Cirurgia da Mama – Estudo retrospectivo de 3 anos

Objectivo/Introdução
O cancro da mama é o cancro mais frequente na mulher e a sua abordagem envolve uma equipa multidisciplinar. No nosso hospital são realizadas técnicas oncoplásticas de nível II e é feita análise intraoperatória do gânglio sentinela com One Step Nucleic Acid. Apresentamos um estudo retrospectivo dos nossos doentes operados a cancro da mama entre 2013 e 2015.

Material e Métodos
Fez-se um estudo retrospectivo dos novos doentes operados a cancro da mama entre Janeiro 2013 e Dezembro 2015, tendo em conta variáveis epidemiológicas, clínicas e terapêuticas. Foi feita a análise observacional através de registos informáticos e análise da sobrevida global e livre de doença utilizando o software IBM SPSS Statistics 20th edition. Obteve-se uma análise descritiva de variáveis categoriais, a mediana para variáveis contínuas e uma análise da sobrevivência global e livre de doença por Kaplan-Meier.

Resultados
Nestes 3 anos foram operados 264 novos doentes com cancro da mama. Obteve-se a distribuição por idade, tipo histológico e molecular, percentagem de doentes submetidos a cirurgia ab initio e percentagem de cirurgia conservadora. Foram avaliadas a realização de tratamento adjuvante, necessidade de reintervenção, recidiva local e a sobrevida global, livre de doença e por estadio aos 36 meses.

Discussão
O cancro da mama tem maior incidência na sétima década de vida, sendo o carcinoma ductal invasivo o tipo histológico mais comum. A maioria das doentes foi submetida a cirurgia conservadora e a sobrevida global aos 3 anos foi de 94%.

Hidatidose hepática e peritoneal: a propósito de um caso clínico

Objectivo/Introdução
A hidatidose é uma doença parasitária endémica em muitas partes do mundo,provocada pelo agente etiológico Echinococcus.Apesar de afetar principalmente o fígado e pulmão,a hidatidose pode ocorrer em quase todas as partes do corpo.A escolha do tipo de tratamento baseia-se essencialmente no estadio evolutivo do quisto(s),tendo em consideração a classificação da World Health Organization.Apresenta-se um caso clínico de hidatidose hepática e peritoneal.

Resultados
Utente,60 anos de idade,sexo feminino,recorreu ao Serviço de Urgência por dor no quadrante superior direito do abdomen e náuseas.Analiticamente não apresentava alterações relevantes.Realizou uma tomografia computorizada que mostrou uma volumosa formação quística multiloculada e com calcificações no lobo esquerdo do fígado.Foi referenciada para a consulta externa de Cirurgia tendo realizado uma Ecografia e Ressonância magnética que mostraram vários quistos hidáticos hepáticos e dispersos pela cavidade peritoneal. A paciente apresentava também serologia positiva para o Echinococcus.Realizou terapia com albendazol e foi proposta para cirurgia.Submetida a periquistectomia das lesões peritoniais e hepatectomia esquerda,que decorreu sem intercorrências,tendo tido alta ao 5º dia pos-operatório.

Discussão
A hidatidose é uma entidade rara em Portugal.A orientação é desafiante tendo em conta as múltiplas localizações e/ou estadios da doença.As opções terapêuticas incluem a cirurgia,abordagem percutânea,terapia médica ou apenas vigilância.

GANGLIONEUROMA RETRO-RECTAL – VIA DE KRASKE PARA ABORDAGEM DE UM TUMOR RARO

Objectivo/Introdução
Os tumores retro-rectais são tumores raros em adultos. Os ganglioneuromas são tumores benignos com origem nas células da crista neural e são extremamente raros em localização retro-rectal, estando descritos menos de 20 casos na literatura. O objetivo deste trabalho é reportar um caso clínico de um ganglioneuroma retro-rectal removido por via de Kraske.

Material e Métodos
Mulher, 20 anos, enviada da consulta de Ginecologia à consulta de Cirurgia Geral por queixas de dor anal e sagrada, TV com abaulamento da parede posterior da vagina e ecografia TV a revelar neoformação com 4 x 5 cm, isoecogénica, vascularizada, posterior à vagina. TR com abaulamento da parede posterior do recto. A RMN revelou uma volumosa lesão localizada ao espaço retro-rectal, à direita da linha média, bem delimitada, com 5,2 x 5,6 x 6,7cm de maiores dimensões, em contacto com a face anterior da região sacrococcígea, sem sinais de invasão óssea. A biópsia da lesão foi compatível com ganglioneuroma, o qual foi removido por via de Kraske.

