Hepatectomia esquerda robótica: abordagem caudal

Objectivo/Introdução
As neoplasias mucinosas papilares intraductais (NMPI) da via biliar são raras e têm potencial maligno, sendo a ressecção cirúrgica a principal estratégia terapêutica. Do nosso conhecimento, apresentamos a primeira hepatectomia realizada, por via robótica, em Portugal.

Resultados
Os autores apresentam, em vídeo, o caso de um doente do sexo masculino, 68 anos, enviado para o nosso Centro por icterícia e dilatação das vias biliares intra-hepáticas à esquerda, no contexto de NMPI do canal hepático esquerdo. Após avaliação multidisciplinar, proposto para hepatectomia esquerda via robótica, realizada por abordagem caudal. A cirurgia e o pós-operatório decorreram sem problemas.

Discussão
O IPMN das vias biliares é uma lesão rara, precursora de colangiocarcinoma, sendo fundamental um elevado índice de suspeição para que seja atempadamente diagnosticado. A cirurgia robótica facilita a abordagem minimamente invasiva sobretudo em procedimentos mais complexos.

A abordagem robótica de cirurgias pélvicas complexas – Quando o detalhe é primordial

Objectivo/Introdução
A Excisão Total do Mesorreto (ETM) precisa e reprodutível é o fator mais importante para o controlo local da neoplasia rectal. A ETM em doentes de alto risco comporta uma maior complexidade que a cirurgia robótica poderá endereçar de forma mais eficaz. Objetivo: Demonstrar as vantagens da abordagem estandardizada da ETM em casos complexos de neoplasia do reto.

Material e Métodos
Edição do material vídeo de cirurgias robóticas com ETM em doentes com neoplasia do recto com diferentes graus de complexidade: doentes obesos, do sexo masculino, com tumores do recto médio/baixo, submetidos a QRT prévia e com recrescimento de lesão tumoral no seguimento de programa de cirurgia diferida (Watch&Wait).

Resultados
Pontos essenciais na abordagem estandardizada da ETM via robótica: a) dissecção por trás da artéria mesentérica inferior; b) dissecção plano posterior do mesorreto como guia para a dissecção planos laterais; c) Dissecção planos laterais do mesorreto com preservação dos plexos vásculo-nervosos; d) Incisão peritoneal anterior e dissecção plano anterior do mesorreto a partir dos planos de dissecção definidos lateralmente; e) Dissecção em circunavegação do mesorreto até ao pavimento pélvico. Esta abordagem foi usada de forma sistemática em todos os referidos doentes.

Discussão
A ETM em doentes de alto risco poderá ser mais eficazmente realizada utilizando a plataforma robótica. É essencial que exista uma abordagem estandardizada, modular e reprodutível, para que a plataforma robótica seja efetivamente bem-sucedida.

Excisão total do mesorreto de resgate após recrescimento –Mais difícil que a cirurgia primária?

Objectivo/Introdução
A Excisão Total do Mesorreto (ETM) precisa e reprodutível é o fator mais importante para o controlo local das neoplasias do reto, independentemente da via de abordagem. As estratégias de diferimento de cirurgia (Watch&Wait) podem evitar a sua necessidade, mas, no evento de recrescimento da lesão, a ETM de resgate é essencial. Objetivo: Demonstrar a exequibilidade e eficácia da abordagem estandardizada da ETM em casos de recrescimento de lesão tumoral por via robótica.

Material e Métodos
Edição do material vídeo das últimas cirurgias consecutivas com ETM de resgate por recrescimento de lesão tumoral. Definição dos passos fulcrais à realização de uma ETM robótica de forma modular, respeitando os planos embriológicos e demonstrando os exemplos de uma RAR e de uma AAP interesfincteriana e extra-levantadores do ânus.

Resultados
Pontos essenciais na abordagem estandardizada da ETM via robótica: a) mobilização do colon medial —> lateral, com laqueação vascular alta; b) ETM; c) secção do reto ou customização do tempo perineal. Esta abordagem foi usada de forma sistemática em todos os doentes operados por esta via de abordagem.

Discussão
A ETM por via robótica deverá ser sempre realizada segundo uma abordagem estandardizada e reprodutível. A ETM de resgate reforça a necessidade de existir uma estratégia modular com passos precisos e bem definidos na execução da técnica cirúrgica para que a abordagem com a plataforma robótica possa ser eficaz.

Excisão total do mesorreto – Laparoscopia e robótica serão assim tão diferentes?

Objectivo/Introdução
A Excisão Total do Mesorreto (ETM) precisa e reprodutível é o fator mais importante para o controlo local das neoplasias do reto, independentemente da via de abordagem. Objetivo: demonstrar a abordagem estandardizada da ETM minimamente invasiva, paralelizando as vias laparoscópica e robótica.

Material e Métodos
Visualização e edição do material vídeo de cirurgias com ETM por via minimamente invasiva (laparoscópica e robótica), escolhendo os passos fulcrais à realização de uma ETM de forma modular e com respeito dos planos embriológicos

Resultados
Pontos essenciais para a abordagem estandardizada da ETM minimamente invasiva: a) exposição; b) mobilização do colon medial —> lateral, com laqueação vascular alta; c) ETM propriamente dita. Esta abordagem foi usada de forma sistemática independentemente da via de abordagem.

