ISOLAMENTOS MICROBIOLÓGICOS NAS COLECISTITES AGUDAS NA ULSNE. UM ESTUDO RETROSPETIVO.

Objectivo/Introdução
A colecistite aguda cursa frequentemente com infecção do líquido biliar.

Material e Métodos
Analise retrospectiva dos isolamentos microbiológicos de amostras de líquido biliar em pacientes submetidos a colecistectomias urgentes (Coe) de 01/Jan/2015 a 31/Jul/2016 no Hospital de Bragança.

Resultados
Foram admitidos para CoE 158 pacientes, 61.4% homens com idade média de 70 anos, sendo os homens em média 5 anos mais velhos do que as mulheres. Do total de pacientes, 76.9% (n=123) apresentavam colelitíase confirmada por um exame de imagem. A prevalência de colelitíase foi semelhante entre os homens (74%) e as mulheres (78%). Em 45% foi recolhida amostra de líquido biliar intra-operatoriamente para estudo microbiológico com 54% de isolamentos. Os mo gram(+) forma 90% dos isolados. A principal estirpe isolada foi a E.coli (n=19, 52.6%), seguida pelas Klebsiella spp. (n=6, 15.9%) e pelas Enterobacteriáceas (n=6, 15.9%). Destas, 7.9% dos isolados foram ESBL. Não houve qualquer isolamento de anaeróbios ou de KCP+. Os TSA mostraram que as E.coli apresentavam um espectro bastante restrito de resistências antibióticas com níveis de sensibilidades que variaram entre os 85% e os 100% aos principais antibióticos testados.

Discussão
O conhecimento da flora bacteriana envolvida nas colecistites agudas permite melhorar a maneira como tratamos os paciente com colecistite aguda diminuido assim potenciais iatrogenias. É importante que este conhecimento exista em cada instituição de saúde.

Divertículo de Meckel: Casuística, apresentação clínica e conduta terapêutica

Objectivo/Introdução
O Divertículo de Meckel (DM) é a anomalia congénita mais comum do tubo digestivo, estando presente em 4% da população. Mantém-se controverso o tratamento do DM assintomático. Este estudo teve como objetivo analisar as formas diversas de apresentação clínica do DM.

Material e Métodos
Estudaram-se retrospetivamente 64 doentes com DM (40 homens; 24 mulheres) com idade média de 51 anos, operados entre 2000 e 2015.

Resultados
Em 35 casos (19 homens; 16 mulheres) o DM, clinicamente assintomático, foi um achado furtuito durante intervenções cirúrgicas por outra patologia, sendo ressecado em 34 casos. Nos restantes 29 casos (21 homens; 8 mulheres) verificaram-se complicações associadas ao DM: hemorragia digestiva baixa (6), inflamação (6), perfuração e peritonite (11), oclusão intestinal (6). As complicações foram mais frequentes no sexo masculino. A inflamação foi a complicação mais frequente nas idades mais jovens e a perfuração foi mais frequente nas idades mais avançadas. Em 24 casos o diagnóstico de DM complicado foi estabelecido durante a cirurgia. O diagnóstico pré-operatório foi estabelecido em 5 casos: videocápsula (1); cintigrama com glóbulos vermelhos marcados (4). Ocorreram 3 casos de morbilidade pós-operatória (infeção da ferida operatória).

Discussão
O risco de complicações relacionadas com DM mantém-se presente independentemente de fatores como idade e sexo. O diagnóstico pré-operatório é difícil e necessita de um elevado índice de suspeição. A terapêutica cirúrgica do DM assintomático, poderá ser recomendada

ACUIDADE DIAGNÓSTICA DA BIÓPSIA ASPIRATIVA DA TIRÓIDE NA ABORDAGEM DO NÓDULO DA TIRÓIDE – O QUE TROUXE DE NOVO A CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA?

Objectivo/Introdução
Os nódulos da tiróide são comuns e maioritariamente benignos, com um risco de malignidade de 5-10%. A biópsia aspirativa da tiróide (BAT) é um exame importante para determinar o risco de malignidade e é parte integrante da avaliação do nódulo tiroideu, sendo os seus resultados classificados de acordo com Sistema de Bethesda, introduzido para uniformizar a terminologia e os critérios morfológicos da BAT. O objetivo deste estudo é aferir a acuidade da BAT após a implementação da Classificação de Bethesda nesta instituição e comparar com os resultados obtidos em estudo realizado previamente na mesma instituição.

