Fatores de risco para fístula pancreática após gastrectomia por adenocarcinoma gástrico

Objectivo/Introdução
A fístula pancreática(FP) é uma das principais complicações das gastrectomias por adenocarcinoma gástrico. Os objetivos deste estudo são avaliar a incidência de FP nas gastrectomias por adenocarcinoma gástrico e identificar fatores de risco para esta complicação.

Material e Métodos
Retrospectivamente, foram incluídos 182 doentes com adenocarcinoma gástrico submetidos a gastrectomia,de Janeiro 2014 a Dezembro 2018.O diagnóstico e classificação dos doentes com fístula pancreática foram realizados de acordo com os critérios do ISGPF.A análise estatística foi efetuada com recurso ao SPSS 25.

Resultados
A taxa de FP pós-gastrectomia foi de 13,2%.A idade foi significativamente superior nos doentes com FP, mas não houve diferença entre os 2 grupos no género, presença de comorbilidades, cirurgias prévias ou patologia pancreática. O número de gânglios ressecados foi significativamente superior nos doentes com FP(p= 0,014) e verificou-se maior perda hemática intra-operatória nos doentes com FP(p=0,027). O grupo de doentes com FP apresentou outras complicações associadas em 79,2% dos casos, superior ao grupo de doentes sem FP(p=0,04), e maior tempo de internamento(p<0,01).

Discussão
Nas gastrectomias por neoplasia gástrica uma manipulação e hemostase mais cuidadas podem evitar a ocorrência de FP, principalmente nos doentes de idade mais avançada. Devido à elevada morbimortalidade associada à FP é fundamental prevenir e/ou diagnosticar precocemente para reconhecer e tratar em tempo útil as complicações associadas.

Defining Benchmark Outcomes for Pancreatico-duodenectomy with Concomitant Portomesenteric Venous Resection

Objectivo/Introdução
Pancreatoduodenectomy(PD)with portomesenteric venous resection(PVR) is currently regarded as the standard of care in patients with cancer involvement of the portomesenteric venous axis.There are no standardized benchmark outcome indicators for this population

Material e Métodos
The aim of this study was to establish clinically relevant outcome benchmark values using validated criteria for PD with PVR in high volume centres.Data colected from 22 high-volume centres from 2009-18.Data were analysed to establish 18 outcome benchmarks.After calculating the median and interquartile range(IQR) the 75th percentile was chosen as the benchmark value. Statistical analysis - R

Resultados
Data from 1339 consecutive patients with a median age of 67 (IQR 60-73) y; 619 were females. 1100 of the patients suffered from pancreatic ductal adc with a median tumour size of 30 (IQR 22-38) mm, 614 had PV involvement and the R1 from any resection margin rate was 47%. In-hospital mortality was 3.7%, due to postoperative bleeding 28%, infection 24%, pancreatic fistula 18%, PV thrombosis14% cardiac 10% and pulmonary 6% ncomplications.POPF rate?19%; In-hospital mortality rate?3%;Major complication rate Grade?3 and the Comprehensive Complication Index® (CCI® ) up to 6 months postoperatively?36% and ?26; Portomesenteric vein thrombosis rate?13% and 5-year overall survival for patients with pancreatic ductal adenocarcinoma?11%

Discussão
Benchmark cutoffs show inferior results in patients undergoing PVR.

Papel do esquema curto de radioterapia no tratamento do cancro do recto localmente avançado

Objectivo/Introdução
A radioterapia pré-operatória melhorou o controlo local no cancro do recto. O papel do esquema curto (EC), quando comparado com o esquema longo de quimioradioterapia (EL), continua a ser debatido. Pretende-se analisar os esquemas de neoadjuvância utilizados no tratamento do cancro do recto.

Material e Métodos
Revisão dos doentes submetidos a tratamento neoadjuvante e cirurgia de intenção curativa por cancro do recto entre 1 de Janeiro de 2014 e 31 de Dezembro de 2018, agrupando-os em função do esquema de neoadjuvância.

