Introdução

O presente projecto assenta nos fundamentos do projecto do Cancro do Recto Norueguês (A. Wibe et al. Dis Colon Rectum 2002;45:857-66) bem como da experiência do Projecto Viking do Cancro do Recto em Espanha, que se iniciou a partir de 2005 (H. Ortiz et al. Colorectal Dis 2013;15:544-51). A participação dos hospitais nestes dois projectos foi voluntária e estava condicionada à realização local de uma acção de formação multidisciplinar, com a duração de dois dias, incluindo duas intervenções cirúrgicas assistidas, discussão da imagiologia, dos critérios anatomo-patológicos e da terapêutica adjuvante.

Apesar do reconhecido valor que estes workshops tiveram na formação das equipas multidisciplinares, não nos parece serem actualmente viáveis, devido às reconhecidas constringências financeiras.

Considerou-se também que existe material audiovisual que pode ilustrar os requisitos técnicos para a realização da exérese completa do mesorrecto e que a avaliação das peças operatórias constitui um indicador indirecto da qualidade da cirurgia (S. Bosch et al. Curr Colorectal Cancer Rep 2012;8:90-8).

O objectivo do Registo do Cancro do Recto em Portugal será o de constituir um instrumento de controlo da qualidade do seu tratamento. Para tal programou-se um modelo de avaliação semelhante ao já utilizado no estudo PROCARE, projecto Belga sobre cancro do recto (D. Leonard et al Ann Surg 2010;252:982-8). Nesse estudo os cirurgiões aceitaram que o diagnóstico patológico e a documentação histopatológica fossem enviados, de forma anónima, para uma comissão de reavaliação. No presente projecto acrescenta-se a avaliação da documentação imagiológica.

A base de dados (Cancro do Recto – Registo Nacional) foi elaborada pela Refresh Bubles, tendo em conta o exemplo do registo espanhol, em modelo online, permitindo maior simplificação do registo, bem como da inserção dos dados e do registo do seguimento do doente.

O acesso à base faz-se através de utilizador e password autorizados pelo administrador geral. Os níveis de acesso serão de três tipos: administrador geral, com acesso a toda a base; utilizador avançado, correspondendo ao responsável da unidade hospitalar, com acesso aos casos registados da sua unidade e possibilidade de inserção de dados; utilizador, cirurgião da unidade e participante do projecto, com acesso à inserção de dados.

No registo de cada caso, identificado com o seu número hospitalar, deverão ser preenchidas várias “folhas” sucessivas.

Nos Dados Gerais é colocada a identificação do paciente e da unidade onde foi operado.

Na Ficha Clínica existirá um registo do risco cirúrgico de acordo com o score CR-POSSUM, que se obtém, simplesmente, através de preenchimento online deste score (www.riskprediction.org.uk), utilizando 10 variáveis clínico-laboratoriais, bem como o estadiamento imagiológico.

No cálculo do score CR-POSSUM, para a determinação do valor da ureia a partir do valor do azoto ureico utilize a seguinte fórmula: mg/dl de azoto ureico x 0,357= mmol/l de ureia

Na folha Tratamento Neo/Adjuvante são especificados os tratamentos complementares utilizados no pré-operatório e após a intervenção.

Na folha Cirurgia refere-se a técnica utilizada e a morbi-mortalidade ocorrida.

Na folha Anatomia Patológica regista-se o diagnóstico histopatológico de acordo com as definições anexas a este projecto.

Finalmente no Seguimento clínico, que terá de ser realizado anualmente, dá-se conta da ocorrência de eventual recidica local ou à distância, bem como do tipo de tratamento efectuado.

Objectivos primários:

  1. Avaliar resultados do tratamento do cancro do recto com a técnica de exérese total do mesorrecto associada ao tratamento neoadjuvante e adjuvante, de acordo com as evidências científicas actuais.
  2. Avaliar a taxa de recidiva local e da sobrevivência livre de doença aos 5 anos.
  3. Registo de cancro do recto como instrumento de qualidade.

