/Introdução
A colangite é uma das principais causas de internamento em cirurgia. A coledocolitiase é a sua principal etiologia principal. O diagnóstico envolve critérios inflamatórios, colestastáticos e imagiológicos, podendo ser categorizada em 3 graus. O tratamento é antibioterapia (ocasionalmente com drenagem biliar). A morbimortalidade (MM) associada é elevada (até 30%).

Material e Métodos
Análise retrospetiva dos episódios de colangite tratados em 2017 no serviço de Cirurgia.

Resultados
Em 2017 existiram 111 episódios de colangite aguda (84 doentes). A idade média foi 76 anos, 23% eram diabéticos, 22% eram neoplásicos e a mediana do internamento foi 4 dias. O valor médio de bilirrubina foi de 4,7, dos leucócitos foi 14,8; 5% dos casos apresentava disfunção renal, 11% hepática e 5% hematológica; 18% eram colangite grau III. A maioria dos doentes foi tratado com cefuroxima e metronidazol (tempo médio de antibioterapia de 8 dias); 9% dos doentes fizeram cirurgia ou CPRE; 32% dos casos colheram hemoculturas. No total, 34% dos doentes apresentaram MM (14% de mortalidade). Os doentes oncológicos apresentaram significativamente mais MM. O grau de colangite influencia a escolha da antibioterapia mas os doentes que fizeram antibióticos de maior espectro não apresentaram menor MM. Existiram diferenças significativas quanto ao valor de leucocitose e de bilirrubina e presença de MM. Quanto aos critérios de severidade, o único que apresentou relação com risco de MM foram os leucócitos.

Discussão
É de extrema importância para o cirurgião avaliar o seu trabalho: só assim é possível identificar erros que motivem alterações da conduta ou reforçar atitudes corretas. Em patologias com prognóstico reservado (como colangite), esta análise é ainda mais importante.

Fatores de Prognóstico no Colangiocarcinoma Distal Submetido a Duodenopancreatectomia Cefálica

Objectivo/Introdução
O colangiocarcinoma distal (CCD) é uma entidade com prognóstico reservado, carecendo ainda de marcadores efetivos de diagnóstico e prognóstico. O presente estudo pretende avaliar o impacto prognóstico de marcadores anatomo-clínicos em doentes submetidos a duodenopancreatectomia cefálica (DPC) por CCD.

Material e Métodos
Estudo de coorte retrospetivo (n= 37 doentes, Y23:X14), com diagnóstico histológico de CCD, submetidos a DPC entre 2008 e 2019. Realizou-se avaliação clínica e patológica; marcação imunohistoquímica para pesquisa de instabilidade de microssatélites e expressão de HER2, CD44, ALDH1 e CD56. Consideraram-se significativos os valores de p<0,05.

Resultados
Após um follow-up mediano de 14±23,7 meses (M), a sobrevivência global (SG) mediana foi 16±2,8M e a sobrevivência livre de doença (SLD) mediana foi 14±5,2M. Análise univariada revelou como fatores preditores de SG (p<0,05): resseção de órgãos adjacentes, grau de Clavien-Dindo (GCD)?3, hemorragia pós-operatória grau C (HPOGC), fístula biliar, margem de resseção positiva (MR+), expressão de CD44 e ALDH1; com impacto na SLD: HPOGC, fístula pancreática grau C e fístula gastrojejunal. Análise multivariada confirmou como fatores independentes com impacto na SG: GCD?3 (HR=6,64,p=0,042), MR+ (HR=5,81,p=0,043), expressão de CD44 (HR=0,089,p=0,033) e ALDH1 (HR=9,24,p=0,037).

Discussão
Este estudo revelou como preditores de pior SG um GCD?3, MR+ e a expressão de CD44 e ALDH1. Estes parâmetros deverão ser considerados na avaliação prognóstica dos doentes com CCD submetidos a DPC.

Aplicação do Protocolo de Leeds num Centro de alto volume em Cirurgia Pancreática

Objectivo/Introdução
A falta de uniformização dos exames anatomopatológicos na cirurgia pancreática causa variabilidade de resultados e discrepâncias no estadiamento, com implicação na sobrevida. O objetivo deste estudo é a aplicação do Protocolo de Leeds num centro hospitalar com elevado volume em cirurgia pancreática.

