Definição

Conceito anatómico (cirúrgico) de recto: Na maioria dos trabalhos científicos internacionais considera-se a medição com rectocópio rígido, sendo carcinoma do recto se for localizado até aos 15cm da margem anal. Será pois sempre necessário caracterizar a distância do bordo inferior tumoral à margem anal com rectoscópio rígido. Imagiologicamente, na RM em perfil, os tumores rectais deverão localizar-se abaixo da linha que une o promontório ao bordo superior do púbis.


Operação com intenção curativa (R0+R1): Sempre que o cirurgião considera que excisou macroscopicamente todo o tumor. Serão incluídos neste grupo também os casos em que tenha porventura havido perfuração do recto durante a dissecção ou também os casos em que histologicamente se verifique invasão microscópica da margem lateral de ressecção (células tumorais a distância inferior ou igual a 1mm da margem pintada pelo patologista com tinta da china, R1).


Operação curativa (R0): Se não existir invasão da margem lateral ou distal, nem perfuração intraoperatória do recto.

Ressecção anterior: Implica ressecção do recto com anastomose colo-rectal ou colo-anal (anastomose a menos de 2cm da linha dentada).

Ressecção anterior do recto sem anastomose (operação de Hartmann): Ressecção com colostomia terminal e encerramento do coto rectal distal.

Amputação abdominoperineal: Ressecção do recto e do canal anal com colostomia terminal.


Morbimortalidade

Mortalidade intraoperatória, a que ocorrer durante a intervenção cirúrgica.

Mortalidade 30 d, a que ocorrer durante os 30 dias do pós-operatório.

Mortalidade hospitalar, a que ocorrer durante o internamento.

Reinternamento 30 d, se existir um novo internamento urgente após a alta, nos 30 dias após a data da intervenção cirúrgica.

Infecção da ferida operatória (infecção do local cirúrgico): deverá atender-se ao grau de profundidade da infecção; considera-se infecção superficial se não ultrapassa a aponevrose; infecção profunda se a nível parietal ultrapassa a aponevrose: e infecção da loca cirúrgica se no espaço anatómico da intervenção cirúrgica.

Deiscência da anastomose: sempre que haja fuga de conteúdo entérico através da anastomose manifestando-se no local do dreno, na ferida operatória ou perianastomótica conduzindo a quadro séptico cuja gravidade pode conduzir à insuficiência multiorgânica; nos casos de suspeita clínica de deiscência anastomótica há necessidade de confirmação radiológica através de estudo contrastado e ou TAC associado a contraste.


Classificação de Clavien-Dindo *

(Graus de gravidade das complicações)

Grau I – Pequena alteração no pós-operatório sem necessidade de tratamento farmacológico ou intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica.

Pode incluir antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, soros e fisioterapia. Inclusão de infecção do local cirúrgico drenado à cabeceira do doente.

Grau II – Necessidade de tratamento farmacológico para além do referido no grau I.

Necessidade de transfusões ou de nutrição parenteral

Grau III – Necessidade de intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica.

IIIa – Intervenção sem anestesia geral.

IIIb – Intervenção com anestesia geral

Grau IV – Complicações graves (incluindo do SNC) a necessitar de UCI ou de Cuidados Intermédios

IVa – Insuficiência orgânica (incluindo diálise)

IVb – Insuficiência multiorgânica

Grau V – morte do doente

* D. Dindo et al. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205-13


Anatomia Patológica

Classificação anatomo-patológica dos tumores: Utilização da versão 7 da classificação TNM (AJCC, 2010).

A excisão de tumor submetido a terapêutica neoadjuvante (radioterapia, radioquimioterapia ou quimioterapia) associa o prefixo “y” (ypTNM). Tratando-se da excisão de um tumor que recidivou após um período de tempo deverá ter o prefixo “r” (rTNM).

Número de gânglios examinados: O número de gânglios descritos no relatório depende do grau de excisão do mesorrecto e do mesentério anexo, da diligência do patologista na procura dos gânglios e da eventual terapêutica neoadjuvante. Será recomendável que se encontrem pelo menos 12 gânglios. O relatório deve referir o número total de gânglios examinados e o número com eventual metastização.

Qualidade da excisão do mesorrecto: Tem sido demonstrada a importância da qualidade da excisão do mesorrecto como factor de prognóstico oncológico e o patologista deverá classificar a peça de ressecção rectal de acordo com os critérios de Quirke et al. (Lancet 1986;2:996), atendendo ao plano da ressecção:

  1. Plano na muscular rectal (mesorrecto incompleto); mesorrecto com soluções de continuidade atingindo a muscular.
  2. Plano na gordura mesorrectal (mesorrecto parcialmente completo); mesorrecto com lesões que não atingem a muscular.
  3. Plano na fáscia mesorrectal (mesorrecto completo); mesorecto com escassos defeitos inferiores a 5 mm de profundidade.

No caso dos tumores rectais baixos, e sendo efectuada amputação abdómino-perineal, devem ser utilizados os critérios publicados por van Krieken, Kirchner, Sala, Nagtgaal e Quirke na Gastrointestinal Pathology (2008), atendendo ao plano da ressecção, nomeadamente se envolve o elevador do ânus e o esfíncter anal:

  1. Plano na muscular ou submucosa (mesorrecto incompleto); pode ocorrer perfuração rectal.
  2. Plano com conservação do esfíncter (mesorecto parcialmente completo).
  3. Plano extra-elevador (mesorrecto completo); peça cilíndrica envolvendo o elevador do ânus.

Margem de ressecção circunferencial: A margem de ressecção lateral da peça é marcada com tinta-da-china e se existirem células tumorais ou gânglios invadidos a 1mm ou menos considera-se margem lateral invadida.

Tumor residual (R) – Classificação da operação considerando a possibilidade de existir tumor residual:

R0 – ressecção macroscopicamente completa, com margens histologicamente negativas.

R1 – ressecção com margens cirúrgicas microscópicas invadidas (sem invasão macroscópica)

R2 – ressecção tumoral incompleta persistindo tumor macroscópico ou margens macroscopicamente invadidas

Classificação do grau de regressão tumoral – A Comissão Científica adoptou a classificação de Ryan (Histopathology 2005;47:141-146) proposta na 7ª edição do AJCC:

Grau 0 – resposta completa) – sem células viáveis.

Grau 1 – (resposta moderada) – algumas células ou grupos de células.

Grau 2 – (resposta mínima) – tumor residual e fibrose.

Grau 3 – resposta fraca) – tumor residual com escassa destruição celular.


Definição das variáveis em estudo

Recidiva local: Se existir recorrência da doença na pelve, no períneo ou a nível da anastomose. Deverá existir confirmação imagiológica (TAC, RM, PET) e se possível histologia positiva. Poderá ser necessário correlacionar a evolução clínica com eventuais dúvidas nos dados imagiológicos.

Recidiva à distância: Se existir recorrência da doença fora da pelve; as adenopatias metastáticas periaórticas e inguinais devem considerar-se neste capítulo.

Os doentes com recidiva local poderão associar recidiva sistémica ou não e serão considerados globalmente na taxa de recidiva local.

Sobrevivência: Deverá ser calculada a sobrevivência global, considerando a mortalidade geral observada durante o seguimento clínico.

Também será analisada a sobrevivência sem doença, ou seja sobrevivência dos doentes sem recidiva local e/ou recidiva sistémica, como indicador mais preciso da qualidade do tratamento oncológico.



Júlio Leite,

15/03/2014