Objectivos secundários:

  1. Avaliar o grau de invasão da margem lateral da ressecção (mm de margem livre).
  2. Avaliar a importância da RM pélvica na decisão terapêutica.
  3. Avaliar importância da terapêutica neoadjuvante em relação ao estadiamento por RM.

Critérios de inclusão para os Centros Participantes

  1. Serão convidados os Centros com uma experiência superior a 20 intervenções anuais por cancro do recto, realizadas por cirurgiões com particular dedicação a este tipo de cirurgia. Deverá ser referido o número médio de intervenções efectuadas por ano, considerando os últimos 3 anos, prevendo-se que a participação desse Centro inclua idêntico número anual.
  2. A equipa multidisciplinar de cada Centro deverá ser composta por dois cirurgiões responsáveis, anatomopatologista, radiologista, oncologista e radioterapeuta. A participação no Projecto é voluntária e a equipa multidisciplinar aceita que seja avaliada a qualidade das imagens radiológicas para a decisão terapêutica, bem como a qualidade da descrição anatomo-patológica das peças de ressecção. Cada centro poderá conhecer os seus próprios resultados, sendo os dos restantes Centros anónimos, podendo apenas conhecer os resultados globais.
  3. Os protocolos terapêuticos deverão ser homogéneos, de acordo com as actuais evidências científicas, mas dependentes de cada centro.
  4. Será necessário enviar registos completos de acordo com a base de dados, devendo o número de casos registados ser próximo do esperado anualmente. Será necessário o registo anual do seguimento pós-operatório de cada caso.
  5. Não será permitido reportar resultados nos próximos 3 anos.
  6. Os centros que não cumpram os requisitos pretendidos serão avisados primeiro por mail, depois por correio e na ausência de adequada resposta serão excluídos do Projecto.

Terapêutica neoadjuvante – Recomendações

Estas recomendações devem ser entendidas como orientações genéricas, baseadas em evidências científicas, mas que deverão ser ponderadas face a cada caso clínico, com as suas especificidades e a decisão do grupo multidisciplinar hospitalar.

A – Indicações para Radio-Quimimioterapia (RQ) pré-operatória no cancro do recto

1. As guidelines americanas, nomeadamente da NCCN, recomendam, para o cancro do recto, RQ pré-operatória nos estádios clínicos II e III, ou seja nos tumores estadiados em T3 ou T4 e N0, e em qualquer T, se N+.

Estas recomendações relacionam-se com vários métodos de estadiamento cuja definição anatómica é menos precisa que a RM de alta definição, podendo conduzir a “sobretratamento” de doentes eventualmente no estádio I. Além disso, nos tumores do terço superior do recto, dito extraperitoneal, vários grupos (incluindo o nosso) apenas consideram a RQ pré-operatória se a lesão tumoral invadir a fáscia mesorrectal ou se for T4.

A alternativa da radioterapia pré-operatória de curta duração, que revelou bons resultados no Dutch trial e mais recentemente com maior intervalo (4-8 semanas) entre a radioterapia e a cirurgia, tem também demonstrado aceitável grau de regressão tumoral ( Pettersson et al. Br J Surg 2012;99:577), opção particularmente útil em doentes idosos.

2. No estudo multicêntrico europeu MERCURY ( Taylor et al. Ann Surg 2011;253:711), com a utilização da RM de alta definição, demonstrou-se terem sido obtidos bons resultados no tratamento cirúrgico do cancro do recto, sem radioquimio pré-operatória, estando este tratamento neoadjuvante indicado apenas se:

  • o tumor invadir a fáscia mesorrectal (< 1 mm da fáscia)
  • existir extensão extra-mural superior a 5 mm (MR T3c) ou se MR T4
  • no tumor terço inferior envolver o plano interesfinctérico
  • existir invasão venosa extramural.