Material e Métodos
Avaliámos 222 doentes submetidos a duodenopancreatectomia cefálica (DPC) por adenocarcinoma do pâncreas no nosso Centro nos anos de 2016, 2017 e 2018. As variáveis estudadas foram a invasão das margens cirúrgicas radiais e de secção, invasão ganglionar da linfadenectomia standard, invasão perineural e microvascular, linfangiose e mortalidade.

Resultados
A amostra incluiu 98 doentes do sexo feminino e 124 do sexo masculino. A mediana de idades foi 68 anos. Documentámos invasão das margens venosa em 13.5%, arterial em 9% e retroperitoneal em 11.3%. A invasão das margens correlacionou-se positivamente com a mortalidade (p<0.05). O número de gânglios peripancreáticos com invasão tumoral correlacionou-se positivamente com a mortalidade (p=0.001). Documentámos invasão microvascular em 23,9%, perineural em 57,7% e linfangioses em 28.4%. A invasão perineural correlacionou-se positivamente com a mortalidade (p=0.000).

Discussão
A implementação do Protocolo de Leeds permite uniformização de dados e correlação fidedigna com o prognóstico. A sua aplicação fornece melhor estadiamento, sem subestadiar os doentes submetidos a DPC por adenocarcinoma do pâncreas.

Impacto na sobrevivência dos doentes submetidos a resseção de metástases hepáticas de CCR após QT neoadjuvante

Objectivo/Introdução
O carcinoma colo-retal (CCR) é o terceiro carcinoma mais comum no mundo. Cerca de 25% a 35% destes pacientes desenvolvem metástases hepáticas durante o curso clínico da doença. A quimioterapia (QT) neoadjuvante seguida de resseção cirúrgica das metástases hepáticas tem sido fundamental na sobrevivência a longo prazo em pacientes em estadio IV. Existem vários fatores clínico-patológicos aceites como indicadores de prognóstico na sobrevida livre de doença. O objetivo desta investigação é determinar estes fatores após resseção de metástases hepáticas de CCR submetidas a QT neoadjuvante.

Material e Métodos
Foi realizada uma análise retrospetiva de 45 doentes submetidos a resseção de metástases hepáticas de CCR submetidas a QT neoadjuvante de Janeiro de 2010 a Dezembro de 2020 no nosso Centro Hospitalar. A sobrevivência livre de doença foi avaliada através de dados clínicos nomeadamente idade, género, o estadio N do tumor primário, número de lesões hepáticas, tamanho da maior lesão, a terapia neoadjuvante dirigida, a resposta patológica histológica após QT, número de ciclos, a resseção R0, complicações pós-operatórias e a existência de metástases extra-hepáticas através de uma análise de regressão de Cox multivariada.

Resultados
A idade média foi de 65,8 ? 10,2 anos e o género masculino prevaleceu com 62,2%. Os doentes foram separados em 2 grupos, de acordo com a regressão histológica após QT neoadjuvante: respondedores e não respondedores. Cerca de 46,7% não responderam ao esquema de QT e a mediana de ciclos foi de 7 ciclos. A taxa de complicações pós-operatórias foi de 28,9% e a taxa de mortalidade em 30 dias revelou ser de 6,7%. A média da sobrevivência livre de doença foi de 34,4 ? 25,1 meses. Esta demonstrou ser de 93,3% aos 3 meses e 62,2% após 1 ano. A resseção R1 e a existência de metástases extra-hepáticas revelaram ser os únicos fatores associados a pior prognóstico e, consequentemente, ambos a menor sobrevivência livre de doença aos 3 meses e a 1 ano (p<0,05). Como indicadores de bom prognóstico na sobrevida a 1 ano, salienta-se, ainda, a terapêutica dirigida com cetuximab e a resseção R0.

Discussão
A resseção R1 e a existência de metástases extra-hepáticas demonstraram ser ambos fatores de mau prognóstico de sobrevivência livre de doença aos 3 meses e a 1 ano. A terapêutica dirigida com cetuximab e a resseção R0 revelaram ser fatores de bom prognóstico na sobrevida livre de doença a 1 ano após exérese cirúrgica de metástases hepáticas no CCR após neoadjuvância.