Material e Métodos
Foi realizado um estudo retrospetivo de base prospetiva baseado nos dados de doentes submetidos a tiroidectomia, no serviço de Cirurgia Geral desta instituição, entre 1 de Julho de 2014 e 31 de Julho de 2015. Os dados foram submetidos a análise estatística.

Resultados
Foram identificados 117 doentes submetidos a tiroidectomia e 122 nódulos com citologia e histologia correspondentes. Foi analisada a prevalência de cada uma das categorias diagnósticas da BAT e foi calculado o risco de malignidade. Através da correlação da citologia com a histologia obteve-se uma sensibilidade de 80%, especificidade 94%, VPP 83%, VPN 93% e acuidade da BAT de 90%. Os resultados foram sobreponíveis ao estudo realizado nesta instituição em 2007.

Discussão
A BAT apresenta elevada acuidade diagnóstica e a classificação de Bethesda continua a ser um sistema útil para padronizar os seus resultados.

Avaliação da eficácia do R5 na preservação da actividade mitocondrial na transplantação hepática

Objectivo/Introdução
Na ressecção hepática (RH) / transplantação hepática (TH), o processo de isquemia / reperfusão (I/R) pode induzir alterações metabólicas com repercussão na actividade funcional do fígado. Estudo do potencial efeito protector da adição do composto R5 à solução de Celsior em fígados submetidos a I/R.

Material e Métodos
Ratos machos Wistar, perfundidos (n=18) ou não (n=18) com composto R5 (20 mM na solução de Celsior), foram submetidos a isquemia fria (3, 6, 12h) e posterior perfusão ex-vivo (1h) a 37 ºC. Avaliadas as funções bioenergéticas da mitocôndria (M), a actividade da Sirtuina 1 e 3, os marcadores de autofagia (LC3B) e os marcadores de apoptose (caspase 3, citocromo c e Bax).

Resultados
R5 protege a M da indução de permeabilidade de transição da M, do alargamento da lag phase e da diminuição do estado 3 respiratório da M e do conteúdo de ATP induzidos pela I/R. R5 desempenha um papel relevante na modulação do conteúdo de sirtuína e nos mecanismos de autofagia/apoptose.

Discussão
A adição do composto R5 à solução de Celsior tem um papel protector hepático das lesões induzidas pela I/R, permitindo a preservação das funções da M e do balanço energético hepático o que poderá alterar o prognóstico das lesões de I/R no contexto da RH e TH.

Aplicabilidade de prótese aorto bi-ilíaca de poliéster como substituto de veia cava em cirurgia hepática

Objectivo/Introdução
As próteses vasculares (PV) de poliéster (Dacron) são tradicionalmente utilizadas em cirurgia vascular como condutos de substituição arterial. As suas características permitem uma compliance adequada ao fluxo arterial; no entanto não está esclarecida a sua aplicabilidade como substituto vascular venoso. Os autores apresentam um caso de resseção hepática ex-situ com utilização de PV de poliéster como substituição da veia cava inferior (VCI) retro-hepática.

Material e Métodos
Homem, 48 anos, diagnóstico de colangiocarcinoma intrahepático com invasão da VCI e das três veias hepáticas (VH).

Resultados
Realizada hepatectomia total com resseção da VCI retrohepática; substituição da VCI por modificação de PV aorto-bi-ilíaca de poliéster e confecção de shunt porto-sistémico a prolongamento lateral da PV; resseção hepática ex-vivo (S.1,2,3,4,5 e 8); re-implante do fígado remanescente (S. 6 e 7) com reconstrução da drenagem venosa por anastomoses à PV (conduto principal e prolongamento para anastomose das VH direita e média ao nível da superfície de secção). Os exames realizados no pós-operatório (angio-TC e Eco-doppler) demonstraram a patência adequada do fluxo no interior da PV.

Discussão
A morfologia desta prótese e sua modificação permitiu a manutenção de um fluxo venoso cava e portal adequados, evitando o uso de bypass veno-venoso externo e permitiu uma reconstrução venosa definitiva adequada (VCI e VH). Conclui-se que as PV de poliéster são adequadas para utilização em substituição vascular venosa.