B – Indicações para Radioquimioterapia pós-operatória

Tem sido demonstrado que a RQ pré-operatória tem dado melhores resultados que a RQ pós-operatória (Sauer et al. N Engl J Med 2004;351:1731). Contudo, poderá estar indicada nas seguintes situações:

  1. No tumor rectal que não fez RQ pré-op (por ser eventualmente T1-2 N0) e que se verifica no exame patológico ser pT3, N0 ou pT1-3, N+, as guidelines americanas (NCCN) recomendam RQ pós-operatória para redução do risco de recidiva local.
  2. Para os grupos que não advogam RQ pré-operatória, se não existir invasão da fáscia mesorectal em RM, também não defendem, pelas mesmas razões, Radioterapia pós-operatória nas condições descritas em 1, se considerar que foi efectuada adequada exérese completa do mesorrecto, comprovada pela avaliação macroscópica da peça de ressecção. Os riscos inerentes à radioterapia pós-operatória seriam superiores aos benefícios nestes doentes, com escasso risco de recidiva local.

Deverá contudo salientar-se que se advoga RQ pós-operatória nos pacientes que não a efectuaram no pré-operatório, se na peça existir invasão da margem lateral de ressecção, invasão da margem distal ou se a ressecção for considerada R1/R2.

C – Estratégia Watch and Wait como alternativa ao tratamento cirúrgico do cancro do recto:

Recomendações

É indiscutível o interesse com que a comunidade científica tem atualmente acolhido a estratégia do tratamento do cancro do recto sem intervenção cirúrgica, divulgada por Habr Gama no Brasil e conhecida por “Watch and Wait” após radioquimioterapia (RQ) para os tumores do terço inferior.

A questão central é saber a que doente deve ser colocada esta opção não cirúrgica: a todos os doentes ou apenas aos idosos com mais de 80-85 anos, com risco cirúrgico elevado ou que recusam a intervenção proposta?

Importa definir os critérios para se considerar que houve resposta clínica completa após RQ. Habr Gama considerou que não se deverá palpar qualquer nodulação, ulceração ou estenose e que na endoscopia não haja ulceração ou irregularidade mas apenas descoloração da mucosa e eventuais telangiectasias (1). Outros critérios radiológicos ainda não são consensuais. O grupo da Maastricht teve bons resultados com a RM em estudos de difusão, embora com taxa elevada de falsos positivos para doença residual (2). Mas quais os centros que em Portugal disponibilizam essa qualidade imagiológica e com que resultados? Neste aspeto os Radiologistas da Comissão Científica recomendam que a RM deva ser validada por leitura em centros com subespecialização nesta área, devendo a decisão para W-W ser multidisciplinar envolvendo também os aspetos clínicos e endoscópicos.

Deve também ser referido que não se tem verificado existir correlação entre resposta clínica e patológica completas, pois frequentemente observam-se alterações endoscópicas na maioria dos casos ypT0N0 (3,4). Verificou-se também que as células tumorais residuais após RQ podem persistir em todas as camadas e não existirem na mucosa (5). Não deve também ser ignorado que nos doentes com ressecção cirúrgica radical em que existiu regressão completa local (ypT0), em cerca de 10% observou-se invasão ganglionar e em 15% metastização à distância, como recentemente foi demonstrado (6,7).

Não é ainda possível prever qual o doente que poderá ser candidato à conservação do recto, ou seja, que venha a desenvolver uma resposta patológica completa após RQ. Em estudos de base populacional cerca de 10% apresentaram regressão patológica completa após RQ e essa taxa parece quadruplicar em tumores pequenos, do recto baixo e com estadiamento T2-3, como se refere nos resultados preliminares de dois estudos prospetivos (ACOSOG e GRECCAR 2 Trial). Além destes fatores deve referir-se a importância do comportamento biológico do tumor que é dependente do seu perfil genético e que estudos preliminares parecem poder predizer o grau de resposta à RQ (8) e desta forma ajudar a selecionar os candidatos ao tratamento da doença com conservação do órgão.

Entretanto, tem sido idealizado um modelo de tratamento que procura conciliar a opção conservadora do recto adicionando à RQ neoadjuvante a excisão local. Mas esta opção, corporizada num estudo prospectivo de fase II, destinado a doentes com carcinoma do recto a menos de 8cm e com estadiamento T2 por ecoendorectal, revelou ter existido elevada morbilidade na resseção local (9); nos resultados oncológicos, apesar de escassa taxa de recidiva local, a sobrevivência livre de doença aos 3 anos foi mais baixa que a esperada, devido a significativa metastização à distância (10).