Impacto da anastomose tipo Blumgart nos resultados a curto prazo da duodenopancreatectomia cefálica

Objectivo/Introdução
A duodenopancreatectomia cefálica é um procedimento cirúrgico complexo com morbimortalidade significativa. Uma das complicações mais temíveis é a fistula pancreática, pelo que a técnica de anastomose é objeto de debate na comunidade cirúrgica. Desde 2018, os cirurgiões da nossa instituição têm vindo a mudar a prática cirúrgica, optando pela reconstrução segundo a técnica de Blumgart modificada à de Cattel-Warren(CW). Os autores pretendem analisar e comparar os resultados perioperatórios entre as duas técnicas.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo, uni-institucional, que incluiu todos os doentes submetidos a duodenopancreatectomia cefálica entre janeiro de 2013 e fevereiro de 2020. A análise estatística foi realizada com SPSS versão 26.

Resultados
Foram incluídos 129 doentes, 59.7% do sexo masculino, com uma mediana de idades de 67 anos. O tumor estava localizado no pâncreas em 50,4%; ampola de Vater em 27,9%; via biliar principal em 11,6%; duodeno em 10,1%. A histopatologia revelou malignidade em 87,6%. A anastomose tipo Blumgart foi realizada em 48 doentes e a tipo CW em 81 doentes. A técnica de Blumgart associou-se a morbilidade grave (CTCAE3/4) aos 30 dias de 31,9% e a técnica de CW de 43,2%, sem diferença estatística significativa. A incidência de fístulas pancreáticas foi de 18,8% pela técnica de Blumgart e de 14,8% pela de CW, diferença esta sem significância estatística. O tempo de internamento foi menor dos doentes submetidos à técnica de Blumgart ainda que sem significância estatística (mediana de 14 vs 19 dias).

Discussão
A reconstrução pancreatojejunal segundo a técnica de Blumgart apresentou-se na nossa instituição como segura, sem diferenças significativas ao nível da morbilidade, e tendencialmente com menor morbilidade grave e menor tempo de internamento.

Rutura transdiafragmática de quisto hidático

Objectivo/Introdução
A hidatidose é causada por parasitas do tipo Echinococcus e desenvolve-se mais comummente no fígado. A rutura intra-torácica do quisto hidático hepático é rara, atingindo uma incidência de 2,5% e uma taxa de mortalidade de 43%. O tratamento mandatório é a cirurgia, podendo ser posteriormente complementado com anti-parasitários.

Material e Métodos
Caso clínico.

Resultados
Apresenta-se o caso de um doente de 59 anos que recorreu à urgência por dor localizada ao hipocôndrio direito, sudorese, emagrecimento e disfunção respiratória progressiva. Analiticamente destacava-se uma elevação significativa dos parâmetros inflamatórios e a TC abdominal revelou rutura transdiafragmática de quisto hidático hepático infetado. Foi submetido a laparotomia de Kocher com periquistectomia, drenagem torácica, rafia do diafragma, colecistectomia, drenagem transcística da via biliar e duodenorrafia com epiplooplastia (por achado incidental de fístula colecisto-duodenal), tendo o pós-operatório complicado por fístula biliar tratada endoscopicamente. Após alta foi encaminhado para consulta de cirurgia Hepatobiliopancreática e Infeciologia.

Discussão
A rutura de quisto hidático hepático para a pleura é uma entidade rara e grave. A sépsis e a disfunção pulmonar dominam o quadro clínico. A avaliação por TC revela-se fundamental para identificar a rutura intra-torácica e a sua extensão. Dada a possibilidade de evolução em choque sético em disfunção multiorgânica, a abordagem cirúrgica é o tratamento de base desta complicação da equinococose.

Colangiocarcinoma perihilar: impacto da abordagem terapêutica na sobrevida

Objectivo/Introdução
O colangiocarcinoma perihilar (pCCA) ou de Klatskin é um tumor maligno raro da via biliar extrahepática, correspondendo a cerca de 2/3 dos colangiocarcinomas (CCA). Frequentemente à data de diagnóstico, os pCCA encontram-se localmente avançados e são considerados irressecáveis. O objetivo é avaliar a taxa de sobrevivência global (SG) entre doentes submetidos a tratamento cirúrgico (TC) e tratamento paliativo (TP).

