Duodenopancreatectomia cefálica totalmente laparoscópica

Objectivo/Introdução
Apesar do número crescente de procedimentos cirúrgicos major agora realizados por via minimamente invasiva, a duodenopancreatectomia cefálica (DPC) continua a ser uma das mais desafiantes intervenções cirúrgicas. Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente e maior aceitação na sua execução, com a constatação de resultados oncológicos comparáveis à via convencional. O objetivo dos autores é apresentar um caso clínico de uma DPC totalmente laparoscópica.

Material e Métodos
Documentação de caso clínico em vídeo com ênfase nos principais passos cirúrgicos.

Resultados
Relata-se o caso de doente do sexo feminino com 60 anos de idade referenciada ao nosso centro a partir de outra instituição hospitalar, onde, em endoscopia digestiva alta, se identifica uma lesão sugestiva de neoplasia da ampola. O resultado histológico da biópsia realizada foi compatível com um adenoma tubular com displasia de baixo grau (ADBG). Completou estudo imagiológico e, após reunião multidisciplinar, foi proposta para tratamento cirúrgico. Foi submetida a DPC laparoscópica, que decorreu sem intercorrências. A doente teve alta ao 7.º dia pós-operatório sem registo de complicações. O resultado histológico foi compatível com ADBG.

Discussão
Sendo a dificuldade técnica o principal entrave à maior aplicabilidade da DPC laparoscópica, em centros de referência, onde a experiência acumulada permite a realização destes procedimentos, é possível oferecer, em casos selecionados, este tipo de via de abordagem, com os mesmos resultados oncológicos.

Ressecção hepática ex-situ por Colangiocarcinoma intra-hepático – Hepatectomia esquerda alargada aos segmentos 1, 5, 8 e subsegmentectomia 6 com ressecção da Veia Cava Inferior retro-hepática e substituição por Prótese

Objectivo/Introdução
O Colangiocarcinoma intra-hepático (CCI) é o segundo dos tumores hepáticos primitivos malignos mais frequente, sendo a hepatectomia parcial (HP) a única terapêutica com intuito curativo. Alguns, não podem ser ressecados utilizando abordagem convencional (envolvimento das veias hepáticas (VH) e/ou da veia cava inferior (VCI). Nestas situações, a HP ex-situ, é uma alternativa. Os autores apresentam um vídeo referente a uma HP ex-situ por CCI com invasão da VCI e das três VH.

Material e Métodos
Homem, 48 anos, lesão hepática (Sg 1, 2, 3, 4, 5, 8) de 16 cm, invasão do confluente das VH sem plano de clivagem com a VCI. Quimioterapia com ligeira diminuição das dimensões. Submetido a HP ex-situ. Insuficiência hepática pós-hepatectomia (IHPH) segundo ISGLS

Resultados
Apresentam-se as diferentes fases da intervenção cirúrgica: exclusão de localizações extra-hepáticas, hepatectomia total com ressecção da VCI, hepatectomia esq alargada aos Sg 1, 5, 8 e subsegmentectomia 6, substituição da VCI por prótese vascular (PV) e re-implante do fígado restante na PV com anastomose dos cotos das VH média e direita em prolongamento da PV. No pós-operatório apresentou IH de grau B, alta ao 24º dia.

Discussão
A técnica de HP ex-situ é um procedimento complexo, muitas vezes única oportunidade potencialmente curativa em pacientes com tumores que invadem a VCI e/ou as VH. A indicação e criteriosa seleção dos pacientes são determinantes dado os riscos associados a este procedimento.

ESPLENOPANCREATECTOMIA DISTAL POR VIA LAPAROSCÓPICA

Objectivo/Introdução
O tumor pseudopapilar sólido do pâncreas é uma neoplasia rara, que corresponde a 0,1 a 5% de todos os tumores pancreáticos. A sua origem não está esclarecida, sendo mais frequente em mulheres jovens. A apresentação clínica é frequentemente inespecífica. Tem um potencial de malignidade baixo, que lhe confere bom prognóstico.

Material e Métodos
Caso Clínico: Mulher de 42 anos, com antecedentes de sarcoidose, sem sintomas abdominais, referenciada à consulta de Cirurgia Geral por lesão cística pancreática detectada em exames imagiológicos de vigilância. A RMN abdominal mostrou uma lesão cística heterogénea centrada na cauda pancreática, com paredes espessadas, com calcificações, de 36x40x42mm. Após discussão em Reunião Multidisciplinar foi decidida cirurgia. A doente foi submetida a esplenopancreatectomia distal, dada a íntima relação da lesão com o baço detectada intra-operatoriamente, por via laparoscópica. O período pós-operatório decorreu sem intercorrências e a doente teve alta ao 7º dia. O exame histológico revelou tratar-se de um tumor pseudopapilar sólido do pâncreas.