Sabendo-se que o downstaging tumoral e a taxa de resposta patológica completa podem aumentar com o tempo de espera desde a RQ até à cirurgia, poderá admitir-se que esse tempo de espera se deva prolongar até 12 semanas, em alternativa às guidelines internacionais (ESMO, NCCN), nas quais se preconiza tratamento cirúrgico após 6-8 semanas. Mas as células tumorais residuais após radioquimioterapia deixam de ter capacidade metastizante, enquanto persiste a opção pelo tratamento não cirúrgico? Não existe resposta segura para esta questão. Na realidade, as evidências científicas actuais nesta área resumem-se a 15 estudos nos quais não se demonstrou qualquer vantagem em prolongar o tempo de espera da cirurgia para além das 6-8 semanas, em termos de recidiva local ou de sobrevivência livre de doença (11). Naturalmente que serão necessários estudos prospectivos e randomizados que venham a esclarecer qual é a opção que poderá conduzir a melhores resultados oncológicos. Será entretanto aceitável que num doente com resposta clínica quase completa, por exemplo com pequena ulceração superficial, seja prolongado o tempo de espera e reobservação até às 12 semanas para ulterior decisão, dependente do toque rectal, da observação endoscópica e da RM pélvica de alta definição, com imagens de difusão.

Chegou a altura de se propor uma alteração radical das estratégias de tratamento convencional? Deveremos discutir com todos os doentes a hipótese atrativa do tratamento do cancro do recto sem cirurgia? Esta estratégia é uma alternativa segura à cirurgia radical e portanto sendo justificável a sua utilização em qualquer novo caso de carcinoma do terço inferior localmente avançado? Para se responder a estas questões deve ser enfatizado que se está ainda na presença de uma estratégia experimental, baseada em escasso número de estudos não randomizados, de fase II e III, e essencialmente de dois centros, envolvendo métodos de selecção de doentes, estadiamento, avaliação da resposta clínica e tratamento neoadjuvante diferentes.

Em conclusão, atendendo aos resultados que vêm sendo apresentados, será admissível a implementação desta estratégia integrada num estudo prospectivo e randomizado, em comparação com a opção convencional de RQ seguida de cirurgia radical, conduzida em centros de referência, com experiência no diagnóstico, tratamento e vigilância desta doença. Por outro lado considera-se poder ser aceitável propor selectivamente esta estratégia não operatória, em reunião de decisão multidisciplinar, aos doentes com elevado risco cirúrgico, com idade superior a 80-85 anos ou que recusem a cirurgia.

Comissão Científica do Projecto

Deverá incluir um coordenador, os 3 cirurgiões do Capítulo de Coloproctologia, 3 radiologistas e 3 patologistas (um de cada zona). Serão também nomeados consultores nas áreas da oncologia médica e da radioterapia. Esta comissão fará a avaliação do material enviado que fundamentou o diagnóstico imagiológico pré-operatório e o diagnóstico histopatológico do caso, analisando concretamente:

a) Imagens radiológicas (ECO, TAC, RM) que fundamentaram o relatório de estadiamento: T,N,M, distância à fáscia mesorectal. Avaliação da RM após terapêutica neoadjuvante: grau de regressão imagiológica (opcional).

b) Fotografias das peças de ressecção rectal a fresco, face anterior, posterior e da margem distal (aberta, se possível), para avaliação macroscópica da qualidade da exérese do mesorrecto (ver definições).

c) Fotografias das secções transversais da peça marcada com tinta-da-china na superfície não peritonizada, com 3-5 mm espessura.

d) Lâminas histológicas (foto) demonstrando a infiltração tumoral no mesorrecto e a distância mínima à margem lateral (foto) e se tem eventual envolvimento (< 1 mm).