Resultados
A doente apresentou evolução favorável tendo tido alta ao 5º dia do pós-operatório. A histologia da peça confirmou o diagnóstico.

Discussão
Os tumores retro-rectais são raros em adultos. A RMN é essencial. A biópsia pré-operatória é controversa. A cirurgia é sempre recomendada. Três abordagens estão descritas: abdominal, posterior (Kraske) e combinada. A escolha da técnica depende do tamanho do tumor, localização relativa a S3 e extensão a estruturas adjacentes. O prognóstico é geralmente favorável.

Biópsia Liquida no Cancro Colorretal – quando a biópsia tumoral não está disponível

Objectivo/Introdução
Introdução: A Biópsia líquida (BL) é uma técnica recente minimamente invasiva que avalia a heterogeneidade molecular e dinâmica da doença sendo promissora na abordagem do cancro colorretal (CCR). Na prática clínica atual, a avaliação do status RAS no tumor é mandatória nos doentes com CCR metastático em que se pondera a terapêutica monoclonal anti-EGFR. Quando não dispomos de perfil molecular do tumor primário, a BL pode ser uma alternativa.

Material e Métodos
Métodos: Foram estudados seis doentes com CCR, estadio IIA a IV, estando o perfil molecular do tumor disponível apenas em dois casos. Foram colhidas amostras individuais de sangue periférico (5 a 7 ml) em tubos de EDTA para posterior extração do cfDNA (cell-free DNA); o perfil molecular foi analisado através do Oncomine™ Colon cfDNA Assay, com sequenciação de hotspots de genes específicos.

Resultados
Resultados: A concentração plasmática de cfDNA variou entre 0.6 e 15.7 ng/µl, sendo o maior valor detetado associado a um caso de metastização maciça. Foram detetadas mutações ativadoras do KRAS em cinco doentes, concordantes com o estudo molecular prévio. Cinco doentes apresentaram driver mutations em 3 ou mais genes, sendo KRAS, PIK3CA e APC os mais frequentes. Um doente com instabilidade de microssatélites na biópsia apresentou 7 driver mutations.

Discussão
Conclusão: Em doentes com CCR em estadios avançados, em que a biópsia tumoral do primário não está disponível, o estudo da BL por métodos NGS pode avaliar o status mutacional e seu impacto prognóstico.

Verde de Indocianina - uma mais valia na resseção de tumores neuroendócrinos no intestino delgado

Objectivo/Introdução
Os tumores neuroendócrinos (TNE) são um grupo heterogéneo de neoplasias, com uma incidência crescente. O intestino delgado é a terceira localização mais frequente deste tipo de tumores. Habitualmente são lesões pequenas, múltiplas, que podem ser assintomáticas ou condicionar um espectro variável de sintomas. É objetivo do trabalho a apresentação de um caso clínico no qual, com auxílio da fluorescência com verde de indocianina (FVI), foi realizada a resseção do TNE do intestino delgado.

Material e Métodos
Revisão bibliográfica analítica e consulta do processo clínico do doente em causa.

Resultados
Homem de 65 anos, observado no SU por melenas. No decorrer do estudo endoscópico (videocápsula, enteroscopia de duplo balão), foram identificadas 3 lesões subepiteliais no jejuno e ileum, cuja biópsia mostrou ser um TNE. O estadiamento revelou a presença de múltiplas lesões jejunoileais, sem doença metastática. O doente foi submetido a resseção cirúrgica de 130cm de intestino delgado e respetiva linfadenectomia mesentérica, com enteroscopia intraoperatória e FVI para identificação e localização das lesões, persistindo as lesões contrastadas cerca de 30 min após a injeção do fármaco. O pós-operatório decorreu sem intercorrências.

Discussão
A abordagem cirúrgica com recurso à FVI mostrou ser uma mais valia para a abordagem do TNE do intestino delgado, permitindo a localização das várias lesões, abrindo portas para que no futuro possa ser utilizada de forma exclusiva em abordagens laparoscópicas.