Discussão
O tumor pseudopapilar sólido do pâncreas deve ser um diagnóstico diferencial a considerar em lesões sólidas ou parcialmente císticas do pâncreas, principalmente em mulheres jovens. A cirurgia é o tratamento de eleição. A abordagem laparoscópica do pâncreas partilha das vantagens das técnicas minimamente invasivas com evidentes vantagens para o doente.

Abordagem anterior do tronco celíaco para pancreatectomia distal

Objectivo/Introdução
Nos tumores volumosos da cauda do pâncreas, a mobilização do istmo e abordagem da artéria esplénica na origem por via retropancreática pode ser um gesto técnico difícil e com risco de acidente intra-operatório. O objetivo deste trabalho é apresentar uma abordagem anterior do tronco celíaco com linfadenectomia e isolamento da artéria esplénica na origem.

Material e Métodos
Doente de 35 anos com achado incidental de volumoso tumor cístico do corpo do pâncreas com 9 cm de diâmetro. Praticada abordagem laparoscópica por 5 portas. Libertação do bordo inferior do pâncreas até ao istmo. Abertura da pars flácida e isolamento da artéria hepática comum que se disseca em sentido proximal até ao tronco celíaco. Identificação dos seus 3 ramos. Laqueação sucessiva da artéria esplénica e da veia junto à confluência espleno-mesentérica. Transsecção pancreática com maquina. Pancreatoesplenectomia e retirada da peça por incisão de Pfannenstiel.

Resultados
Cirurgia sem complicações. Abordagem arterial com facilidade técnica e sem acidentes. Boa evolução pós operatória. Anatomia patológica compatível com tumor papilar cístico-sólido.

Discussão
A variação técnica apresentada pode ser mais uma opção na abordagem da artéria esplénica para realização de pancreatectomia corporocaudal com esplenectomia. É na opinião dos autores, uma abordagem tecnicamente mais segura para ressecção de volumosos tumores, como o caso apresentado.

Na corda bamba: Duas abordagens diferentes no tratamento de tumores do fígado com invasão da veia cava inferior

Objectivo/Introdução
A ressecção hepática com ressecção da veia cava inferior (VCI) é uma solução possível em doentes no limite da ressecabilidade. Os autores apresentam um vídeo de 2 cirurgias de ressecção hepática com ressecção da VCI, com diferentes graus de complexidade.

Material e Métodos
Caso1. Mulher, 57 anos, hepatectomia direita alargada ao segmento IVa com ressecção parcial da VCI sem uso de prótese, por volumoso colangiocarcinoma intra-hepático (CCIH) em Abril 2011. Em Abril 2016 recidiva no segmento I com invasão da VCI. Proposta segmentectomia do I com ressecção da VCI poupando a confluência das veias supra-hepáticas (VSH), com interposição de prótese sem bypass veno-venoso (BVV). Caso2. Mulher, 67 anos, colangiocarcinoma intra-hepático do lobo direito com invasão da VCI e das 3 VSH. Foi proposta trisectorectomia direita com resseção da VCI com interposição de prótese sob BVV.

Resultados
Em ambas realizada a cirurgia planeada. No 1º caso, cirurgia sem intercorrências e sem uso de hemoderivados/vasopressores. Alta ao 8º dia de pós-operatório. A histologia confirmou CCIH, actualmente sem evidência de doença. No 2º caso, necessidade de suporte transfusional/vasopressor na cirurgia e nos 2 primeiros dias de pós-operatório, com evolução favorável.

Discussão
Tumores hepáticos que invadem a VCI não são necessariamente irressecáveis. O seu tratamento implica técnicas de exclusão vascular muitas vezes complexas e só é possível com equipas multidisciplinares experientes em ressecção e transplantação hepática.

Aneurisma gigante da artéria esplénica

Objectivo/Introdução
Os aneurismas da artéria esplênica (AAE) correspondem a uma entidade rara, compreendendo a terceira causa de aneurismas abdominais. Habitualmente assintomáticos e diagnosticados incidentalmente a sua importância reside no potencial de complicações como a rutura espontânea. Quando associados a maiores dimensões, nomeadamente os AAE gigantes (?5?cm), podem ser detetados através de dor abdominal, vómitos, ou como uma massa abdominal pulsátil. O tratamento cirúrgico é uma opção terapêutica sendo a via laparoscópica uma técnica segura e eficaz na abordagem destas lesões.