Os radiologistas da Comissão Científica consideraram que a RM pélvica deverá ter um relatório estruturado, que se anexa na informação “Relatório RM carcinoma recto“.

Este relatório foi elaborado de acordo com a reunião de consenso da ESGAR (Eur Radiol. 2013 Sep;23(9):2522-31).

Os radiologistas deverão analisar as RM pélvicas de cada caso de acordo com os critérios desse relatório estruturado e que deverão preencher, sendo depois feito o seu upload para a base de dados pelo cirurgião responsável do seu registo.

Os radiologistas deverão também escolher 2-3 imagens chave que confirmem o diagnóstico, de preferência transferindo essas imagens do formato Dicom para JPEG. Estas imagens serão também colocadas na base de dados pelo cirurgião responsável pelo registo.

Os anatomopatologistas da Comissão Científica também consideraram que o relatório anatomopatológico deverá ser estruturado de acordo com a informação que se anexa em “Relatório AP Cancro Reto“.

Será efectuado o upload deste relatório na base de dados pelo cirurgião responsável do respectivo registo.

As imagens anatomopatológicas macroscópicas (duas) e microscópicas (duas) recolhidas pelo patologista deverão ser gravadas preferencialmente em JPEG e o cirurgião responsável pelo registo fará o seu upload na base de dados.

Em termos informáticos cada caso poderá associar até 10 ficheiros (fotos ou relatórios), cada um com limite máximo de 3 MB e que serão inseridos no quadro Uploads que está na base de dados. Exemplificando, cada caso terá um relatório RM, 2-3 imagens RM, um relatório AP e 4 imagens anatomopatológicas.

Recomendações para retirar as imagens do sistema:

  • seleccionar no pacs (hospital) ou no CD de suporte do exame o estudo a visualizar;
  • seleccionar a série a analisar;
  • seleccionar as imagens que melhor representam o estadiamento do doente e exportá-las como ficheiro jpeg (consoante os visualizadores, as funções poderão ser de gravação (save), exportação (export, p ex) ou de envio para a área de transferência (copy to clipboard, p ex); não devem ser usados ficheiro de tipo DICOM, pois as imagens tornar-se-iam significativamente mais pesadas;
  • exportar as imagens ou como ficheiros independentes (por exemplo para uma nova pasta) ou inserindo-as num ficheiro de office (word, powerpoint,…) a partir do qual elas possam, se necessário, ser trabalhadas (cortar, ajustar contraste e luminosidade,…) e posteriormente inseridas na base de dados.

A primeira hipótese permitirá mais facilmente copiar as imagens para a base mas implica que as imagens sejam trabalhadas antes de as exportar; a segunda hipótese permite trabalhar as imagens depois de as copiar, mas poderá ser mais difícil transferi-las para a base de dados.

Avaliação dos Centros e das equipas multidisciplinares participantes

Cada centro que pretenda aderir ao projecto deverá aceitar os critérios de inclusão e a participação numa acção de formação multidisciplinar, programada periodicamente pela Comissão Científica deste projecto, incluindo as recomendações no domínio da técnica cirúrgica, da qualidade na imagiologia do recto, dos critérios anátomo-patológicos adequados e da terapêutica neoadjuvante e adjuvante.

Os três primeiros casos de cada Centro serão obrigatoriamente submetidos à avaliação anónima, pela comissão científica, das imagens radiológicas e das fotos do material anátomo-patológico antes referido que confirmem a validade do registo do caso em estudo. No caso de haver inconsistências com os dados clínicos ou com os diagnósticos radiológicos ou anátomo-patológicos será solicitada uma reavaliação do diagnóstico pela equipa multidisciplinar local.


Júlio Leite,

15/3/2014



(atualizado em 30/12/2014)



Comissão científica

Coordenador – Júlio Soares Leite

Cirurgiões – João Pimentel, Pedro Correia da Silva, João Gíria

Radiologistas – Filipe C. Alves, Luís Semedo; José Venâncio; Luís Guimarães

Patologistas – Mário Rui; Paula Chaves, Ricardo Fonseca, Maria José Brito; Joanne Lopes.

Bibliografia

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