Colangiografia Intraoperatória – a experiência de um centro

Objectivo/Introdução
A lítiase biliar afecta cerca de 20% da população, dos quais 10-20% apresentam litíase da via biliar principal (LVBP). A Colangiografia Intraoperatória (CIO) selectiva permite o diagnóstico e selecção dos doentes com LVBP para tratamento cirúrgico ou endoscópico.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo da morbilidade dos doentes submetidos a CIO entre Janeiro de 2010 e Outubro de 2018.

Resultados
Realizadas 414 CIO, 62% mulheres e idade média 61anos. Identificada LVBP em 41%(n=169) e realizada exploração VBP (EVBP) em 162 casos. A incidência de litíase residual nos doentes submetidos apenas a CIO foi de 3,2% (n=8). A realização de CIO poupou a realização de 383 procedimentos de diagnóstico de LVBP, nomeadamente ecoendocopia ou ColangioRM. Identificou-se como factores preditivos LVBP a história prévia de pancreatite aguda(PA) ou colangite, e a elevação da FA ou bilirrubina(p<0,01). Morbilidade global na CIO (n=252) de 9,9%(n=25), 6,4% (n=16) infecção local cirúrgico, 1,2%(n=3)colangite e 2%(n=5) PA. Mortalidade 0,4%(n=1).

Discussão
A CIO selectiva é um procedimento seguro com baixa litíase residual, que permite reduzir necessidade exames para diagnóstico e tratamento LVBP (como ecoendoscopia e/ou CPRE) e seus custos. Sendo efetuada num único tempo cirúrgico, evita reinternamentos associados a realização de exames e recorrência do quadro clínico

Tratamento das estenoses biliares não anastomóticas pós-transplante hepático – utilização de próteses biodegradáveis

Objectivo/Introdução
As complicações biliares são as mais frequentes após transplante hepático (TH). As estenoses são uma complicação que pode ter origem na anastomose ou noutras regiões da árvore biliar – estenoses biliares não-anastomóticas (EBNA). As principais causas são isquémica ou imunológica. A colocação de prótese metálica é altamente litogénica, sendo as próteses biliares biodegradáveis (PBBD) uma alternativa para tratamento das EBNA

Material e Métodos
Apresentamos sete casos de doentes submetidos a TH que desenvolveram EBNA. Todos fizeram dilatações iterativas prévias, sem sucesso e oram seleccionados para colocação de PBBD de polidioxanona, um polímero sintético e reabsorvível

Resultados
A colocação das PBBD foi efectuada por via percutânea, pela equipa Imagiologia de Intervenção. A confecção destas próteses é personalizada, atendendo às características das estenoses de cada doente. Em nenhum dos casos foi colocada drenagem externa ou mista. Registaram-se dois casos de colangite após a colocação das próteses. Os doentes realizaram estudo analítico e imagiológico de acordo com protocolo. Sem recorrência (follow up de 3 a 32 semanas).

Discussão
As EBNA são uma causa importante de morbilidade após TH, podendo levar à perda do enxerto e re-TH. O tratamento pode ser efectuado por via endoscópica, percutânea ou cirúrgica. A colocação de PBBD surge como uma opção válida, associada a baixa morbilidade. O aumento do tempo de follow-up é indispensável para avaliar os resultados a médio-longo prazo.

Recidiva de Doença de Graves em canal do tireoglosso

Objectivo/Introdução
Um dos objetivos do tratamento da Doença de Graves é a prevenção da recorrência de hipertiroidismo. Esta é praticamente nula pós-tiroidectomia total, e quando presente, deve-se essencialmente à persistência de tecido tiroideu na loca tiroideia ou ectópico.

Material e Métodos
Relato de caso de recidiva de Doença de Graves em canal do tireoglosso.

Resultados
Mulher de 51 anos com Doença de Graves e exoftalmia acentuada, submetida a tiroidectomia total em 2016. Pós-operatório com difícil controlo da função tiroideia e sem melhoria da exoftalmia. Em 2018 apresenta tumefação cervical da linha média sugestiva de quisto tireoglosso. A ecografia confirmou o diagnóstico. A cintilografia com iodo revelou tecido tiroideu funcionante. Foi submetida a operação de Sistrunk em 2018, sem intercorrências. O exame anatomopatológico revelou tecido tiroideu ectópico (6 g e 4 x 2 x 1,5 cm), em canal do tireoglosso, com hiperplasia e infiltrado linfocítico, compatível com Doença de Graves. Atualmente apresenta função tiroideia controlada.