Material e Métodos
Estudo retrospetivo que inclui 42 doentes com colangiocarcinoma hilar internados entre janeiro 2019 e dezembro de 2020. Diagnóstico e abordagem terapêutica baseados em critérios clínicos e imagiológicos. Análise estatística univariada e multivariada com recurso ao SPSS 26.

Resultados
Dos 42 doentes, 59,5% eram do género masculino, a idade média ao diagnóstico foi 74.98 ±1.29 anos e 73.8% apresentava pelo menos 1 fator de risco (FR) para pCCA. Ao diagnóstico, 64,35% dos casos foram considerados irressecáveis e o envolvimento vascular foi a principal causa de irressecabilidade. No total, 40.5% doentes foram submetidos cirurgia. O follow-up mediano foi de 15.5±10.75 meses, com uma SG mediana de 5.5 meses±10.98 meses. A análise de Kaplan-Meier mostrou que a SG dos doentes submetidos TC (SG 15m=74.8%, SG24m=44.1%) é semelhante à dos doentes sob TP (SG 15m=57.8%, SG 24m=32.5%) com p>0.05.

Discussão
O tratamento do pCCA exige uma abordagem multidisciplinar. É fundamental estabelecer FR com impacto no prognóstico. Independentemente do tratamento escolhido, o pCCA tem um mau prognóstico.

Efeito da embolização da veia Porta prévia a hepatectomia direita em doentes com neoplasia primária do fí­gado com e sem cirrose

Objectivo/Introdução
A resseção hepática evoluiu para um tratamento oncológico eficaz nas neoplasia primárias do fí­gado. Contudo, os limites da resseção hepática são determinados pela probabilidade de manter um volume adequado de fí­gado funcional. Se o fí­gado remanescente for considerado insuficiente, uma das técnicas adjuvantes para garantir um volume hepático remanescente (FLR) adequado é a embolização pré- operatória da veia Porta (PVE). No entanto, não é claro se o seu efeito é semelhante nos doentes cirróticos.Avaliar os resultados dos doentes submetidos a PVE prévia a hepatectomia direita por neoplasia primária do fí­gado, de acordo com a presença ou ausência de cirrose hepática.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo de 13 doentes submetidos a PVE prévia a hepatectomia direita por neoplasia primária do fí­gado, entre Janeiro de 2019 e Dezembro de 2020. Um total de 13 doentes, com uma idade média de 69,31±5,618 (61-78) anos, 69% género masculino, 53,8% com cirrose hepática com um MELD de 10,57±3,69 (8-18) e 84,6% com diagnóstico de colangiocarcinoma cuja mediana da lesão foi de 23mm (18,5-78).

Resultados
O procedimento resultou em complicações major em 3 doentes. O tempo médio decorrido desde a PVE e a intervenção ciríºrgica foi de 59 ± 31,23 dias (21-118). A média de FLR pré-PVE e pós-PVE foi de 427,33 ±138,98 (247-600) cm3 e 604,75 ±161,42 (285- 3 856) cm , respetivamente. Com uma razão média FLR pós-PVE/Volume hepático Total de 42,83±15,49% (18,1-79,2). Não se identificou diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos.

Discussão
A resseção hepática está frequentemente contra-indicada em doentes com neoplasia hepática devido ao risco acrescido de falência hepática. A PVE pode ser realizada com segurança condicionando uma hipertrofia compensatória do FLR e aumentando a probabilidade de resseção hepática em doentes oncológicos com e sem cirrose hepática.

Encerramento de transversostomia em ansa: step by step

Objectivo/Introdução
O tratamento standard do adenocarcinoma (ADC) do recto localmente avançado consiste em quimioradioterapia neoadjuvante (QRT) seguida da cirurgia. Perante este cenário, a taxa de deiscência pode ser significativa, levando à necessidade da criação de um estoma de proteção, que pode minorar as consequências desta complicação. A escolha pela transversostomia em ansa tem sido a preferida pela nossa instituição por se encontrar associada a uma baixa morbilidade e pelo seu encerramento constituir um procedimento cirúrgico simples, com baixa taxa de complicações. Neste vídeo é apresentado o encerramento de uma transversostomia em ansa realizado por um Interno de formação específica.