Discussão
A ETM minimamente invasiva deverá ser sistematizada numa abordagem modular e reprodutível, independentemente da plataforma utilizada. A plataforma robótica imprime um maior primor técnico na realização da ETM, mas a sua mais-valia só será visível quando aplicada de forma estandardizada. A realização da mesma abordagem nas diferentes plataformas potencia a aprendizagem da técnica cirúrgica.

Hemicolectomia direita com excisão completa do mesocólon por via laparoscópica: sistematização da técnica cirúrgica.

Objectivo/Introdução
Após a excisão total do mesorrecto se tornar o tratamento cirúrgico de eleição do cancro do recto devido ao seu impacto nos resultados oncológicos, Hohenberger descreveu em 2009, a excisão completa do mesocólon para a cirurgia oncológica do colon. A técnica assenta na excisão completa do mesocólon através da disseção do plano entre o peritoneu visceral e o retroperitoneu (plano parietal); e a laqueação dos vasos na sua origem.

Material e Métodos
Os autores têm como objetivo organizar em pequenos passos o procedimento hemicolectomia direita com excisão completa do mesocólon por via laparoscópica, tornando assim um procedimento complexo num acessível.

Resultados
É apresentado um vídeo da cirurgia hemicolectomia direita radical por via laparoscópica sistematizado em pequenos passos desde a colocação dos trocares ao encerramento da pele.

Discussão
Assim, sistematizando o procedimento hemicolectomia direita com excisão completa do mesocólon por via laparoscópica simplifica-se um procedimento tecnicamente desafiante. Por outro lado, a sistematização dos procedimentos é um fator preponderante para a segurança do doente e para a obtenção de bons resultados cirúrgicos.

Traumatismo tóraco-abdominal complexo

Objectivo/Introdução
O trauma é a principal causa de morte em adultos jovens. De acordo com a OMS, a cada 6 segundos morre uma pessoa vítima de trauma, perfazendo mais de 5 milhões de óbitos anualmente. Os acidentes de viação são o principal mecanismo de trauma mortal (24%), seguidos dos acidentes não intencionais (18%), do suicídio (16%) e do homicídio (10%).

Material e Métodos
Apresentamos o vídeo de uma abordagem complexa a um traumatismo tóraco-abdominal, em doente do sexo masculino de 39 anos de idade após acidente de viação (motociclo vs carro, seguido de atropelamento).

Resultados
Doente politraumatizado com ferida de 20 cm na transição tóraco-abdominal esquerda com evisceração e hemorragia ativa, fratura fechada do membro superior esquerdo e ferida de tecidos moles na coxa esquerda. ISS (score) de 29. Foi submetido a esplenectomia por laceração de alto grau com hemorragia ativa, nefrectomia esquerda por laceração no hilo renal, costotomias esquerdas e pexia do diafragma a nível superior para isolar a cavidade torácica da ferida, drenagem torácica e TPN na laparostomia mediana, ferida tóraco-abdominal e coxa. Em PO4 foi submetido a cirurgia second look na qual se encerrou a parede abdominal com prótese de polipropileno onlay. As feridas tóraco-abdominal e da coxa foram corrigidas com enxertos de PP. Teve alta da ICU em PO17 e obteve-se um bom desfecho.

Discussão
As evidências demonstram vantagens de sobrevida do doente crítico através da utilização da metodologia de controlo de danos, na ressuscitação e na abordagem cirúrgica.

Pancreatectomia Distal com Preservação Esplénica por Via Laparoscópica

Objectivo/Introdução
O insulinoma é o tumor neuroendócrino pancreático funcionante mais frequente. A sua presença é clinicamente sugerida pela tríade de Whipple. O espectro de sintomas despertados pela hipoglicemia é amplo, de irritabilidade e tremor a convulsões e coma. Os insulinomas surgem em média aos 45 anos de idade. São tumores pequenos (1-1.5cm) cuja distribuição é homogénea na glândula pancreática e, na maioria dos casos, são benignos e solitários. A suspeita clínica deve ser validada em doseamentos da insulina e seus precursores em condições de jejum prolongado. A maior parte das lesões são identificadas em tomografia computorizada ou ressonância magnética. O tratamento é cirurgia. Os autores apresentam o caso de um homem de 35 anos com vários episódios de hipoglicemia grave após jejum prolongado com necessidade de internamento. A sintomatologia era revertida com a correção da glicemia. Os doseamentos de insulina, pró-insulina e peptídeo-C encontravam-se elevados em jejum e o estudo por ressonância magnética revelou uma lesão sólida de 24mm no corpo do pâncreas. Perante a suspeita forte de insulinoma a proposta foi cirurgia. Segue-se o vídeo da pancreatectomia distal com preservação esplénica realizada por via laparoscópica. A ressecção foi bem sucedida e o doente evoluiu sem complicações e com estabilidade glicémica desde então.