Material e Métodos
Caso clínico

Resultados
Mulher, 77 anos, referenciada por vómitos e náuseas, com o diagnóstico de quisto volumoso do pâncreas relatado em ecografia abdominal. Ao exame objetivo sem alterações de relevo. O estudo imagiológico adicional revelou tratar-se de um aneurisma sacular da artéria esplénica, medindo 5x4,7cm, localizado nos planos imediatamente craniais à cauda do pâncreas. Adicionalmente, no rim esquerdo, foi identificada lesão cística exofítica, sugestiva de tumor renal. Doente foi submetida a ressecção cirúrgica de aneurisma da artéria esplénica com nefrectomia parcial por via laparoscópica. Pós-operatório decorreu sem intercorrências. A anatomia patológica revelou um oncocitoma renal e aneurisma da artéria esplénica, tendo alta da consulta assintomática.

Discussão
Os autores relatam um caso de um aneurisma gigante da artéria esplénica com apresentação de um vídeo demonstrativo do tratamento cirúrgico por via laparoscópica.

DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA COM SWITCH DUODENAL NO TRATAMENTO DA SUPER-OBESIDADE

Objectivo/Introdução
A super-obesidade constitui uma percentagem crescente na população de obesos e um desafio para os cirurgiões bariátricos. A falência na perda de peso com técnicas tão eficazes como o bypass gástrico chega aos 40% nesta população. Técnicas mais agressivas como a derivação biliopancreática com switch duodenal, uma evolução da técnica de Scopinaro, têm demonstrado resultados surpreendentes na super-obesidade, tanto na perda de peso como na resolução de FRCV. Os autores apresentam em video um caso de duodenal switch via laparoscópica em tempo único para tratamento da super-obesidade.

Material e Métodos
Mulher de 36 anos, IMC de 51 kg/m2, com antecedentes de dislipidemia é observada em consulta de AMTCO e proposta para Duodenal Switch por via laparoscópica em tempo único.A técnica consiste na gastrectomia vertical calibrada com sonda de fouchet 36F, secção duodenal a 3cm do piloro com laqueação da artéria gástrica direita na sua origem; anastomose duodenoileal com reconstrução em Y de Roux com canal comum de 100cm e ansa alimentar de 200cm.

Resultados
A doente iniciou dieta bariátrica segundo o protocolo e alta ao 3º dia pós-operatório.

Discussão
A técnica em tempo único tem demonstrado resultados superiores na perda ponderal relativamente à realizada em 2 tempos. Ainda que constitua um desafio, o duodenal switch é seguro e eficaz nesta população de super-obesos se realizado em centros com experiência.

Adrenalectomia laparoscópica por via retroperitoneal

Objectivo/Introdução
A adrenalectomia laparoscópica por abordagem retroperitoneal foi descrita inicialmente por Mercan em 1995 e modificada e popularizada por Walz em 2006. Permite o acesso directo à glândula supra-renal, eliminando os riscos associados à presença de aderências intra-peritoneais e minimizando o risco de lesão de órgão intra-abdominal. Em grupos experientes pode diminuir o tempo de cirurgia, perdas sanguíneas intra-operatórias e o período de convalescença pós-operatório. Adicionalmente permite a adrenalectomia bilateral sem necessidade de reposicionamento do doente.

Material e Métodos
Apresenta-se o caso de uma mulher de 56 anos, obesa (IMC 36); antecedentes de patologia osteoarticular degenerativa da coluna vertebral e artrite psoriática. Proposta para adrenalectomia esquerda por apresentar um nódulo de 36mm de etiologia incerta associado a um mielolipoma (49mm) ipsilateral. Sem alterações no estudo laboratorial dirigido. Foi submetida a adrenalectomia por abordagem retroperitoneal, que decorreu sem intercorrências. O vídeo demonstra os passos da adrenalectomia por abordagem retroperitoneal: estabelecimento do pneumo-retroperitoneu; dissecção do retroperitoneu; o acesso à glândula supra-renal, sua dissecção, controlo vascular e ressecção em bloco.

Resultados
Tempo de cirurgia: 90 minutos. Alta ao 2º dia sem intercorrências. A histologia revelou: ganglioneuroma e mielolipoma da supra-renal esquerda.

Discussão
A adrenalectomia por abordagem retroperitoneal é uma abordagem exequível e segura, inclusivé em doentes obesos.