Material e Métodos
Gravação de um procedimento cirúrgico envolvendo o encerramento de uma transversostomia em ansa. Posteriormente procedeu-se à sua edição assinalando os principais passos da cirurgia.

Resultados
Vídeo.

Discussão
O encerramento de uma transversostomia em ansa constitui um procedimento cirúrgico simples na maioria dos casos.

Hemicolectomia Direita Laparoscópica - step by step

Objectivo/Introdução
A cirurgia minimamente invasiva é hoje em dia parte fulcral da actividade cirúrgica diária. Os benefícios para o doente têm sido demonstrados e comprovados ao longo dos anos. Os serviços de Cirurgia têm-se deparado com a necessidade de oferecer aos seus doentes a melhor abordagem, sem, contudo, subtrair aos seus internos a oportunidade constriur o seu currículo cirúrgico. Neste sentido, a curva de aprendizagem na cirurgia laparoscópica do cólon tem inicio cada vez mais precocemente no programa de formação específica de Cirurgia Geral.

Material e Métodos
O vídeo apresentado pretende, através da edição de vários procedimentos cirúrgicos, apresentar os principais passos da hemicolectomia direita via laparoscópica. O objectivo é que esta possa ser uma base de estudo para os internos que se encontram na curva de aprendizagem desta técnica.

Resultados
O vídeo aponta os principais passos da técnica, as referências anatómicas, assim como algumas dicas relacionadas com erros comuns que ocorrem durante a hemicolectomia direita laparoscópica.

Discussão
A hemicolectomia direita é na maioria dos casos a cirurgia mais comum no capítulo de cólon dos currículos de formação específica em Cirurgia Geral. Se a abordagem laparoscópica está indicada na maioria dos doentes, então a técnica deve fazer parte da formação de qualquer interno precocemente. A sistematização do procedimento ajuda a que o cirurgião e ajudantes conheçam bem os vários passos, evitando, no final, complicações intra e pós-operatórias.

HEMICOLECTOMIA DIREITA LAPAROSCÓPICA: STEP BY STEP

Objectivo/Introdução
A cirurgia laparoscópica do cólon apresentou uma notável expansão nas últimas décadas, com resultados oncológicos sobreponíveis à técnica clássica e múltiplas vantagens a curto prazo, sendo hoje considerada como a técnica gold standard por muitos autores. A abordagem laparoscópica do cólon direito permite identificar o plano de dissecção e efetuar uma abordagem de medial para lateral e de caudal para cranial, o que vai permitir a libertação do ângulo hepático. A anastomose pode ser realizada intra ou extracorpórea, de acordo com a preferência do cirurgião. O objetivo deste trabalho é a demonstração da técnica da hemicolectomia direita laparoscópica.

Material e Métodos
Apresentação de um caso clínico através de vídeo que demonstra os diferentes passos da hemicolectomia direita laparoscópica.

Resultados
Doente do sexo feminino, 74 anos, seguida em consulta por lesão adenomatosa com displasia de alto grau peri-apendicular, não passível de ressecção endoscópica, foi submetida a hemicolectomia direita laparoscópica eletiva. A cirurgia decorreu sem intercorrências. Teve alta hospitalar ao sétimo dia de pós-operatório.

Discussão
É essencial uma abordagem standard da hemicolectomia direita laparoscópica, seguindo os passos fulcrais à sua realização e respeitando os planos embriológicos, quer para obter cirurgias mais rápidas e com menos complicações, quer para garantir uma progressão mais célere da curva de aprendizagem do cirurgião.