ALTERNATIVAS TÉCNICAS À TROMBOSE PORTAL, a propósito de 2 casos clínicos

Objectivo/Introdução
A trombose venosa portal em transplantação permanece um desafio técnico. Sabemos que cerca de 10% dos doentes em lista ativa para transplante terão este diagnóstico no pre-operatório. Dependendo da extensão da trombose existem várias técnicas disponíveis que incluem: trombectomia da porta, uso de enxertos vasculares homólogos ou artificiais, arterialização da porta e ainda técnicas com necessidade de anastomose à veia cava, à veia renal ou à gástrica esquerda.

Material e Métodos
Apresentamos o caso de dois doentes com trombose parcial da porta que se estendia à confluência espleno-porto-mesaraica com necessidade de reconstrução portal. O primeiro caso trata-se de uma doente de 36 anos de idade com recidiva da cirrose auto-imune com necessidade de 2º enxerto; e o segundo caso trata-se de um doente de 64 anos com cirrose hepática alcoólica.

Resultados
Ambos os doentes apresentavam um shunt espleno-renal, pelo que foi realizado bypass venoso portal com enxerto em Y à mesentérica superior e à veia renal esquerda que se mantem patente e sem complicações no pós-operatório.

Discussão
Os casos clínicos apresentados demonstram que a trombose portal não é uma contraindicação absoluta para transplante.

Racionalização na abordagem das fístulas dos sleeves gástricos

Objectivo/Introdução
A abordagem das fístulas dos sleeves gástricos é um assunto debatido, visto que não há um único algoritmo internacionalmente aceite para a abordagem deste tipo de complicação

Material e Métodos
Foram revistos os doentes submetidos a sleeve gástrico entre 01-01-2014 e 31-10-2016, que complicaram com fístula. Foram estudados os métodos de tratamento das fistulas.

Resultados
Estudo retrospetivo com 657 doentes submetidos a sleeve gástrico, dos quais 12 complicaram com fístula. O intervalo, em média, entre a cirurgia e a 1ª EDA foi de 25 dias. Numa doente foi realizada rafia da fistula. Foram 3 os doentes que tiveram necessidade de drenagem cirúrgica de abcessos intra-abdominais. A taxa de recidiva de fistulas ascendeu a 25%. A taxa de encerramento da fistula foi de 100%, 5 com encerramento primário e 7 com combinação de técnicas.

Discussão
O tratamento das fístulas pós sleeve gástrico depende de múltiplos fatores como o timing de apresentação, a presença de estenose, o tamanho do orifício fistuloso, e o estado clínico e nutricional do doente. A drenagem de coleções, o desvio do conteúdo esofágico e o suporte nutricional entérico/parentérico são essenciais no manuseamento destas complicações. A criação de um algoritmo aceite com base nestes fatores pode permitir a standardização do tratamento desta complicação. A abordagem conservadora é segura e eficaz em casos selecionados.

CIRURGIA DE RESSECÇÃO HEPÁTICA – CASUÍSTICA 2011-2015

Objectivo/Introdução
A cirurgia de ressecção hepática é o tratamento de eleição para a maioria das neoplasias primárias do fígado e tumores metastáticos. Este tipo de cirurgia está classicamente associado a elevadas taxas de morbi-mortalidade. Objectivo: Analisar a experiência de uma unidade especializada em cirurgia de ressecção hepática nos últimos 5 anos.

Material e Métodos
Estudo retrospectivo obtido através de consulta dos processos clínicos de todos os doentes submetidos a hepatectomia (excluídas biópsias e lesões císticas) entre Janeiro de 2011 e Dezembro de 2015.

Resultados
Foram submetidos a ressecção hepática, durante este período, 387 doentes. A idade média foi de 59 anos. A maioria (343 doentes) foi classificada como ASA II e III. A patologia maligna foi a principal indicação para ressecção hepática - 160 doentes com metástases hepáticas de carcinoma colo-rectal, 44 com metástases de outros primários e 42 por hepatocarcinoma. A abordagem por laparotomia foi opção em 86% das intervenções. Foram submetidos a hepatectomia major 62 doentes. A taxa global de complicações foi de 39%, com 2,8% dos casos classificados como Grau IVb e V, segundo a Classificação Clavien-Dindo. Presença de fístula biliar em 6,2% dos doentes e insuficiência hepática em 6,7% dos doentes. A taxa de mortalidade foi de 1,8%.