Resultados
Cinquenta e sete doentes completaram tratamento, 41 (72%) EL e 16 (28%) EC. A média de idades dos doentes no EC foi superior (75 vs 65 anos, p=0.001). O tempo de espera para a cirurgia foi semelhante (EL 11 vs EC 12 semanas, p=0.37) e a maioria foi submetida a cirurgia radical com preservação do esfíncter (EL 73.2% vs EC 62.5%, p=0.52). Doze doentes (29.3%) do grupo EL e 2 doentes (12.5%) do grupo EC tiveram resposta patológica completa (p=0.18). A recorrência local (RL) foi baixa e semelhante. Verificaram-se diferenças na sobrevivência global (SG), com benefício para o grupo EL, contudo, na sobrevivência específica da doença essas diferenças esbatem-se (p=0.05).

Discussão
O EC não foi inferior em termos de taxa de preservação do esfíncter, RL e regressão tumoral, sendo por isso uma opção em doentes não candidatos ao tratamento com EL. As diferenças observadas na SG poderão refletir a idade mais avançada e a pior reserva funcional desses doentes.

UTILIZAÇÃO DE BIÓPSIA DE AGULHA GROSSA EM DOENTES COM CITOLOGIA PRÉVIA NÃO DIAGNÓSTICA OU DE LESÃO FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

Objectivo/Introdução
A biópsia de agulha grossa (BAG) tem vindo a ser proposta como método complementar à citologia aspirativa de agulha fina (CAAF) em doentes com resultado citológico prévio “Não diagnóstico” (ND) ou de “Lesão Folicular de Significado Indeterminado” (LFSI). O objetivo deste estudo é comparar a eficácia diagnóstica da BAG vs. CAAF nestes doentes.

Material e Métodos
Num estudo prospetivo (janeiro 2018 – agosto 2019) incluíram-se os doentes com indicação para repetir CAAF por resultado prévio ND/LFSI. Excluíram-se aqueles cujos nódulos não pudessem ser abordados de forma segura por BAG. No mesmo contacto foram efetuadas CAAF e BAG e realizado follow-up para avaliação de complicações. Para a análise estatística foi utilizado SPSS Statistics.

Resultados
Foram realizadas 218 CAAFs e BAGs em doentes com resultado prévio ND (179) ou de LFSI (39). Após repetição da CAAF 77 doentes obtiveram resultado ND e 5 de LFSI. Após BAG obtiveram-se 8 resultados ND e nenhum de LFSI. Os resultados obtidos foram comparados com os exames anátomo-patológicos da peça operatória dos doentes submetidos a cirurgia.

Discussão
Obteve-se uma redução estatisticamente significativa (p<0.001) de resultados inconclusivos nos doentes que realizaram BAG. A punção com agulha grossa foi bem tolerada, não se verificando complicações decorrentes do procedimento. A BAG mostrou-se um método seguro e eficaz na obtenção de uma amostra adequada para avaliação diagnóstica dos nódulos tiroideus, reduzindo o número de doentes com indicação para nova repetição de CAAF.

Padrões de crescimento das metástases – Como varia após rehepatectomia e quais as implicações prognósticas?

Objectivo/Introdução
O padrão de crescimento (PC) de metástases hepáticas (MH) de carcinoma colorretal é fulcral ao prognóstico. Poucos estudos abordam a manutenção do PC após recidiva hepática e seu impacto após rehepatectomia (RH). Objetivo: analisar o PC em doentes sujeitos a RH, efeito na sobrevivência global (OS), e padrão de recidiva.