Discussão
O tecido tiroideu ectópico pode ser encontrado desde o forame cego ao mediastino, e em casos raros na cavidade abdominal. O risco de hiperfuncionamento deste tecido é inferior ao de malignização. Na Doença de Graves pós tiroidectomia total com difícil controlo da função tiroideia deve-se suspeitar de persistência de tecido tiroideu. Nos doentes com tecido tiroideu ectópico, o tratamento cirúrgico deve ser considerado como primeira linha.

Tratamento Cirúrgico do Cancro do Esófago: Experiência de um Centro de Referência em Abordagem Minimamente Invasiva

Objectivo/Introdução
O cancro do esófago(CE)é considerado o8ºtumor maligno mais frequente e a6ªcausa de morte por cancro a nível mundial,com sobrevidas a5Ade15-25%.A esofagectomia é a opção terapêutica curativa primária nos tumores localizados,com elevada morbimortalidade.No estudo são analisados os resultados cirúrgicos dos1ºs100doentes com CE submetidos a esofagectomia por abordagem Totalmente Minimamente Invasiva(TMI) ou Híbrida(H).

Material e Métodos
Estudo retrospetivo dos1ºs100casos de esofagectomia porCEnum centro de referência entre2007eOut/2019.

Resultados
Operados 100 doentes,87 submetidos a esofagectomia e 13 a cirurgia exploradora(tumor irressecável).88,5%dos doentes são do sexo masculino,com média de idade de 62A.As lesões localizam-se em 11,5%dos casos na JEG,e nos1/3superior,médio e inferior em 2,3%,37,9%e48,3%dos casos,respetivamente.70,1%são carcinomas epidermoides,28,7%adenocarcinomas e apenas 1 tumor neuroendócrino.58(66,7%)doentes realizaram tratamento neoadjuvante.Realizada esofagectomia de Ivor-Lewis(IL)em 63(72,4%)doentes e em 24(27,6%)doentes esofagectomia de McKeown,72,5% abordagemTMI,com11(12,6%)casos de conversão.A morbilidade é de59,8%,17,2%de complicações C-D?grauIIb.A taxa de mortalidade é3,4%(3/87).Na maioria obtiveram-se ressecçõesR0,com mediana de14gânglios ressecados.

Discussão
A maioria dos CEs submetidos a cirurgia são epidermoides,com a esofagectomia de IL a consistir na cirurgia de resseção mais vezes realizada.A taxa de morbilidade e mortalidade nesta série é sobreponível a outras séries europeias.

O desafio no tratamento do carcinoma avançado do cólon

Objectivo/Introdução
O cancro colo-retal é a terceira neoplasia mais diagnostica e cerca de 15% dos doentes apresentam doença localmente avançada sem evidência de metastização. As guidelines europeias atuais recomendam a resseção cirúrgica do tumor primário seguido de quimioterapia nos estadios II e III. A terapêutica neo-adjuvante não está recomendada pelas guidelines para o cancro do cólon, ao contrário do cancro do reto. Contudo, estudos recentes vêm a demonstrar que a terapêutica neo-adjuvante também pode desempenhar um papel importante no tratamento destas neoplasias.

Material e Métodos
Relato de caso.

Resultados
Doente do sexo feminino, 55 anos, recorreu ao serviço de urgência por quadro de astenia e palidez. A colonoscopia revelou uma neoplasia aos 70 cm e a endoscopia alta uma massa infiltrativa de D2 condicionando estenose. No estudo imagiológico observava-se uma volumosa neoplasia do colón direito com invasão duodenal e suspeita de invasão do rim direito. Sem evidência de metastização à distância. Discutida em consulta multidisciplinar tendo sido proposta para cirurgia por ausência de critérios de irressecabilidade. Foi submetida a colectomia direita com duodenopancreatectomia cefálica. Sem necessidade de nefrectomia por exame extemporâneo negativo.

Discussão
O exame histológico revelou ser um adenocarcinoma do cólon (pT4a G2 (1/61) N0 R0). Sem complicações no pós-operatório.