Colectomia Esquerda Laparoscópica com Anastomose Intracorpórea

Objectivo/Introdução
A anastomose intracorpórea são um tipo de anastomose que tem vindo a ser cada vez mais adotada pelo cirurgião coloretal, visto apresentar várias vantagens, tais como: uma menor mobilização do colon e de seus mesos evitando o risco de lesões por tracção, como hemorragia e lesões de ansa; menor risco de infecção da ferida operatória; menor dor no pós-operatório; menor risco de hérnia incisional;

Material e Métodos
O seguinte vídeo refere-se a uma doente, de 57 anos, sem antecedentes pessoas relevantes, com diagnostico de Adenocarcinoma do colon esquerdo/ângulo esplénico por colonoscopia na sequência de estudo de anemia. Submetida a colectomia esquerda laparoscópica com anastomose intracorpórea isoperistáltica latero-lateral agrafada com Endogia 60 e com encerramento da anastomose com fio barbado 2.0 . A cirurgia decorreu sem intercorrências e a doente teve alta ao 4 dia pós-operatório. RH da peça operatória: T3N0 RO, 27 gânglios (0 positivos)

Discussão
Anastomose intracorpórea é um procedimento passível de ser realizar sem significativa morbimortalidade e como inúmeras vantagens para o doente quando realizada por cirurgiões experientes em sutura laparoscópica.

Tratamento cirúrgico de carcinoma colorretal no doente jovem

Abordagem laparoscópica de gastrinoma ganglionar

Objectivo/Introdução
Gastrinomas são tumores neuroendócrinos caracterizados pela hipersecreção de gastrina e produção excessiva de ácido gástrico, causando úlceras pépticas graves e diarreia, uma combinação conhecida como síndrome de Zollinger-Ellison (SZE). 90% dos gastrinomas são localizados do triângulo de Passaro, sendo que usualmente derivam do pâncreas ou do duodeno.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de uma mulher de 77 anos com gastrinoma ganglionar da pequena curvatura gástrica, ressecado por abordagem laparoscópica

Resultados
Doente com antecedentes de N+V, diarreia, esofagite grau D, úlcera gástrica e duodenite erosiva. Analiticamente com gastrina 5 x limite superior ao N. TC identificou lesão ganglionar no pequeno epíploon com 25 mm. PET DOTA-NOC-Ga68 positiva para essa localização, sem outras localizações de hipercaptação. Foi submetida a resseção laparoscópica da lesão. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, com alta em PO1. O estudo anátomo-patológico revelou a presença de tumor neuroendócrino G1 com 2,5 cm, R0. A imuno-histoquímica mostrou células neoplásicas positivas de forma forte e difusa para Cromogranina A, Sinaptofisina e CAM 5.2. O índice proliferativo (avaliado com Ki67) foi inferior a 2%. É acompanhada em consulta de cirurgia oncológica, sem recidiva até à data (5 anos de seguimento).

Discussão
A resseção cirúrgica é o único tratamento curativos dos gastrinomas. Os doentes com gastrinoma esporádico, na ausência de doença metastática irressecável, devem ser abordados cirurgicamente.

Diverticulite de Meckel como diagnóstico diferencial de neoplasia

Objectivo/Introdução
O divertículo de Meckel corresponde à anomalia mais frequente do trato gastrointestinal. Com uma incidência aproximada de 2% na população geral, é geralmente considerado um achado incidental em exames de imagem e durante cirurgia abdominal. A sua presença é geralmente assintomática, raramente causando patologia abdominal aguda, que quando ocorre está associada a fenómenos de hemorragia ou obstrução intestinal.

Material e Métodos
Homem de 55 anos, com história de epigastralgia com 1 mês de evolução. Ao exame físico com área de empastamento ao nível do epigastro, dolorosa, sem outra alteração evidente. Estudo por EDA e colonoscopia sem alterações. TC a revelar imagens nodulares confluentes acima e abaixo do peritoneu, medindo 57x34 mm no seu conjunto. RMN abdominal a descrever massa com envolvimento da parede abdominal anterior e da gordura peritoneal adjacente, de limites mal definidos, com características imagiológicas suspeitas de malignidade, favorecendo a hipótese de carcinomatose. Biópsia dirigida apenas revelou tecido inflamatório. Discutido caso em reunião multidisciplinar e decidida abordagem cirúrgica.

Resultados
Submetido a laparoscopia exploradora, na qual se constatou a presença de volumosa massa com múltiplas aderências ao peritoneu parietal, envolvendo o divertículo de Meckel e segmento de cólon transverso. Realizada diverticulectomia e colectomia marginal de cólon transverso envolvido, seguida de resseção em bloco da massa. Verificada área de fistulização na extremidade lateral direita da face posterior da bainha do reto abdominal. O diagnóstico anatomopatológico concluiu tratar-se de massa com processo inflamatório agudo e subagudo, com área cavitada preenchida por granulócitos que poderá corresponder ao divertículo de Meckel. Sem evidência de lesão neoplásica.