Material e Métodos
29 doentes sujeitos a RH por MH (feb/2013-jun/2018): 17H:12M, com mediana de 62±12,7anos (34-80). Recidiva hepática detetada após uma mediana de 11±13,8meses (1-54); mediana entre hepatectomias de 14±13,9meses (5-54). Recidiva extra-hepática (EH) em 21 doentes, nove a nível pulmonar. Dois doentes sem quimioterapia (QT) pré RH. Após uma mediana de 22±15,5meses (0-61) de follow-up, a OS foi de 23±2,3meses (14,6-45,5) após RH.

Resultados
O PC inicial foi: três desmoplásicos (D), três expansivos (E), 11 infiltrativos (I) e 12 mistos (M). O PC na RH foi: seis D, sete E, sete I e nove M. Cinco doentes com alteração do PC, sem associação com QT. O PC mais alterado foi de não-desmoplásico (ND) para D (n=4). O PC ND inicial exibiu recidiva intra-hepática (IH) precoce quando comparado com o D (15,3 vs 23,7meses), sem significado estatístico (p=0,226). Não há associação entre PC inicial e recidiva IH vs EH; nos doentes com recidiva EH um PC ND inicial associou-se a recidiva mais precoce (13,7 vs 37,5meses; p=0,005). Não há influência do PC da RH na OS (p=0,582).

Discussão
MH com PC ND são mais agressivas a nível IH e EH, beneficiando de follow-up mais apertado e terapêuticas mais agressivas.

Avaliação do valor prognóstico da margem proximal de resseção nos doentes com adenocarcinoma gástrico distal submetidos a gastrectomia subtotal

Objectivo/Introdução
A margem proximal de resseção(MPR) após gastrectomia subtotal(GS) continua a ser um assunto controverso,nomeadamente na definição de margem adequada e no papel que uma MPR negativa mas inferior ao recomendado poderá ter na recidiva e na sobrevivência global(SG).Os autores pretendem avaliar o valor prognóstico da MPR nos doentes com carcinoma gástrico submetidos a GS.

Material e Métodos
Estudo retrospetivo,uni-institucional,que incluiu os doentes submetidos a GS entre 2013 e 2014.A análise estatística foi realizada com SPSS.

Resultados
Foram submetidos a GS,155 doentes.Foram excluídos 4 casos,2 por serem R1 nas margens radial ou distal.Dos 151 doentes,81 eram mulheres e a mediana de idades foi de 67 anos.Todos os doentes tiveram uma MPR negativa(R0),sendo a mediana da mesma 5,5cm.70 doentes (46.4%) pertenciam ao Estadio I,34(22,5%)ao II e 47(31,1%) ao III.O tempo mediano de follow-up foi de 59 meses(M) e a SG mediana foi 66M. Verificaram-se 42 casos de recidiva,dos quais 8 foram recidiva local.O tempo livre de doença mediano foi de 62M. Na análise univariada,a MPR demonstrou ter impacto na SG e na recidiva,tendo os doentes com margem inferior a 3 cm pior prognóstico.No entanto,na análise multivariada,este impacto não se verificou,mantendo-se um maior risco de recidiva nos doentes com uma menor MPR,sem significado estatístico.

Discussão
Garantido uma MPR negativa,não há diferença prognóstica entre os doentes com margem maior ou menor do que 3 cm.Parece haver um maior risco de recidiva nos doentes com menor MPR.

The Surgical Open Abdomen in an Intensive Care Unit

Objectivo/Introdução
Damage Control Surgery (DCS) for trauma has rapidly been adopted for other abdominal catastrophes. Open abdomen (OA) with delayed fascial closure after laparotomy (laparostomy) represents a paradigm shift in abdominal sepsis. We intend to characterize the population of ICU patients admitted after DCS and laparostomy.

Material e Métodos
Retrospective analysis of patients admitted to an ICU after DCS and open abdomen from 2015 to 2017.