Discussão
Os nossos resultados demonstram a importância dos centros de referência no tratamento destes doentes permitindo realizar este tipo de cirurgia com baixa de taxa mortalidade e de complicações graves.

Perfurações Esofágicas - A casuística do Serviço

Objectivo/Introdução
A perfuração esofágica é uma entidade clínica rara,c/uma elevada taxa de morbi-mortalidade,causada maioritariam/por iatrogenia e ruptura espontânea.Apresenta uma clínica variada,dependente da localização,etiologia,duração e grau de contaminação local.O Dx é feito através da clínica e EAD,destacando-se a TC c/contraste oral.A escolha entre tx conservador e cx assenta em critérios bem definidos e tem por base fatores locais associados à lesão e ao doente,devendo ser tomada o mais precocem/possível,assumindo uma equipa multidisciplinar,experiente,dispondo das infra-estruturas necessárias.Este trabalho tem como objetivo a avaliação multi-fatorial da casuística do serviço no que diz respeito à epidemiologia,sintomatologia,localização,etiologia,tipo de tx efetuado e morbi-mortalidade associada.

Material e Métodos
Entre 2000-2015,um total de 22 doentes(68%sexo masc,idade média 61 anos)foram internados no Serviço por perfuração esofágica.

Resultados
A dor de variável localização foi o sintoma cardinal de apresentação da perfuração,que se localizou mais frequentem/no esófago abdominal e foi causada mais vezes por ingestão de corpo estranho (50%).15 dos nossos doentes foram submetidos a intervenção cx.A taxa de morbilidade foi de 41% e a mortalidade global de 32%.

Discussão
A casuística observada permite demonstrar epidemiologia,sintomatologia e mortalidade sobreponíveis à literatura,uma taxa de morbilidade importante,expectável neste grupo de doentes,e alerta-nos para a importância de um dx e decisão terapêutica atempadas.

Leucocitose e PCR: em qual devemos confiar na Apendicite Aguda?

Objectivo/Introdução
A apendicite aguda é uma das principais causas de abdómen agudo no Serviço de Urgência. O seu diagnóstico é essencialmente clínico, contudo, é comum socorrermos-nos de alguns exames complementares para estabelecer o diagnóstico, nomeadamente a avaliação analítica, da qual consta normalmente, o hemograma com contagem de leucócitos, e a PCR. O objectivo deste trabalho é encontrar a referência analítica que identifica com maior precisão o diagnóstico de apendicite aguda e que se relaciona com a presença de apendicite complicada.

Material e Métodos
Foi realizado um estudo retroespectivo, recorrendo a dados clínicos (nomeadamente: nº leucócitos, PCR e histopatologia) de 433 doentes submetidos a apendicectomia, num período de 2 anos, num hospital central. Foram excluídos 74 doentes por apresentarem apêndices sem anatomopatologia de apendicite aguda (N= 46) e por ausência de dados analíticos (N= 28). Foi efectuada a relação entre a presença de leucocitose (leuc>11.000) e aumento da PCR (>10) com a presença de apendicite aguda complicada e não complicada.

Resultados
Dos 359 doente incluídos no estudo, detectámos que 78% apresentava leucocitose e apenas 41,5% apresentava aumento da PCR. Estes dois marcadores apresentavam-se elevados concomitantemente em 31,5% dos casos. Aquando da análise das apendicites complicadas, 58% dos doentes apresentava aumento da PCR, dos quais 80% com PCR>100 enquanto que nos 78% de doentes com leucocitose, 50% apresentava valores inferiores a 15.000 leucócitos.

Discussão
Após este estudo podemos concluir que, destes dois marcadores laboratoriais, que usualmente nos auxiliam no diagnóstico de apendicite aguda, é mais seguro confiar na contagem total de leucócitos, uma vez que este se encontra elevado na maioria dos casos de apendicite aguda. O valor de PCR poderá auxiliar na presunção de uma apendicite complicada.