Discussão
A patologia associada ao divertículo de Meckel é infrequente, mas quando presente cursa geralmente com quadros abdominais agudos. A apresentação como massa inflamatória crónica de um processo de diverticutite e fistulização é rara e apresenta-se como um desafio diagnóstico, tanto para os métodos de imagem como na exploração cirúrgica, sendo muitas vezes o resultado anatomopatológico definitivo para o diagnóstico final.

TAMIS (Transanal minimally invasive surgery) nos casos complexos

Objectivo/Introdução
A cirurgia transanal minimamente invasiva foi descrita inicialmente em 2009. Esta via de abordagem veio alterar substancialmente o tratamento de lesões do recto benignas ou maligna (em estadio inicial) diminuindo significativamente a morbilidade e mortalidade em relação à cirurgia convencional.

Material e Métodos
Mulher de 39 anos. Rectorragias em pequena quantidade (5 anos de evolução); episódios desvalorizados pela doente e associados a patologia hemorroidária. Episódio de hemorragia abundante que motivou ida ao SU. Toque rectal com volumosa massa palpável e mole. Realizada rectoscopia que identifica volumosa lesão vilosa logo acima do canal, que ocupa mais 50% da circunferência. Biópsia revela adenoma túbulo-viloso. TC TAP sem evidência de metastização. RM: formação polipóide endoluminal (4,5cm x 5,7cm); sem sinais de invasão ao complexo esfinctérico. Explicada situação clí­nica e opções cirúrgicas à doente. Opta-se por realização de TAMIS.

Resultados
Cirurgia iniciada por abordagem transanal com afastador: lesão polipóide com base entre as 1-6h a cerca de 3cm da margem anal, dissecção continuada até ao recto inferior. Continuação da dissecção (com plataforma GelPOINT) em sentido cranial. Encerramento da solução de continuidade. Alta ao 2º dia PO. Exame anatomopatológico: adenoma túbulo-viloso (displasia de alto grau).

Discussão
Trata-se de um caso típico em que a abordagem por TAMIS permitiu não só a cura da doente como a manutenção da função do recto e canal anal, com morbilidade mí­nima.

Fluorescencia com ICG na colectomia direita e colecistectomia _ uma visao do outro mundo

Objectivo/Introdução
A deiscência anastomótica, a lesão duodenal e a lesão ureteral são algumas das possí­veis complicações da colectomia direita. A lesão da via biliar é a mais temida complicação da colecistectomia. Novas tecnologias com realidade aumentada permitem reduzir estes riscos. Os autores apresentam uma hemicolectomia direita em simultí¢neo com uma colecistectomia laparoscópica, usando a imunofluorescência com verde de indocianina (ICG) para identificação da junção hepático-cí­stica, avaliação vascular da anastomoe e visualização dos ureteres.

Material e Métodos
Mulher de 70 anos com lesão neoplásica no colon ascendente e lití­ase vesicular sintomática, submetida a colecistectomia e hemicolectomia direita. Cateterização ureteral cistoscópica para injeção de ICG. Injeção intravesicular de 5 mL de uma diluição de ICG e realizada a colecistectomia. Administração de 3 mg de ICG por via endovenosa e avaliação aos 3 minutos do local de transecção cólica e posteriormente da anastomose.

Resultados
A injecção intravesocular de ICG facilitou a identificação da via biliar principal e da junção hepático-cí­stica. Ao mesmo tempo, o ICG ao passar para o arco duodenal facilitou a contante identificação do duodeno durante toda a colectomia. A evidente visualização do ureter permitiu uma cirurgia mais segura. A administração endo-venosa de ICG permitiu com segurança realizar a secção cólica em território bem vascularizado. A anastomose aparecia bem irrigada no controlo com ICG.

Discussão
Os autores estão convencidos das mais valias da realidade aumentada para melhoria da segurança intra-operatória. O custo baixo desta tecnologia e ausência de toxicidade reforçam o seu interesse. Estas e outras estratégias de segurança farão seguramente parte do padrão-ouro no futuro próximo da cirurgia color-rectal.