Resultados
58 patients were identified, 74% male avg age 65,5yo. They originated from the ED in 62% of cases, and elective surgery in 38%. Trauma was ~11% of ED cases. Barker technique was used in 55% of patients and NPT in 25 patients (43,1%). Abdominal contamination and planned second look followed by HD instability were the main reasons for OA. Time until first revision was 48h in 25,8% of patients. Abdominal wall closure was accomplished in 86% of patients in a median of 5 days (1-61). ICU mortality was 27,6% and peaked in the first 72h after index surgery.In-Hospital mortality was 39,7%. Factors associated with mortality were SAPS3 score (p=0,011); blood lactate after 24h (p=0,002); maximum blood lactate in ICU (p=0,01); minimum fluid balance (p<0,001) and delta FB (p=0,037).

Discussão
OA patients are among the most challenging patients admitted in the ICU. This is reflected by the very significant mortality and major physiologic derangements. There is a limited knowledge of these patients at this point and more studies are needed.

Uma Nova Era na Abordagem da Axila para Doentes com Gânglio Sentinela Positivo

Objectivo/Introdução
O estudo ACOSOG Z0011 demonstrou que em doentes com carcinoma da mama T1 e T2, com menos que 3 gânglios sentinela positivos e que realizarão terapia adjuvante, não existe um benefício efectivo na sobrevida global para as que realizam linfadenectomia axilar. Estes resultados foram corroborados por múltiplos outros estudos, alterando o paradigma da abordagem da axila nestas doentes. Este trabalho tem como objectivo comparar esses resultados com os de um centro hospitalar terciário.

Material e Métodos
Análise retrospectiva da casuística das doentes operadas numa Unidade de Cirurgia de Mama dum centro hospitalar terciário no período de 01-10-2014 a 01-02-2019.

Resultados
No período mencionado, foram operadas 543 doentes, 307 das quais realizaram tumorectomia. Das doentes que realizaram tumorectomia, 139 cumpriam os critérios de inclusão Z0011 - 43 destas tinham gânglio sentinela positivo, tendo 18 sido re-operadas para linfadenectomia axilar (o critério para linfadenectomia foi: invasão extracapsular em 7 doentes; idade 40-50 anos em 6 doentes; tumor G3 e com Ki67 30-35% em 5 doentes). Nas doentes submetidas a linfadenectomia, 6 tinham outros gânglios com invasão tumoral. Em todas as doentes com gânglio sentinela positivo não se verificaram recidivas loco-regionais ou à distância.

Discussão
Os nossos resultados vão de encontro aos resultados do estudo Z0011 – a linfadenectomia axilar tem apenas valor para estadiamento ganglionar e não altera a decisão terapêutica nem o percurso da doença nas doentes incluídas.

Abordagem Watch and Wait no Cancro do Recto: resultados de um centro de referência

Objectivo/Introdução
O tratamento standard do adenocarcinoma (ADC) do recto localmente avançado consiste em quimioradioterapia neoadjuvante (QRT) seguida da cirurgia. Várias séries de coorte introduziram a abordagem do Watch and Wait (WW) nos doentes com resposta clínica completa ou quase completa (RCc ou RCqc) após o tratamento noadjuvante com QRT. Esta estratégia foi introduzida no protocolo da nossa instituição em 2014. O objectivo deste estudo consiste na avaliação dos resultados dos doentes incluídos na abordagem WW.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo de uma base de dados prospectiva dos doentes com ADC do recto incluídos na abordagem WW entre Novembro de 2014 e de 2019. Considerou-se RCc após a avaliação imagiológica, endoscópica e clínica revelarem ausência de doença residual às 8-16 semanas pós-QRT neoadjuvante. Os doentes com recrescimento loco-regional foram propostos para cirurgia.

Resultados
Vinte e seis doentes foram incluídos na abordagem WW. Para um período de seguimento mediano de 23 meses, verificou-se recrescimento loco-regional em 9 doentes dos quais 6 foram posteriormente submetidos a cirurgia, nenhum com RPc.