Um aperto no coração

Objectivo/Introdução
A hérnia diafragmática traumática é mais comum à esquerda, e frequentemente ocorre nos locais de maior fraqueza anatómica (póstero-lateral). Raramento, o trauma fechado pode provocar uma hérnia diafragmática intrapericárdica por lesão do tendão central do diafragma.

Material e Métodos
Apresenta-se um homem de 54 anos, antecedentes de asma; DM; e acidente de viação há 15 anos com fratura de costelas à esq. Recorreu ao SU por suspeita de agudização de asma. Na radiografia tórax tinha opacidade de difícil caracterização na base do hemitórax esq. TC: «hérnia diafragmática anterior esq, conteúdo gástrico e intestinal; desvio do mediastino para a direita». Achados em provável consequência de trauma torácico prévio. Proposta correção laparoscópica. No intra-operatório constata-se a presença de uma hérnia intrapericárdica, de 8x8cm, com as vísceras em contacto direto com o coração. Após redução da hérnia, aplicada prótese de dupla face, fixa com pontos e tacks. Alta ao 3°dia, assintomático. Recorreu ao SU 2 semanas depois por dispneia para pequenos esforços; tinha volumosa coleção líquida paracardíaca esquerda (local de eventração prévia). Estudo realizado (ecocardiograma e RMN cardíaca) compatível com pericardite efusiva constritiva. Realizado tratamento com colchicina e AINE, tendo o doente evoluído favoravelmente.

Discussão
O diagnóstico das hérnias diafragmáticas traumáticas muitas vezes é tardio. A abordagem laparoscópica é possível, segura e eficaz, permitindo uma melhor recuperação do doente.

Exérese videoassistida por via cervical de adenoma paratiroideu mediastínico

Objectivo/Introdução
A exérese de paratiróides ectópicas no mediastino coloca dificuldades técnicas relacionadas com a sua via de abordagem. A exérese videoassistida por via cervical permite a paratiroidectomia sem a abertura da cavidade torácica

Resultados
Doente do sexo feminino, de 76 anos, com queixas articulares e fadiga por hiperparatiroidismo primário. Tinha história de síndrome metabólico, HTA, ICC, DRC. Apresentava cálcio 10,2 mg/dL e PTH 1000 pg/mL. A ecografia não detetou qualquer paratiróide hiperplasiada. Realizou cintigrafia com sestamibi que revelou foco de captação anómala no mediastino postero-superior. O TC torácico mostrou uma formação nodular hipodensa, com 15x35 mm, pré-vertebral ao nível de D1-D3. Submetida a exérese uniglandular (paratiróide superior direita) videoassistida por cervicotomia com doseamento de PTH intra-operatório (inicial: 838,9pg/mL; final: 133,5pg/mL), sem intercorrências. Pós-operatório complicado com síndrome de hungry bone. Teve alta medicada com carbonato de cálcio e calcitriol. Histologicamente foi diagnosticada adenoma da paratiróide com 4030mg e 42x15x14mm. Dois anos depois a doente encontra-se assintomática e sem evidência da patologia paratiroideia

Discussão
A paratireoidectomia videoassistida é uma intervenção segura e eficaz que melhora o outcome pós-operatório e os resultados estéticos. Permite a exérese de glândulas mediastínicas por via cervical, sem necessidade de realização de abordagens mais invasivas como esternotomia ou toracotomia

Leiomioma esofágico

Objectivo/Introdução
O leiomioma esofágico é um tumor raro.90% situam-se nos 2/3 inferiores.A enucleação é na maioria dos casos a abordagem preconizada.No 1/3 médio por abordagem à direita e no 1/3 inferior à esquerda.A toracoscopia tem sido progressivamente implementada

Material e Métodos
Vídeo de toracoscopia convertida em toracotomia

Resultados
Sexo feminino,34 anos.Por disfagia realiza Endoscopia Digestiva Alta que revelou aos 25cm da arcada dentária uma lesão de cerca de 2cm,com abaulamento da mucosa,não ulcerada.A tomografia computorizada torácica:em topografia infra-carinal lesão de 4*2cm sem condicionar dilatação a montante,sugestiva de leiomioma do esófago localizado à direita.Biópsia por ecoendoscopia compatível com leiomioma Proposta enucleação por toracoscopia direita,com necessidade de conversão para toracotomia posterior direita após abertura iatrogénica da mucosa. O tumor encontrava-se no lado esquerdo o que dificultou a sua identificação.Após excisão do tumor,encerramento em dois planos do esófago.Pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo iniciado dieta ao quarto dia, removido dreno torácico ao 6º dia e tido alta ao 7º Anatomia patológica confirmou leiomioma esofágico

Discussão
Apesar de um adequado e cuidado planeamento pré-operatório a lesão situava-se à esquerda, o que contribuiu para a lesão iatrogénica com necessidade de conversão para toracotomia.Modelos endoscópicos,em lesões grandes,poderão ser equacionados na tentativa de localização intraoperatória da lesão