Discussão
Os doentes com RCc após QRT neoadjuvante podem evitar a cirurgia e a sua morbimortalidade associada. A abordagem WW é segura, com a maioria dos casos de recrescimento a ser posteriormente tratada através de cirurgia. O recrescimento loco-regional ocorre maioritariamente nos primeiros 2 anos, realçando a importância de uma vigilância sistemática.

TRATAMENTO DE HÉRNIA INCISIONAL GIGANTE PÓS CESARIANA COM TÉCNICA DE STOPPA E CONCOMITANTE ABDOMINOPLASTIA COM RECURSOS LIMITADOS

Objectivo/Introdução
As hérnias incisionais abdominais ocorrem em cerca de 11% das laparotomias. No pré-operatório privilegia-se a implementação de pneumoperitoneu progressivo e infiltração de toxina botulinica. O objectivo consiste em fazer o relato de caso de Hérnia Incisional Gigante da parede abdominal tratada com sucesso, numa realidade com poucos recursos e descrever a técnica cirúrgica modificada – Hernioplastia com malha associada a abdominoplastia no mesmo tempo operatório.

Material e Métodos
Relato de caso de uma paciente de sexo feminino de 25 anos de idade, que havia sido submetido a 4 cesarianas e evoluiu com hérnia incisional gigante. Não sendo possível proceder com o pneumoperitoneu progressivo nem infiltração de toxina botulínica; a estratégia cirúrgica consistiu em herniorrafia com aplicação de próteses de polipropileno. Procedeu-se a Herniorrafia de Nuttall com transposição dos músculos rectos abdominais, envolvendo as fáscias; Técnica de separação de componentes; Hernioplastia com Técnica de Stoppa Modificada e aplicação de Prótese de Polipropileno Sub-lay e finalmente Abdominoplastia vertical em bloco. No mesmo acto cirúrgico procedeu-se a abdominoplastia com remoção de cerca de 50% de pele e tecido celular subcutâneo em excesso na parede abdominal

Resultados
Houve boa evolução estética; melhoria global da flacidez corporal. Sem outras complicações.

Discussão
A abdominoplastia vertical é uma nova alternativa para o tratamento do excesso de pele e tecido celular

Inflamação e microbiota intestinal: há influência na cirurgia de obesidade?

Objectivo/Introdução
A obesidade associa frequentemente o síndrome metabólico. Coexiste inflamação crónica que potencia o risco cardiovascular e carcinogénico. Investigação recente propôs contribuição importante da microbiota intestinal para esta inflamação. Este trabalho avaliou as alterações inflamatórias no pós-operatório de doentes submetidos a cirurgia de obesidade

Material e Métodos
Estudo prospectivo: 24 doentes, 4 com obesidade classe II e 20 classe III. 11 foram submetidos a bypass e 13 a sleeve. Parâmetros biométricos, laboratoriais e a microbiota intestinal foram avaliados antes e 6 meses pós-cirurgia. A microbiota intestinal foi identificada através da sequenciação da região hipervariável V4 do 16S rRNA utilizando Next Generation Sequencing(NGS). A avaliação da inflamação foi feita com PCR e pesquisa de mRNA inflamatórios no sangue periférico dos doentes

Resultados
Verificou-se diminuição em: IMC, perímetro abdominal, resistência insulínica, PCR, triglicerídeos, ácido úrico e tensão arterial sistólica. A microbiota intestinal apresentou elevada variabilidade interindividual e mudança na representação de Phila após cirurgia. A avaliação taxonómica mostrou correlações com o resultado cirúrgico. Houve aumento significativo dos mRNA aos 6 meses, em ambas as cirurgias.

Discussão
A diminuição da PCR, surpreendentemente, não correspondeu a diminuição dos mRNA. A microbiota pode ajudar a explicar este resultado. Houve melhoria do síndrome metabólico. Financiamento: GenomePT Consortium (POCI-01-0145-FEDER-022184)